Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Лапароскопические технологии в ургентной хирургии 11
1.2. Показания и противопоказания к видеолапароскопии в условиях неотложной хирургии 14
1.3. Опыт применения лапароскопической эндовидеохирургии при остром аппендиците 19
1.4. Осложнения при лапароскопических вмешательствах 27
1.5. Современные методики оценки качества жизни 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинические методы исследования 45
2.2.2. Лабораторные методы исследования 47
2.2.3. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита 50
2.2.4. Методы оценки динамики качества жизни при оперативном лечении острого аппендицита 53
Глава 3. Хирургический алгоритм действия при лапароскопической диагностике и оперативном лечении больных с острым аппендицитом .59
3.1. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита 59
3.2. Лапароскопическая семиотика различных форм острого аппендицита и его осложнений 65
3.3. Технические аспекты и оперативные приемы выполнения лапароскопической аппендэктомии 71
Глава 4. Сравнительный анализ результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии у больных острым аппендицитом 81
4.1. Анализ ближайших клинических результатов оперативного лечения острого аппендицита 81
4.2. Сравнительная оценка осложнений возникающих при лапароскопической и традиционной аппендэктомии 85
4.2.1. Интраоперационные осложнения 86
4.2.2. Ранние послеоперационные осложнения 90
4.3. Оценка отдалённых результатов традиционной и лапароскопической аппендэктомии 92
Глава 5. Мониторинг параметров качества жизни у пациентов после традиционной и лапароскопической аппендэктомии 94
5.1. Характеристика параметров качества жизни и спектра симптомов у больных после лапароскопической аппендэктомии 94
5.2. Характеристика параметров качества жизни и спектра симптомов у больных после традиционной аппендэктомии 102
5.3. Сравнительный анализ параметров качества жизни.и симптомов у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии 111
Заключение 117
Выводы 138
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
Приложение 165
- Лапароскопические технологии в ургентной хирургии
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Лапароскопическая диагностика острого аппендицита
- Анализ ближайших клинических результатов оперативного лечения острого аппендицита
Введение к работе
Проблема диагностики и лечения острого аппендицита остается чрезвычайно актуальной, и по сей день. Необходимость широкого применения диагностической лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии и в частности при остром аппендиците обусловлена большим количеством диагностических ошибок, приводящих к запоздалой операции или к ненужной лапаротомии (Кригер и соавт., 2006; Климов Д.Е. и соавт., 2002; Сажин В.П. и соавт., 2002). Актуальность проблем диагностики и лечения острого аппендицита объясняется высоким уровнем заболеваемости (4-8%), а также диагностическими ошибками в 12—31%, у некоторых авторов этот показатель составляет 28-38,8% (Жолобов В.Е. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004). Таким образом, статистический показатель частоты диагностических ошибок у больных острым аппендицитом остается достаточно высоким.
Гипердиагностика приводит к неоправданной аппендектомии. При этом аппендэктомии, выполненные в отсутствии показаний, сопровождаются целым рядом осложнений. Отдаленные результаты таких аппендэктомии хуже, чем после вмешательств, выполненных по поводу деструктивных форм (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2002; Бараев Т.М., 2000; Нишанов Х.Т. и соавт., 2003). Таким образом, перспектива улучшения результатов хирургического лечения острого аппендицита заключается в широком применении лапароскопии, позволяющей повысить качество диагностики острого аппендицита и сыграть важную сберегательную роль на диагностическом этапе. Среди огромного количества больных, госпитализируемых с диагнозом острого аппендицита, значительной части требуется проведение дифференциальной диагностики. Однако даже самые опытные клиницисты далеко не всегда могут уверенно отвергнуть или подтвердить диагноз.
Активное применение лапароскопической диагностики при подозрении на острый аппендицит, дало возможность избежать напрасных операций, осложнений и ненужных материальных затрат. Особенно актуально это на
современном этапе развития эндоскопической хирургии, позволяющей перейти от диагностического исследования к лапароскопической аппендэктомии.
