Введение к работе
Актуальность проблемы
Наблюдается рост числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов билиопанкреатодуодснальной области (БПДО).
Только желчнокаменная болезнь выявляется в развитых странах у 10-15% взрослого населения, при этом у 70-88% из них заболевание протекает бессимптомно (F. Lirussi, 1995; СР. Brandt, 2001). Отмечается рост числа пациентов с осложнённым течением желчнокаменной болезни. Холедохолитиаз, выявляемый у 10-15% пациентов с калькулёзным холециститом, с увеличением возраста больных диагностируется уже в 50% случаев, при этом клиническая симптоматика выявляется лишь у 10-40% пациентов (С. Beglinger, 1998; S.K. Shah, 2002). Кроме того, отмечается увеличение количества больных с дисфункцией сфинктера Одди, которая может проявляться клинически и морфологически в виде функциональных расстройств, рубцевого стеноза терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), который выявляется у 4,5-40,2% пациентов, оперированных на желчных протоках и поджелудочной железе (В.К. Гостищев, 1989; СЮ. Орлов, 2001; А.Г. Коротке-вич, О.Р. Ефремова, 2008; W.J. Hogan, J.E. Geenen, 1988; H.D. Allescher, 1998; M.F. Catalano, 2005; L. Bistritz, V.G. Bain, 2006; S.N. Sguoros, S.P. Pereira, 2006; M.L. Freeman, 2007).
Наблюдается рост числа оперативных вмешательств на желчных протоках, которые в 1,2-35% случаев сопровождаются желчеистечением и формированием стриктур желчных протоков (АА. Шалимов, 1995; АЕ. Борисов, 2003; А.Е. Климов, 2005; A. Cuschieri, G. Berci, 1992; К.Н. Fuchs, 2002; P.R. de Reuver, 2008). Осложнения у пациентов, оперированных по поводу рубцовых стриктур желчных протоков, наблюдаются в 13,8-35,0% случаев, послеоперационная летальность у данной категории больных составляет 1,7-35,0% (АА. Третьяков, 1998; А.Е. Клише, 2005; W.C. Chapman, 1995; K.D. Lillemoe, 2000).
Растет число пациентов с острым панкреатитом билиарного генеза, причиной которого становятся микрохоледохолитиаз, вклиненный конкремент БСДК, папиллит на фоне стеноза БСДК. Частота билиарного панкреатита составляет около 40-60% среди пациентов, поступивших в стационары с клиникой острого панкреатита (СМ. Wilcox, 2006; J.L. Frossard, 2008). Использование эндоскопических транспапиллярных вмешательств, по данным зарубежных авторов, позволило снизить частоту развития деструктивных форм панкреатита, а также уменьшить уровень осложнений и летальности у пациентов с острым билиарньш панкреатитом в 4-5 раз (L. Safrany, Р.В. Cotton, 1981; N. Alexakis, J.P. Neoptolemos, 2005; M.S. Petrov, 2009).
Другой проблемой, требующей внимания, является увеличение количества больных с хроническим панкреатитом. В мире ежегодно выявляется от 1,6 до 23 случаев хронического панкреатита на 100000 населения. Пациенты нередко подвергаются хирургическим вмешательствам из-за неэффективности консервативного лечения у более чем 50% больных (D.L. Conwell, D. Zuccaro, 1999; К. Okazaki, 2004).
Хороший клинический эффект наблюдается у 79-92% пациентов с хроническим панкреатитом после оперативного лечения (R.W. Ammann, 1994; H.G.
3 ,. '''
Beger, 2004; N.S. Shah, A.K. Siriwardena, 2009). Однако применяемые за рубежом с начала 80-ых годов XX века эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с хроническим панкреатитом при сходном клиническом эффекте сопровождаются снижением уровня послеоперационных осложнений и летальности, по сравнению с хирургическими операциями, до 3-5 раз (Т. Fuji, 1985; М. Cremer, 1989; N. Soehendra, 2005).
Отмечается рост числа пациентов со злокачественными новообразованиями органов БПДО, составляющими около 15% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Из них чаще всего выявляются больные с дис-тальной опухолевой билиарной блокадой (головка поджелудочной железы, БСДК, ТОХ) - около 85-90%. Операбельность опухолей данной локализации не превышает 15-17% (С.А. Михайлова, 2007). Основную проблему представляет метод выбора желчеотведения у неоперабельных пациентов. Паллиативные хирургические способы желчной декомпрессии сопровождаются высоким уровнем осложнений и летальности, особенно у больных с проксимальной билиарной обструкцией - до 47% и 31% соответственно (В. Launois, 2000). Использование эндоскопической транспапиллярной декомпрессии позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности (А.С. Маа-ды, 2002; СВ. Давыдова, 2003).
После внедрения в клиническую практику эндоскопической папиллос-финктеротомии (ЭПСТ) и других транспапиллярных вмешательств (контактная и дистанционная литотрипсия при «трудных» камнях холедоха, баллонная ди-лятация БСДК и стриктур протоков, эндопротезирование, назобилиарное дренирование) появилась возможность малоинвазивного лечения доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО (А.В. Филин, 1998; Э.В. Луце-вич, 1999; М.В. Хрусталёва, 2001; Y. Komatsu, 1997; Н. Neuhaus, 1998, 2003; D. Lomanto, 1999; Н.Е. Adamek, 2002; N. Soehendra, 2005; J.A. Evans, M.S. Branch, 2007). Возможность этапного выполнения вмешательства при данной патологии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с одномоментной операцией, произведённой на высоте интоксикации (В.Н. Малашенко, 2000; М.В. Хрусталёва, Д.Г. Шатверян, 2009).
