Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Общие проблемы ожирения 9
1.2. Нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем 11
1.3. Особенности анестезиологического обеспечения больных с ожирением 15
1.3.1. Предоперационное обследование больных 16
1.3.2. Премедикация 17
1.3.3. Методики анестезиологического пособия у пациентов с избыточной массой тела 18
1.4. Влияние торакальной эпидуральной анестезии на сердечнососудистую систему 21
1.5. Влияние торакальной эпидуральной анестезии на систему дыхания 23
1.6. Влияния торакальной эпидуральной анестезии на желудочно-кишечный тракт 24
Глава2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Клинические характеристики больных 26
2.2. Методика анестезиологического пособия 29
2.2.1. Поддерживающая анестезия у пациентов основной группы. 30
2.2.2. Поддерживающая анестезия у пациентов контрольной группы 31
2.3. Инфузионная терапия 31
2.4. ИВЛ и мониторинг дыхания 32
2.5. Гемодинамический мониторинг 33
2.6. Функциональные и лабораторные исследования 34
2.7. Послеоперационный период 35
2.8. Сбор научной информации и статистическая обработка результатов исследования 36
Глава 3. Показатели гемодинамики у больных с ожирением на этапах исследования 38
3.1. Показатели ЭКГ до начала операции 38
3.2. Гемодинамические показатели в предперфузионный период 39
3.3. Гемодинамические показатели в перфузионный период 43
3.4. Гемодинамические показатели в постперфузионный период ..44
3.5 Инотропная и вазопрессорная терапия на основных этапах операции 46
Глава 4. Лабораторные показатели 49
4.1. Газовый состав и кислотно-основное состояние крови 49
4.2. Уровень электролитов, белка и гемоглобина в плазме крови 50
Глава 5. Расход препаратов и инфузионно -трансфузионная терапия 52
5.1. Индукция общей анестезии 52
5.2. Поддержание общей анестезии 53
5.3. Инфузионно-трансфузионная терапия 54
5.4. Активизация больных 55
Глава 6. Послеоперационные осложнения и летальность 58
6.1. Послеоперационные осложнения 58
6.2. Летальность 60
Заключение 62
Выводы 67
Практические рекомендации 68
Список литературы 69
- Методики анестезиологического пособия у пациентов с избыточной массой тела
- Сбор научной информации и статистическая обработка результатов исследования
- Гемодинамические показатели в постперфузионный период
- Уровень электролитов, белка и гемоглобина в плазме крови
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Во всем мире ежегодно увеличивается потребность в выполнении кардиохирургических операций с РЖ пациентам страдающих ожирением.
Адекватность анестезиологического пособия у данных больных является так же актуальной проблемой. Для тучных пациентов характерны многочисленные физиологические и патофизиологические изменения, которые могут влиять на клиническую картину заболевания и реакцию организма на лечебные воздействия. Кардиохирургические операции с использованием искусственного кровообращения нуждаются в применении больших доз наркотических анальгетиков, комбинированном использовании нескольких анестетиков и препаратов, активно влияющих на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Несмотря на это, общая анестезия не всегда обеспечивает профилактику нарушений в системе кровообращения, связанных с возбуждением нейроэндокринной системы во время операции. Физиологически оправданным является применение эпидуральной блокады, которая обеспечивает анальгетический эффект и предупреждает развитие гемодинамических, нейро-вегетативных расстройств, вызываемых операционной травмой. Блокада преганглионарных симпатических нервных волокон предупреждает нарушения микроциркуляции, за счет периферической вазодилятации в зоне анестезии. Научные исследования по данной проблеме освящают лишь ряд частных вопросов и достаточно немногочисленны. Этим обусловлен интерес к проведению комплексного исследования особенностей анестезиологического обеспечения с применением высокой эпидуральной блокады у пациентов с избыточной массой тела.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить качество лечения кардиохирургических больных с сопутствующим ожирением, путем оптимизации анестезиологического пособия при операции коронарного шунтирования (КШ), в условиях искусственного кровообращения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить влияние высокой эпидуральной блокады как компонента анестезиологического пособия на изменения вводно-электролитного баланса, газового состава и кислотно-щелочного состояния крови.
2. Изучить влияние высокой эпидуральной блокады при операции коронарного шунтирования у больных с ожирением на показатели системной и центральной гемодинамики.
