Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о диагностике и хирургическом лечении больных холецисто-холедохолитиазом (Обзор литературы) 15
1.1 Желчнокаменная болезнь и ее осложнения 15
1.2 Современные аспекты диагностики холецистохоледохолитиаза 21
1.2.1 Лучевые методы диагностики 21
1.2.2 Эндоскопические методы диагностики 27
1.2.3 Комбинированные методы диагностики 31
1.3 Обзор современных принципов хирургического лечения больных
холецистохоледохолитиазом 35
1.3.1 Открытые технологии хирургического лечения 36
1.3.2 Эндоскопические методы лечения 37
1.3.3 Лапароскопические технологии 41
1.3.4 Минилапаротомные вмешательства 45
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и использованных методов исследования 48
2.1 Общая характеристика больных 48
2.2 Методы исследования 54
2.3 Статистическая обработка и оформление данных 57
Глава 3. Разработка хирургического инструментария для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и способа одноэтапного миниинвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохо литиазом 59
3.1. Разработка устройства для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном хирургическом лечении 59
3.2., Разработка троакара, для, фиброхоледохоскопии и< литоэкстракции при лапароскопическом-хирургическом лечении 65
3.3 Разработка и внедрение инструментальной- фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном хирургическом лечении 79
3.4 Разработка и внедрение троакарной, фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при лапароскопическом хирургическом лечении 90
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом 97
4:1. Результаты двухэтапного хирургического лечения- больных холецистохоледохолитиазом 97
4і2. Результаты одноэтапного миниинвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом 104
4.2.1. Результаты минилапаротомной холецистэктомии с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией 115
4.2.2. Результаты лапароскопической холецистэктомии с троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией 122
4.3. Сравнительный анализ непосредственных результатов после одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения 128
Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом 135
5.1. Оценка отдаленных результатов у больных после применения двухэтапного хирургического лечения 137
5.2. Оценка отдаленных результатов у больных после применения одноэтапного миниинвазивного хирургического лечения 141
5.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов после одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения 143
Глава 6. Лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным холецистохоледохолитиазом при одноэтапном миниинвазивном хирургическом лечении 148
6.1. Эффективность применяемых лабораторно-инструмеитальных методов в диагностике холецистохоледохолитиаза 148
6.1.1. Лабораторная диагностика холецистохоледохолитиаза 148
6.1.2. Значение УЗИ в диагностике холецистохоледохолитиаза 151
6.1.3. Значение эндоскопических методов исследования в диагностике холецистохоледохолитиаза 152
6.1.4. Значение ЭРХПГ в диагностике холецистохоледохолитиаза 156
6.1.5. Значение компьютерной и МРХПГ в диагностике холецистохоледохолитиаза 157
6.2. Лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным холецистохоледохолитиазом 162
Глава 7. Обсуждение полученных результатов клинического исследования 165
Заключение 170
Выводы 184
Практические рекомендации 187
Приложения 189
Указатель литературы 192
- Желчнокаменная болезнь и ее осложнения
- Разработка устройства для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном хирургическом лечении
- Результаты двухэтапного хирургического лечения- больных холецистохоледохолитиазом
- Оценка отдаленных результатов у больных после применения двухэтапного хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10 – 15 % взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н. А., 2000; Шулутко А. М. и соавт., 2000; Брискин Б. С., 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30 – 45 % пациентов (Клименко Г. А., 2000; Ермолов А. С. и соавт., 2005; Гальперин Э. И., 2006; Полуэктов В. Л. и соавт., 2007; Calvert N. W. et al., 2000; Lee D. W. et al., 2002; Yusoff I. F. et al., 2003).
Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24 – 26 % больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18 – 25 % пациентов с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г. Г., 1997; Винокуров М. М. и соавт., 2004; Саморуков Ю. Н., 2004; Самарцев В. А., 2008; Шулутко А. М. и соавт., 2008; Meinero M. et al., 1994).
Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы – ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г. Г. и соавт., 1997; 2000; Александров Д. А. и соавт., 2002; Ратников В. А., 2002; Осипова Н. Ю. и соавт., 2004; Васильев А. Ю., 2005; Бебезов Х. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2006; Добровольский А. А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C. K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005).
