Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология, патогенез и лечение вентральных грыж (обзор литературы) 10
1.1. Биомеханические основы функционирования передней брюшной стенки 10
1.2. Основные принципы предоперационной подготовки больных с вентральными грыжами с высоким риском неадекватного повышения внутри брюшного давления 13
1.3.Оценка способов пластики брюшной стенки при срединных вентральных грыжах 20
Глава II. Материал и методы собственных исследований 39
2.1. Материал клинических исследований 39
2.2. Методы клинических исследований 51
Глава III. Критерии оценки эффективности предоперационной подготовки больных с вентральными грыжами с риском неадекватного повышения внутрибрюшного давления и выбор способа пластики брюшной стенки 56
Глава IV. Послеоперационное ведение и результаты лечения больных с вентральными грыжами 69
4.1. Послеоперационное ведение и ближайшие результаты лечения больных вентральными грыжами 69
4.2. Отдаленные результаты лечения больных вентральными грыжами 73
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Основные принципы предоперационной подготовки больных с вентральными грыжами с высоким риском неадекватного повышения внутри брюшного давления
- Материал клинических исследований
- Послеоперационное ведение и ближайшие результаты лечения больных вентральными грыжами
- Отдаленные результаты лечения больных вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема хирургического лечения вентральных грыж (ВГ) не теряет актуальности, несмотря на огромное количество работ, посвященных этой теме и объясняется большой распространенностью данной патологии, а также неудовлетворенностью результатами операций (7, 14, 167). Наибольшие трудности возникают при лечении больных с большими и гигантскими ВГ. По данным О.В.Гаимова с со-авт. (38), Boike G. (147) частота их рецидивов в 1,5 раза выше, чем при грыжах малого и среднего размеров.
Внедрение пластических материалов в хирургическую практику расширило горизонты реконструктивной хирургии и сделало возможным оперативное лечение больших ВГ. Многими хирургами эндопротезы признаны надежным пластическим материалом, способным закрыть любой дефект брюшной стенки (БС). В тоже время, общеизвестна высокая частота возникновения раневых осложнений при их использовании. При широкой мобилизации апоневроза от подкожной клетчатки при эндопротезировании, повреждаются многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, и формируется обширная раневая поверхность с секвестрацией и дальнейшим инфицированием тканевой жидкости (69, 86). Кроме того, известно, что высокая упругость мышечно- апоневротических структур передней брюшной стенки (ПБС) позволяет регулировать внутрибрюшное давление (ВБД) и оптимизировать условия функционирования внутрибрюшных органов (41,101). А замещение больших дефектов БС «пассивными» в функциональном отношении эндопро-тезами не учитывает один из важных условий профилактики рецидива грыжи -
уменьшение размеров безмышечного и безапоневротического участков брюшной стенки.
Наиболее оптимальным пластическим материалом для закрытия дефектов БС являются окружающие грыжу собственные ткани. Вместе с тем, вправление значительного объема грыжевого содержимого в брюшную полость (БП) с одновременным ушиванием большого дефекта БС местными тканями приводит к неизбежному натяжению мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки (ПБС) и значительному повышению ВБД (87, 98).
Таким образом, в вопросах лечения больных ВГ, по-прежнему, остается ряд нерешенных проблем. Вероятность осложнений, связанных с ликвидацией обширных и гигантских дефектов БС при аутопластике обуславливает необходимость иметь четкие критерии адаптации респираторной системы к условиям операционного повышения ВБД, что позволит, во- первых, изучить пределы компенсаторных возможностей организма и определить оптимальные сроки предоперационной подготовки больных, во- вторых, выбрать адекватный вариант герниопластики с уменьшением или без уменьшения объема БП.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами путем оптимизации предоперационной подготовки и выбора рационального способа пластики брюшной стенки.
Задачи исследования.
1. С целью профилактики послеоперационных осложнений разработать схему специфической предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с риском повышения внутрибрюшного давления.
Разработать критерии адаптации респираторной системы к условиям субоперационного повышения внутрибрюшного давления и дифференцированный подход к выбору способа пластики брюшной стенки с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости.
Оценить эффективность применения разработанного нами «ненатяжного» способа аутопластики брюшной стенки при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.
Научная новизна.
Разработаны основные критерии адаптации респираторной системы к условиям субоперационного повышения внутрибрюшного давления после пластики брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами.
Предложены варианты пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости) в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и уровня внутрибрюшного давления.
