Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литературы CLASS 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Методы исследования 35
2.3. Статистические методы и принципы оценки результатов 45
Глава 3. Технология прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства при поясничном остеохондрозе 46
Глава 4. Результаты применения технологии прогнозирования объема и исхода операции 61
4.1. Определение степени регресса болевого синдрома 61
4.2. Возможности планирования объема операции 75
4.3. Значение информированности пациента 82
Заключение 93
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Приложение 136
- Общая характеристика клинического материала
- Статистические методы и принципы оценки результатов
- Определение степени регресса болевого синдрома
- Значение информированности пациента
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время поясничный остеохондроз является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой во всех странах мира, в том числе и России (Богачева Л.А., 1997; Гайдар Б.В., 1999; Олейник А.Д., 2004; Schochat Т.J., Eackel W.H., 1998; Waddell G., 1999; Strumpf M. et al., 2001; Ehrlich G.E., 2003 Tveito Т.Н. et al., 2004).
Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом (Луцик А.А. и соавт., 1998, 2006; Педаченко Е.Г., Кущаев СВ., 2000; Щедренок В.В. и соавт.,2003; Rich-ter Н.Р. et al., 2002; Asch H.L. et al., 2002). Частота неудачных результатов с рецидивированием корешковых болей обусловили появление в вертеброхи-рургии термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь оперированного диска» (Борзунов А.Н., Древаль О.Н., 2006; Епифанцев А.Г. и соавт., 2006; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Fandino J. et al., 1993; Jons-son B.B., Stromqvist В., 1993; Morgan-Hough C.V. et al., 2003).
В последнее время в мире используют практику измерения результатов хирургического лечения не только путем анализа основных клинико-диагностических параметров, но и на основе отчетов, в составлении которых принимают непосредственное участие сами пациенты (Коновалов Н.А и соавт., 2006; Шевелев И.Н. и соавт., 2006). В связи с этим для научно-практических целей нужны разработки современных технологий для объективной оценки эффективности и качества хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника с возможным его дооперационным прогнозом.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - оптимизация хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза путем прогнозирования возможного объема и исхода оперативного вмешательства на основании регресса интенсивности болевого синдрома.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
Изучить наиболее часто встречающиеся основные клинические факторы, обуславливающие развитие болевого синдрома (люмбалгии, радикулал-гии и их сочетания) в очаге поясничного остеохондроза.
Установить путем проведения полифакторного корреляционного анализа количественную значимость клинических признаков в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов.
Разработать новую технологию прогнозирования объема и исхода хирургического вмешательства на основе оценки регресса интенсивности болевого синдрома с уточнением степени ее достоверности и эффективности.
Осуществить изучение результатов использования прогноза объема и исхода операции при различной интенсивности болевого синдрома и сопоставить их с данными контрольной группы.
Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» в соответствии с планом основных научно-исследовательских работ, гос. регистрационный № 01.2.007 03247, шифр проблемы 750.
Научная новизна исследования. Впервые на основе проведенного комплексного обследования выявлены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома в очаге поясничного остеохондроза, и путем полифакторного корреляционного анализа осуществлен расчет их количественной значимости в зависимости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов (патент № 2177728 от 10.01.2002 г.).
Впервые разработана новая технология прогнозирования объема и исхода хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза на основании определения степени регресса болевого синдрома в послеоперационном периоде (патент № 2177729 от 10.01.2002 г.).
Практическая значимость работы. Выявлены основные клинические факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома в очаге поясничного остеохондроза и установлена их количественная значимость в зависи-
мости от интенсивности болевого синдрома и числа пораженных позвоноч-но-двигательных сегментов.
Предложена простая технология, не требующая экономических затрат и времени, для эффективного и достоверного определения объема и исхода хирургического лечения компрессионных форма поясничного остеохондроза. Использование разработанной технологии прогнозирования на основании определения степени регресса болевого синдрома позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить число осложнений и повторных оперативных вмешательств, а также сократить время пребывания пациента в стационаре.
Установлены основные причины отказа пациентов от показанного хирургического вмешательства, среди которых значительную долю занимает их боязнь предстоящей операции и анестезиологического пособия. Применение технологии прогноза объема и исхода операции с информированностью больных о возможных полученных результатах создают для них более комфортные условия подготовки к предстоящему вмешательству.
Основные положения, выносимые на защиту.
