Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема избыточного веса, морбидного ожирения, заболеваний эндокринной системы, сопровождающихся липодистрофией приобрела в последние десятилетия особую актуальность во всем мире Несомненно, основными факторами, связанными с этой ситуацией, следует признать все более возрастающую тенденцию к гиподинамии, рост сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и целого ряда других болезней (Bedno S А , 2003)
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в развитых странах Европы от 45 % до 70 % жителей имеют лишний вес В России избыточную массу тела имеют около 60 % жителей, причем у 20-30 % из них наблюдаются стадии ожирения, сопровождающиеся выраженными соматическими расстройствами (Аметов А С , 2002)
Обзор современной научной литературы свидетельствует о недостатке исследований, направленных на изучение особенностей хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости у больных, страдающих сопутствующим ожирением При этом, в отношении лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости у больных, страдающих ожирением, в мировой периодической печати можно обнаружить прямо противоположные точки зрения
По мнению ряда исследователей, лапароскопические операции являются более сложными по сравнению с традиционными способами хирургических вмешательств, особенно у пациентов, страдающих ожирением (Kim J et al, 2003) С другой стороны, было показано, что лапароскопический метод позволяет исключить ряд технических трудностей, неизбежных при лапарото-мии (Weber R V et. al, 2005)
Тем не менее, общепризнано, что одной из актуальных проблем лапароскопической хирургии, особенно среди больных с ожирением, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, является отрицательное воздействие лапароскопической операции на функциональное состояние жизненно важных органов Это обусловлено, прежде всего, воздействием напряженно-
го пневмоперитонеума, который вызывает характерные патофизиологические изменения гемодинамики, легочной вентиляции и приводит в послеоперационном периоде к нарушению функции печени и почек В настоящее время, когда лапароскопические вмешательства применяются у все большего числа пациентов, а длительность пневмоперитонеума стала измеряться часами, его влияние стало невозможно игнорировать
На наш взгляд, сочетание новейших методик, основанных на классификационном статистическом анализе и трехмерном представлении диагностических данных с использованием последних достижений в области эндохи-рургических технологий, является перспективным научным направлением, имеющим не только клиническое, но и научно-методологическое значение, как в лапароскопической, так и в эндоскопической хирургии в целом
Цель исследования
Разработка принципов обеспечения безопасности лапароскопических операций для улучшения результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости у больных с сопутствующим ожирением
Задачи исследования
-
Создать многопараметорную статистическую модель, отражающую влияние длительного пневмоперитонеума на функцию жизненно важных органов при ожирении различной степени выраженности
-
Определить наиболее важные прогностические факторы, влияющие на течение послеоперационного периода при длительных лапароскопических вмешательствах, а также выявить типичные ранние проявления тяжелой полиорганной недостаточности
-
Установить возможности магнитно-резонансного и ультразвукового исследования в определении объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки при различных формах ожирения
-
Определить диагностическую точность трехмерных изображений органов и сосудов брюшной полости в предоперационном планировании лапароскопических вмешательств на билиарном тракте и ободочной кишке у
больных с ожирением
5 Разработать методику получения трехмерных изображений внепече-
ночной части билиарного тракта по данным, полученным при стандартной
полипозиционной холангиографии
-
Определить условия корректного позиционирования трехмерного изображения общего желчного протока при технически сложной лапароскопической холецистэктомии, а также при лапароскопической холедохолито-томии с целью неполного выделения передней стенки общего желчного протока и выбора оптимальной линии холедохотомии
-
Оценить сравнительную диагностическую ценность и особенности выполнения виртуальной колоноскопии в выявлении распространенности злокачественной опухоли ободочной кишки у больных с выраженным висцеральным ожирением
-
Установить значимость факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза с наложением ручного и механического шва при «открытых» и лапароскопических резекциях ободочной кишки, и определить технические особенности лапароскопических резекций различных отделов оболочной кишки при выраженном висцеральном ожирении
Научная новизна исследования
Впервые, по показателям функции жизненно важных органов при различной продолжительности пневмоперитонеума получено достоверное классификационное статистическое распределение выборки больных с ожирением Определена вероятность развития полиорганных нарушений, связанных как с непосредственным влиянием оперативного вмешательства, так и с длительным пневмоперитонеумом