3. Изучить влияние высокой эпидуральной блокады у кардиохирургических больных с избыточной массой тела на потребление внутривенных наркотических анальгетиков и возможность ранней активизации пациентов.
4. Определить влияние высокой эпидуральной блокады при кардихирургических операциях на продолжительность искусственной вентиляции легких и частоту возникновения послеоперационных пневмоний.
5. Обосновать увеличение объема инфузионной терапии при высокой эпидуральной блокаде у больных с ожирением.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного обследования кардиохирургических больных с ожирением разработан и обоснован подход к выбору анестезиологического пособия с высокой эпидуральной блокадой.
Проведена сравнительная оценка влияние высокой эпидуральной блокады при операции коронарного шунтирования у больных с ожирением на показатели системной и центральной гемодинамики, и на потребление внутривенных наркотических анальгетиков.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования разработаны и определенны показания для выбора и проведения анестезиологического пособия с высокой эпидуральной блокадой у кардиохирургических больных с ожирением.
Сформулированы практические рекомендации к использованию данного метода, что позволяет внедрить метод в широкую клиническую практику.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы были должены и обсуждены на XI съезде Федерации анестезиологов России (СПб-2008).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры военнополевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Полученные данные используются в практической деятельности отделений кардиоанестезиологии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГВКГ им.
Н.Н. Бурденко, РНЦХ им. Б.В. Петровского г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, из них в центральной печати -1.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 83 страницах машинописного текста и состоит
Методики анестезиологического пособия у пациентов с избыточной массой тела
Выбор препаратов для проведения анестезии диктуется, прежде всего, состоянием самого пациента и характером оперативного вмешательства. Грамотное применение медикаментозных средств, выбор их дозы, времени, пути и способа введения для получения нужного эффекта требует от анестезиолога знания и понимания основополагающих принципов фармакодинамики и фармакокинетики. Пути абсорбции, распределения и элиминации зависят как от свойств самого лекарственного препарата, так и от особенностей организма больного. Однако, при прочих равных условиях, проведение анестезии больным с сопутствующим ожирением несет ряд особенностей. На фармакокинетику лекарственных препаратов оказывает влияние избыток жировой ткани. Соответственно увеличиваются и объем распределения липофильных препаратов и время их элиминации (81). Кроме того, на длительность действия оказывают влияние сопровождающие ожирение нарушения функции печени, дислипидемия и гипергликемия (123; 78).
Вопрос об использовании ингаляционных анестетиков остается дискутабельным. Ряд авторов считает, что их применение достоверно увеличивает риск развития острого гепатита (31). Кроме того, кардиодепрессивное действие такого ингаляционного анестетика, как фторотан крайне нежелательно у тучных больных в связи с имеющейся у них сердечно-сосудистой патологией (18). Наряду с быстрым периодом насыщения, легкой управляемостью, коротким периодом пробуждения фторотан обладает рядом отрицательных свойств: угнетает сократимость миокарда (16; 17), повышает ЧСС, снижает УО, МОС, АД ввиду вазодилятирующего эффекта, снижает ОПСС, провоцирует нарушения ритма сердца в условиях гипоксии (31; 19), вызывает повышение потребление кислорода после анестезии (17; 18), оказывает прямое гепатотоксическое действие (83). Фторотан подавляет функцию почек, угнетает иммунитет, повышает риск возникновения злокачественной гипертермии (31). Однако большинство авторов отмечает, что применение современных ингаляционных анестетиков (изофлюран, севофлюран) у больных, страдающих ожирением безопасно (43; 82; 132). Это связанно с их минимальным воздействием на функции жизненно валшых систем организма и крайне низкой гепатотоксичностью.
Противоречивы и мнения по поводу применения закиси азота в качестве ингаляционного анестетика. Это связанно как с необходимостью проведения больным с ожирением искусственной вентиляции легких на фоне высокой фракции кислорода (не менее 50%) (105), так и с побочными действиями самой закиси азота. В силу своей высокой диффузионной способности закись азота приводит к вздутию петель кишечника, что может усугубить дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде (37). Кроме того, закись азота в сочетании с опиоидами оказывает отрицательное инотропное действие, снижает У О и МОК, повышает ОПСС (16), оказывает прямое кардиодепрессивное действие (16; 17; 18).
