Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики нарушений венозного крово обращения и ликвороциркуляции при нейрохирургической спинальнои патологии (обзор литературы) 9
1.1. Анатомо-физиологические особенности ликворопроводящих путей головного и спинного мозга 9
1.2. Современные методы изучения ликвороциркуляции и венозного оттока 11
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Характеристика использованных методов 43
2.3. Методы анализа полученных результатов 48
Глава 3. CLASS Результаты исследовани CLASS я 49
3.1. Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при полном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника 49
3.2. Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при частичном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника 62
3.3. Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при полном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника 77
3.4. Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при частичном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника 87
Заключение 97
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
Приложение 130
- Современные методы изучения ликвороциркуляции и венозного оттока
- Общая характеристика обследованных больных
- Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при частичном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника
- Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при частичном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника
Введение к работе
Актуальность исследования
Нарушения ликвороциркуляции играют важную роль в патогенезе патологических состояний, развивающихся при позвоночно-спинномозговои травме, опухолях спинного мозга и грыжах межпозвонковых дисков (Лившиц А.Я., 1990; Гайдар Б.В., 2002). Для оценки состояния ликвороциркуляции предложены прямые (инвазивные) методики исследования, сопряжённые с люмбальной или субокципитальной пункцией субарахноидального пространства, такие как позитивная миелография, миелосцинтиграфия и пнев-момиелография (Угрюмов В.М., 1961). Данные способы обследования получили широкое распространение благодаря относительной простоте и деше-визне. Применение прямых методов исследования ликвороциркуляции в связи с их инвазивностью возможно только в условиях стационара. Возникает потребность в аналогичном по информативности способе диагностики, основанном на неинвазивных манипуляциях.
Для оценки состояния спинальной ликвороциркуляции Н.В. Заболотских (1995) предложена также неинвазивная методика венозной офтальмодинамо-метрии с ликвородинамическими пробами. Данный метод основан на изучении офтальмо-ретинальных реакций при нарушениях ликвороциркуляции, при этом выявлена корреляция их изменений с наличием полного или частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга. Однако, в работе не учитывались уровень блока, этиология заболевания, не было произведено обследование больных в динамике после устранения нарушений ликвороциркуляции.
Венозная система головного мозга представляет собой сложную рефлексогенную зону, обеспечивающую постоянство мозгового кровотока. Тесная морфологическая связь между венозной и ликворной системами головного мозга подтверждает, что церебральное кровообращение и ликворообращение представляют собой единую функциональную систему (Бабчин И.С., 1954).
Состояние венозного оттока по системе эпидуральных венозных сплетений тесно связано с изменениями ликвороциркуляции и также является од- ним из определяющих параметров для дальнейшего течения заболеваний спинного мозга (Цуладзе И.И., 1999). Восстановление венозного оттока после операции служит благоприятным прогностическим признаком. Оценка степени нарушения венозного оттока в большинстве случаев производится с помощью инвазивных методов, таких как веноспондилография. и флебография (Бабиченко Е.И., 1979; Томников A.M., 1979), а также спинальная ангиография (Тиссен Т.П., 1975; Di Chiro G., Doppman J.L., 1969; Djindjian R., Hurth M., Houdart R., 1970). Спинальная ангиография является адекватным методом для выявления спинальных вен и позвоночных сплетений в поздних фазах ангиографического исследования (Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Па-нюшкин А.И. и соавт., 1998).
Перечисленные методы исследования венозного кровообращения являются технически сложными, при проведении возможны осложнения воспа-' лительного и дислокационного характера. По этой причине разработка информативных, объективных, неинвазивных методов, характеризующих венозный кровоток в эпидуральных венозных сплетениях, продолжает оставаться актуальной проблемой.
Цель исследования
Изучить с помощью неинвазивных методов изменения ликвороциркуля-ции и степень нарушения венозного оттока у больных с нейрохирургическими заболеваниями, вызывающими блок субарахноидального пространства спинного мозга в до- и послеоперационном периоде и определить клиническое значение выявленных нарушений.