Разработан патогенетически и функционально обоснованный способ аутопластики брюшной стенки при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локализации.
Практическая значимость результатов исследования
Определены оптимальные сроки предоперационной подготовки с целью максимальной адаптации респираторной системы к условиям повышения внутрибрюшного давления.
Установлено, что для выбора адекватного способа пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости) следует
8 учитывать не только показатели функции внешнего дыхания, но и уровень внутрибрюшного давления.
2. Клинически доказана эффективность нового способа ненатяжной аутопластики больших и гигантских ВГ срединной локализации.
Основные положения, выносимые на защиту.
Проведение комплексной предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами с включением дозированной пневмокомпрессии обеспечивает адаптацию респираторной системы к условиям послеоперационного повышения внутрибрюшного давления.
Учет показателей функции внешнего дыхания и уровня внутрибрюшного давления позволяет выбрать оптимальный вариант пластики брюшной стенки (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости).
3. Новый способ «ненатяжной» аутопластики брюшной стенки позволяет
за счет использования собственных апоневротических тканей без значительного
повышения внутрибрюшного давления уменьшить натяжение по линии швов, мак
симально адаптировать края апоневротического дефекта и может быть использован
для пластики при обширных и гигантских вентральных грыжах срединной локали
зации.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные критерии адаптации респираторной системы к условиям операционного повышения внутрибрюшного давления и выбора способа пластики (с уменьшением или без уменьшения объема брюшной полости), в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и уровня повышения внутрибрюшного
9 давления, внедрены в практическую работу отделений хирургии Муниципальной
больницы №1 г. Махачкала и Республиканской клинической больницы Республики
Дагестан. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе и
включены в лекционный курс кафедр хирургии в ДГМА.
Публикации По материалам диссертации опубликовано в печати 6 научных работ и подана 1 заявка на патент.
Апробация работы
По материалам диссертации сделаны сообщения на заседаниях Дагестанского хирургического общества имени Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2002, 2003), 15 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), 56-й научной практической конференции молодых ученых и студентов (Махачкала, 2002), научно - практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003), 2-й Республиканской научно- практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2003). Апробация работы состоялась 1 июля 2004 года на межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии.
Основные принципы предоперационной подготовки больных с вентральными грыжами с высоким риском неадекватного повышения внутри брюшного давления
Вправление большого объема грыжевого содержимого в БП с одновременным ушиванием дефекта БС приводит к опасности резкого неадекватного повышения ВБД, что, в свою очередь, способствует нарушению перистальтики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки (50, 80, 189). Как отмечают Тоскин К.Д. и Жебровский В.В (112), образуется порочный круг: повышение ВБД - парез кишечника - уменьшение жизненной емкости легких - нарушение легочной вентиляции - гипоксия - нарушение сердечной деятельности - ухудшение микроциркуляции в кишечнике - усиление его пареза - еще большее повышение ВБД. Изменение градиента торакоабдоминального давления приводит к выраженным расстройствам дыхания и кровообращения вплоть до острой сердечно-легочной недостаточности (19, 86, 160, 198).
По данным Рудина Э. П. с соавт. (103), Garavello А. (155), Haeusler G. (161), основной причиной летальности больных при плановом грыжесечении при больших грыжах является развитие легочной и сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому больным с большими ВГ необходимо проводить предоперационную подготовку, направленную на адаптацию организма к повышенному ВБД. Другим важным условием успеха лечения больших ВГ является обеспечение оптимальной адаптации сшиваемых тканей БС, удержание их в соприкосновении без значительного натяжения. По мнению Комилова С.0.(73), Янова В.И.(129), Bresler L. (149), Kuzbari R. (173), при дефектах значительных размеров, особенно при верхнесрединной их локализации, очень часто не удается сшить без значительного натяжения и удержать края апоневроза до образования полноценного рубца, а то и просто невозможно сблизить их между собой. У другой категории больных, если даже общее обезболивание позволяет во время операции создать условия максимального расслабления мышц и сблизить края грыжевых ворот швами, то оно приводит к тому, что после операции мышцы ПБС в зоне пластики испытывают значительную функциональную нагрузку, что может привести к натяжению швов, преждевременному их прорезыванию и рецидиву грыжи (20, 21,38, 39, 98,).