Впервые для прогнозирования риска отрицательного воздействия пневмоперитонеума использованы данные о соотношении объемов подкожной и висцеральной жировой клетчатки, полученные по трехмерной магнитно-резонансной томографии и УЗИ и предложены способы уменьшения их влияния
Впервые разработана методика трехмерной визуализации органов и сосудов брюшной полости для интраоперационной навигации в сложных случаях лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии, а также при лапароскопических резекциях ободочной кишки
Установлены топографо-анатомические особенности расположения пузырной артерии и пузырного протока, имеющие значение для безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с выраженным висцеральным ожирением Уточнены условия проведения полипозиционной холангиографии, достаточные для реконструкции трехмерного вида внепече-ночной части билиарного тракта Предложен оригинальный способ получения трехмерного вида общего желчного протока по набору его рентгенологических проекций
С целью профилактики ятрогенных повреждений при выполнении лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии впервые для интрао-перационного определения топографических особенностей общего желчного протока использованы трехмерные холангиограммы
Впервые проведена сравнительная оценка диагностической точности ирригоскопии, оптической и виртуальной колоноскопии в определении распространенности злокачественных опухолей ободочной кишки в условиях выраженного висцерального ожирения Определены наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза при «открытых» и лапароскопических резекциях ободочной кишки
Практическое значение исследования
Определение риска длительного пневмоперитонеума у больных с различной выраженностью висцерального ожирения позволяет снизить число ранних и поздних послеоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах, улучшить результаты хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, а также более полноценно сформулировать такое понятие, как тяжесть течения послеоперационного периода и прогнозировать его течение При прогнозировании и раннем выявлении полиорганной недос-
таточности лечебные мероприятия, направленные на компенсацию нарушений функции жизненно важных органов, их интенсивность и направленность могут быть определены на основе однозначных количественных критериев
Использование для интраоперационного ориентирования трехмерных изображений органов и сосудов брюшной полости обеспечивает точность хирургических манипуляций, способствует сокращению времени оперативного вмешательства и повышению его безопасности
Получение изображений ободочной кишки при проведении виртуальной колоноскопии и выявление неблагоприятных сочетаний факторов риска несостоятельности толстокишечных анастомозов, позволяют объективизировать предоперационное планирование при хирургическом лечении колорек-тальных злокачественных новообразований
Положения, выносимые на защиту
1 Сочетание высокого индекса массы тела с преобладанием висцераль
ной жировой клетчатки и кровопотери, требующей инфузионной поддержки
на фоне длительного пневмоперитонеума является наиболее неблагоприят
ным фактором, влияющим на развитие системных осложнений после лапаро
скопических операций Пневмоперитонеум длительностью менее 4 часов да
же при относительно высоком индексе массы тела не оказывает значимого
неблагоприятного влияния на течение послеоперационного периода.
-
Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование являются точными методами определения объема и распределения жировой клетчатки, что может быть использовано для прогнозирования риска наложения длительного пневмоперитонеума у больных страдающих выраженным морбидным ожирением
-
Трехмерная холангиография в сложных случаях лапароскопической холецистэктомии и холедохолитотомии у больных с выраженным висцеральным ожирением способствует повышению безопасности оперативного вмешательства
-
Виртуальная колоноскопия является диагностическим методом выбо-
pa при оценке опухолевидных образований ободочной кишки не доступных внутрипросветной биопсии Применение этого метода у больных с выраженным висцеральным ожирением позволяет избежать технических трудностей, присущих оптической колоноскопии, без снижения объема диагностической информации
5 Выраженное ожирение является одним из наиболее влиятельных факторов риска несостоятельности толстокишечного анастомоза при «открытых» и лапароскопических резекциях ободочной кишки. При этом вероятность несостоятельности толстокишечного анастомоза определяется не количеством факторов риска, а их наибольшей выраженностью каждого из них
Реализация результатов исследования и апробация работы Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД», клинической больнице ЦМСЧ №119, клинике общей хирургии им В И Разумовского Саратовского государственного медицинского университета Основные положения работы и ее результаты доложены на I Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1998), II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, ЦМТ, 18-21 мая, 2004), 2566-ом заседании Московского общества хирургов 18 ноября 2004 г, заседании Саратовского хирургического общества им С И Спасокукоцкого (декабрь 2005), X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007), межкафедральнои конференции СГМУ 26 мая 2007 г
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы
Объем и структура работы