С целью индукции в анестезию предлагается использовать барбитураты (19) при сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточности - кетамин в сочетании с бензодиазепинами (16; 17). Кроме того, кетамин нашел широкое применение и в качестве основного анестетического агента для поддержания анестезии у больных с ожирением (16; 19), благодаря несомненным достоинствам - положительному инотропному эффекту, повышению производительности сердца, бронходилятирующиму эффекту, минимальному воздействию на функцию дыхания (19; 17). Из особенностей кетамина можно отметить повышение уровня адреналина и норадреналина (17), глюкозы, ангиотензина, альдостерона, уровня жирных кислот, повышение потребления кислорода, удлинение действия миорелаксантов (19; 149), повышение
давления в легочной артерии и внутрилегочного шунта. Спинальная и эпидуральная анестезии при всех своих очевидных преимуществах (отсутствие депрессии дыхательного центра, эффективное обезболивание во время операции и в послеоперационном периоде) как самостоятельные виды анестезии используются редко.
Большой проблемой анестезиологического пособия больным ожирением является вопрос постмедикации, связанный с остаточным действием вводимых во время анестезии седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков. Под их влиянием повышается порог чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови. Угнетение дыхательного центра проявляется не только слабостью дыхательных мышц, но и снижается тонус мышц глотки и рта, что может привести к обструктивному апноэ, если больной экстубирован. Центральное угнетение дыхания наиболее выражено сразу после операции. Однако если седативные или наркотические препараты вводились в самом конце оперативного вмешательства, то угнетение дыхания может иметь отсроченный характер. Кроме того, с окончанием операции ослабляется стрессовая стимуляция центральной нервной системы, связанная с хирургическим вмешательством, что тоже оказывает свое влияние на степень угнетения дыхания. Иногда экстубация может привести к снятию стимулирующего влияния интубационной трубки и опасной гиповентиляции. Независимо от механизма развития, основным физиологическим следствием центрального угнетения дыхания является нарушение адекватной альвеолярной вентиляции, гипоксемия и респираторный ацидоз. Ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивается доля мертвого пространства в дыхательном объеме. Все это приводит к нарастанию артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Компенсаторные возможности организма в этот период ограничены, поэтому изменения газового состава крови наступают быстро и в скором времени влекут за собой угрожающие расстройства гемодинамики и сердечного ритма. Таким образом, актуальной становится проблема ранней активизации больных с ожирением и возможно более быстрый и безопасный перевод их на самостоятельное дыхание. Это необходимо и с целью профилактики легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде (19), так как удлинение сроков ИВ Л у тучных больных повышает вероятность появления зон ателектазирования, их инфицирования, ухудшает легочную гемодинамику (42). Применение препаратов для нейролептаналгезии чревато опасностью расстройств ФВД в послеоперационном периоде из-за угнетающего дыхательный центр эффекта наркотических анальгетиков. Таким образом, больному может потребоваться проведение продленной ИВЛ длительностью до суток с высокой вероятностью развития на этом фоне легочных осложнений (42; 43). Легочные осложнения послеоперационного периода у тучных больных встречаются чаще, чем у больных с нормальным весом (19; 31; 42). К ним относятся ателектазы, диффузный бронхит, пневмонии.
Сбор научной информации и статистическая обработка результатов исследования
После операции все пациенты доставлялись в специализированное реанимационное отделение, где им проводили искусственную вентиляцию легких с ПДКВ +5 см вод. ст. с FiC 2 40-50%. При низком сердечном выбросе ПДКВ не использовали. Обеспечивался мониторинг инвазивного артериального давления, центрального венозного давления, электрокардиография, пульсоксиметрия, выведение мочи по катетеру (скорость диуреза оценивалась каждый час), декомпрессия желудка через зонд. Дренажи из переднего средостения подключали к постоянному вакуумному отсосу с разряжением 0,2 атм.
Оценивали ритм и частоту сердечных сокращений, артериальную гипотензию или гипертензию, сердечный выброс. Показатели центральной гемодинамики, в первые часы после операции, старались поддерживать на цифрах артериального давления - 90-100/60-70 мм рт. ст., ЧСС - 60-80 ударов в минуту с помощью инфузионной терапии и использования катехоламинов и вазопрессоров.
