Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2.Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2.Методика премедикации 42
2.3.Методика анестезии 43
2.4.Методика ИВ Л 45
2.5. Методика исследования режимов карбоксиперитонеума 47
2.6.Методика исследования гемодинамики и газообмена 48
2.7. Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Определение прогностической ценности разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска сложного сочетанного эндохирургического вмешательства 52
3.1. Методика определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций 52
3.2. Предоперационная оценка больных на основании разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства
3.2.1. Характеристика больных с сочетанным эндохирургическим вмешательством (группа 1) 65
3.2.2. Характеристика больных с изолированным эндохирургическим вмешательством (группа 2) 70
3.3. Общие тенденции изменений показателей гемодинамики и газообмена у больных 1 и 2 групп 72
3.2 Сравнительный анализ гемодинамики и газообмена у больных 1 группы с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства до 7.5 и более 8 баллов 82
Глава 4. Осложнения при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств 88
4.1. Анализ осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств 88
4.2 Анализ причин конверсии при выполнении сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств 100
Заключение 104
Выводы: 109
Практические рекомендации 111
Библиографический список 112
- Методика исследования режимов карбоксиперитонеума
- Методика определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций
- Предоперационная оценка больных на основании разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства
- Анализ осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств
Введение к работе
Актуальность темы
Широкое внедрение в практику эндохирургических операций обусловило
переворот в современной хирургии. Эндохирургические технологии
активно вытесняют традиционную хирургию в лечении холецистита и ряда
гинекологических заболеваний [1, 3, 9]. Расширение объема и сложности
лапароскопических вмешательств, привели к появлению ряда вопросов,
касающихся анестезиологического обеспечения подобных операций.
Рутинными стали лапароскопические холецистэктомии, при выполнении
которых требования к анестезиологическому обеспечению достаточно
хорошо изучены. Большинство исследователей пытаются решить проблему
адекватности анестезиологического обеспечения лапароскопических
операций, совершенствуя саму методику анестезии путем внедрения новых
анестетиков и их комбинаций. Выбор анестетика или режима ИВЛ не
может решить проблему интраоперационных изменений в системах
внешнего дыхания и гемодинамики, обусловленных
карбоксиперитонеумом [1, 10, 11, 18, 23,]. Все выше перечисленные проблемы были рассмотрены исследователями при проведении анестезии в одной, очень узкой области эндоскопической хирургии - выполнении изолированного эндохирургического вмешательства. По данным ВОЗ, у 20-30% хирургических больных имеются два и более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения. С середины 80-х годов XX века разрабатываются и внедряются различные комбинации симультанных операций при заболеваниях органов брюшной полости [17, 20, 36]. С развитием малоинвазивных технологий появилась возможность одномоментной коррекции нескольких заболеваний органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. Однако количество сообщений отдельных клиник по выполнению тяжелых и средних по тяжести симультанных операций невелико, поэтому общепринятой оценки возможности их выполнения, выбора рационального доступа и последовательности манипуляций на разных органах, а также четкого представления об особенностях анестезиологического пособия не существует.