Существующие оперативные методы лечения больных холецисто-холедохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей.
В настоящее время при выборе тактики лечения больных холецистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7 – 10 % с уровнем летальности до 1 %. (Котовский А. Е. и соавт., 2000; Коротков Н. И. и соавт., 2000; Васильев А. А., 2001; Шулутко А. М. и соавт., 2001; Евтихова Е. Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю. С. и соавт., 2006; Folsch U. R. et al.,1997; Christoforidis E. et al., 2002; Vazquez-Iglesias J. L. et al., 2004).
В отдалённом периоде у 12,3 – 24 % пациентов нарушение замыкательной функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Кузнецов Н. А. и соавт., 1999; Котовский А. Е. и соавт., 2000; Ветшев П. С. и соавт., 2003; Bergman J. J. et al., 1997; Besselink M. G. et al., 2005).
Другим оперативным способом лечения больных холецисто-холедохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или мини-лапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохо-литотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А. М. и соавт., 2001; Брехов Е. И. и соавт., 2003; Ермаков Е. А. и соавт., 2004; Millat B. et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов С. И. и соавт., 1996; Прудков М. И., 1997; Ничитайло М. Е. и соавт., 1999; Клименко Г. А., 2000; Хунафин С. Н. и соавт., 2001; Борисов А. Е. и соавт., 2004; Hunter J. G., 1992; Paganini A. M. et al., 2001).
Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.
Цель работы – разработать и внедрить в клиническую практику способ одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
1. Разработать устройство и троакар для проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.
2. Разработать способ инструментально-троакарной фиброхоледохо-скопии и литоэкстракции при различных вариантах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом.
3. Определить показания и противопоказания к применению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном и лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты двухэтапного хирургического способа лечения больных холецистохоледохолитиазом.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.
6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом при применении инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с использованием одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов лечения.
8. Обосновать эффективность и целесообразность применения одноэтапного минимально инвазивного хирургического способа лечения больных холецистохоледохолитиазом на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.
Научная новизна. Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 г.) и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005 г.).
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006 г).
Разработан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003 г); устройство для проведения фиброхоледохоскопа при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004 г), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель № 61117 от 27 февраля 2007 г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007 г).
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в сравнении с двухэтапным хирургическим способом лечения данной патологии.
Практическая значимость исследования. Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки госпитализации больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений и конверсий, так и послеоперационную летальность.
За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом создаются условия как для одноэтапного хирургического лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецисто-холедохолитиазом.
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом и качества жизни пациентов после одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов.
Внедрение полученных результатов в практическую работу и обучение врачей-хирургов даст возможность более широкого и безопасного применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанные устройство и троакар для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции позволяют осуществлять минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом одноэтапно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в клиническую практику улучшает диагностику холедохолитиаза и облегчает выбор оптимального метода хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом.
3. Одноэтапное минимально инвазивное (минилапаротомное и лапароскопическое) хирургическое лечение больных холецистохоледохо-литиазом, с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет избежать как открытых травматичных методов хирургического лечения, так и их многоэтапности, сохраняя при этом сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
4. Улучшение как непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и качества жизни пациентов зависит от правильности выбора способа хирургического лечения.
Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецк, 2002), на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов (Омск, 2004), на Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006), на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов (Алматы, 2006), на I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на III Хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2008), на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).
Внедрение. Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом применяется в МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск), в МУЗ «Омская городская клиническая больница имени Кабанова А. Н.», в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (г. Омск), в МУЗ «Медико-санитарная часть № 9» (г. Омск), в МУЗ «Городская больница № 9» (г. Омск).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работа, в том числе 10 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторской диссертации. Получены 6 патентов РФ на полезные модели, один патент РФ на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 68 рисунками. Указатель литературы содержит 370 наименований, из них 254 отечественных и 116 иностранных источников.
Личный вклад автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов основной группы, а также в выполнении хирургического этапа при двухэтапном способе лечения.
Желчнокаменная болезнь и ее осложнения
Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается ростом ее осложненных 1 форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45 % больных ЖКБ [82,130,229,265].