В послеоперационном периоде проводили инфузионную терапию коллоидными растворами для поддержания ДЗЛК 8-14 мм.рт.ст., противовоспалительную и антибиотикотерапию, по показаниям трансфузионную и гемостатическую. Эритроцитарную массу переливали при уровне гемоглобина менее 75 г/л. Дозы катехоламинов подбирались в зависимости от сердечного индекса, который поддерживался более 2,9 л/мин/м2.
Каждые 6-12 часов брали пробы крови из центральной вены и артерии. Контролировали показатели гемоглобина, гематокрита, активированного времени свертывания, содержание фибриногена, тромбоцитов, электролитов, кислотно-основного состояния, газового состава артериальной и венозной крови.
В послеоперационном периоде через 6, 12, 24 часа исследовали уровни сывороточных ферментов — аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), креатининфосфокиназы (КФК), изофермента МБ креатининфосфокиназы (КФК-МБ), тропаниновый тест. При оценке показателей прироста изофермента КФК-МБ вычисляли процентное повышение последнего по отношению к общему КФК. За тяжелое повреждение сердечной мышцы считали прирост изофермента КФК-МБ больше 10% (95).
Аналгезию в основной группе осуществляли эпидуральным введением морфина в дозе 2,8±0,08 мг один раз в сутки и местного анестетика (лидокаин 40 мг, бупивакаин 32±0,06 мг) 1-2 раза в сутки под контролем артериального давления. Эпидуральная аналгезия использовалась в первые сутки после операции.
В контрольной группе для обезболивания использовались наркотические анальгетики - промедол 20 мг 2-3 раза в сутки.
Все данные, полученные в ходе исследований и ретроспективной обработки данных историй болезни, были сгруппированы в виде компьютерной базы данных на основе программы Microsoft Excel. Статистическую обработку производили методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel.
Рассчитывали значения средних величин (М), стандартное отклонение средних величин (т), доверительный интервал (р). Различия оценивали с помощью двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова, считая их достоверными при значении р - уровня менее 0,05.
Гемодинамические показатели в постперфузионный период
В постперфузионном периоде в основной группе отметили достоверно более низкий, чем в контрольной, уровень АДс, АДср, АДд. ЦВД корригировалось инфузионной терапией. По сравнению с контрольной, в основной группе ЦВД было также ниже, но эти отличия не достоверны. В основной группе во время постперфузионного периода сохранялась низкая ЧСС, по сравнению с контрольной группой (табл.10).
Исследования центральной гемодинамики выявели, что в обеих группах СИ был практически одинаковым, а УИ был достоверно выше в группе с эпидуральной анестезией (табл. 11 и рис. 6).
Оценена частота назначения и дозы инотропных и вазопрессорных препаратов в пре- и постперфузионные периоды операции. Данные представлены в табл.12 и 13.
В назначении катехоламинов, в предперфузионном периоде, не были выявлены достоверные различия.
В постперфузионном периоде, в контрольной группе достоверно чаще назначалась инотропная поддержка и дозы препаратов были также достоверно выше (табл. 14 и 15).
Проведенные исследования отобразили, что сочетанная эпидуральная анестезия обеспечивала стабильность гемодинамики. Высокий эпидуральный блок способствовал увеличению сократительной способности миокарда, снижению пред- и постнагрузки. Это рассматривается как благоприятный режим гемодинамики, что способствует в постперфузионном периоде снижению частоты использования катехоламинов и меньшим их дозам в основной группе по сравнению с контрольной.
Уровень электролитов, белка и гемоглобина в плазме крови
У всех больных показатели ионов К+ и Na+ в плазме крови в течение операции достоверно не отличались и оставались в пределах нормальных значений (табл. 17).
Уровень ионов К+ в плазме крови, для кардиохирургических больных, является важным показателем, так как во время кардиоплегии используются его большие дозы. Нормальный уровень ионов К+ предотвращает нарушения ритма.
После этапа искусственного кровообращения проводилось смещение объема перфузата из оксигенатора, вследствие чего уровень белка и гемоглобина снижались. Это связано с неизбежной гемодилюциеи, но различие этих показателей между группами не носило достоверного характера.