Преимущества симультанных операций бесспорны. Они избавляют больного сразу от нескольких заболеваний, устраняют риск повторных вмешательств, при которых утяжеляются условия проведения оперативного вмешательства и увеличивается риск интраоперационных, в том числе и анестезиологических осложнений. Исключается риск проведения повторных наркозов, являющихся серьезной нагрузкой для организма больного, и устраняются связанные с повторными оперативными вмешательствами стрессовые реакции, которые могут явиться тяжелой психической травмой для больного. Симультанные операции переносятся больными не тяжелее, чем раздельные операции, не возрастает частота послеоперационных осложнений и летальность. Вместе с тем качественно улучшаются результаты лечения, возрастает хирургическая активность, существенно не изменяются принципы ведения и длительность послеоперационного периода. Немаловажным обстоятельством является и значительное повышение экономической эффективности лечения [6, 18, 26, 27, 36, 59, 90, 95, 97, 99, 108, ПО, 142,. 152, 158]. Несмотря на все перечисленные выше преимущества, в лапароскопической хирургии и в частности эндохирургии сочетанной абдоминальной патологии сохраняется огромное количество нерешенных
вопросов. Таких как проблема ранней диагностики сочетанных заболеваний на дооперационном этапе, проблема очередности этапов и техника выполнения сочетанной операции, проблема оценки операционной травмы и выбора способа операции, отбора больных, проблема прогнозирования анестезиологического риска и оптимизации анестезии. Некоторые авторы считают, что в связи с развитием анестезиологии, реаниматологии, хирургической техники и хорошими непосредственными и отдаленными результатами, противопоказаний к симультанным операциям в плановой хирургии «традиционным доступом», практически, не существует. Крайняя степень операционного риска, обусловленная наличием тяжелых заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, почечной недостаточности и другими нарушениями, безусловно, не оправдывает стремление к проведению симультанных вмешательств и использованию малоинвазивных операционных доступов. Академиком РАМН В. Д. Федоровым, проведена оценка частоты различных осложнений и летальности в группах больных, перенесших симультанные обширные вмешательства по поводу сочетания онкологических заболеваний толстой кишки с другими заболеваниями и в группах больных, которым произведены обычные операции по поводу онкологических заболеваний. Разница в сводных показателях летальности в этих двух группах оказалась статистически несущественной (5,9% и 6,6%).
Появившиеся первые публикации о симультанных лапароскопических вмешательствах содержат, в основном, информацию о единичных случаях, и, по большей части, это комбинации лапароскопических и открытых операций при сочетанных заболеваниях [5, 13, 15, 63, 75, 91, 93, 111, 112, 113].
Подавляющее большинство из них посвящено сочетанию лапароскопической холецистэктомии с операциями малых объемов (герниопластика по поводу грыж передней брюшной стенки, аппендэктомия, операции на придатках матки, удаление образований кожи и подкожной клетчатки) [3, 13, 46, 47,52, 61,64,72,89,122,123,124].
Сообщения о более объемных симультанных вмешательствах носят единичный характер [4,27,76,80, 81,111,112,160,170]. На сегодняшний день доказано определяющее место лапароскопических антирефлюксных операций в лечении заболевания, называемого в литературе желудочно-пищеводной рефлюксной болезнью. Эта техника обещает стать стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса, и так же как в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия стать золотым стандартом лапароскопической хирургии. В доступной литературе мы не нашли публикаций посвященных вопросам' анестезиологического обеспечения изолированных и сочетанных лапароскопических антирефлюксных операций.
Оправданные стремления хирургов выполнить симультанные оперативные вмешательства, ставят перед анестезиологом новые задачи. Появившиеся возможности без увеличения доступа, выполнять манипуляции на разных этажах брюшной полости породило ряд проблем, связанных с удлинением периода карбоксиперитонеума, и неоднократным изменением положения тела больного во время операции. Это изменения центральной и органной гемодинамики, функции внешнего дыхания и связанные с ними изменения гомеостаза.
Принципиальное значение имеет сдавление нижней полой вены со снижением венозного возврата и сердечного выброса, нарушение
кровотока в органах брюшной полости. Высокое стояние диафрагмы ведет
к уменьшению остаточной емкости легких, увеличению мертвого
пространства с тенденцией к гиперкапнии, которая усиливается и при
наложении карбоксиперитонеума. Эти изменения, мало заметные
клинически интраоперационно, в послеоперационном периоде ведут к
изменению гомеостаза (гиперкоагуляции, иммунодефициту,
метаболическим расстройствам), что и лежит в основе послеоперационных
осложнений. Эти вопросы недостаточно освещены в литературе и,
практически, нет исследований рассматривающих эти изменения при
проведении сложных и сочетанных лапароскопических вмешательств.