Предложено множество способов предоперационной подготовки больных с большими ВГ. Об использовании внутрибрюшного введения кислорода с целью профилактики синдрома повышенного ВБД впервые сообщил Могепи I.G. (183). Этот метод использовался у больных с грыжами значительных размеров. Автор считает, что таким образом увеличивается объем БП и грыжевые ворота можно ушить без натяжения.
Овнатанян К.Т. с соавт. (96) для профилактики синдрома повышенного ВБД производили до операции введение возрастающих доз кислорода в брюшную полость (от 200 до 3000 мл) в сочетании с бандажированием живота. По их мнению, после такой подготовки во время операции не происходит эвентрации органов, об 15 легчается разъединение спаек, а края грыжевых ворот удается соединять швами без натяжения; тренировочный пневмоперитонеум приводит к изменениям функции внешнего дыхания аналогичным тем, которые возникают в послеоперационном периоде.
В силу инвазивности метода, увеличения, в основном, не объема БП, а собственно грыжи, опасности ущемления, многие авторы считают применение этого метода в качестве предоперационной подготовки неоправданным (73). По мнению Тоскина К.Д., Жебровского В.В. (113), многократная пункция БП с целью пневмо-перитонеума у больных пожилого возраста, нередко страдающих сопутствующей сердечно- легочной патологией, особенно в условиях спаечного процесса в БП, -процедура небезопасная. Кроме того, повторное введение кислорода в БП не обеспечивает длительного повышения ВБД.
С целью адаптации органов кардио-респираторной системы к условиям повышения ВБД Championnier L. (150) предложил удаление большого сальника, а Кот А.И. (77) - резекцию 2 - 2,5 метров тонкой кишки. Предложения Championnier L. и Кота А.И. являются нефизиологичными, в связи с тем, что резекция большого сальника и тонкой кишки небезразличны для больного и могут привести к нежелательным последствиям (перитонит, спаечный процесс и кишечная непроходимость).
Среди способов подготовки больных с ВГ к операции следует упомянуть о применении промывания кишечника. Яцентюк М.Н. (130) предлагает не ограничиваться одно - двукратными клизмами, а выполнять очистительные клизмы на протяжении 10-14 дней в сочетании с бесшлаковой диетой и слабительными. Шалимов A.A. (122) считает эффективным и надежным методом очищения кишечника ортоградный лаваж. По его мнению, применение ортоградного лаважа позволяет отказаться от специальной диеты и в 90-100% случаев достигнуть полного опорожнения кишечника. Метод промывания кишечника с успехом использовали Куатов СИ. и Джумадиллаев Т.Д. (82) в сочетании с применением автономного электростимулятора.
Нефедов В.И. (95) с целью предоперационной подготовки больных с большими и гигантскими ВГ применял комплекс мер, направленных на максимальное очищение кишечника: курс лечебного голодания, прием слабительных средств, очистительные клизмы, бесшлаковая диета. Кремень В.Е. (80) применяет подготовку кишечника раствором Холлендера, содержащим на 1 литр питьевой воды (температура - 37С) 9,0 г хлорида натрия, 0,75 г хлорида калия и 0,7 г гидрокарбоната натрия.
Беркутов А.Н. (22) предложил методику, облегчающую пластику ПБС при операции по поводу ВГ. За несколько дней до операции автор накладывал больным постоянное вытяжение мышц правой и левой половины БС. Вытяжение осуществляется следующим образом: через кожу, края грыжевого дефекта, передний листок влагалища ПМЖ и саму мышцу прошивают толстой шелковой нитью. Концы нитей постепенно затягивают при вправляющейся грыже, через день швы опять натягивают, через несколько дней удается добиться полного соприкосновения краев грыжевого дефекта.
Материал клинических исследований
Существует ряд классификаций ВГ, ориентированных на размер грыжевого выпячивания или величину мышечно-апоневротического дефекта ПБС. Хотя от размеров грыжевого выпячивания зависят тактико-технические сложности хирургического лечения больных, тем не менее, классификации, отражающие величину грыжевого выпячивания менее предпочтительны, потому что при этом не всегда учитывается пропорция - величина грыжевого выпячивания / размеры мышечно-апоневротического дефекта ПБС. При больших и гигантских размеров грыжевых выпячиваний, напротив, зачастую имеет место незначительных размеров дефект БС, легко устраняющийся при помощи несложных хирургических приемов, осложнений и рецидивов после такого рода вмешательств немного. В то же время, классификации, опирающиеся на величину мышечно-апоневротического дефекта, в большей мере отражают хирургическую сторону вопроса, так как именно размеры грыжевых ворот определяют сложность пластики и количество послеоперационных осложнений и рецидивов.