Наиболее актуальной проблемой из всех осложнений ЖКБ, является острый холецистит и холедохолитиаз [11,23,50,312]. Одним из наиболее частых осложнений ЖКБ является острое воспаление стенки желчного пузыря. Острый холецистит возникает у 25-30 % больных хроническим калькулезным холециститом, а в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита и составляет 20 - 22 % от всех больных, поступающих в хирургические стационары неотложной помощи [20,68,148,237].
Летальность при открытых лапаротомных операциях по поводу е острого холецистита на протяжении многих лет сохранялась до 6 - 8 %. В li течение последнего времени летальность имеет явную тенденцию к снижению, в связи с внедрением современных технологий в хирургическое ! \ лечение острого холецистита, а также развитие плановой санации пациентов 1 с хроническим калькулезным холециститом. В то же время летальность [ остается на высоких цифрах среди пациентов старшей возрастной группы. В настоящее время летальность при остром холецистите находится на уровне 2 - 3,9 % [63,67,144,163,265].
Острый холецистит возникает при обтурации конкрементом шейки желчного пузыря или пузырного протока. Если обтурация устраняется, то острый холецистит может ограничиться желчной коликой. При неустраненной обтурации нарушается отток содержимого желчного пузыря, а это, в свою очередь, создает условия для развития воспаления и активизации микрофлоры.
Существующая на данный момент классификация А.А. Шалимова ! (1993) острого холецистита основана на клинических данных и морфо логических изменениях в стенке желчного пузыря, по которой выделяют катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный и осложненный 1 холецистит. Каждая форма подразумевает под собой определенную тактику лечения [68,230,237,239].
На современном этапе развития билиарной хирургии, диагностика острого холецистита не представляет трудностей [76,104,174,216,243]. Данные анамнеза, клинической картины довольно типичны и уже позволяют с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого холецистита. УЗИ является основным инструментальным методом диагностики острого холецистита, которое дает возможность определить не только характер изменений стенки желчного пузыря и его содержимого, но и состояние окружающих его тканей. В наиболее сложных клинических случаях, возникающих у больных с острым калькулезным холециститом, - применяется диагностическая лапароскопия [70,173,187,202,239].
Основным методом лечения острого калькулезного холецистита является хирургический. 1 До девяностых годов XX века единственным радикальным методом лечения ЖКБ была открытая холецистэктомия. Количество осложнений после открытых операций на желчевыводящих путях колебалось от 3,7 % до 37,3% [101,130,168,237,356]. Значительная часть осложнений была обусловлена объемом операционной травмы (нагноение, эвентрация, крово течение, послеоперационные грыжи и т.д.). Продолжительность лечения, высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности заставили » искать новые методы хирургического лечения, сочетающие в себе радикальность и безопасность для пациента. Такие методы появились в 1986 году Nezth С. и в 1987 году Mouret выполнили лапароскопическую холецистэктомию, а затем в 1994 году М.И.Прудков предложил использовать минилапаротомию с помощью набора, инструментов «Мини-Ассистент», которые пришли на смену открытой холецистэктомиш и быстро завоевали симпатии хирургов во всем мире [74,92,124,16б;237,265,327,357].
Быстрое распространение минимально инвазивных холецистэктомий-объясняется сочетанием радикальности операции с малой травматичностью, большей безопасностью для пациента и короткими- сроками реабилитации [28,95,106,168,239,283].
Другим, наиболее значимым, осложнением- ЖКБ является холедохолитиаз.
Холедохолитиаз встречается в 8 - 33 % случаев среди всех больных с ЖКБ [25,63,82,108 144,157,19919;243,327]. Согласно данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов 10% населения мира: страдает х ЖКБ, и сейчас эта патология уступает лишь атеросклерозу. Ежегодно регистрируется 80 тысяч новых случаев калькулезного холецистита. Причем ;: холедохолитиаз встречается практически у каждого пятого больного. Механическая желтуха в анамнезе или при поступлении как проявление холедохолитиаза определяется у 80-85 % больных, а у 40 % остается к моменту операции. Хирургическое лечение при механической желтухе сопровождается высокой послеоперационной летальностью, по данным литературы - от 11 до 65 % [8,17,45,55,69,121,135,180,264].