Выполнение симультанных оперативных вмешательств, требует реальной
оценки степени операционно-анестезиологического риска, особенно у
больных пожилого и старческого возраста, у которых чаще встречаются
сочетанные заболевания органов брюшной полости. При определении
возможности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств
необходимо совместно с хирургами определить тяжесть общесоматической
патологии пациента, обусловленной как основным, так и сопутствующим
заболеванием, объем оперативного вмешательства, предполагаемую
длительность и травматичность операции, очередность выполнения этапов
сочетанного вмешательства. Однако, практически нет работ посвященных
дооперационному прогнозированию возможности выполнения сложного
сочетанного эндохирургического вмешательства, определению
операционно-анестезиологического риска, выбору вида
анестезиологического пособия, профилактике интра- и послеоперационных осложнений у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Таким образом, вопрос прогнозирования безопасности
анестезиологического обеспечения сложных сочетанных
эндохирургических вмешательств остается открытым.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем повышения безопасности анестезиологического обеспечения сочетанных эндохирургических вмешательств.
Задачи исследования
Разработать алгоритм прогнозирования возможности выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства.
Оценить интраоперационные изменения кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и газообмена на этапах выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства у больных с различной степенью балльной оценки операционно-анестезиологического риска с целью определения прогностической ценности разработанного алгоритма.
Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
Разработать технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанных эндохирургических операций с целью повышения безопасности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые проведено комплексное исследование кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных операций для оценки риска эндохирургического лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
На основании алгоритма и шкалы балльной оценки операционно-анестезиологического риска определены критерии прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости. Впервые определены показания к объему оперативного вмешательства, выбору очередности хирургического этапа, способа анестезиологического пособия и обоснована комплексная система профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
На основании комплексной оценки характера и травматичности каждого этапа оперативного вмешательства, соматического состояния больного в соответствии со степенью операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Разработаны технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии. Учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, прогнозирование безопасности анестезиологического пособия эндохирургического лечения у этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании схемы Н.Н. Малиновского « Принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства», классификации оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и классификации операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны алгоритм и шкала балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств. Подтверждена его прогностическая ценность.
В соответствии с алгоритмом выделено три уровня операционно-анестезиологического риска: низкий - 3,5-7,5 баллов; средний - 8-8,5
баллов, высокий - свыше 9 баллов. Больным со средним и высоким баллом операционно-анестезиологического риска проведение сочетанных эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким риском осложнений.
Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
на 6 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 14 *
апреля 2002 г.), на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии
(Москва, 16 февраля 2006г.), на совместной научно-практической
конференции кафедр факультетской хирургии 1, анестезиологии и
реаниматологии, факультетской хирургии 2 МГМСУ, кафедры
эндоурологии РМАПО, сотрудников отделений НУЗ ЦКБ 2 им. НА. Семашко ОАО «РЖД», ГУЛ «Медицинский центр» (Москва, 25.01.2008г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в работу анестезиологических и хирургических отделений Клинических больниц № 2 и № 3 ГУЛ «Медицинский центр» г. Москва. Основные положения работы используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях при
обучении курсантов ФПДО кафедры факультетской хирургии 1 и кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.
Методика исследования режимов карбоксиперитонеума
Для создания карбоксиперитонеума применяли эндоскопический, электронный инсуффлятор ИНС-15-02 «Эндомедиум+», который в автоматическом режиме регулирует скорость потока углекислого газа, фиксирует давление в брюшной полости, контролирует количество газа, расходуемого за время операции. Давление в брюшной полости у основной группы больных составляло 12 мм рт. ст. и скорость инсуффляции 15-20 л в минуту. У 9 больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем давление в брюшной полости было более низким: от 8 до 10 мм рт. ст. и скорость подачи газа не превышала Юл в мин.
