Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Клиническая анатомия мышц глаза 9
1.2 Современные представления об этиопатогенезе косоглазия 14
1.3 Современные воззрения на тактику хирургического лечения косоглазия 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Собственные исследования 45
3.1. Интраоперационное определение параметров оперативных доступов в виртуальной топографоанатомической среде 45
3.2. Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества разработанного нами хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения хирургических операций на мышцах глаза горизонтального действия 49
3.3. Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества разработанного нами хирургического метода для коррекции горизонтального косоглазия посредством срединной теномиэктомии 56
3.4. Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества нового хирургического метода для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза 63
3.5. Технические особенности, топографо-анатомические аспекты выполнения и преимущества нового хирургического метода для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза 74
Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
Приложения 122
- Современные воззрения на тактику хирургического лечения косоглазия
- Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества разработанного нами хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения хирургических операций на мышцах глаза горизонтального действия
- Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества нового хирургического метода для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза
- Технические особенности, топографо-анатомические аспекты выполнения и преимущества нового хирургического метода для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Косоглазие - заболевание, встречающееся в любом возрасте (Monte D Mills, David К Coats, Sean P Donahue, David T Wheeler, 2004) и продолжающее оставаться острой медико-социальной проблемой По данным ЭСАветисова (1977), Е И Ковалевского (1986), В Г Абрамова (1989) это заболевание встречается у 0,5 -3,5% детей Большое значение имеет своевременная диагностика скрытых его форм (Водовозов А М, Ковылин В В ,1983,1984) В настоящий момент исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием (Dombrow М, Engel НМ, 2007)
Косоглазие - это не только тяжелый функциональный недостаток и косметический дефект, но и состояние, влияющее на психику пациента (Ohtsky SE, Sudesh S, Graziano A, et al ,1999, Menon V, Sana J, Tandon R, et al, 2002)
Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает восприятие внешнего мира, в связи с чем невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов и возникают большие ограничения в выборе профессии Кроме того, клиническую картину дополняют аномальное положение головы, искажение черт лица из-за асимметричного положения глаз, астенопия, вызванная слабо контролируемым переменным косоглазием (Morad Y, Wemstock VM, Kraft SP , 2001)
В комплексном лечении косоглазия доминирующее место занимают хирургические методы коррекции действия глазодвигательных мышц (Тарасцова М М , 1976, Клюка И В , 1977, Сультанов М Ю , Талышская С А , 1981, Антипова Ю Н , Волик Е И , 2002 Dmu D, Grigorescu A, David R, Urda S, 2007) При этом клинический опыт позволяет отнести обычные операции по устранению косоглазия к достаточно травматичным вмешательствам (Канюков В Н , 1999) В глазной хирургии в силу небольших размеров органа и его легкой ранимости особенно важно довести операционную травму до минимума и по возможности сохранить анатомо-физиологические соотношения (Краснов М Л, Беляев В С, 1988) Усовершенствование технологий глазных операций важно и с той точки зрения, что позволяет проводить все более сложные вмешательства, одновременно уменьшая число операционных осложнений (Федоров С Н , Тимошкина Н П , Анисимова С Ю. и соавт, 1994, Kuchenbeckcr J, Schmitz К, Behrens-Baumann W , 2006)
Таким образом, в настоящий момент актуально дальнейшее изучение и создание щадящих доступов и оперативных приемов хирургии глазодвигательных мышц при косоглазии, обеспечивающих снижение количества осложнений, ускоряющих и упрощающих проведение оперативных вмешательств
4 Цель работы
Обосновать новые микрохирургические методы операций для повышения эффективности результатов при хирургической коррекции основных видов косоглазия Задачи исследования
-
Разработать метод определения параметров оперативных доступов к мышцам глаза в виртуальной топографоанатомической среде
-
Дать топографоанатомическое обоснование хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву и внедрить его в клиническую практику при лечении горизонт&чьного и смешанного вида косоглазия
-
Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый метод хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза
-
Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый хирургический метод одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов смешанного вида косоглазия