Тем не менее, истинная распространенность ЖКБ остается неизвестной, так как нередко она протекает латентно. На основании многочисленных исследований представлены убедительные данные о том, что холелитиаз чаще протекает бессимптномно [13,20,29,82,89,119,148, 272,278]. К примеру, по данным MICOL (Multicenter Italian Study of Cholelitiasis), при изучении 33000 пациентов с ЖКБ в возрасте 30 - 69 лет установлено, что у 80 % из них было бессимптомное течение [239,306,354].
Разработка устройства для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном хирургическом лечении
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Муниципального учреждения здравоохранения, «Медико-санитарная часть №4». Каждый пациент перед началом исследования подписывал информированное согласие на участие в?нем.
Клиническая часть работы выполнена-в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» города Омска с 2002 по 2008 гг. В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом.
С целью объективизации получаемых данных использовались критерии- " включения и исключения. Критерии, включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в конкретной группе больных.
Критерии включения: - лица мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет; - выявление клинико-лабораторной симптоматики холецистохоледо-холитиаза (наличие клинических признаков механической желтухи - болевой приступ, желтушное окрашивание кожи- и склер, потемнение мочи, данные лабораторных исследований - повышение уровня билирубина в плазме крови, наличие желчных пигментов в моче); - установленный диагноз холецистохоледохолитиаза (по данным УЗИ: наличие конкрементов в просвете желчного пузыря и общего желчного протока, расширение общего желчного протока более 8 мм); - стабильное клиническое состояние; - отсутствие изменений со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки; - получение добровольного информированного согласия пациента на операцию; - отсутствие беременности. Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. Критерии исключения: - пациенты старше 80 лет, младше 20 лет; - выраженные легочно-сердечные нарушения; - некоррегируемые нарушения свертываемости крови; - онкопатология; - беременность; - разлитой перитонит; - предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости; - ожирение с ИМТ 30 кг/м (ИМТ=[масса тела, кг / (длина тела , м]). Дизайн всего исследования представлены на следующей схеме (см.рис. 1).
Клинические исследования основывались на анализе двух групп больных - сравнения и основной.
Группу сравнения (В) составили 90 пациентов с холецисто-холедохолитиазом, которым применялся традиционный двухэтапныи способ хирургического лечения, и которые были разделены на две подгруппы: в первой (IB) подгруппе (66 пациентов) эндоскопические вмешательства на БСДК сочеталась с минилапаротомной, а во второй (її В) подгруппе (24 пациента) с лапароскопической холецистэктомией.
Основную группу (А) составили 92 пациента с холецисто-холедохолитиазом, которым применялось минимально инвазивное хирургическое лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены на две подгруппы. В обеих подгруппах были применены авторские устройства и усовершенствования методик, применяемых во время выполнения интраоперационной фиброхоледохоскопии, направленные на улучшение результатов устранения холедохолитиаза.
Первую (I А) подгруппу составили 55 пациентов, оперированные через минилапаротомный доступ с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент», вторую (II А) подгруппу составили 37 пациентов, оперированные с применением лапароскопических методов.
Выбор хирургического доступа зависел от данных дооперационного обследования и в каждом случае решался индивидуально. В основу разделения на подгруппы I А и IIА лежал принцип учета противопоказаний. Противопоказаниями для лапароскопического метода являются: перенесенные ранее операции на органах брюшной полости; рубцово-воспалительные изменения в области шейки, желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки; синдром Mirizzi; диаметр холедоха более 30 мм.
Результаты двухэтапного хирургического лечения- больных холецистохоледохолитиазом
В настоящее время наиболее широко распространенным способом хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом является ЭРХПГ и ЭПСТ с последующей минимально инвазивной (лапароскопической или минилапаротомной) холецистэктомией.
Основные виды применяемых вмешательств - эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, папилло-дилатация, литоэкстракция, литотрипсия (механическая, контактная). Нужно отметить, что основной задачей дооперационных эндоскопических манипуляций была декомпрессия желчевыводящих путей и протоковой системы поджелудочной железы.