Задачи исследования
Определить информативность и разработать критерии диагностических возможностей офтальмодинамометрии и ультразвуковой допплерогра-фии при блоке субарахноидального пространства спинного мозга.
Изучить пульсацию и давление в центральной вене сетчатки при лик-вородинамических пробах в условиях полного и частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела по- звоночника до и после оперативного'лечения с ликвидацией механического блока субарахноидального пространства спинного мозга.
Определить пульсацию и давление в центральной вене сетчатки при ликвородинамических пробах в условиях полного и частичного блока субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника до' и после оперативного лечения с ликвидацией механического блока субарахноидального пространства спинного мозга.
Оценить с помощью ультразвуковой допплерографии динамику изменений венозного оттока по системе эпидуральных венозных сплетений при нейрохирургических заболеваниях с полным и частичным блоком суб- ' арахноидального пространства спинного мозга'на уровне шейного и грудного отделов позвоночника в до- и послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Путём комплексного исследования с использованием офтальмодинамо-метрии впервые сопоставлено состояние ликвороциркуляции и давления в центральной вене сетчатки при; блоке субарахноидального пространства спинного мозга различной этиологии и выраженности до и после оперативного лечения. Полученные данные позволяют диагностировать с помощью неинвазивных методов блок субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного и грудного отделов позвоночника.
При блоке субарахноидального пространства спинного мозга также впервые применён неинвазивный способ оценки кровотока в эпидуральных венозных сплетениях на шейном уровне, существенно дополняющий информацию о степени компрессии эпидуральных венозных сплетений.
Методом ультразвуковой допплерографии впервые оценено состояние венозного оттока при блоке субарахноидального пространства спинного мозга различной этиологии и выраженности до и после оперативного лечения, что даёт возможность производить послеоперационный контроль восстановления гемодинамики в системе эпидуральных венозных сплетений у данной группы больных.
Практическая значимость
Выявленные нами особенности нарушений ликвороциркуляции. и венозного оттока у больных с блоком субарахноидального пространства спинного мозга позволили разработать критерии диагностики блока субарахноидального пространства спинного мозга неинвазивными методами.
Предложенный способ оценки кровотока в эпидуральных венозных сплетениях на уровне шейного отдела позвоночника методом ультразвуковой допплерографии с ликвородинамическими пробами существенно расширяет возможности'изучения гемодинамики при патологических процессах позвоночника и спинного мозга.
Появилась возможность осуществлять неинвазивный послеоперационный мониторинг состояния ликвороциркуляции и венозного оттока у данной группы больных с целью контроля результатов лечения и коррекции послеоперационной терапии, а также производить последующее динамическое наблюдение.
Положения, выносимые на защиту
Блок субарахноидального пространства спинного мозга приводит к сочетанным' нарушениям ликвороциркуляции и венозного кровообращения в системе эпидуральных венозных сплетений, что является важным патогенетическим фактором опухолей спинного мозга, позвоночно-спинномозговой травмы и грыж межпозвонковых дисков.
Неинвазивные методы определения давления в центральной вене сетчатки и скорости кровотока в эпидуральных венозных сплетениях являются информативными диагностическими приёмами, которые дают возможность объективно оценить степень нарушения ликвороциркуляции и венозного кровообращения, что позволяет выбрать рациональную хирургическую тактику и проводить контроль в послеоперационном периоде.
После ликвидации механического блока субарахноидального пространства спинного мозга происходит восстановление нарушенной ликвороциркуляции, которое с достаточной степенью достоверности подтверждается при помощи неинвазивных способов диагностики.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических и консультативно-поликлинического отделений Краснодарской краевой клинической больницы № 1 имени профессора СВ. Очаповского. Основные положения диссертации применяются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии для факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в журналах из перечня ВАК РФ - 1, материалах съездов и конференций - 5.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии для факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2006).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов; изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография содержит 210 источников (123 отечественных источника и 87 - зарубежных).
