Введение к работе
Актуальность проблемы
Основными критериями оценки непосредственных результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки (РПК) являются степень лучевого туморицидного эффекта на предоперационном этапе, риск развития лучевых реакций и осложнений, а также количество и тяжесть послеоперационных гнойных осложнений, длительность пребывания больного в стационаре и послеоперационная летальность, функциональные результаты.
Несмотря на современные достижения онкопроктологии, суммарное количество послеоперационных гнойных осложнений при плановых операциях по поводу РПК остается довольно высоким и варьирует от 13% до 30% (Акопян А.С. с соавт., 2007; Расулов А.О. с соавт., 2007; Чиссов В.И. с соавт., 2002). Риск развития этих осложнений возрастает при комбинированном лечении больных РПК, так как предоперационный лучевой компонент предполагает ухудшение непосредственных результатов хирургических вмешательств (Кныш В.И, 1997; Холин В.В., 1979; Fletcher G.H., 1980). Частота послеоперационной гнойной хирургической инфекции (ГХИ) зависит от методики предоперационной лучевой терапии и колеблется от 15,4% до 32,7% (Кохнюк В.Т. с соавт., 2007; Наврузов С.Н. с соавт., 2009). ГХИ значительно отягощает и удлиняет послеоперационный период, ухудшает функциональные результаты, приводит к ощутимым экономическим издержкам (Расулов А.О. с соавт., 2009; Топузов Э.Г. с соавт., 2009).
Поэтому, одной из центральных и окончательно нерешенных проблем онкопроктологии, особенно при комбинированном лечении, остается борьба с послеоперационными гнойными осложнениями, от развития которых зависят непосредственные результаты.
Другой, не менее важной, проблемой лечения больных РПК остается высокая смертность, обусловленная локальными рецидивами (до 20-25%), даже при отсутствии отдаленных метастазов. Основная роль в рецидивировании РПК принадлежит отторгнувшимся во время операции жизнеспособным опухолевым клеткам и лимфогенному метастазированию (Важенин А.В. с соавт., 2003; Кныш В.И. с соавт., 1997). Поэтому использование только хирургического метода лечения явно недостаточно, особенно при прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в параректальную клетчатку.
Повышение эффективности лечения больных РПК возможно только при комбинированном подходе. Дальнейший прогресс в этом направлении связан с максимальным подавлением агрессии опухоли до начала оперативного лечения (Барсуков Ю.А. с соавт., 2011; Бердов Б.А. с соавт., 2005; Кохнюк В.Т. с соавт., 2005). Внедрение предоперационной крупнофракционной ЛТ (до СОД 25 Гр), тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), определение онкологически обоснованного уровня дистального края резекции, разработка сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов (до 11-12%) и улучшить качество жизни пациентов. Однако заметного увеличения показателей 5-летней безрецидивной выживаемости не произошло (Heald R.J., 1982; Раhlman L. et al., 2007; Visser О. et al., 2007). Одна из основных причин этого – недостаточный туморицидный эффект используемой дозы предоперационного облучения особенно на радиорезистентные гипоксические опухолевые клетки. Перспективным направлением преодоления радиорезистентности является использование высокодозной ЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом (Захарченко А.А. с соавт., 2009).
Однако до настоящего времени не изучены непосредственные результаты комбинированного лечения больных резектабельным РПК при использовании технологии ТМЭ на фоне предоперационной высокодозной ЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации. Требует оптимизации комплекс мероприятий, направленный на профилактику послеоперационной гнойной хирургической инфекции при различных режимах предоперационной лучевой терапии (крупнофракционной ЛТ СОД 25 Гр и высокодозной ЛТ РОД 13 Гр). Окончательно не определена возможность и технические аспекты выполнения сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций на ПК в условиях проведения предоперационной крупнофракционной и высокодозной лучевой терапии. Вместе с тем, в литературе нет работ, посвященных сравнительному анализу влияния предоперационной высокодозной ЛТ РОД 13 Гр и крупнофракционной ЛТ СОД 25 Гр на непосредственные результаты комбинированного лечения больных резектабельным раком прямой кишки.
Все вышеизложенное и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования – улучшение непосредственных результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки при различных режимах предоперационной лучевой терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить бактериологическую безопасность и морфологическую эффективность различных режимов предоперационной лучевой терапии: крупнофракционной ЛТ СОД 25 Гр и высокодозной ЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом.
-
Оптимизировать комплекс мероприятий на этапах хирургического и комбинированного лечения больных РПК, направленный на профилактику послеоперационной гнойной хирургической инфекции.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического и комбинированных методов лечения больных РПК на фоне комплекса профилактических мероприятий.
-
Определить возможность и особенности выполнения сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций при комбинированном лечении РПК в условиях различных режимов предоперационной лучевой терапии.
Научная новизна исследования
Впервые изучены непосредственные результаты комбинированного лечения больных резектабельным РПК при использовании технологии тотальной мезоректумэктомии на фоне предоперационной ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом.
На основании анализа данных бактериологических исследований определено, что как КЛТ СОД 25 Гр, так и ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации не оказывает отрицательного влияния на уровень бактериальной загрязненности операционных зон и видовой состав микрофлоры.