-
Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику новый метод хирургической коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы
Научная новизна
В результате исследования впервые был разработан метод определения параметров оперативных разрезов во время операции в виртуальной топографоанатомической среде Дано обоснование хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия, разработан оперативный прием для хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза; дано обоснование оперативного приема для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонента при смешанной форме косоглазия, разработан оперативный прием для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы, проведен сравнительный анализ результатов хирургической коррекции косоглазия между стандартными и новыми методами, что позволило повысить результаты хирургического лечения основных видов косоглазия
Практическая значимость
Виртуальная топографоанатомическая среда позволяет определять параметры хирургических разрезов непосредственно во время операции для обоснования оперативного доступа Оригинальный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия обеспечивает полноценное
5 выполнение оперативного приема и создает благоприятные условия для нежного послеоперационного рубцевания конъюнктивы Разработанные методы микрохирургических операций по устранению косоглазия повышают эффективность его лечения, снижают травматичность операции и время ее проведения, дают хороший клинический эффект (высокий процент достижения ортофории), снижают риск интра- и послеоперационных осложнений, сокращают сроки реабилитации больных
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обоснование оперативного доступа к мышцам глаза возможно выполнять непосредственно перед операцией посредством получения основополагающих цифровых параметров доступа в виртуальной топографоанатомической среде
-
Разработанный оригинальный оперативный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву может быть рекомендован для хирургического лечения горизонтального и смешанных видов косоглазия за счет своей минимальной травматичное, лучших топографо-анатомических параметров по сравнению со стандартными доступами, обеспечивающий полноценное выполнение оперативного приема без дополнительного растяжения конъюнктивы
-
Оперативный прием посредством срединной теномиэктомии позволяет осуществлять эффективную коррекцию горизонтального косоглазия за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности, сохранения кровоснабжения мышц и исключения осложнений в виде вертикального отклонения глаза после операции и опасности его перфорации
-
Оперативный прием посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым и эффективно коррегирующим горизонтальный и вертикальный компоненты смешанной формы косоглазия за один этап
-
Оперативный прием посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза эффективно устраняет косоглазие, обусловленное недостаточностью верхней косой мышцы глаза за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности и дозированного устранения всех степеней недостаточности верхних косых мышц
Реализация результатов исследования.
Работа была выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А А Воробьев) ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и в Волгоград-
ском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова» (директор - доктор медицинских наук, В П Фокин ) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета и в лечебном процессе Волгоградского филиала Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика С Н.Федорова» Разработаны и опубликованы 4 методических пособия для врачей -офтальмологов
Апробация работы
Основные положения работы нашли отражения в 10 научных публикациях, в том числе в изданиях цитируемых ВАК РФ - 1 работа, получены 4 патента на изобретение, разработаны и опубликованы 4 методических пособия
Материалы диссертации докладывались на конференции областного общества офтальмологов, Волгоград, 2005г, Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза», Оренбург, 2005г, Российской научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф», Москва, 2007г, Юбилейной Российской научно-практической конференции «Федоровские чтения», Москва, 2007г
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 109 источников на русском языке и 113 источников на иностранных языках Работа иллюстрирована 31 таблицей и 39 рисунками
Современные воззрения на тактику хирургического лечения косоглазия
Основная цель лечения косоглазия - развитие устойчивого бинокулярного зрения.
Задачей хирургической коррекции косоглазия является изменение существующего патологического мышечного баланса, которое позволяет добиться симметричного или близкого к нему положения глаз, улучшить подвижность глазных яблок, создать условия для восстановления бинокулярного зрения (Аветисов Э.С., 1983). S.P. Kraft (1998) считает, что выравнивание глаз, независимо от возраста, есть реконструктивная хирургия.
Для достижения этого необходимо восстановление параллельного положения глаз и нормализация сенсорного и моторного компонентов фузионной способности зрительного анализатора (Хватова А.В., 1954; Пильман Н.И., 1957; Смольянинова И.Л., 1962; Аветисов Э.С., 1964; Кащенко Т.П., 1965; Ковалевский Е.И., 1970; Arruga А., 1980; Cuppers С, 1980; Postic G.S., 1980; Sachsenweger M, 1980). Поэтому, обычно, применяются методики комплексного лечения содружественного косоглазия, которая складывается из оптической коррекции аметропии, борьбы с амблиопией (плеоптика), операций на глазодвигательных мышцах, пред- и послеоперационных ортоптических упражнений (Фишер Е.М., 1958; Боришполец В.И., 1959; Пильман Н.И., 1960; Махкамова Х.М., 1966; Аветисов Э.С, 1977), развития стереоскопического зрения (Заксенвегер Р., 1963).
Применяется введение препаратов, избирательно поражающих скелетную мускулатуру - ботулин-токсина А или рицина-тАВ35 (Iwashige Н. et al., 1986; Lennerstrand G. et al., 1998; Dengis С A. et al., 1998; Dawson EX., Marshman W.E., Adams G.G., 1999; Christiansen S.P. etal., 2003 и др.).
Roth A. (1999) предлагает определять тактику лечения косоглазия по классификации его ведущего синдрома, выявляемого по двум направлениям: с одной стороны - раннего или позднего начала заболевания, с другой стороны - нормальных и ненормальных бинокулярных условий.
Э.С. Аветисов, Т.З. Хведелидзе (2001) также считают, что определение тактики лечения, эффективность лечения косоглазия существенно зависят от времени его возникновения и длительности существования. Эти факторы накладывают отпечаток на состояние монокулярных и бинокулярных функций в ходе их формирования, состояние глазодвигательного аппарата, характер конвергенции.
В литературе по хирургическому лечению содружественного косоглазия (Махкамова Х.М., 1966, 1976, 1981; Сартакова А.А., 1966; von Noorden G.K., 1969; Deller М., 1971; Friemel Е., 1971; Holtgrave В., 1973; Berard P.V. et al, 1979; Gordon Y., Bachar E., 1980; Clarke W.N., Noel L.P., 1981; Richard I.M., Parks M.M., 1983; Flax N. et al., 1985) прежде всего обсуждается ряд основных вопросов: показания к хирургическому исправлению косоглазия, оптимальный возраст пациентов для его хирургической коррекции, тактика лечения, дозирование хирургического вмешательства, зависимость исхода лечения от объема операции, от возраста больного.
Относительно оптимальных сроков хирургического вмешательства имеющиеся данные противоречивы. Э.С. Аветисов (1977) указывает на возраст 4-5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилось лечебное значение оптической коррекции аметропии и уже можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.
Н.И. Пильман (1960), A. Amiga (1961) предлагают проводить операцию и в период раннего детства, когда идеально дозированная операция на глазных мышцах может создать условия для нормального бинокулярного зрения. Против этого возражает A. Bangerter (1956), который отмечает, что в возрасте 1-3 лет очень труден анализ мышечного равновесия, нельзя провести ортоптические упражнения, еще возможно самопроизвольное выпрямление глаз и развитие нормальных сенсорных связей.
A.A. Jampolsky (1962, 1978), G.K. von Noorden (1976) советуют при решении вопроса о сроках хирургического лечения руководствоваться состоянием фузионной способности, то есть, если фузионная способность хорошая, с хирургическим лечением не спешить, не оперировать больных до достижения 4-5 летнего возраста.
L. Hamtil, К. Place (1978), К. Вайбар (1980) полагают, что возраст не имеет значения для хирургического лечения косоглазия.
L. Hromadkova, J. Rehurek (1998) считают, что при хирургическом лечении косоглазия даже у взрослых существует возможность в большом проценте случаев достигнуть бинокулярного зрения.
При длительно существующем косоглазии патоморфологические мышечные изменения ведут к снижению растяжимости косящих мышц. Трансформации клеточных структур экстраокулярных мышц находятся в прямой зависимости от длительности косоглазия, степени угла косоглазия, либо являются результатом хирургического вмешательства (Пеньков М.А., с соавт., 1981; УсенкоВ.А., 1990; GralekM., 1998; DemerJ.L. etaL, 2002). В мышцах с пониженной нагрузкой наблюдается резко выраженная атрофия мышечных волокон и уменьшение их диаметра. Длительная гиперфункция мышц ведет к появлению гранулярных волокон, к включению большого количества агрегатов митохондрий, к появлению волокон с избыточной вакуолизацией и атрофией, что в итоге ведет к снижению функциональных возможностей экстраокулярных мышц (Spenser R.F., 1979). Для измерения ригидности мышц были предложены различные приспособления (Scott А., 1972, цит. по СенякинойА.С, 1981; MadroszklewiczM., 1954, 1970. цит. по СенякинойА.С, 1981; ЦыкалоА.Л.. 1980; Поспелов В.И., Иванов В.В.. 1988), однако их применение оказалось затруднительно в широкой клинической практике.
S. Skorkovska, Z. Maskova (1996) получили худшие результаты, чем другие авторы, при хирургическом лечении длительного содружественного косоглазия у взрослых: удовлетворительное параллельное выравнивание глаз наступило у 52%, но бинокулярность восстановилась только у 14%.
И.В. Клюка (1977) указывает, что при затягивании сроков операции изменения в глазодвигательном аппарате становятся более стойкими и не всегда обратимыми.
Е.И. Ковалевский, М.Р. Гусева (1976), М.М. Тарасцова (1976) и многие другие, как и Э.С. Аветисов (1977), считают доказанным необходимость раннего хирургического исправления косоглазия.
Современная тактика хирургии косоглазия характеризуется равномерным распределением вмешательства на нескольких мышцах и применением таких видов операции, при которых мышца не изменяет направление своей плоскости и сохраняет надежную связь с глазным яблоком. При монолатеральном косоглазии хирургическое лечение начинают с косящего глаза, при альтернирующем косоглазии - с чаще косящего глаза, при наличии амблиопии - с амблиопичного глаза. Если при выраженной альтернизации невозможно определить чаще косящий глаз, проводится одномоментная двусторонняя операция. На оптимальность такого хирургического подхода указывают К. Чупак (1967), G. Pietruschka, I. Bostelmann (1973).
Родоначальниками хирургического лечения косоглазия считаются врачи-индусы, однако секрет операции был утерян, и только в XIX веке стало проводиться хирургическое лечение косоглазия, направленное именно на выравнивание положения глаз. В 1838г. Штромейер (Strohmeyer G.F.) впервые выполнил операцию на глазных мышцах на трупа, а в 1839г. Диффенбах (Dieffenbach J.F.) провел первую операцию у человека при косоглазии, быстро получившую всемирное признание. Следует отметить, что Диффенбах производил миотомию слишком далеко - на 7-8 мм позади ее места прикрепления к склере. Недостатки операции Диффенбаха были доказаны работами Грефе (Graefe, 1853, 1857, цит. по Барбелю И.Э., 1962), разработавшим собственную операцию - тенотомию. С целью дозирования эффекта тенотомии путем ее ослабления и для сохранения функции мышцы были предложены следующие модификации: частичная тенотомия, удлинение мышцы (Stephenson, 1902, цит. по Барбелю И.Э., 1962), перемещение мышцы кзади - рецессия (Pflugk А., 1905; Jameson Р.С., 1931).
Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества разработанного нами хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения хирургических операций на мышцах глаза горизонтального действия
С целью снижения травматичности операции за счет выбора оптимальной величины и места расположения разрезов нами был разработан метод хирургического доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения операций на мышцах глаза горизонтального действия (Патент РФ № 2207830, 2003, Фокин В.П., Борискина Л.Н., Горбенко В.М.). Метод заключается в выполнении разреза конъюнктивы по границе лимба в проекции места прикрепления, мышц горизонтального действия и двух разрезов от концов разреза, причем, основной разрез осуществляют по границе лимба, а каждый из горизонтальных разрезов от концов основного разреза выполняют длиной в пределах от 5 до 8 мм параллельно между собой.
Метод проводили следующим образом. Вначале выполняли разрез конъюнктивы глазного яблока остроконечными ножницами по границе лимба. Разрез конъюнктивы проводили в пределах двух часов: с 2 до 4 или с 8 до 10 в проекции места прикрепления мышц горизонтального действия. Длину основного разреза определяли в зависимости от условия достаточного обнажения места прикрепления оперируемых мышц (рис. 4).
От концов основного разреза выполняли в направлении от лимба еще два горизонтальных разреза параллельно между собой. Длина каждого из этих разрезов находилась в пределах от 5 до 8 мм (рис. 5).
После завершения хирургического вмешательства на мышце конъюнктивальный лоскут возвращали на место. Для герметизации на конъюнктивальную рану накладывали два узловых шва по концам основного разреза (рис. 7).
Для объективной оценки и количественной характеристики хирургического доступа на этапе его разработки, мы использовали тесты (критерии) Сазон - Ярошевича.
Несмотря на то, что хирургические доступы обеспечивают формирование поверхностной раны и полное обнажение целевых анатомических структур, мы определяли такой критерий как направление оси операционного действия. Ось операционного действия при данных хирургических доступах проходит сверху вниз.
Угол зрения, под которым хирург рассматривает целевые анатомические структуры, соответствует углу наклонения оси операционного действия и приближается к 90 у всех рассматриваемых доступов.
Глубинные параметры операционной раны характеризуют угол операционного действия и глубину раны. Однако в связи с тем, что разработанный нами хирургический доступ обеспечивает полное обнажение горизонтальных мышц глаза, в практическом отношении эти критерии теряют свою значимость, при этом угол операционного действия приближается к максимальному значению (180).
После выполнения доступа через вертикальный разрез конъюнктивы (Краснов М.Л., Беляева B.C., 1988) для герметизации на конъюнктивальную рану накладывали непрерывный конъюнктивальный шов.
После выполнения доступа по C.Cuppers (1972, 1980) для герметизации на конъюнктивальные раны накладывали непрерывные конъюнктивальные швы, так как края разрезов не стремятся к самостоятельному совмещению под действием движений век. После выполнения разработанного нами хирургического доступа для герметизации на конъюнктивальную рану накладывали два узловых шва (Biosorb 8:0 фирмы ALKON) по концам основного разреза. На параллельные разрезы длиной от 5 до 8 мм от концов лимбального разреза швы не накладывали, так как такие разрезы горизонтального или близкого к нему направления под действием движений век стремятся к самостоятельному закрытию раны.
В группе из 150 пациентов со стандартными разрезами конъюнктивы у 8 человек с истончённой конъюнктивой отмечали прорезывание ткани при адаптации краев во время операции, что потребовало дополнительных мер для прочной герметизации раны - наложение дополнительных швов; кровотечение из сосудов повреждённой мышцы наблюдали у 12 пациентов;, у 3 пациентов отмечали выпадение теноновой капсулы с образованием кисты в области послеоперационного рубца (табл. 11).
Анализ результатов рубцевания конъюнктивы после хирургического лечения косоглазия на мышцах горизонтального действия проведён по 10 балльной шкале, при оценке учитывались выраженность отёка, гиперемии и косметические характеристики рубца через 1 день, 1 неделю и 1 месяц после операции.
При лимбальном доступе послеоперационная воспалительная реакция значительно уменьшалась к концу первой недели, и уже через 3-4 недели послеоперационный рубец формировался непосредственно у лимба и был практически незаметен, в то время как при стандартном доступе рубец на конъюнктиве был более грубым и сохранялся в течение всего периода наблюдения (рис. 8, рис. 9).