Диссертационная работа выполнена на базе ГУЗ «Краснодарская краевая клиническая больница № 1 имени профессора СВ. Очаповского» и кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии для факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.
Современные методы изучения ликвороциркуляции и венозного оттока
К инвазивным относятся следующие методы исследования:
1) люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами;
2) клинико-биохимический анализ ликвора;
3) пневмомиелография;
4) позитивная миелография;
5) изотопная миелография и миелосцинтиграфия;
6) КТ-миелография;
7) веноспондилография;
8) спинальная флебография;
9) спинальная ангиография.
Первыми диагностическими приемами, применявшимися для получения информации о состоянии ликворных путей спинного мозга, были люмбальная и субокципитальная пункции, определение ликворного давления и ликвородинамические пробы. Предложенная Н. Quincke в 1891 году (Гайдар Б.В., 2002) люмбальная пункция имеет топикодиагностическое значение при поражениях спинного мозга в случае так называемой сухой пункции, обусловленной попаданием пункционной иглы в объемный патологический процесс. Патогномоничным этот симптом является в наблюдениях, когда выше и ниже уровня "сухой пункции! получают ликвор (А.П. Ромоданов, Дунаевский А.Е., Орлов Ю.А., 1976). Однако для люмбальной пункции выявлен ряд противопоказаний (Ир-гер И.М., 1982; Лившиц А.В., 1990). Кроме того, существует риск развития неврологических осложнений после люмбальной пункции ниже полного спинального блока за счет сдавления эпидуральных вен (Hollis Р.Н., Mallis L.L., Zappulla R.A., 1986).
В 1889 году К.К. Нагелем была показана возможность определения проходимости ликворных путей спинного мозга при помощи описанных им проб, в 1916 году Н. Queckenstedt описана ликвородинамическая проба со сдавлением яремных вен, а в 1925 году опубликовано сообщение В. Stookey о ликвородинамической пробе со сдавлением брюшных вен (Гайдар Б.В., 2002). Эти диагностические тесты получили наибольшее распространение при определении ликвородинамического блока. Впоследствии были описаны ликвородинамические пробы Л.М. Пуссеппа (1928), Х.И. Гаркави (1928), П.И. Эмдина (1937), Г.И. Певзнера (1940), А.А. Арендта (1946), Н.А. Говсее-ва и Я.И. Файнзильбера (1953).
Повышение ликворного давления при пробах Квеккенштедта и Стуккея является результатом сосудисто-рефлекторного акта, состоящего из двух фаз — венозной и артериальной. Венозный застой при одновременном повышении артериального давления приводит к увеличению кровенаполнения мозга и повышению внутричерепного давления, которое передается в спинальное ликворное пространство. Пусковым механизмом реакции при пробе Квеккенштедта является прямой застой венозной крови в полости черепа, при пробе Стуккея - отдаленный застой в венах полости черепа и эпидуральной клетчатке позвоночного канала (Михайловский B.C., 1953; Сергиенко Т.М., 1953).
С целью объективизации и повышения точности определения ликвор-ного давления были предложены метод кимографической записи давления (Сергиенко Т.М., Михайловский B.C., 1955), компенсаторные методы измерения давления (Угрюмов.В.М:, Супоницкая М.А., Штехтер С.Е., 1957; Киселев В.А., 1966), методы электроманометрической регистрации (Углов Ф.Г., Лучко Т.Д., Смирнов-А.Д., 1964; Туранин С.А., Махамбетов Т.А., 1979).
На основании сочетания проб Квеккенштедта и Стуккея, в зависимости от выраженности компрессии Т.М. Сергиенко (1953) выделены 6 типов ки-мографических кривых. Методика позволяет регистрировать начальные нарушения проходимости ликворных пространств и судить о степени ликворо-динамического блока. В.М. Угрюмов, М.А. Супоницкая, СЕ. Штехтер (1957) разделили блоки на три степени, не подразделяя на отдельные формы неполный блок. В случае полного нарушения проходимости - полного блока суб-арахноидального пространства на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга — проба Квеккенштедта не вызывает повышения ликворного давления или его подъем составляет не более 10-20 мм вод. ст. без возврата к исходному уровню, а при пробе Стуккея повышение ликворного давления выражено тем меньше, чем ниже уровень сдавления или блока (Угрюмов В.М., 1961; Лившиц А.В., 1990). При полном блоке подпаутинного пространства на уровне поясничного отдела спинного мозга, его конуса или конского хвоста при пробах Квеккенштедта и Стуккея давление цереброспинальной жидкости не повышается (Сергиенко Т.М., 1953).
И.Я. Раздольский (1958) считал, что проба Квеккенштедта дает более убедительные результаты, нежели другие ликвородинамические пробы. Проба Стуккея выполняется в сочетании с пробой Квеккенштедта для объективизации полученных при последней данных: подъем давления ликвора сохраняется при положительной пробе Квеккенштедта в случае блока выше места люмбальной пункции. Отсутствие признаков нарушения ликвороциркуляции при проведении ликвородинамических проб не может считаться достаточным основанием для исключения блока субарахноидального пространства спинного мозга (Угрю-мов В.М., 1961). Отрицательный результат пробы Квеккенштедта возможен при: о передней компрессии спинного мозга, когда блокада передней камеры компенсируется ликвороциркуляцией, осуществляемой по боковым и задней камерам спинальных ликворных путей; о равномерном утолщении спинного мозга интрамедуллярной опухолью; о частичном нарушением проходимости у больных со спаечным процессом в спинальном субарахноидальном пространстве. Также возможны "ложноположительные" результаты ликвородинамических проб, обусловленные техническими погрешностями: ошибки в методике исследования, частичноенарушение проходимости иглы, когда она прилежит к спинальному корешку (Шамбуров Д.А., 1954; Макаров А.Ю:, 1984).
Патологические спинальные процессы вызывают изменения- физико-химических свойств и биохимического состава- ЦСЖ. Вопросам клинического исследования ликвора посвящена обширная литература (Шамбуров Д.А., 1954; Раздольский И.Я., 1958; Бургман Г.П., 1963; Бургман Г.П., Лобкова Т.Н., 1968; Макаров-А.Ю., 1984; Цветанова Е.М., 1986). Характерным для блокады ликворных путей считается триада Фроан-Нонне, слагающаяся из белково-клеточной диссоциации, ксантохромии и коагуляции цереброспинальной жидкости. Все элементы этого синдрома не всегда имеют место, наиболее частым признаком является повышение общего белка в ликворе (Фридман А.Л., 1971; Ромоданов А.П., Дунаевский А.Е., Орлов Ю.А., 1976). Характерно, что после оперативного лечения с удалением опухоли, вызывающей блок субарахноидального пространства спинного мозга, отмечена нормализация биохимического состава ЦСЖ к десятым суткам после операции (Кислицкий Ю.В., 1995).
Общая характеристика обследованных больных
Работа основана на исследовании 127 больных нейрохирургического профиля с нарушениями проходимости спинальных ликворных путей различной этиологии. Больные находились на обследовании и лечении в нейрохирургическом и экстренном нейрохирургическом отделениях Краснодарской краевой клинической больницы № 1 имени профессора СВ. Очаповского в период с 2000 по 2005 год. Распределение больных основной группы в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1.
В представленной таблице обращает на себя внимание большой удельный вес лиц трудоспособного возраста (21-60 лет) - 104 больных (81,9%), что подтверждает социальную значимость исследования.
Блок субарахноидального пространства в 76 (59,8%) случаях был вызван опухолью спинного мозга, в 13 (10,3%) случаях - дискогенной грыжей шейного отдела позвоночника, в 38 (29,9%) случаях - позвоночно-спинномозго-вой травмой. Распределение больных по возрасту и полу в зависимости от нозологии представлено в таблице 2. Из таблицы видно значительное преобладание среди пациентов с позво-ночно-спинномозговой травмой мужчин в возрасте 21-40 лет - 26 пострадавших, что составляет 68,4% всех больных с ПСМТ. Это подтверждает литературные данные (Давыдов Е.А., 1998; Перльмуттер О.А., 2000). Женщины среди пациентов с ПСМТ составляют 15,8 % (6 пациенток).