Патологическая ситуация в очаге остеохондроза обусловлена основными клиническими факторами в виде грыжи и протрузии межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, нестабильности позвоночно-двигательных сегментов и спондилолистеза, рубцово-спаечного эпидурита и блока ликворных пространств, которые встречаются с различной частотой и в разном сочетании. Основным ядром клинических проявлений компрессионных форм поясничного остеохондроза является болевой синдром.
Каждый из клинических факторов очага остеохондроза, обуславливающих возникновение болевого синдрома в виде люмбалгии, радикулалгии и их сочетания, может иметь определенную количественную значимость в зависимости от интенсивности боли и числа пораженных позвоночно-двигательных сегментов.
3. Оценка степени регресса болевого синдрома при компрессионных формах поясничного остеохондроза может служить основанием для технологичного определения возможного объема и исхода хирургического вмешательства, имеющих по своей информативности существенное значение как для хирурга, так и для самого пациента.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения нейрохирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, Курской и Орловской областных клинических больниц. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 1999), V международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (СПб., 1999), V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2000), заседаниях общества хирургов Белгорода (2004, 2005), I съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2005), X юбилейном Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2005), заседаниях Белгородского общества неврологов (2005, 2006), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (М., 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), I конференции ортопедов Поволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2006) и IV съезде нейрохирургов России (М., 2006).
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в которых описаны основные клинические формы поясничного остеохондроза, способ прогнозирования объема и исхода хирургического лечения, а также приведены основные результаты его использования. По теме диссертации получено 2 патента на изобретение.
8 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 164 отечественных и 120 зарубежных источника. В приложении представлены список больных, акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения и педагогический процесс, а также полученные патенты на изобретение. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 15 таблиц.
Общая характеристика клинического материала
. Общая характеристика клинического материала Работа основана на анализе результатов комплексной диагностики и хирургического лечения 254 больных поясничным остеохондрозом, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа на протяжении 1998-2006 гг. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1, из которой следует, что мужчин было 138 (54,3%) и женщин 116 (45,7%). Наибольшее число наблюдений среди мужчин было в возрасте 41-50 лет (50 пациентов - 36,2%), а среди женщин - возрасте 31-40 лет (39 больных -33,6%).
Распределение пациентов по длительности заболевания представлено в таблице 2, из которой следует, что не более четверти больных были опериро 33 ваны на протяжении первого года заболевания (68 наблюдений - 26,8%). Наибольшее число хирургических вмешательств были предприняты при продолжительности болезни в сроки до 6 лет (144 наблюдения - 60,6%).
Возникновение болей в поясничном отделе позвоночника у работающих в различных отраслях производства может быть связано с их профессиональной деятельностью и определенными неблагоприятными факторами трудового процесса. Распределение анализируемой группы пациентов по характеру выполняемого труда представлено в таблице 3. Как следует из приведенных данных, чаще всего находились на лечении служащие (105 наблюдений -41,3%) и рабочие (72 наблюдения - 28,3%). Доля работников сельского хозяйства была незначительной и составила всего 9 пациентов (3,6%). Наиболее разнородной по своему составу была группа пациентов, работающих в домашнем хозяйстве. Это были и женщины-домохозяйки, выполняющие только работу на кухне, и мужчины, выполняющие по дому более тяжелый труд, в том числе и с выраженными нагрузками на позвоночник.
При анализе утраты трудоспособности оказалось, что почти треть обследованных пациентов (79 больных - 31,1%) были признаны проведенной комиссией медико-социальной экспертизы ограниченно трудоспособными, и им была установлена Ш группа инвалидности. Тщательный анализ анамнеза жизни и заболевания позволил установить следующее. Значительная доля этой категории больных (58 наблюдений - 73,4%) находилась ранее на обследовании и стационарном лечении в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе на неврологическом или нейрохирургическом отделениях Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоаса-фа. Им было предложено хирургическое лечение по поводу компрессионных форм поясничного остеохондроза, от которого пациенты по разным причинам отказались.
Во время настоящей госпитализации в нейрохирургическое отделение после проведенного обследования и подробной разъяснительной беседы согласие на хирургические методы лечения было получено. 2.2. Методы исследования
Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее общеклиническое, неврологическое и лучевое исследование.