На практике, несмотря на сложность доступа, это достаточно безопасный и эффективный способ оперирования. Эффективность обеспечивается качеством современной эндоскопической аппаратуры и оборудования. Стенки желудочно-кишечного тракта имеют достаточную механическую прочность и эпителиальную оболочку, предохраняющую от инфекции. Небольшая инцизия передней стенки ампулы БСДК не приводит к возникновению инфекционных осложнений, если глубина разреза не проникает через все слои общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки.
Осложняющим моментом является то обстоятельство, что доступ в протоки проходит через важный в функциональном отношении орган -БСДК. Фактически, доступ к камням его разрушает, в том числе и в случае его исходно совершенно нормального состояния. Другими словами - цена ЭПСТ и транспапиллярного доступа в желчные протоки - потеря автономности билиарного тракта и рефлюкс-холангит, что нежелательно у пациентов молодого и среднего возраста. Папиллотомия в меньшей степени повреждает сфинктерный аппарат. На это же направлено применение папиллодилатации.
Успешное рассечение БСДК не всегда означает ликвидацию холедохолитиаза. Камень может оказаться больше достигнутой величины разреза или просвета дистального отдела общего печеночного протока. В этом случае для удаления крупных камней применяется ряд специальных приемов - механическая литоэкстрации и литотрипсия проволочными петлями, а также специальные методы контактного дробления камней с помощью специального оборудования для электрогидравлической, лазерной или механической литотрипсии.
Другим осложняющим обстоятельством является риск тяжелых осложнений - холангита, кровотечений, деструктивного панкреатита, ретро-дуоденальной и внутрибрюшинной перфорации.
Поэтому, с накоплением опыта операций на желчных путях, сформировалось четкое представление о принципе минимально инвазивного подхода к хирургии холецистохоледохолитиаза, предусматривающем максимальное сохранение функции замьткательного аппарата БСДК при минимальной общей травматичности вмешательства и минимальном сроке пребывания пациента в стационаре.
По данным ретроспективного анализа результатов лечения 90 больных холецистохоледохолитиазом, в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» г. Омска, двухэташюе хирургическое лечение было показано больным холецистохоледохолитиазом или с подозрением на камни в желчных протоках. Пациенты группы сравнения были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (66 пациентов), эндоскопические вмешательства сочетались с минилапаротомной, а во второй подгруппе (24 пациента) с лапароскопической холецистэктомией.
Противопоказаниями к двухэтапному хирургическому лечению больных холецистохоледохолитиазом, явились: 1) невозможность канюляции БСДК; 2) наличие крупного конкремента после неудачных попыток литотрипсии; 3) синдром Мириззи; 4) значительное расширение общего желчного протока; 5) осложненные формы холецистита (разлитой перитонит, перфорация стенки желчного пузыря).
Вторым этапом выполнялась минимально инвазивная холе-цистэктомия. Этот (операционный) этап выполнялся через 3-5 суток после выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств, что давало возможноегь отследить развивающиеся ранние осложнения, и, в тоже время, не дожидаться поступления в желчные протоки новых конкрементов из желчного пузыря.
Оценка отдаленных результатов у больных после применения двухэтапного хирургического лечения
Для изучения отдаленных результатов лечения у больных холецистохоледохолитиазом, которым применялся двухэтапный хирургический способ, было проведено исследование методами анкетирования (анкета SF - 36) и обследования, включающего клинические (жалобы, осмотр), лабораторные (анализ крови и мочи, уровень билирубина, Ал AT, Ac AT, ЩФ) и инструментальные (УЗИ, ФГДС) методы исследования:
В исследование был включен 38 пациентов. Все пациенты были разделены на две группы: группа больных прооперированных с помощью двухэтапного хирургического лечения (группа В) и группу контроля (группа К).
Всего было разослано 65 приглашений для обследования в условиях стационара, явились 28 пациентов, что составило 43,1 % охвата исследуемых. Было установлено, что умерло 5 пациентов, от причин не связанных с хирургическим лечением (5,5 % из 90 оперированных пациентов), у 4 пациентов выявлены признаки рубцового рестеноза БСДК (4,4 % из 90 пациентов), рецидивный холедохолитиаз у 4 пациентов (4,4 % из 90 пациентов), у 2 пациентов выявлена клиника холангита (2,2 % из 90 пациентов). Всем этим 10 пациентам, из 90 оперированных двухэтапным хирургическим способом, понадобилось стационарное лечение с повторными хирургическими вмешательствами, что составило 11,1 %.