ВГ при одних и тех же абсолютных размерах, в зависимости от антропометрических данных, могут быть и средними, и большими, и гигантскими. Поэтому, предпочтительной является привязка величины грыжи не к абсолютным размерам грыжи, а к анатомическим областям конкретного больного. С этой точки зрения наиболее приемлемой является классификация Тоскина К.Д. с соавт. (1983), которая, используя принцип деления БС на области, в наибольшей степени учитывает ее индивидуальные анатомические особенности. Это позволяет соизмерять вели 40 чину грыжи с площадью ПБС конкретного больного. Согласно этой классификации выделяют: 1) малая грыжа, которая локализуется в какой-либо области ПБС, не изменяя конфигурацию живота и определяясь только пальпаторно; 2) средняя грыжа, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая ее; 3) обширная грыжа, полностью занимающая какую-либо область ПБС, деформируя живот больного; 4) гигантская грыжа, занимающая 2-3 области и более, мешающая больному ходить. В основу настоящей работы положен анализ результатов исследования и лечения 81 больного с обширными и гигантскими ВГ срединной локализации, оперированных в клиниках хирургии муниципальной больницы №1 и РКБ г. Махачкала с 1998 по 2003 гг. У 60 пациентов наблюдались обширные, а у 21 пациента - гигантские ВГ (табл.1). В некоторых случаях для упрощения изложения материала мы приводим понятие «большие вентральные грыжи», под которыми подразумеваем обширные и гигантские вентральные грыжи. Больные разделены на 2 группы: в первую группу включены 53 больных с ВГ, которым были применены наиболее распространенные способы пластики, во вторую группу - 28 пациентов, оперированных по предложенному нами способу. Для объективности сравнительного анализа в группах клинических наблюдений были использованы критерии сопоставимости: -равноценное общее состояние пациентов; -сопоставимость возраста и сопутствующих патологических процессов; -сопоставимость объема и травматичное хирургического вмешательства. По возрасту больные распределились следующим образом: до 30 лет - 7 (8,6%О) больных, от31 до 40 лет- 11 (13,6%), от 41 до 50- 18(22,2%), от51 до 60 лет- 26(32,1%), от 61 до 70- 14 (17,3%) и свыше 70 лет - 5 (6,2%) больных. х - соотношения в контрольной и основной группах достоверно не различаются (р 0,05) Женщин было 59 (72,8%о), мужчин- 22 (27,2%). Преобладание женщин (ДИ 95%- 30,3%- 61,1%) объясняется тем, что при беременности и родах, вследствие перерастяжения и истончения мышц ПБС, в них наступают атрофические изменения, способствующие при лапаротомии образованию послеоперационных грыж. По уровню локализации дефектов больные распределились следующим образом: -верхнесрединная локализация - 21(25,9%) наблюдений; -среднесрединная -9(11,1%); -нижнесрединная - 23(28,4%). К тотальным дефектам мы относили дефект протяженностью от мечевидного отростка до лобка, к субтотальным - дефект, располагающийся на уровне двух и более этажей ПБС. Тотальный или субтотальный срединный дефект имелся у 28 (34,6%) пациентов. В наших наблюдениях подавляющее большинство больных (72- 88,9%) имели послеоперационные грыжи. Они появлялись после хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов живота. Частота возникновения послеоперационных ВГ в зависимости от характера патологического процесса представлена в таблице 2 и диаграмме 1.
Послеоперационное ведение и ближайшие результаты лечения больных вентральными грыжами
Изучены результаты оперативного лечения 81 больного с обширными и гигантскими ВГ срединной локализации. Первую «контрольную» группу составили 53 больных, которым выполнены наиболее распространенные способы пластики (по Сапежко- 7, Championnier- 9, Кунцу -18, эндопротезирование полипропиленовой сеткой- 19); вторую (основную) группу составили 28 больных, оперированных по предложенному нами способу. Для объективности сравнительного анализа, наблюдаемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, размерам грыжи, сопутствующей патологии и степени риска операции.
Основной задачей ведения больного в послеоперационном периоде является коррекция нарушений функций сердца и респираторной системы, предупреждение и лечение пареза кишечника и осложнений послеоперационной раны. Для объективной оценки результатов оперативного лечения нами изучались особенности течения послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и трудовая реабилитация пациентов.
