Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость является одной из самых сложных проблем современной хирургии. По различным данным она составляет 3,6-9,4% всего потока больных в хирургическом стационаре (Акжигитов Г.Н., 1974; Зайцев В.Т., 1989; Бунятян А.А., 1994; Рябов Г.А., 1994; Рыбачков В.В. и др., 2005).
С 1985 по 2005 г. в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга в 1,5 раза увеличилось количество больных острой кишечной непроходимостью. При этом уровень послеоперационной летальности за последние 10 лет существенно не изменился, составляя от 12,7 до 8,8% (Багненко С.Ф. и др., 2006; Коваленко А.А. и др., 2007). Среди лиц пожилого и старческого возраста она достигает 20 – 25% (Рябов Г.А. и др., 1983; Корымасов Е.А., 2003; Рыбачков В.В., 2005).
Острую непроходимость кишечника любой этиологии сопровождает эндотоксикоз, который оказывает решающее значение на исход заболевания (у 33,3 - 50% больных является непосредственно причиной смерти). При осложнении острой кишечной непроходимости перитонитом и токсико-септическим шоком, послеоперационная летальность достигает 100% (Чернов В.Н., 1999; Тотиков В.З. и др., 2001; Салато О.В. и др., 2004).
В настоящее время существует незначительное количество исследований, посвященных выбору анестетика в экстренной хирургии.
Сопутствующие заболевания и дефицит времени на оценку и устойчивую коррекцию функциональных расстройств организма увеличивают риск острой интраоперационной декомпенсации функции органов и систем, в конечном счете, способствуя росту осложнений и смертности в периоперационном периоде (Бунятян А.А. и др., 2006). Мероприятия по их предупреждению являются прерогативой врача анестезиолога.
Как известно, большинство хирургических вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости сопровождается интубацией тонкой кишки. В настоящее время дренирование тонкой кишки при острой кишечной непроходимости считается стандартом лечения (Ерюхин И.А., 1999; Ашрафов Р.А., 2001; Иванов А.С., 2004; Silen W., 2004). Из существующих различных способов дренирования тонкой кишки, предпочтение отдается назоинтестинальной интубации (Ашрафов Р.А. и др., 2001; Курыгин А.А. и др., 2001).
Лечение больных с острой кишечной непроходимостью является комплексной проблемой, требующей к себе пристального внимания, как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов. Выбор адекватной методики и тактики общей анестезии способствуют снижению числа интраоперационных осложнений и летальности. Незначительное число литературных публикаций, посвященных выбору оптимального анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств при острой кишечной непроходимости и отсутствие сведений об изменениях в системах организма при проведении назоинтестинальной интубации во время операции, делают проблему актуальной.
Цель исследования:
Оптимизация оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости путем снижения интраоперационных осложнений за счет выбора вида анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
-
Определить во время операций по поводу острой кишечной непроходимости ведущие факторы, способствующие развитию интраоперационных гемодинамических нарушений.
-
Оценить на всех этапах оперативного вмешательства влияние анестезиологического обеспечения на гемодинамику.
-
Изучить на этапах оперативного вмешательства динамику маркера эндотоксикоза - веществ низкой и средней молекулярной массы венозной крови, с сопутствующей оценкой кислородного режима и кислотно-основного состояния артериальной крови
-
Определить влияние назоинтестинальной интубации во время операции на содержание глюкокортикоида (кортизола) венозной крови.
-
При операциях по поводу острой кишечной непроходимости, для проведения оптимального объема оперативного вмешательства и снижения частоты развития интраоперационных гемодинамических расстройств, обосновать безопасный вид анестезиологического обеспечения.
Научная новизна
Впервые у больных острой кишечной непроходимостью выявлено негативное влияние назоинтестинальной интубации и различных видов анестезиологического обеспечения, усугубляющих показатели системной гемодинамики, степень эндотоксикоза, кислотно-основное состояние, стресс-реакцию. При оперативных вмешательствах по поводу острой кишечной непроходимости с проводимой назоинтестинальной интубацией продемонстрирована наибольшая безопасность и эффективность комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, позволяющей провести запланированное оперативное вмешательство.
Практическая значимость
Во время проведения оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости с планируемой назоинтестинальной интубацией предпочтение следует отдавать комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, так как она является наиболее безопасным способом анестезиологического обеспечения по сравнению с комбинированной анестезией фторотано-кислородной смесью по эндотрахеальной методике, в сочетании с седуксеном и фентанилом и комбинированной анестезии закисно-кислородной смесью по эндотрахеальной методике в сочетании с седуксеном и фентанилом.
Выбор оптимального вида анестезиологического обеспечения - комбинированной анестезии фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких, при операциях по поводу острой кишечной непроходимости, сопровождающихся назоинтестинальной интубацией, позволяет уменьшить число интраоперационных осложнений и провести запланированный объем оперативного лечения.
Материалы исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и отделения анестезиологии ГУЗ ЛОКБ, а так же в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ведущими факторами, во время хирургического вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, способствующими развитию интраоперационных гемодинамических расстройств, являются: эндотоксикоз, возраст, сопутствующие заболевания и вид анестезиологического обеспечения.
-
При оперативном лечении острой кишечной непроходимости анестезиологическое обеспечение на этапе назоинтестинальной интубации приводит к развитию гемодинамических нарушений различной степени выраженности.
-
Повышенный уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и изменение уровня кислотно-основного состояния в сторону нарастания метаболического ацидоза, повышение уровня кортизола, на этапе назоинтестинальной интубации, свидетельствуют об усугублении эндотоксикоза и сохраняющейся стресс-реакции.
-
Для проведения оптимального оперативного вмешательства и уменьшения частоты развития интраоперационных гемодинамических расстройств, наиболее безопасной является комбинированная анестезия фентанилом и кетамином, в сочетании с седуксеном и клофелином, в условиях искусственной вентиляции легких.
Апробация работы
Фрагменты научной работы доложены на 6-м Международном Славяно-Балтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2004»; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. Мечникова, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона» (Санкт-Петербург, 2006).
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (08.06.2009); проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (22.06.2009).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 1 из них - в издании, рекомендованном ВАК.
Личный вклад диссертанта
Автором лично выбрана тема работы, разработана схема, организация и планирование исследования. Автор лично проводил анестезиологические обеспечения в клинике хирургии кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», а так же статистическую обработку результатов, анализ полученных данных, обобщение и оформление результатов.
Структура и объем диссертации.