Регистрация параметров проводилась на основных этапах операции и анестезии. Больные, которым было проведено оперативное лечение по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, были разделены на две группы. Группа 1 -больные, перенесшие сочетанные операции. Этапы исследования: этап 1 - исходное состояние этап 2 - после интубации трахеи этап 3 - после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость этап 4 - конец основного этапа операции этап 5 - начало выполнения второго этапа операции этап 6 - после десуффляции этап 7 - после экстубации трахеи. Группа 2 - больные, перенесшие изолированное оперативное вмешательство. Этапы исследования: этап 1 - исходное состояние этап 2 - после интубации трахеи этап 3 - после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость этап 4 - конец основного этапа операции этап 6 - после десуффляции этап 7 - после экстубации трахеи. У больных второй группы 5 этап исследования отсутствовал, но в целях удобства сравнивания двух групп мы сохранили нумерацию этапов исследования в группе 2 также как и в первой.
Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. С этой целью определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра и среднюю ошибку (т). Предполагая, что выборка значений принадлежит, скорее всего, к совокупности с нормальным распределением, использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение. Оценка среднего, вычисленная по выборке, называется выборочным средним и вычисляется по формуле п ( где п - объем выборки). Оценка стандартного отклонения называется выборочным стандартным S = отклонением и определяется следующим образом: п-\
Разброс значений в пределах выборки никогда не бывает столь большим, как во всей совокупности, и деление не на п, а на п-1 компенсирует возникающее занижение оценки стандартного отклонения. Используя двухсторонний вариант критерия Стьюдента, находим критическое значение t.
Разность выборочных средних / = Стандартная ошибка разности выборочных средних Xi-Xi t = S—+S— х
Критическое значение t зависит не только от уровня значимости, но и от числа степеней свободы v. Если объем обеих выборок - п, то число степеней свободы равно 2(п-1). Чем больше объем выборок, тем меньше критическое значение t.
Если вычисленный критерий t превышает критическое значение, то можно утверждать следующее: если бы нулевая гипотеза была справедлива, то вероятность получаемых различий была бы меньше 5%. В принятой системе обозначений это записывается как Р 0,05.
Методика определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций
В сравнении с традиционной хирургией эндохирургические вмешательства отличаются повышенным операционно-анестезиологическим риском. Операционный риск определяется множеством факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства. Наиболее известная схема Н.Н. Малиновского (1973г). В ее основу положены принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства, (таблица 5)
В соответствии с этой схемой предполагается различать малые (I и II) степени риска с числом баллов соответственно 1,5-2 и 2,5-3; риск умеренный III степени- 3,5-4,5; большой риск операции (IV и V степени) выражается соответственно 5-6,5 и 7 -9,5. Применительно к симультанным эндохирургическим операциям данная схема определения операционно-анестезиологического риска не совершенна, так как не учитывается объем и длительность каждого этапа сочетанного хирургического вмешательства.
Классификация ASA не выделяет каких-либо конкретных факторов риска, но зарекомендовала себя как надежный индикатор исходов хирургического лечения. Так у больных 3-4 групп риска послеоперационная летальность в 10 раз выше, чем у больных 1-2 групп. Использование классификации ASA оправдало себя при прогнозировании исхода изолированной лапароскопической операции. Для прогнозирования степени операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанного эндохирургического вмешательства необходимо учитывать объем, сложность и длительность каждого этапа, вид анестезиологического пособия и тяжесть общесоматической патологии.
По классификации Lochlein и Pichlmayr оперативные вмешательства (традиционный доступ) различаются:
1) малые по степени тяжести операции (аппендэктомия, овариоэктомия, грыжесечение, удаление кист и дивертикулов), незначительно повышающие операционную травму и, практически, не оказывающие влияния на степень риска оперативного вмешательства в целом;
2) средние операции (холецистэктомия, простатэктомия, резекция мочевого пузыря, надвлагалищная ампутация матки и т. д.), которые повышают степень операционной травмы, но мало влияют на повышение общего операционного риска.