При обследовании у всех пациентов были обнаружены нарушения статики и биомеханики в поясничном отделе позвоночника в виде ограничения в нем объема активных движений, лордоза с напряжением мышц спины, различных нарушений оси позвоночника в виде сколиоза, кифоза или кифосколиоза, а также болезненности при осевой нагрузке на позвоночник. У пациентов с нестабильностью в ПДС и наличием спондилолистеза был выявлен симптом уступа в виде углубления над остистым отростком сместившегося позвонка. Этот уступ является следствием смещения вперед тела позвонка с вышерасположенным сегментом позвоночника, в то время как задние элементы сместившегося вперед позвонка (остистый отросток, дистальная часть межсуставного отдела дужки и соединенный с ними нижний суставной отросток позвонка) остаются на прежнем месте.
Болевой синдром различной степени выраженности и локализации имел место у всех пациентов. Распределение больных по частоте и локализации наблюдавшихся болевых синдромов представлено в таблице 4, из которой следует, что боли в поясничной области (люмбалгия) имели место чаще всего (247 наблюдений - 97,2%), а ее сочетание с корешковым болевым синдромом (радикулалгией) обнаружены у 194 (76,4%) пациентов.
Среди методов лучевой диагностики использовали обзорную и функциональную спондилографию, спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Лучевую диагностику осуществляли с помощью стационарного двуштативного рентгенаппарата «Диагност 76» фирмы «Philips», магнитнорезонансного томографа Signa Select и спирального компьютерного томографа HiSpeed фирмы «General Electric».
Статистические методы и принципы оценки результатов
На каждого пациента заполняли «Карту больного поясничным остеохондрозом», которая служила основанием для занесения данных в электронные таблицы Microsoft Excel - 7,0.
Обработку данных истории болезни производили с помощью электронной таблицы, разработанной в программе баз данных Microsoft Excel - 7,0. Таблица включала признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологические данные, биомеханический статус, объем проведенного обследования, сроки и характер хирургического вмешательства, а также катамнестическое исследование в различные сроки после операции.
Достоверность различий полученных результатов лечения в разных группах больных оценивали сравнением расчетного и табличного критерия Стьюдента.
На основе анализа данных проведенного комплексного обследования и сопоставления их с результатами хирургического лечения 254 больных с компрессионными формами поясничного остеохондроза установлены клинико-лучевые критерии различных видов очага поясничного остеохондроза («Способ выявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающий оценку данных магнитно-резонансной томографии», патент № 2177728 от 10.01.2002 г., приоритет от 25.02.1999 г.). Наиболее часто встречающиеся основные факторы, обуславливающие возникновение болевого синдрома при поясничном остеохондрозе, в виде люмбалгии, радикулалгии или их сочетания представлены в табл. 8. Как следует из данных, представленных в табл. 8, при поясничном остеохондрозе имеет место многообразие различных патогенетических факторов, влияющих на формирование болевых синдромов. Наиболее велика доля при этом изменений межпозвоночных дисков в виде их про-трузии до 4 мм (186 наблюдений - 73,2%) или пролапса более 4 мм (192 наблюдения - 75,6%). Однако пространство ограничивающие патологические ситуации в виде стеноза позвоночного канала и снижения высоты межпозвоночных отверстий (фораминальный стеноз) обнаружены более чем у половины пациентов (144 наблюдений - 56,7%). Особенно обращает на себя внимание частота развития рубцово-спаечного процесса (177 наблюдений - 69,7%), что может найти объяснение длительностью заболевания. Как было указано в табл. 2, наибольшее число хирургических вмешательств были предприняты при продолжительности болезни в сроки до 6 лет (144 наблюдения - 60,6%).
Следует подчеркнуть, что у 160 (63%) пациентов было обнаружено различное сочетание обозначенных факторов, в том числе поражение межпозвоночных дисков на двух и трех уровнях. Обращает на себя внимание, что в 49 (19,3%) наблюдениях патологическая ситуация с развитием компрессионного синдрома была обусловлена не грыжевым выпячивание межпозвоночных дисков, а другими клиническими факторами.
-Для определения объема предстоящего хирургического вмешательства была разработана новая технология прогнозирования регресса болевого синдрома («Способ прогнозирования регресса болевого синдрома после оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках в пояс-нично-крестцовом отделе позвоночника», патент № 2177729 от 10 января 2002 г., приоритет от 16.09.1999 г.).
В технологии определения прогноза операции можно выделить следующие 3 этапа.