В газовом составе, уровне электролитов, белка и гемоглобина, не было выявлено достоверных отличий, несмотря на то, что использование эпидуральной анестезии требовало увеличения объема инфузии.
Наиболее часто в обеих группах для вводной анестезии использовали натрия тиопентал 58,3% в 1-ой группе и 77,4% во второй, в сочетании с кетамином 28,7% и 38,2% соответственно. В 3,4% основной и 3,9% контрольной группы проводилась индукция пропофолом. В 36% и 16,6% случаев соответственно использовали диазепам. Дозы тиопентала, диазепама и пропофола, примененные для индукции, достоверно не различались. В основной группе средний расход фентанила был в 5,8 раза меньше и составил 2,35±0,07мкг/кг, в контрольной 13,6±0,8 мкг/кг. Достоверны лишь различия между дозами кетамина - 1,27±0,03 мг/кг в основной группе и 0,9±0,01 мг/кг (р 0,05) в контрольной. Для адекватного обезболивания на начальных этапах операции, до развития эпидурального блока в основной группе требовалось увеличение доз кетамина. (Рис. 7). Прекураризации в обеих группах проводилась пипекурониумом в одинаковой дозе 0,028±0,004 мг/кг. В качестве релаксанта для интубации трахеи использовался листенон в дозе 2±0,01 мг/кг в обеих группах.
Анестезия в основной группе достигалась путем введения в эпидуральное пространство бупивакаина 2,84±0,01 мг/кг/час в сочетании с морфином -2,5 мг. В контрольной группе анальгезия обеспечивалась внутривенным введением фентанила - 3,8±0,05 мкг/кг/час. Гипнотическим компонентом анестезии в обеих группах являлись диазепам или пропофол, или натрия тиопентал или закись азота. Во 2-ой группе, на всех периодах в достоверно больших дозах использовался фентанил 5,8±0,8 мкг/кг/час, в 1-ой - 3±0,2 мкг/кг/час (р 0,05). Доза пропофола так же достоверно отличалась. В основной группе 0,8±0,2 мг/кг/час, в контрольной - 2,84±0,4 мг/кг/час (р 0,05) (рис. 8).
Во время РЖ больные 1-ой группы не нуждались в дополнительном обезболивании, в отличие от больных 2-ой группы, которым вводился фентанил в средней дозе 2,4±0,4 мкг/кг/час. Также в этот период достоверно выше была доза пропофола во 2-ой группе - 2,4±0,2мг/кг/час по сравнению с 0,8±0,1 мг/кг/час в 1-ой.
В постперфузионный период наблюдалась такая же закономерность — в контрольной группе использовался фентанил в дозе 3,2±0,4 мкг/кг/мин и достоверно более высокие дозы пропофола 1,8±0,3 мг/кг/час по сравнению с 0,8±0,1 мг/кг/час в основной. Доза недеполяризующего миорелаксанта в обеих группах не отличалась.
Проводимая инфузионная терапия находилась под постоянным мониторингом инвазивного давления - ЦВД и ДЗЛК. Инфузионные среды, кровь, ее препараты и компонентыназначались в зависимости от этапа и осложнений во время операции.
В обеих группах в предперфузионный период использовались только кристаллоидные растворы - 0,9% раствор натрия хлорида и раствор Рингера. В группе с эпидуральной анестезией объем инфузии составил 18,4±2,8 мл/кг/час, что достоверно выше по сравнению с контрольной группой где требовался значительно более низкий объем инфузии — 9,8±2,2 мл/кг/час. Это связано с вазоплегическим эффектом эпидуральной анестезии (табл.18). Гемотрансфузия до ИК как в 1-ой так и во 2-ой группах не проводилась. Темп диуреза также не различался.
В постперфузионный период коллоидные растворы использовались в 1-ой группе со скоростью 5,6±1,6 мл/кг/час, во 2-ой - 4,6±0,8 мл/кг/час, что достоверно не различается. В качестве гемостатической терапии всем больным вводилась аминокапроновая кислота в дозе 2,6 мл/кг. Переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы у 6 (5,6%) пациентов в основной группе и у 5 (6,7%) - в контрольной проводили по показаниям (табл.18). Достоверных различий в темпе диуреза не отмечено. В связи с гемодилюцией, в основной группе потребовались меньшие дозы используемой эритроцитарной массы, по сравнению с контрольной.