Также характерно преобладание среди больных с опухолями спинного мозга женщин в возрасте 41-60 лет - 33 пациентки, что составляет 43,4% всех опухолей спинного мозга и подтверждается литературными данными (Лившиц А.В., 1990).
Среди пациентов с дискогенными грыжами шейного отдела позвоночника 11 (84,6%) в возрасте 41-60 лет, большинство больных — мужчины.
Больные с нарушением проходимости спинальных ликворных путей после соответствующих методов обследования (люмбальной пункции с ликво-родинамическими пробами и биохимическим исследованием ЦСЖ, контрастной миелографии, магнитно-резонансной или компьютерной томографии спинного мозга) были разделены на 4 группы:
1-22 пациента, у которых в результате обследования был выявлен полный блок субарахноидального пространства на уровне шейного отдела позвоночника;
II — 38 больных с частичным блоком субарахноидального пространства
на уровне шейного отдела позвоночника;
III - 44 пациента, у которых в результате обследования был выявлен полный блок субарахноидального пространства на уровне грудного отдела позвоночника;
IV — 23 больных с частичным блоком субарахноидального пространства на уровне грудного отдела позвоночника.
Распределение пациентов по группам в зависимости от нозологии представлено в таблице 3. По данным таблицы видно, что на шейном уровне чаще выявлялся частичный, а на грудном - полный блок субарахноидального пространства спинного мозга. Это объяснимо с учётом нозологии, поскольку 13 больных с дискогенными грыжами шейного отдела позвоночника имели частичный блок субарахноидального пространства. В то же время, у большинства пациентов с опухолями спинного мозга на грудном уровне были медленно растущие опухоли, такие как невриномы и менингиомы, и в силу этого часто больные обращались за медицинской помощью после развития полного блока субарахноидального пространства.
Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при частичном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника
AНами было обследовано 38 больных (II группа), у которых при люм-бальной пункции с ликвородинамическими пробами и нисходящей позитивной миелографии выявлялся частичный блок спинального субарахноидального пространства на шейном уровне. В таблице 14 представлено распределение больных этой группы с учетом этиологии заболевания.
Из приведённой таблицы видно, что все 11 пациентов с ПСМТ - мужчины. 10 из них получили травму «ныряльщика», 1 - в результате падения с высоты. Переломо-вывихи С5 позвонка были выявлены у 4 больных, перело-мо-вывихи Сб - у 5 больных, ещё в одном случае был вывих С6 и в одном -переломы тел С5 и Сб позвонков. Два пациента поступили в остром периоде ПСМТ, 6 - в раннем периоде и трое больных - в промежуточном периоде по-звоночно-спинномозговой травмы. Из 14 пациентов с опухолями спинного мозга в двух случаях были выявлены интрамедуллярные опухоли (астроцитомы), в одном случае - экстра: интрадуральная невринома с ростом по типу «песочных часов», у остальных пациентов были экстрамедуллярные интрадуральные опухоли (5 неврином и 6 менингиом).
У пациентов с шейным остеохондрозом в 6 случаях были выявлены грыжи С5 диска, у 5 больных - грыжи Сб диска и в 3 случаях - грыжи С5 и Сб дисков.
Поскольку темп компрессии субарахноидального пространства при по-звоночно-спинномозговой травме, опухолях спинного мозга и грыжах межпозвоночных дисков различен, результаты исследования больных с различной этиологией заболевания мы рассмотрели раздельно.