Мы придерживаемся тактики активного ведения больных в послеоперационном периоде, что, в известной мере, предупреждает осложнения со стороны легких, кишечника, атонию мочевого пузыря, тромбоэмболические осложнения. В первые сутки после операции больным разрешаем поворачиваться в постели, а в последующие 1-2 суток - вставать с бандажом. Обязателен комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики, перкуссионный массаж грудной клетки, банки, горчичники, вдыхание увлажненного кислорода, щелочно-масляные ингаляции. В течение первых трех суток больным назначаем обезболивающие препараты, что позволяет им без боли выполнять дыхательные процедуры. Комплексная предоперационная подготовка по разработанному нами способу, дифференцированный подход к выбору способа герниопластики позволили уменьшить до минимума послеоперационные осложнения, обусловленные повышением ВБД (табл.11). Если из 53 больных, оперированных по другим способам пластики у 4 (7,5%) в ближайшем послеоперационном периоде выявлена респираторная недостаточность, то из 28 больных, оперированных по предложенному нами способу, это осложнение наблюдалась всего лишь у одного (3,6%) больного. В контрольной группе бронхолегочные осложнения чаще всего проявлялись в виде обострения хронического бронхита (7 больных - 13,2%), острой бронхопневмонии (3 больных - 5,7%). Из пациентов основной группы в ближайшем послеоперационном периоде только у двух (7,2%) наблюдалось обострение хронического бронхита.
В патогенезе послеоперационной пневмонии большое значение имела операционная травма, угнетение перистальтики кишечника и дренажной функции легких, повышение ВБД вследствие перемещения содержимого грыжевого мешка в уменьшенную в объеме БП. При развившейся послеоперационной пневмонии назначаем антибиотики в комбинации с сульфаниламидными препаратами, муколи-тические ферменты, физиотерапевтические процедуры.
Не менее важным в комплексном лечении больных с ВГ в раннем послеоперационном периоде является профилактика и лечение пареза кишечника, возникновение которого влечет за собой усугубление сердечно-легочных расстройств и эндогенной интоксикации. Лучшей мерой предупреждения этого осложнения является ранняя стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника. Наряду с ранней активизацией больных, через 48 часов после операции начинаем стимуляцию моторики кишечника индивидуально для каждого больного в зависимости от его состояния. По показаниям назначаем прозерин, церукал, внутривенно 10% раствор хлористого натрия, гипертонические клизмы. Начиная со вторых суток, разрешаем принимать жидкую пищу. Как правило, у большинства пациентов на 3-й день появляется активная перистальтика, начинают отходить газы, у части больных и самое гоятельный стул. В контрольной группе больных послеоперационный период осложнился выраженным парезом кишечника у 5 (9,4%) пациентов. В основной группе у 1 (3,6%) пациентки операция сопровождалась рассечением многочисленных спаек, вследствие чего, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась картина неустойчивого пареза кишечника.
Помимо раннего вставания и активизации больных, в первые 3-4 суток по показаниям, с учетом состояния коагулирующих свойств крови, проводим профилактику тромбоэмболических осложнений. Основываясь на клинических и лабораторных данных, проводим антикоагуляционную терапию (гепарин, ацетилсалициловая кислота и др.), улучшаем реологические свойства крови (трентал, компла-мин, троксевазин, реополиглюкин) и накладываем на нижние конечности эластические бинты.
В контрольной группе больных у двух пациентов (3,8%) в ближайшем послеоперационном периоде развился тромбофлебит голени. У больных, оперированных по предложенному нами способу, в послеоперационном периоде подобных осложнений не наблюдалось.
Осложнения со стороны раны после пластики брюшной стенки являются одной из главных причин возникновения рецидива заболевания. Учитывая это, мы придаем большое значение их предупреждению. С целью удаления накапливающейся серозно-геморрагической жидкости, рану дренируем через отдельный разрез кожи. Начиная с третьих суток, проводим УВЧ и эритемные дозы ультрафиолетового облучения на зону оперативного вмешательства. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволило нам добиться сравнительно лучших результатов заживления операционной раны. Так, из 28 больных, оперированных по предложенному нами способу, только у 2 (7,1%) мы наблюдали осложненное заживление послеоперационной раны, в то время, как среди 53 больных, оперированных по другим способам пластики, оно наблюдалось у 8 (15,1%). Во всех случаях нагноение послеоперационной раны потребовало частичного снятия кожных швов, ее санации и дренирования. Швы с раны снимаем на 7-8 сутки после операции. При отсутствии осложнений больного выписываем из стационара на 8-12, а при рецидивных, гигантских грыжах - на 14- 16 сутки после операции. Средний послеоперационный койко-день у больных первой клинической группы составил 14,1, а во второй клинической группе -12,6.