С учетом результатов морфологических и иммуногистохимических исследований показано, что ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации по сравнению с КЛТ СОД 25 ГР не увеличивает количества общих и местных лучевых реакций, способствует снижению интраоперационной диссеминации опухолевых комплексов, обладает выраженным туморицидным эффектом, а в сочетании с технологией мезоректумэктомии создает более выгодные условия для снижения рисков местного рецидивирования.
Доказано, что использование оптимизированного комплекса мероприятий, направленных на профилактику послеоперационной гнойной хирургической инфекции при комбинированном лечении больных РПК значительно уменьшает эндогенное инфицирование брюшной полости и полости таза.
Установлено, что наиболее критическими зонами в плане развития послеоперационных гнойных осложнений при различных режимах предоперационной лучевой терапии являются рана промежности и полость таза. Увеличение разовой очаговой дозы до 13 Гр на фоне эндоваскулярной радиомодификации не влияет на количество сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций и, при использовании комплекса профилактических мероприятий, не приводит к значимому росту послеоперационных гнойных осложнений и послеоперационной летальности.
Практическая значимость работы
Метод комбинированного лечения больных резектабельным РПК с использованием эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом в сочетании с предоперационным однократным облучением “пороговой” очаговой дозой 13 Гр (эквивалентна 50 изоГр) по сравнению с КЛТ (РОД 5 Гр, х5 до СОД 25 Гр = 40 изоГр) обладает значительно более выраженным туморицидным эффектом, на 30% чаще вызывает летальные и сублетальные повреждения клеток опухоли (III степень), сопровождается меньшим количеством лучевых реакций (соответственно 16,7% и 21,3%), снижает интраоперационную диссеминацию опухолевых комплексов на 7,4%, не оказывает отрицательного влияния на бактериальную загрязненность операционных зон (соответственно 54,2% и 54,7%) и видовой состав микрофлоры.
Технология мезоректумэктомии на фоне ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной РМ МЗ позволяет снизить частоту локорегиональных рецидивов в 2,8 раза по сравнению с КЛТ СОД 25 Гр, расширить показания к проведению сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций, улучшить качество жизни пациентов с РПК.
Предложенный комплекс профилактических мероприятий как при хирургическом лечении больных РПК, так и при различных режимах предоперационной ЛТ позволяет уменьшить эндогенное инфицирование операционных зон в 3 раза, а при проведении предоперационной ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной радиомодификации эффективно контролировать количество послеоперационных гнойных осложнений на уровне 14,6%.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Комбинированное лечение больных РПК с проведением предоперационной ЛТ в исследуемых режимах (КЛТ СОД 25 Гр и ВЛТ РОД 13 Гр с программой РМ МЗ) не оказывает отрицательного влияния на видовой состав толстокишечной микрофлоры, не увеличивает частоту эндогенного инфицирования операционных зон на этапах операции на прямой кишке.
-
Предоперационная ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной РМ МЗ при комбинированном лечении больных РПК обладает более выраженным туморицидным эффектом по сравнению с КЛТ СОД 25 ГР, не увеличивает количества общих и местных лучевых реакций, создает условия к снижению рисков местного рецидивирования, не ухудшает течения раннего послеоперационного периода.
-
Применение ВЛТ РОД 13 Гр с программой эндоваскулярной РМ на фоне использования оптимизированного комплекса профилактических мероприятий при операциях на ПК не увеличивает общего количества послеоперационных гнойных осложнений по сравнению с хирургическим и комбинированным лечением с проведением КЛТ СОД 25 Гр, не ухудшает показатели послеоперационной летальности.
-
Методы комбинированного лечения РПК (КЛТ СОД 25 Гр и ВЛТ РОД 13 Гр с программой РМ МЗ) не ограничивают показания к проведению сфинктеро- и функционально-сохраняющих операций.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого ”Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии” (г. Красноярск, 2003); межрегиональной конференции онкологов Сибири ”Актуальные вопросы онкорадиологии” (г. Красноярск, 2004); II съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007); международной конференции онкологов “Новые подходы к комплексной терапии колоректального рака” (г. Белек, Турция, 2008); I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов “Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии” (г. Геленджик, 2008); европейском симпозиуме колопроктологов “Colon Cancer & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)” (г. Святой Гален, Швейцария, 2008); европейском симпозиуме онкологов “Химиотерапия колоректального рака” (г. Вена, Австрия, 2009); I съезде колопроктологов стран СНГ (г. Ташкент, Узбекистан, 2009); Краевом научно-практическом обществе хирургов (г. Красноярск, 2006, 2008, 2010, 2011). Апробация диссертации состоялась 26 марта 2012 года на Проблемной комиссии по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ в центральной и местной печати, из них 7 – в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, 6 – в зарубежных изданиях. Получен 1 патент РФ на изобретение от 10.02.2006 г. № 2269341 RU «Способ комбинированного лечения рака прямой кишки» и 2 свидетельства на рационализаторские предложения.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод комбинированного лечения рака прямой кишки с использованием программы эндоваскулярной радиомодификации метронидазолом и высокодозной лучевой терапии РОД 13 Гр, технология мезоректумэктомии и комплекс профилактических мероприятий внедрены в клиническую практику центра колопроктологии НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО “РЖД”, отделения абдоминальной хирургии Южно-Сахалинского онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр общей хирургии и онкологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 источника (127 отечественных и 65 зарубежных). Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 59 рисунками.