Группу В составили 28 пациентов. Средний возраст - 49,6 ± 13,9 лет, мужчин - 8 (28,6%), женщин - 20 (71,4%). Послеоперационный период составил 5,0 ± 2 года.
В группу К (контроля) вошли 10 практически здоровых лиц в возрасте 52,9 ± 5,6 лет, у которых в результате проведенных исследований не было выявлено структурной патологии со стороны желчевыводящей системы. Среди них мужчин было 3 (30 %), женщин - 7 (70 %). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы.
Метод анкетирования был применен всем 38 пациентам. Но обследованию подвергались лишь пациенты группы В (28 пациентов, оперированных двухэтапным хирургическим способом): клиническому и лабораторному - 25 пациентов (89, 3%), инструментальному - 20 пациентов (71,4%).
Результаты анкетирования пациентов в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице
При клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании в группе с хорошими результатами (19 пациентов) выявлено: жалоб по заболеванию, которому подверглись хирургическому лечению, не предъявляли, вели обычный образ жизни, результатами операции были довольны и расценивали как хорошие, диету не соблюдали, считали себя здоровыми. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный, рубцы от стояния лапароскопических троакаров, или послеоперационный рубец в правом подреберье после минилапаротомии окрепшие, без признаков воспаления и грыжевых выпячиваний. При лабораторном исследовании отклонений от показателей не выявлено. При УЗИ: диаметр общего желчного протока в пределах нормы, плотность стенок его увеличена.. ФГДС удалось выполнить 8 пациентам, на которой обнаружено, что у 5 пациентов патологии не выявлено, у 2 - явления катарального гастродуоденита, у одного пациента выявлен дуодено-гастральный рефлюкс с явлениями катарального антрального гастрита. Папиллотомное отверстие округлой формы, незначительного диаметра до 10мм, из которого поступает светлая желчь.
При клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании в группе с удовлетворительными результатами (6 пациентов) выявлено: пациенты предъявляли жалобы на периодическое чувство дискомфорта и боли в верхней половине живота, особенно при погрешностях в рекомендованной диете после холецистэктомии, чувство горечи во рту по утрам. Пациенты старались придерживаться диеты и рекомендаций по питанию после миниинвазивных операций, которые были получены ими при выписке из стационара. Непостоянно принимали спазмолитики (но-шпа, папаверин, дротаверин) и ферментосодержащие препараты (мезим-форте, панзинорм, фестал, пензитал). Трудоспособность была сохранена. Все пациенты были обследованы: при осмотре состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный, послеоперационные рубцы обычных
свойств для лапароскопических операций и минилапаротомии. Отклонений в лабораторных исследованиях не обнаружено. При УЗИ: стенка общего желчного протока уплотнена, расширения не выявлено. Всем пациентам этой группы выполнена ФГДС, на которой выявлен дуоденогастральный рефлюкс с катаральными изменениями слизистой антрального отдела желудка. Папиллотомное отверстие овальной формы, диаметром до 10-12 мм, из которого поступает светлая желчь.
Во время предварительного анализа качества жизни у пациентов с неудовлетворительными результатами с помощью анкеты SF - 36, установлено, что качество жизни этих пациентов хуже качества жизни, как в группе контроля, так и в группах с хорошими и удовлетворительными результатами анкетирования по всем шкалам анкеты.
При клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании в группе с неудовлетворительными результатами (3 пациента) выявлено: пациенты предъявляли жалобы на часто рецидивирующий болевой синдром, отсутствие положительной динамики после хирургического лечения. Пациенты вынуждены придерживаться строгой диеты и периодически госпитализировались в гастроэнтерологические отделения. Трудоспособность у них часто утрачивалась на длительное время. При осмотре состояние расценивалось как удовлетворительное, послеоперационные рубцы без воспалительных изменений, живот мягкий, дряблый, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Особенных изменений в лабораторных показателей выявить не удалось. УЗИ и ФГДС выполнены всем пациентам этой группы.
![Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4339/212849.png "Использование препаратов - производных нуклеиновых кислот в лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Анишева Татьяна Николаевна")