3) тяжелые, или операции с высокой степенью риска, обусловленного как степенью операционной травмы, так и сопутствующими заболеваниями и осложнениями (резекция желудка, резекция доли печени, гемиколэктомия и т.д). Авторы считают вполне допустимым одномоментное выполнение малых и малых, малых и средних операций, причем эту комбинацию относят к вмешательствам с высокой степенью риска. Две и более операции, с высокой степенью риска, по их мнению, можно проводить только в крайних ситуациях и лишь по жизненным показаниям. Принцип прогнозирования возможности выполнения сочетанных операций мы посчитали возможным использовать и в лапароскопической хирургии.
Расхождение мнений создает некоторые трудности в определении, какое из имеющихся заболеваний в настоящее время является основным, сопутствующим или конкурирующим, в выборе тактики, объема хирургического вмешательства и ведении послеоперационного периода. Оценка показаний, допустимости и целесообразности симультанных операций часто вызывает опасения относительно возможного повышения операционного риска, большей травматичности, увеличения частоты хирургических и анестезиологических осложнений и повышения летальности.
На основании выше перечисленных схемы и классификаций нами разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций. Данный алгоритм суммирует объем, сложность и длительность каждого этапа сочетанного эндохирургического вмешательства, тяжесть состояния (по ASA). (Таблица 6 и рис 1)
Предоперационная оценка больных на основании разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства
В соответствии с разработанных нами шкалой оценки определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства все больные были распределены следующим образом. (Таблица 8)
В группе больных с сочетанными операциями с суммой балов прогнозируемого операционно-анестезиологического риска до 7,5 было 92 пациента. Выполнение сочетанного эндохирургического вмешательства у этих больных возможно в связи с не высоким прогнозируемым операционно-анестезиологическим риском. У 19 больных операционно-анестезиологический риск был высоким 8 - 10.5 баллов. Однако эти больные была оперированы нами до разработки шкалы оценки определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. При ретроспективном анализе нами была подтверждена справедливость использования шкалы и алгоритма определения операционно-анестезиологического риска, так как риск развития периоперационных осложнений статистически достоверно возрастает у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (более 8 баллов) планируемого сочетанного эндохирургического вмешательства.
Исходя из целей и задач исследования, все больные, которым было проведено оперативное лечение по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (включая предполагаемый объём сочетанного вмешательства), были распределены по шкале прогнозируемого операционно-анестезиологического риска. Результаты оценки представлены в таблице 9.
Из 35 больных с сочетанной патологией, которым было выполнено оперативное лечение по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 25 больных расчётный риск оперативного вмешательства был невысоким и не превышал 7,5 баллов. У 10 больных перенесших симультанные операции по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства расчетный балл составил более 8. В этих 10 случаях шкала оценки определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства использовалась ретроспективно. При дальнейшем исследовании, нами была подтверждена справедливость использования шкалы и алгоритма, так как риск развития осложнений, связанных с ухудшением состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время операции, значительно возрастает у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (более 8 баллов) планируемого сочетанного вмешательства.
В группе 2 у 31 больного с изолированным эндохирургическим вмешательством оценка операционно-анестезиологического риска была до 6,5 баллов. В этой группе у больных с изолированным эндохирургическим вмешательством оценка операционно-анестезиологического риска была до 6,5 баллов. Пример максимально высокого балла в этом случае: суммация одного оперативного вмешательства по поводу ГЭРБ (2 балла), прогнозируемая хирургическая ситуация - осложненная (2 балла) и тяжесть состояния III класса по ASA (2,5 балла). Итого 2+2+2,5=6,5 баллов.