Таким образом, проблема выбора оптимального лечения больных с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО окончательно не решена на современном уровне, несмотря на внедрение малоинвазивных технологий.
Для решения этой проблемы в своей работе мы оценили опыт применения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при различной патологии органов БПДО: осложнениях желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стеноз БСДК, билиарный панкреатит, синдром Мириззи), послеоперационных осложнениях (желчеистечение и стриктуры желчных протоков), различных морфологических формах хронического панкреатита, а также при проксимальной и дистальной опухолевой блокаде желчных протоков.
Цель работы: решение проблемы эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов бшшопанкреатодуо-денальной области.
Задачи:
Дать оценку эффективности различных способов и технических аспектов выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также выявить факторы, влияющие на безопасность эндоскопических операций.
Проанализировать непосредственные результаты эндоскопических вмешательств у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни, а также провести сравнительный статистический анализ ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у пациентов с холедохолитиазом и стенозом БСДК.
Оценить исходы эндоскопических вмешательств у пациентов с различными морфологическими формами хронического панкреатита и выполнить сравнительный статистический анализ непосредственных результатов эндоскопических и хирургических вмешательств у данной группы пациентов.
Провести анализ эффективности и безопасности эндоскопического билиар-ного дренирования у пациентов с опухолевым поражением органов БПДО в зависимости от уровня окклюзии желчных протоков.
Выполнить статистический анализ ближайших результатов паллиативных эндоскопических и хирургических вмешательств у больных с опухолевой били-арной окклюзии!.
Определить значение и место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.
Научная новизна
На большом клиническом материале, включающем 651 пациента, впервые представлены объединённые данные о ближайших результатах эндоскопических транспапиллярных вмешательств при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО.
Впервые проведено детальное рассмотрение технических аспектов выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также проведён статистический анализ различных способов их проведения, подробно проанализированы осложнения и летальность при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов БПДО.
На основании статистического анализа показана высокая эффективность и безопасность вьтолнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с доброкачественной и злокачественной патологией, сопровождающейся нарушением оттока желчи или панкреатического содержимого, по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.
Доказано, что эффективность и безопасность выполнения эндоскопического билиарного дренирования при опухолевом поражении не имеет статистически значимого различия в зависимости от уровня обструкции желчных протоков.
Определено место эндоскопических транспапиллярных вмешательств в лечении пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.
На основании выполненной работы на современном уровне решена проблема эндоскопического лечения пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов БПДО.
Практическая значимость работы
Внедрена в клиническую практику программа экстренных эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с клиникой билиарного панкреатита, механической желтухи и холангита при доброкачественной и злокачественной патологии органов БПДО. Даны чёткие рекомендации по методике и технике выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, направленные на снижение уровня послеоперационных осложнений и летальности.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры факультетской хирургии РУДН, расположенной на базе ГКБ № 64. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов, при подготовке молодых специалистов. Результаты исследования включены в педагогический процесс на факультете повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: второй и третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); VI, VII, IX и XII Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002, 2003, 2005, 2008), VI Международном Евразийском конгрессе гастроэнтерологов (Баку, 2003), IX и X конгрессе Ассоциации хирургов Молдовы (Кишинёв, 2003, 2007), XII (Ташкент, 2005), XIII (Алматы, 2006), XIV (Санкт-Петербург, 2007) и XV (Казань, 2008) Международных конференциях хирургов-гепатологов, симпозиуме «Эндоскопическое протезирование» (Москва, 2006), X Межрегиональной конференции по эндоскопии «Диагностические и лечебные возможности внутрипо-лостной эндоскопии» (Нижний Новгород, 2007), мастер-классе «Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Санкт-Петербург, 2008), Международной конференции «Новые технологии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта» (Москва, 2008), Второй Дальневосточной окружной конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2008), заседаниях хирургического и эндоскопического общества Москвы и Московской области (2007, 2008), на объединённых заседаниях кафедры факультетской хирургии РУДН и хирургов больницы № 64.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 50 работ в отечественной и иностранной печати, подготовлено и выполнено шесть докладов на отечественных и зарубежных форумах, получено 2 регистрационных свидетельства на электронное издание.
Положения, выносимые на защиту
Применение при выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательствах методики селективной канюлщии желчных протоков параллельно проводнику, оставленному в панкреатическом протоке, снижает количество выполняемых надсекающих папиллотомий и, соответственно, связанных с ними послеоперационных осложнений.
Использование ЭПСТ по проводнику является безопасным методом выполнения вмешательства.
Применение инструментов, вводимых параллельно друг другу по био-псийному каналу эндоскопа, облегчает выполнение селективной билиарной ка-нюляции в условиях интрадивертикулярного расположения БСДК.
Билиарное эндопротезирование пластиковыми стентами без предварительно выполненной ЭПСТ у пациентов со злокачественной обструкцией желчных протоков не повышает риск развития послеоперационного панкреатита.
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, в силу своей эффективности и безопасности, должны стать операцией выбора у больных с доброкачественной и, особенно, неоперабельной злокачественной патологией органов БПДО. Лишь при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства, особенно у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском, должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении.
Объём її структура работы
Диссертация изложена на 290 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 511 публикаций отечественных (106) и иностранных (405) авторов. Работа содержит 38 таблиц, 15 диаграмм и 53 рисунка.
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
![Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс]](/i/i/4344/199636.png "Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс] Евграфов Алексей Игоревич")
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
![Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179030.png "Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович")