Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5 % населения планеты (Бахарев И.В., Редькин Ю.А., 2003). По прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2010 г. увеличится до 239,4 миллионов человек, а к 2025 г. их число может достигнуть 250 миллионов (Treece К.А. et al., 2004). В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции (Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002).
Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является поражение сосудов и нервов нижних конечностей с развитием синдрома диабетической стопы, с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений. Основным методом лечения остается высокая ампутация, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999; Светухин A.M., Земляной А.Б., 2002).
Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы.
Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гомеостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоралъной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001). Особое значение это приобретает при существовании гнойной раны, когда уже на ранних сроках патологического процесса в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления.
В настоящее время имеется широкий выбор диагностических методов, используемых для оценки морфологического и функционального состояния лимфатической системы (Любарский М.С., Колпаков М.А., Хапаев Р.С., 1999). В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропа-тия, остеоартропатия, однако, отсутствуют углубленные систематизированные данные об изменениях лимфатической системы нижних конечностей при сахарном диабете и о связи этих изменений с другими звеньями патогенеза синдрома «стопы диабетика». В то же время доказана важность комплексной оценки функционального состояния сосудистого русла у пациентов с системной патологией, отражающейся на регионарном уровне (регион нижних конечностей) (Stockl К. et al., 2004).
Таким образом, крайне актуальной проблемой хирургии является поиск путей улучшения результатов комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы, необходимость углубленного изучения строения и функции артериального русла, на основе изучения связи его состояния с состоянием лимфатического русла и создание новых лимфотропных технологий лечения. Поиск новых звеньев патогенеза нарушений гемолимфоцир-
куляции в регионе нижних конечностей при синдроме диабетической стопы необходим для обоснования эффективной комплексной программы обследования и лечения больных с осложненным течением сахарного диабета.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы за счет использования лимфотропных технологий на основе комплексной оценки анатомо-функционального состояния артериального и лимфатического русла в регионе нижних конечностей.
Задачи исследования:
Выявить особенности структурной организации артериального русла нижних конечностей у больных с осложнениями сахарного диабета с помощью артериографии и магнитно-резонансной томографии.
Выявить особенности структурной организации лимфатического русла нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с помощью непрямой лимфографии, реолимфовазографии и импедансометрии.
Выявить анатомо-функциональные взаимосвязи между лимфатической системой в регионе нижних конечностей и артериальным руслом нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.
Разработать диагностическую программу комплексной оценки анатомо-функционального состояния лимфатического и артериального русла при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с синдромом диабетической стопы с целью дифференцированного полхода и оптимизации лечения.
С учетом имеющихся нарушений в артериальном и лимфатическом русле при синдроме диабетической стопы обосновать и разработать технологию лимфотропной коррекции гнойно-воспалительных процессов на фоне сахарного диабета, в том числе в послеоперационном периоде.
Провести сравнительный анализ эффективности применения традиционных медикаментозных методик и пролонгированной лимфотропной коррекции у больных с синдромом диабетической стопы.
Провести анализ результатов хирургического лечения при использовании лимфотропных технологий и при традиционных методиках.
Определить структуру летальности при гнойно-септических осложнениях синдрома диабетической стопы.
Обосновать комплексную программу лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием лимфотропных технологий.
Научная новизна. Выявлены особенности анатомической организации артериального русла нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы: в 73,3 % имеет место рассыпной тип ветвления артериальной системы.
Доказано, что преимущественным видом поражений магистрального звена артериального русла нижних конечностей при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с синдромом диабетической стопы является окклюзионный тип, при редкой встречаемости окклюзионно-стенотического и стенотического поражения (66,7 % против 26,7 % и 6,7 %, соответственно).
Выявлена взаимосвязь нарушений артериального кровоснабжения и лимфатического дренажа в регионе нижних конечностей при гнойно-воспалительных осложнениях синдрома диабетической стопы, проявляющаяся в увеличении интенсивности артериального кровотока в пораженной конечности вследствие развития большого количества коллатеральных сосудов, усилении оттока лимфы в дистальных отделах и отсутствии лимфатического «блока» в проксимальных отделах лимфатического региона нижних конечностей.
Предложено топографо-анатомическое обоснование проведения пролонгированной лимфотропной терапии, показывающее пути распространения водорастворимых веществ, введенных в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы.
Доказана эффективность использования лимфотропных технологий для обеспечения пролонгированной метаболической, антибактериальной и лимфостимулирующей терапии у больных с синдромом диабетической стопы при консервативной и активной хирургической тактике.
Разработана комплексная диагностическая программа, позволяющая оценить особенности анатомической организации сосудистого русла нижних конечностей, степень и характер поражения артериального русла и лимфатического коллектора при гнойно-воспалительных осложнениях у больных с синдромом диабетической стопы.
Практическая значимость. Разработана комплексная программа диагностики анатомо-функционального состояния лимфатического и артериального русла в регионе нижних конечностей при синдроме стопы диабетика с использованием современных инструментальных и клинических методов исследования. На основании выявленного анатомического артериального ангиопейзажа региона нижних конечностей доказана необходимость индивидуального лечебного подхода к тактике ведения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы с целью уменьшения частоты высоких ампутаций.
Использование лимфотропных технологий для обеспечения пролонгированной метаболической, антибактериальной и лимфостимулирующей терапии у больных с синдромом диабетической стопы при консервативной и активной хирургической тактике позволило снизить частоту высоких ампутаций с 6 % до 1,8 %.
Учет параллелизма патологических анатомических изменений и функциональных нарушений в артериальном русле и лимфатическом коллекторе нижних конечностей при синдроме диабетической стопы позволил оптимизировать программу лечения.
Разработанная комплексная программа лечения больных с синдромом диабетической стопы с использованием лимфотропных технологий, направленная на заживление трофической язвы или длительно незаживающих ран, позволила уменьшить средние сроки госпитализации с 36,5 до 24,9 суток.
Доказана необходимость проведения пролонгированной лимфотропной терапии у больных с синдромом диабетической стопы, оперированных по поводу гнойно-воспалительных осложнений, в раннем послеоперационном периоде (с 1-х суток) для улучшения результатов лечения (число повторных операций уменьшилось на 32 %; средние сроки заживления послеоперационной раны снижены с 33 до 21,6 суток).
Положения, выносимые на защиту:
У пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы имеются выраженные нарушения артериального кровообращения, проявляющиеся окклюзионным поражением магистральных артерий и артериальных сосудов среднего калибра и развитием сети колла-тералей в непосредственной близости от патологического очага (синдром «моховой стопы»), в сочетании с усилением лимфатического оттока в регионе поражения и отсутствием признаков блока лимфоциркуляции в проксимальных отделах нижних конечностей.
Разработанная программа комплексной диагностики анатомо-функционального состояния артериального кровоснабжения и лимфатического дренажа в регионе нижних конечностей позволяет достоверно выявить существующие нарушения и оценить эффективность проведенной консервативной терапии.
Разработанная технология пролонгированной инфузии лекарственных препаратов в катетер, установленный в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвенной части стопы, при лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы за счет использования существующих анатомо-функциональных особенностей сосудистого русла обеспечивает положительное лечебное воздействие на гемолимфоциркуляцию в регионе нижних конечностей.
Разработанная комплексная программа лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием лимфотропных технологий обеспечивает улучшение результатов лечения как при консервативной тактике ведения, так и в послеоперационном периоде.
Внедрение. Результаты исследования использованы в клинической практике отделения гнойной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, отделения гнойной хирургии Муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск), хирургического отделения Фонда «Медсанчасть-168» (г. Новосибирск), хирургического отделения клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).
Апробация. Основные положения диссертации были доложены на: конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); заседаниях Новосибирского областного научного общества хирургов и эндокринологов (Новосибирск, 2000); научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лече-
ния в гнойной хирургии» (Москва, 2001); 3-м российском научной форуме «Хирургия 2001» (Москва, 2001); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001); межрегиональной конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001); научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004); международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 5 — в ведущих рецензируемых изданиях, 3 монографии.
Личный вклад автора. Автор работы принимал непосредственное участие в обосновании и разработке технологии пролонгированной инфузии лекарственных препаратов в глубокое клетчаточное пространство среднего фасциального ложа подошвы; осуществлял консультативную помощь в лечении 318 больных с гнойно-воспалительными осложнениями синдрома диабетической стопы. Лично автором проведен анализ 483 историй болезни пациентов с синдромом диабетической стопы, выполнена статистическая обработка полученного материала, оформление работы.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», четыре главы с изложением полученных данных, главу «Обсуждение», выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Текст диссертации изложен на 270 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 60 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 54 таблицах, указатель литературы включает 184 отечественных и 139 иностранных научных источников.
![Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4447/177718.png "Комбинированное применение комплексной озонотерапии и магнито-инфракрасно-лазерного излучения в лечении больных с синдромом диабетической стопы [Электронный ресурс] Королев Дмитрий Валерьевич")