I этап заключался в количественной оценке интенсивности болевого синдрома (люмбалгии, радикулалгии или их сочетания) по предложенной «Карте-шкале определения интенсивности болевого синдрома», которая представлена в табл. 9. Для этого выделили 5 клинических групп, каждую из которых характеризует определенной интенсивности болевой синдром. Интенсивность болевого синдрома в соответствии с кратким описанием его клинических проявлений может варьировать в пределах от 0 до 100%. Интервал или шаг постепенного нарастания болевого синдрома между значимыми клиническими группами определен эмпирически как 20%.
Определение степени регресса болевого синдрома
При хирургическом лечении поясничного остеохондроза всегда следует учитывать различные прогностические факторы в индивидуальном порядке. К прогностическим факторам при данной патологии могут быть отнесены варианты анатомического строения поясничного отдела позвоночника, особенности клинических проявлений и стадия течения патологического процесса, а также объем предполагаемого хирургического вмешательства. Ядром различных клинических проявлений компрессионных форм остеохондроза, как правило, является болевой синдром (люмбалгия, радикулалгия или их сочетание), степень выраженности которого и является мотивировкой согласия пациента на хирургическое вмешательство. Следовательно, эффективность проведенной операции больной оценивает, прежде всего, по степени регресса болевого синдрома. После улучшения самочувствия и уменьшения болей в дальнейшем для пациента имеет значение регресс неврологических выпадений, особенно в виде двигательных выпадений и синдрома перемежающей хромоты. И, наконец, в результате проведенного лечения пациента интересует возвращение к трудовой деятельности, причем желательно, - прежней. В этих условиях трудно переоценить значимость прогноза послеоперационного регресса болевого синдрома. 4.1. Определение степени регресса болевого синдрома
Распределение пациентов по степени интенсивности болевого синдрома до операции и перед выпиской представлено в табл. 13. Хирургическое вмешательство было предпринято у пациентов с интенсивностью болевого синдрома выше 40%. После операции интенсивность болевого синдрома в диапазоне 60 - 80% не беспокоила ни одного больного. У подавляющего большинства пациентов (238 наблюдений - 93,7%) интенсивность болевого синдрома находилась в пределах от 0 до 40%, что соответствовало хорошим и удовлетворительным результатам. У 101 (39,8%) больного боли не беспокои 62 ли или возникали после длительной физической нагрузки. Особому дополнительному анализу подлежит группа из 16 (6,3%) пациентов, которых после оперативного вмешательства беспокоил болевой синдром с интенсивностью в диапазоне 40 - 60%. Об этой группе наблюдений речь пойдет несколько ниже.
При ретроспективном сопоставлении прогнозируемых результатов регресса интенсивности болевого синдрома и его оценке перед выпиской пациентов оказалось, что в 242 (95,2%) наблюдениях имело место совпадение результатов, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности разработанной технологии и статистической достоверности полученных данных (р 0,05).
Несовпадение прогнозируемого результата и достигнутого исхода были связаны с техническими погрешностями во время операции при частичном удалении грыжи межпозвонкового диска (9 наблюдений) и неустраненной нестабильностью в позвоночно-двигательном сегменте (5 наблюдений). Эти 14 пациентов и составили, в основном, группу больных, которых после оперативного вмешательства беспокоил болевой синдром с интенсивностью в диапазоне 40 - 60%. Еще двое больных этой группы страдали рецидивирующим рубцово-спаечным эпидуритом.
В качестве иллюстрации высокой эффективности и достоверности технологии прогноза регресса болевого синдрома и исхода хирургического лечения приводим одно из клинических наблюдений.
Больная Д-ко, 56 лет, ист. болезни № 269, госпитализирована в нейрохирургическое отделение Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа 12.11.05 г. с жалобами на постоянные боли в поясничной области с иррадиацией в левую нижнюю конечность, усиливающиеся при движении, слабость и онемение в левой нижней конечности, более выраженные в стопе. В настоящее время не работает, является пенсионеркой. Считает себя больной около 6 лет, когда впервые появились боли в поясничной области. Неоднократно проходила курсы консервативной терапии в стационарных и амбулаторных условиях. Около 3 месяцев назад появились тянущие боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижнюю конечность, наросла слабость в ноге. Лечение в неврологическом отделении оказалось неэффективным.
Общее состояние удовлетворительное. Больная передвигается самостоятельно, несколько подтягивая левую ногу. Парез в левой стопе до 3 баллов. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены. Ахилловы рефлексы не вызываются.