После неврологического осмотра больные II группы с позвоночно-спинномозговой травмой были разделены на клинические группы в соответствии с классификацией ASIA/IMSOP (1996). Выявленная симптоматика представлена в таблице 15. У 8 больных (подгруппы А и В) до операции отмечались верхний смешанный парапарез с нижней спастической параплегией, выраженные проводниковые расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала. В результате оперативного лечения у 2 пациентов появились движения в нижних конечностях, у 4 нарос объём движений в руках и отмечено улучшение чувствительности. Для 3 пациентов (подгруппа С) с частичным блоком субарахноидального пространства спинного мозга на шейном уровне был характерен тетрапарез с умеренными проводниковыми расстройствами чувствительности. После операции у них отмечалось увеличение силы и объёма движений в конечностях, однако полного регресса симптоматики не произошло.
Поданным люмбальной пункции исходное давление цереброспинальной жидкости у пациентов II группы с ПСМТ определялось в диапазоне от 100 до 150 мм вод.ст. (среднее 120 мм вод.ст.). При пробе Квеккенштедта подъем давления ЦСЖ составлял 20 - 40 мм вод.ст. (в среднем 30 мм вод.ст.). После окончания пробы давление снижалось на 10-30 мм вод.ст., не возвращаясь к исходному уровню. Проба Стуккея приводила к повышению давления цереброспинальной жидкости на 30 - 40 мм вод.ст. у всех больных; после окончания пробы давление также не снижалось до исходного уровня. По результатам общеклинического анализа цереброспинальной жидкости у 6 пациентов (54,5%) была выявлена белково-клеточная диссоциация с повышением-уровня белка до 1,67 - 3,3 г/л (в среднем 2,64 г/л). У 5 пациентов (45,5%) при исследовании цереброспинальной жидкости было отмечено большое количество эритроцитов.
При люмбальной пункции в послеоперационном периоде выявлено повышение давления цереброспинальной жидкости до 160 - 220 мм вод.ст. (среднее 190 мм вод.ст.), проведение пробы Квеккенштедта вызывало подъём давления до 200 - 250 мм вод.ст. (среднее 230 мм вод.ст.), после окончания пробы давление снижалось до исходного уровня. Проведение пробы Стуккея приводило к повышению давления на 30 — 40 мм вод.ст. (в среднем до 220 мм вод.ст.), по окончании пробы давление также возвращалось к исходному уровню. Общеклиническое исследование выявило повышение содержания белка и лейкоцитов в цереброспинальной жидкости.
Всем обследуемым этой группы до операции выполнялась нисходящая позитивная миелография, показавшая неполный блок субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника. Компьютерная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга была произведена 11 пациентам этой группы, в том числе двоим - КТ-миелография. Методы нейровизуализации позволили выявить причины нарушения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга: деформацию позвоночного столба, наличие костных отломков.
Спонтанный венозный пульс при офтальмоскопии до операции у пациентов II группы с позвоночно-спинномозговой травмой выявлен не был. В послеоперационном периоде у 2 больных (18,2%) отмечалась спонтанная венозная пульсация, исчезавшая при проведении проб Квеккенштедта и Стук-кея.
Динамика изменений давления в центральной вене сетчатки у больных с неполным блоком субарахноидального пространства на уровне шейного отдела позвоночника, обусловленном позвоночно-спинномозговой травмой, отражена в таблице 16.
- достоверно по сравнению с дооперационным периодом (р 0,001) Исходное давление в центральной вене сетчатки у больных II группы с позвоночно-спинномозговой травмой незначительно превышало уровень контрольной группы. При пробе Квеккенштедта повышение давления в центральной вене сетчатки не отличалось от показателей контрольной группы. Во время проведения пробы Стуккея отмечалось увеличение давления на 11 %, что на 60 % ниже, чем в контрольной группе. После операции давление в центральной вене сетчатки незначительно снизилось, но при проведении пробы Стуккея было отмечено повышение давления в центральной вене сетчатки на 71 %, что соответствует показателям контрольной группы.
Нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока при частичном блоке субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника
Нами было обследовано 23 больных (IV группа), у которых при люм-бальной пункции с ликвородинамическими пробами и нисходящей позитивной миелографии выявлялся частичный блок субарахноидального пространства спинного мозга на грудном уровне.
В таблице 31 представлено распределение больных этой группы с учетом этиологии заболевания.