Анализ осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств
В работу включено 233 пациента. 111 больным были выполнены симультанные операции по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 122 больным произведено изолированное эндохирургическое вмешательство средней и тяжелой степени тяжести. В изученной группе зарегистрировано 10,7% осложнений (25 человек). Из 111 больных перенесших сочетанные операции осложнения отмечались у 14 чел (12,6%) в том числе в двух случаях, потребовавшие конверсии. Из 122 больных перенесших изолированные операции осложнения отмечались у 11 человек (9,0%) в том числе у 2 больных потребовавших конверсии.
У 92 больных при определении дооперационного прогнозирования возможности выполнения сочетанного вмешательства балльная оценка операционно-анестезиологического риска была от 3,5 до 7,5 баллов. В этой группе осложнения отмечались у 5 (5,4 %) больных. Высокий операционно-анестезиологический риск сочетанного вмешательства от 8 до 10,5 баллов отмечался при ретроспективном анализе у 19 больных, и в этой группе больных осложнения были у 9 больных (47,3%).
При статистическом анализе достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении изолированных эндохирургических вмешательств является длительность операции более 4 час: х2 =8,59 (Р=0,003)
Все осложнения, при проведении эндохирургических оперативных вмешательств, можно разделить на интраоперационные и послеоперационные; а интраоперационные, в свою очередь, на «хирургические» и «анестезиологические» (в зависимости от того, кто обеспечивает раннюю диагностику и ликвидацию последствий осложнения). Интраоперационные осложнения отмечены у 24 (10,3%) человек, характеристика этих больных дана в таблице 22.
Гемодинамические осложнения (артериальная гипертензия, нестабильная гемодинамика) были связаны с исходными заболеваниями сердечнососудистой системы, патофизиологическими изменениями характерными для карбоксиперитонеума и объемом интраоперационной кровопотери. Высокое внутрибрюшное давление и адсорбция углекислого газа приводит к изменениям со стороны системы кровообращения и дыхания, поэтому больные, страдающие кардиальной и легочной патологией, нуждаются в щадящем режиме создания и поддержания уровня карбоксиперитонеума. В нашем случае указанные выше изменения гемодинамики и газообмена устранялись снижением внутрибрюшного давления до 8 мм рт.ст. и изменением параметров ИВЛ. Осложнения, связанные с инсуффляцией углекислого газа.
Подкожная эмфизема в значительном объеме диагностирована интраоперационно у 2 больных, у которых потребовалось изменение параметров ИВ Л для устранения гиперкапнии.
Пневмомедиастинум в раннем послеоперационном периоде диагностирован у пациентки, которой была произведена лапароскопическая гистерэктомия и во время операции отмечалась подкожная эмфизема шеи и лица. Дополнительных назначений и манипуляций не потребовалось.
В другом случае у пациента во время длительной (250мин) операции развились подкожная эмфизема грудной клетки, шеи и лица, пневмоторакс слева. В раннем послеоперационном периоде проводилась продленная ИВ Л в течение 90 мин. Выписан в удовлетворительном состоянии на 12 день после операции.
Пневмоторакс во время эндохирургических вмешательств был выявлен у 4 больных.
В одном случае при выполнении сочетанной операции по поводу СГПОД и ЖКБ, на этапе мобилизации пищевода в условиях выраженного периэзофагита при выделении из рубцовых сращений произошло повреждение плеврального синуса слева. Пневмоторакс диагностирован интраоперационно. Углекислый газ с большой скоростью и в значительном объеме проник в плевральную полость, произошло коллабирование легкого. Аускультативно дыхательные шумы слева не выслушиваются, комплайнс легких уменьшился, пиковое давление в дыхательных путях резко повысилось, развилась гипоксемия. Подача закиси азота прекращена, ИВ Л продолжена 100% кислородом. Дефект плевры ушит лапароскопически ручным интракорпоральным швом. Произведена пункция плевральной полости во втором межреберном промежутке по срединно-ключичной линии, газ эвакуирован. Операция продолжена, конверсии не потребовалось. Течение послеоперационного периода без осложнений.