Обзорная и функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника выявила снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне LIV -LV - SI с уменьшением объема движений. На МРТ позвоночника (рис. 10) обнаружено снижение высоты МПД в сегментах LIII - SI с понижением интенсивности MP-сигнала от вещества дисков в Т2 ВИ; в сегменте LIII - LIV имеет место циркулярная протрузия диска до 4 мм, высота межпозвонковых отверстий снижена с обеих сторон. В сегменте LIV - LV определяется срединная грыжа диска до 7 мм; признаки реактивного эпидурита; снижение высоты межпозвонковых отверстий с обеих сторон, дуральный мешок компри 64 мирован. В сегменте LV - SI выявлена циркулярная протрузия диска до 5 .5 мм с умеренной компрессией дурального мешка и уменьшением в размерах межпозвонковых отверстий с обеих сторон. Конус спинного мозга гомогенной структуры, без очаговых изменений.
Значение информированности пациента
При хирургическом лечении поясничного остеохондроза, как и в любой области медицины, особенно в хирургии, немаловажное значение имеют и личностные особенности больного, его субъективное восприятие заболевания, социальный статус и информированность о предстоящей операции. Распространенное в настоящее время по всем лечебно-профилактическим учреждения России «Информированное согласие пациента на инвазивные методы диагностики и лечения» носит сугубо формальный характер и имеет скорее определенный юридический оттенок. Администрацию больницы, как правило, и интересует формальная сторона вопроса: имеется ли в истории болезни информированное согласие или отказ от хирургического вмешательства.
Среди 254 больных 82 (32,3%) пациента ранее находились на стационарном лечении в неврологическом или нейрохирургическом отделениях Белгородской клинической больницы Святителя Иоасафа. При тщательном изучении анамнеза оказалось, что им было предложено хирургическое лечение, от которого они по тем или иным причинам воздержались. Основные причины отказа от операции представлены в табл. 15.
Анализ причин отказа от предложенного хирургического лечения показал, что наиболее частыми были боязнь инвалидизации и потери работы (20 наблюдений - 24,4%), а также боязнь операции и анестезиологического пособия (17 наблюдений - 20,8%).
Каждый четвертый пациент, особенно в возрасте 40-55 лет, отказывался от операции в связи с боязнью утраты достигнутого социального и экономического статуса. Каждый пятый пациент не был уверен в исходе хирургического вмешательства в связи с отсутствием подробной информации о предстоящей операции, возможных послеоперационных осложнениях и путях их коррекции.
Не вызывает сомнения сложность принятия решений людьми пожилого и старческого возраста (12 наблюдений - 14,6%), что требует особого внимания со стороны персонала лечебного учреждения.
Предложенная технология прогноза хирургического лечения поясничного остеохондроза выходит далеко за рамки «Информированного согласия пациента на инвазивные методы диагностики и лечения» и помогает психологическому настрою больного на ожидаемый результат операции.
В качестве иллюстрации приводим одно из клинических наблюдений.
Больной 4-х, 31 год, ист. болезни № 215 госпитализирован в нейрохирургическое отделение Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа 26.11.05 г. с жалобами на постоянную с периодическим усилением боль в поясничной области, которая иррадиирует в левую нижнюю конечность. Считает себя больным около 4 лет, когда впервые после длительных физических нагрузок появились вышеописанные боли. Проходил неоднократно курсы консервативного лечения в амбулаторных условиях без существенного эффекта. В начале этого года находился на лечении в неврологическом отделении Белгородской областной больницы, был осмотрен нейрохирургом, но от предложенной операции отказался. Причина отказа послужила боязнь инвалидизации и потери работы. Около 1 года назад он получил повышение по работе, и в связи с этим улучшилось и его материальное положение. Жена в настоящее время ищет себе новое место работы. Соседи по палате сказали пациенту, что после операции на позвоночнике обязательно «дают инвалидность».
Невозможность в последние два месяца самостоятельно доехать до места работы вынудила пациента вновь обратиться к нейрохирургам.
Общее состояние удовлетворительное. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены. Передвигается при помощи костылей. Правосторонний кифосколиоз, не вызывается ахиллов рефлекс слева.
На функциональных спондилограммах обнаружено существенное ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника. На серии МРТ позвоночника (рис. 21) снижена высота межпозвонковых дисков в сегментах LV - SI, понижена интенсивность MP-сигнала от вещества дисков в Т2 ВИ.