3 пациента с позвоночно-спинномозговой травмой пострадали в результате падения с высоты, 2 - в ДТП, одна пациентка - в результате авиационной травмы. В 5 случаях были отмечены компрессионные переломы тел позвонков, в одном - переломо-вывих тела Thio позвонка. Четверо больных были доставлены в клинику в остром периоде ПСМТ, двое - в раннем периоде.
У 15 больных с опухолями спинного мозга были экстрамедуллярные ин-традуральные опухоли (5 неврином и 10 менингиом). В одном случае была выявлена интрамедуллярная опухоль (астроцитома), ещё в одном - опухоль с ростом по типу «песочных часов» (невринома).
Поскольку при позвоночно-спинномозговой травме блок субарахнои-дального пространства спинного мозга развивается одномоментно, а при опухолях спинного мозга — в течение длительного времени, представляется целесообразным рассмотреть результаты исследования больных с различной этиологией заболевания раздельно.
По результатам неврологического осмотра больные были разделены на клинические группы в соответствии с классификацией ASIA/IMSOP (1996). Выявленная симптоматика представлена в таблице 32.
Все 6 пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой до операции были отнесены к группам А и В. У них отмечались нижняя спастическая параплегия, выраженные проводниковые расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала. В результате оперативного лечения у 2 больных отмечено улучшение чувствительности и появление движений в ногах.
По данным люмбальной пункции исходное давление цереброспинальной жидкости у пациентов IV группы с позвоночно-спинномозговой травмой определялось в диапазоне от 100 до 130 мм вод.ст. (среднее 110 мм вод.ст.). При пробе Квеккенштедта подъем давления ЦСЖ составлял 10-30 мм вод.ст. (в среднем до 140 мм вод.ст.). После окончания пробы давление снижалось на 10-20 мм вод.ст., не возвращаясь к исходному у 5 больных. Про 89 ба Стуккея приводила к повышению давления ЦСЖ на 10-30 мм вод.ст. у всех обследованных; после окончания пробы давление не снижалось до исходного уровня у всех больных. По результатам общеклинического исследования ЦСЖ у всех пациентов была выявлена белково-клеточная диссоциация с повышением уровня белка до 1,32 - 2,64 г/л (в среднем 2,02 г/л), у одного пациента, поступившего в остром периоде ПСМТ - большое количество эритроцитов.
После операции при люмбальной пункции выявлено повышение давления ЦСЖ до 150 - 200 мм вод.ст. (в среднем 170 мм вод.ст.), адекватная реакция на проведение ликвородинамических проб. Лабораторное исследование ЦСЖ выявило повышение содержания белка и лейкоцитов.
Всем обследуемым IV группы с позвоночно-спинномозговой травмой до операции выполнялась нисходящая позитивная миелография, выявившая неполный блок субарахноидального пространства спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника. КТ грудного отдела позвоночника и спинного мозга произведена 6 больным этой группы, в том числе четверым - КТ-мие-лография. Методы нейровизуализации позволили уточнить характер патологического процесса и подтвердить нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга.
Спонтанный венозный пульс до операции выявлен у 4 пациентов. При проведении пробы Квеккенштедта во всех случаях наблюдалось исчезновение пульсации центральной вены сетчатки. Проба Стуккея не оказывала влияния на пульсацию центральной вены сетчатки. В послеоперационном периоде у 5 больных отмечалась спонтанная венозная пульсация, исчезавшая при проведении проб Квеккенштедта и Стуккея.
Динамика изменений давления в центральной вене сетчатки у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и частичным блоком субарахноидального пространства на уровне грудного отдела позвоночника отражена в таблице 33.
- достоверно по сравнению с дооперационным периодом (р 0,05) Давление в центральной вене сетчатки у больных IV группы с ПСМТ до операции соответствовало норме. Во время проведения пробы Стуккея отмечалось повышение давления на 23 %, что на 48 % ниже показателей контрольной группы. После операции давление в центральной вене сетчатки при пробе Стуккея повышалось на 68 %.