Отдаленные результаты лечения больных вентральными грыжами
Изучение отдаленных результатов свидетельствует о наименьшей эффективности способа Championnier. Из 9 больных, оперированных по этому способу, у 3(33,3%) в отдаленном периоде выявлен рецидив заболевания. Способ Championnier, хотя является простым, но не анатомичен. Позади прямых мышц живота образуется грубый вал, который давит на послеоперационный рубец. Боковое натяжение мышц БС сосредотачивается только на одном поверхностном ряде швов.
По способу Сапежко оперировано 7 пациентов, у 2 (28,6%) выявлен рецидив заболевания. Сильное натяжение, созданное мышечно-апоневротической дуплика-турой по методу Сапежко, приводит к дезорганизации работы ПМ со снижением их функциональных возможностей, чем объясняются неудовлетворительные результаты лечения больных.
Пластика БС ушиванием грыжевого дефекта швами в модификации Кунца проведена у 18 больных, из которых у 2 (11,1%) выявлен рецидив заболевания.
При выполнении вышеперечисленных способов операций (Championnier, Сапежко, Кунца) у больных с обширными и гигантскими ВГ происходит уменьшение объема БП, что сопровождается натяжением тканей БС, нарушением микроциркуляции и трофики в них, что усугубляет дистрофические процессы, вследствие этого - рецидивы заболевания.
С этой точки зрения наиболее оптимальным методом является использование для пластики эндопротезов. Вместе с тем, отслойка подкожной клетчатки и широкая мобилизация передних стенок влагалищ ПМ для размещения трансплантата сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных сосудов и чревато частым образованием сером, гематом, инфильтратов и длительно незаживающих свищей. Кроме того, при эндопротезировании высок риск отторжения инфицированного имплантата.
Из 19 больных, у которых для пластики БС использована полипропиленовая сетка, у двух (10,5%) с сопутствующим сахарным диабетом и ожирением в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось нагноение и отторжение протеза, в связи с чем, у них эндопротезы были удалены. В отдаленном периоде у этих пациентов развился рецидив грыжи. У абсолютного большинства (15 - 78,9%) больных, которым производилась пластика БС с использованием полипропиленовой сетки, развивались серомы раны.
По предложенному нами способу оперировано всего 28 больных. У 16 (57,1%) обследованных выявлены хорошие результаты. Все они выполняют обычную физическую работу, болей в животе не отмечают, исходом операции довольны. У 11 (39,3%) больных выявлены удовлетворительные результаты, у них трудоспособность полностью не восстановилась, отмечаются периодические боли в области послеоперационного рубца, некоторые диспепсические явления. У одного (3,6%) больного, оперированного по поводу гигантской грыжи в течение первого года после операции возник рецидив заболевания, причиной которого явилось нагноение операционной раны.
Таким образом, наши исследования показали взаимосвязь между адекватностью проведения специальной предоперационной подготовки и течением послеоперационного периода. При сравнении показателей в двух группах больных отме 80 чены явные преимущества разработанного нами способа комплексной предоперационной подготовки.
Снижение числа осложнений и рецидивов свидетельствует, с одной стороны, о преимуществах дифференцированного подхода к выбору способа пластики брюшной стенки, с учетом степени адаптации сердечной и респираторной системы к условиям повышения ВБД, с другой - о большом потенциале способов аутопластики.
Предлагаемый нами ненатяжной способ аутопластики при определенных условиях может быть использован для лечения больших ВГ. Он позволяет надежно устранить большие мышечно-апоневротические дефекты БС срединной локализации, без значительного натяжения и сокращения объема БП, без резкого повышения ВБД.
При сравнительном анализе результатов лечения больных, оперированных по способу ненатяжной аутопластики, получены лучшие результаты. Применение в клинике предложенного нами способа позволило снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде с 12% до 2%, а также количество рецидивов с 15% до 4%, что дает основание рекомендовать его внедрение в хирургическую практику при пластике БС у больных с обширными и гигантскими ВГ срединной локализации.