Разработанный нами оригинальный хирургический доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву является малотравматичным, имеет лучшие топографоанатомические параметры по сравнению со стандартными доступами, обеспечивает полноценное обнажение горизонтальных мышц глаза и выполнение оперативного приема под контролем зрения без дополнительного растяжения конъюнктивы, что позволяет рекомендовать его для хирургического лечения горизонтального и смешанных видов косоглазия.
Технические особенности, топографоанатомические аспекты выполнения и преимущества нового хирургического метода для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза
С целью снижения вероятности возникновения возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений при хирургическом лечении косоглазия, сочетающего горизонтальный и вертикальный компоненты, одномоментного выполнения операции по устранению смешанного вида косоглазия, снижения объема хирургического вмешательства, уменьшения времени, затраченного на выполнение оперативного вмешательства и упрощения техники операции нами был разработан новый метод хирургического лечения смешанного вида косоглазия (Патент РФ № 2288678, 2006, Горбенко В.М.). Метод заключается в выполнении разреза конъюнктивы глазного яблока в проекции места прикрепления мышцы, выделении мышцы, делении ее на три части, иссечении средней части, а вертикальный компонент устраняется прикреплением прошитых и отсеченных крайних частей на расстоянии от места прикрепления, причем при суправергирующем вертикальном компоненте отсекается нижняя часть мышцы, а при инфравергирующем вертикальном компоненте отсекается верхняя часть мышцы.
Исправление горизонтального компонента происходит за счет ослабления мышцы путем частичной теномиэктомии средней части мышцы и удлинения мышцы. Исправление вертикального компонента происходит за счет смещения места прикрепления горизонтальной мышцы.
Метод хирургического лечения смешанного вида косоглазия осуществляли следующим образом. После местной анестезии у взрослого или общего наркоза у ребенка выполняли доступ к мышце глаза через вертикальный разрез конъюнктивы глазного яблока размером 8-10 мм в проекции места прикрепления оперируемой мышцы по общепринятому методу или через разработанный нами лимбальный доступ (рис. 17).
Отсекали среднюю треть мышцы отступя от места прикрепления на расстояние 5 - 12мм. в зависимости от планируемого эффекта исправления угла косоглазия (рис. 21) и иссекали ее (рис. 22)
У места прикрепления мышцы прошивали верхнюю или нижнюю треть мышцы (рис 23) в зависимости от вида вертикального косоглазия: при суправергирующем вертикальном косоглазии - нижнюю часть , а при инфравергирующем вертикальном косоглазии - верхнюю часть мышцы и отсекали от места прикрепления (рис 24).
После оперативного вмешательства проводили активное ортоптическое лечение принятыми методами.
В результате одноэтапного хирургического лечения смешанного вида косоглазия горизонтальный компонент исправлен при выполнении разработанного нами метода миопластики в 87% случаев, миопластика + резекция - в 73% (табл. 15).
В целях сравнения эффективности разработанного нами метода проводили лечение стандартными методами. В результате одноэтапного хирургического лечения смешанного вида косоглазия горизонтальный компонент исправлен при выполнении метода рецессия+рецессия - в 77%, рецессия+рецессия + резекция - в58% (табл. 17).
В результате хирургического лечения смешанного вида формы косоглазия вертикальный компонент исправлен при выполнении метода рецессия + рецессия — в 86%, рецессия + рецессия + резекция —в 83%. Результаты хирургической коррекции вертикального компонента смешанного вида косоглазия представлены в таблице 18.
При выполнении оригинального метода одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов смешанного вида косоглазия сокращается время выполнения операции, так как хирургическое воздействие оказывается на меньшее количество мышц при получении большего эффекта от операции. Также исключается возможность перфорации глазного яблока, так как не требуется шовная фиксация мышцы к склере.
Таким образом, разработанный оригинальный оперативный прием для устранения горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным за счет изменения вектора действия и силы мышцы, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального и вертикального компонентов смешанного вида косоглазия за один этап.
