Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на предпринимаемые многолетние силия и успехи гастроэнтерологии, проблема лечения язвенной болезни две-адцатиперстной кишки остается нерешенной задачей. Эта патология для ряда гран стала социальной проблемой. Распространенность заболевания среди зрослого населения достигает 6-15% (М.И.Кузин и соавт., 1991; І.НЛерньїшев и соавт., 1993; В.И.Греясов и соавт., 1995). Она занимает одно з ведущих мест и в общей структуре заболеваемости в армии и на флоте. Г.И.Дорофеев, В.М.Успенский, 1984; Н.А.Майстренко. 1991; НЛ.Крылов, IЛ Крылов, 1996).
До настоящего времени не стихают дискуссии о методах и способах лече-ия больных дуоденальной язвой. Ряд авторов приоритетным считают консер-ативный метод лечения. К хирургическому лечению рекомендуют прибегать олько при наличии тяжелых и угрожающих жизни осложнений А.А.Гринберг, 1990; Е.И.Ткаченко, 1997; Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау, 1998; l.L.Falk et al, 1990; B.E.Stabile, 1993).
Однако, подобный подход вызывает целый ряд возражений. Прежде все-о, лекарственная терапия приводит к хорошим результатам у 39,6% больных, іецидивьі возникают у 31-67,7% (Ю.В.Майорова и соавт., 1996; В.АНовицкий і соавт., 1998; G.Winkeltau, 1988; A.Walan, 1989). Кроме того, исходы и каче-тво хирургического лечения, определяются его своевременностью и адекват-юстью варианта операции (Л.В.Поташов и соавт., 1995; Н.А.Майстренко и со-вт., 1996; LACibils, 1990).
Поэтому все настойчивее звучат призывы к индивидуальному подходу, :ак при определении показаний, так и выбора вида операции, выполнение по-ледней до возникновения тяжелых и угрожающих жизни осложнений И.АЕрюхин, В.Н.Сацукевич, 1985; А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; ^.В.Кочетков, 1997; T.Junginger, B.Reichert, 1992; H.P.Wirth, 1995). В основе оэдивидуального подхода к лечению дуоденальной язвы должен быть объек-ивный анализ клинико-патогенетических особенностей заболевания и крите->ии определяющие развитие и прогноз заболевания у каждого пациента.
2 Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблем язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и диктуют необходимость дал нейшего научного поиска аргументированных показаний к оперативному вмі шательству, определения критериев дифференцированного выбора вариані операции в каждой конкретной ситуации.
Цель исследования. Обосновать и сформулировать показания к хирург] ческому лечению и индивидуальному выбору вида операции при некоторь вариантах хронической дуоденальной язвы.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка двенадцатиперстной кишки у больных с различными вариантами дуоденальне язвы до и после различных хирургических вмешательств и определить их зн чение для клинической практики.
-
Уточнить состояние секреторной функции желудка у больных с ра ными вариантами язвы двенадцатиперстной кишки и определить значимость і показателей в выборе метода хирургического лечения.
-
Определить состояние могорно-эвакуаторной деятельности желуді при дуоденальной язве до и после органосохраняющих операций и резекщ желудка, дать оценку показателей этой деятельности при выборе вида опер ции.
-
Исследовать в хроническом эксперименте голодную и пищевую м торную деятельность желудка до и после его резекции и дать сравнительну оценку этим методам.
-
Изучить и оценить роль Helicobacter pylori до и после оперативно: лечения.
-
Обосновать с учетом полученных данных индивидуальный подход хирургическому лечению хронической язвы двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна. На основании комплексного клинического, рентген логического, инструментального, цито- и гистологического исследований В] явлена неоднородность течения дуоденальной язвы, которая определялась х
ракгером сопутствующих ей морфофункциональных изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.
Определено, что у многих больных хронической дуоденальной язвой формируется замкнутый порочный круг взаимосвязанных и взаимозависимых патологических расстройств. В этой цепи расстройств сложно выделить пусковой механизм, но одними из основных звеньев являются морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, расстройства секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, бактериальная инфекция.
Гистоморфологическими исследованиями установлено, что структурные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке при дуоденальной язве служат источником объективной информации. Особенности дистрофических, дисрегенераторных процессов и воспалительной реакции определяют детерминирование различных вариантов течения дуоденальной язвы, и могут быть использованы в качестве критериев прогноза развития опасных осложнений. Показатели активности и баланса нейтрофильных и эозинофиль-ных тканевых гранулоцитов, в сочетании с активностью эндокринных, тучных и лимфоидных клеток слизистой оболочки позволяют выделить среди данных больных малоперспективных к консервативному лечению, вплоть до развития потенциально опасных для жизни осложнений, а потому оправдывают показания к своевременному хирургическому лечению.