Технические особенности, топографо-анатомические аспекты выполнения и преимущества нового хирургического метода для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза
С целью обеспечения дозированного исправления всех степеней недостаточности верхней косой мышцы и одновременного усиления нижней прямой мышцы, исключения риска возникновения осложнений при работе на заднем отрезке глазного яблока, нами был разработан метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы (Патент РФ № 2288680, 2006, Горбенко В.М.). Метод заключается в выделении нижней косой мышцы, прошивании и отсечении части нижней косой мышцы, для чего мышцу расслаивают и выделяют ее часть в зависимости от угла девиации, которую перемещают к латеральному краю места прикрепления нижней прямой мышцы.
Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы осуществляли следующим образом. После местной анестезии у взрослого или общего наркоза у детей выполняли разрез конъюнктивы длиной 12-14 мм в нижне-наружном отделе в 7-9 мм от лимба (рис. 29).
Затем выделяли нижнюю косую мышцу, для чего через разрез конъюнктивы брали на лигатуру латеральную прямую мышцу и концы лигатуры фиксировали в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз смещался кнутри и кверху (рис. 30).
Ширину выделяемой части мышцы выбирали в зависимости от угла девиации для получения планируемого дозирования эффекта операции. Так при угле девиации до 10 кверху при аддукции ширина выделяемого участка нижней косой мышцы составляла 1/3 части от общей ширины мышцы; при угле девиации от 10 до 20 - 1/2 части от общей ширины мышцы и при угле девиации от 20 до 30 - 2/3 части от общей ширины мышцы. При угле девиации свыше 30 производилось выделение всей ширины нижней косой мышцы (табл. 19).
После хирургического вмешательства проводили активное ортоптическое лечение принятыми методами.
Недостаточность 1ст. была у 18 пациентов, 2ст. - у 33 пациентов, Зет. - у 24 пациентов и 4ст. - у 11 пациентов. Избирательное положение головы (глазной тортиколлис) наблюдалось у 23 человек, V- синдром - у 35, а тест Бильшовского с наклоном головы - у 22. Ограничение подвижности глаза кнутри при аддукции выявлено у 16 детей. Преобладала гиперметропическая рефракция и гиперметропический астигматизм. Горизонтальная девиация была в пределах 5 - 25 , вертикальная 5" 20 в первичном положении взора.
Ослабление нижней косой мышцы разработанным нами методом дозированной передней транспозиции производили 66 пациентам. Хирургия на косых мышцах при необходимости сочеталась с вмешательством на мышцах горизонтального действия.
Полная коррекция гипертропии в первичном положении взора достигнута при использовании метода дозированной передней транспозиции в 76% случаев (рис 37, рис 38).
Остаточный угол гипертропии в первичном положении взора, наблюдаемый в 3% случаев после дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы, обусловлен патологией не только косых мышц, но и вертикальных прямых мышц глаза. Устранение остаточного угла проводилось вторым этапом на прямых мышцах вертикального действия (табл. 20).
Избирательное положение головы вследствие недостаточности верхних косых мышц полностью устранено при использовании метода дозированной передней транспозиции в 93% случаев.
Полная коррекция гипертропии в первичном положении взора достигнута при использовании метода рецессии в 50% случаев. Остаточный угол, наблюдаемый в 10% случаев после рецессии обусловлен патологией не только косых мышц, но и вертикальных прямых мышц глаза. Устранение остаточного угла проводилось вторым этапом на прямых мышцах вертикального действия (табл. 22).
Избирательное положение головы (тортиколлис) вследствие недостаточности верхних косых мышц полностью устранено при использовании метода рецессии в 70% случаев, восстановление мышечного баланса косых мышц при аддукции достигнуто в 85% случаев. Для устранения тортиколлиса у оставшихся детей потребовалось проведение ЛФК и массажа области шеи в профильном учреждении.
Таким образом, разработанный оригинальный оперативный прием для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым, позволяющим осуществить более эффективную коррекцию данной формы косоглазия по сравнению с рецессией за счет дозированного устранения всех степеней недостаточности верхней косой мышцы.