Исследованиями желудочной секреции подтверждено повышение продукции соляной кислоты у подавляющего большинства больных с дуоденальной язвой. При этом наиболее информативным тестом является исследование ночной желудочной секреции. Установлено, что сочетание этого теста до операции с тестом медикаментозной ваготомии атропином позволяет выделить атрогшнорезистентных или атропиночувствигельных больных, а поэтому в 75% случаев прогнозировать адекватный выбор вида операции.
Выявлено, что у всех больных с дуоденальной язвой моторная и эвакуа-торная функция желудка претерпевает изменения, степень которых зависит от глубины и характера морфологических нарушений со стороны желудка и две-
4 надцатиперсшой кишки. Ваготомия с адекватным дренированием желудка вь зывает обратимые изменения даже при атонии. Резекция желудка приводит ослаблению голодной сократительной активности культи, к нарушению мс торного цикла и количественному усилению шпдевого типа моторики. Оценк моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, в сочетании вышеуказанными, несут объективную информацию при выборе вида вмеш; тельства, особенно ваготомии с дренирующей желудок операцией.
Установлено, что у 78,7% больных дуоденальной язвой имеется обсем< ценность слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией, что ус] губляет течение заболевания. Helicobacter pylori персистирует после органосс храняющих операций и при рецидивах язвы, диктует необходимость ее выя ления и эрадикации на всех этапах хирургического лечения.
В хронических экспериментах на собаках выявлены глубина и характе изменений голодной и пищевой сократительной активности желудка. Устаної лена зависимость моторной функции культи желудка от модификации гастр< энтероанастомоза.
Ретроспективно выявлены причины рецидива дуоденальных и развил пептических язв. Аргументированы перспективные пути по их профилактик путем своевременного определения показаний к хирургическому лечению адекватного выбора вида операции.
Практическая значимость работы. Определены пути улучшения резул татов хирургического лечения больных с хронической дуоденальной язво При некоторых формах заболевания разработаны подходы, позволяющие т давидуализировать показания к хирургическому лечению и выбору у них вкц операции. Аргументированы и уточнены показания и противопоказания к о] ганосохраняющим операциям и резекции желудка. Доказано, что выполнен! проксимальной селективной ваготомии при дуоденальной язве должно быстрого обоснованным. Предложены критерии диагностики и показана их зн чимость при определении оптимального варианта хирургического вмешател ства.
5 Положения, выносимые на защиту:
-
Для хронической язвы двенадцатиперстной кишки характерным яв-іется неоднородность патоморфологических нарушений со стороны гастро-і'оденальной слизистой оболочки, расстройств секреторной и моторно-(акуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, которые и опре-;ляют формирование различных вариантов ее течения. Тщательная диагно-гика морфофункциональных нарушений со стороны желудка и двенадцати-грстной кишки способствуют оправданному определению показаний к хирур-гческому лечению и адекватному выбору его вида.
-
Основными причинами неудовлетворительных результатов хирурги-:ского лечения хронической дуоденальной язвы являются ошибки при опре-;лении показаний к нему и выборе его метода.
-
Показания к хирургическому лечению должны быть аргументирова-л не сроками давности заболевания или безуспешностью медикаментозной !рапии, а выявленными морфофункциональными нарушениями со стороны елудка и двенадцатиперстной кишки.
Апробация и реализация результатов работы. Основные материалы до-эжены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества гушателей академии (Санкт-Петербург, 1992), научной конференции "Новое в істрознтерологии" (г. Москва, 1996), научной Республиканской конференции Язвенная болезнь желудка" (г. Краснодар, 1996), третьей Российской гастро-ітерологической неделе (г. Москва, 1997), международной конференции по-іященной 150-летию ИЛЛавлова "Механизмы функционирования висце-щьных систем" (Санкт-Петербург, 1999).
Научные положения обоснованные в диссертации используются в учеб-эм процессе и при лечении больных дуоденальной язвой в клинике абдоми-иьной хирургии Военно-медицинской академии, а также в практической ра-эте Ленинградской областной клинической больницы, МСЧ №19 Санкт-етербурга.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страш цах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, вьшс дов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстр* рована 60 рисунками и 53 таблицами. Список использованной литератур; включает 157 отечественных и 96 иностранных источников.