Изучение различных видов оперативного вмешательства, в частности аппендэктомии, а так же при изучении ближайших и отдаленных результатов лечения должно носить не описательный характер констатации числа интра-и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода пребывания пациентов в стационаре и т.д., а быть комплексным и многофакторным. Целесообразно включение в анализ эффективности оперативного лечения как традиционно используемых показателей, так и объективных критериев травматичности, а также оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. В этой связи особенно важна оценка качества жизни пациента, как конечного этапа хирургического лечения. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках той или иной операции (Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Новик А.А. и соавт.,2007).
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007). Качество жизни относится к «оценкам, данным пациентом» (ОДП). Этот термин получил распространение в международном медицинском сообществе в последние годы. ОДП подразумевает любую информацию, полученную от больного. К оценкам, данным пациентом, относят КЖ, симптомы и любые мнения больного. В хирургии использование ОДП, наряду с определением традиционных клинических показателей, позволяет получить важную дополнительную информацию о пациенте и более полно оценить результаты операции. При сравнении эффективности традиционной аппендэктомии (ТАЭ) и лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) большое значение имеет оценка показателей качества
жизни и выраженности симптомов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Следует отметить, что имеющиеся данные по качеству жизни больных после традиционной (ТАЭ) и лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) носят фрагментарный характер и не дают полного представления о динамике показателей качества жизни больных в различные сроки после операции. Помимо этого отсутствуют данные о спектре и выраженности актуальных симптомов у больных после ТАЭ и ЛАЭ.
Проведение исследования, в рамках которого осуществляется системный мониторинг состояния больного после аппендэктомии, включающий оценку качества жизни и выраженности актуальных симптомов, позволит дать комплексную оценку результатов оперативного лечения, а также провести сравнительный анализ эффективности ТАЭ и ЛАЭ.
Цель исследования
Изучить результаты лапароскопической и открытой аппендэктомии у больных с острым аппендицитом на основании объективных критериев и параметров качества жизни пациентов.
Задачи исследования
Выявить особенности хирургической техники при выполнении определенных этапов лапароскопической аппендэктомии.
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом после лапароскопического и традиционного вмешательства.
Характеризовать параметры качества жизни и симптомы у больных после лапароскопической аппендэктомии.
Характеризовать параметры качества жизни и симптомы у больных после традиционной аппендэктомии.
Провести сравнительный анализ параметров качества жизни и симптомов у больных после лапароскопической и традиционной аппендэктомии.
Научная новизна
Впервые выполнен комплексный анализ результатов хирургического лечения в группах пациентов, оперированных лапароскопически и традиционно по поводу острого аппендицита. Изучены ранние и отдаленные результаты лечения, включающие качество жизни и симптомы у пациентов в зависимости от вида хирургического вмешательства. Впервые исследован спектр актуальных симптомов с помощью универсального опросника CSP-АА-37 у пациентов после лапароскопической и традиционной аппендэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Моноэлектрокоагуляция, при условии соблюдения всех требований безопасности, является наиболее доступным способом при обработке брыжейки червеобразного отростка.
При определенных условиях наиболее простым, легко выполнимым и достаточно надежным способом обработки культи червеобразного отростка является лигатурный метод.
Использование лапароскопического метода позволяет значительно уменьшить травматичность и потребность пациентов в анальгетиках, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить период стационарного пребывания больных, быстро восстановить трудоспособность и повысить косметический эффект операции.
Значительно выраженные симптомы в группе лапароскопически оперированных больных превалируют в первые 2 сут после операции, имея тенденцию к убыванию, и к концу 3-х суток послеоперационного периода степень их выраженности снижается до минимальной, а в последующие сроки после операции они практически переставали беспокоить пациентов. В другие сроки после операции у лапароскопически оперированных пациентов значительно выраженные симптомы отмечаются редко.
Через 3 мес после ЛАЭ имеет место существенное улучшение показателей ЮК по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с
соответствующими показателями через 1 мес после ЛАЭ. Через 6 мес после. ЛАЭ определяется дальнейшее улучшение показателей КЖ.
Выраженность симптомов в группе традиционно оперированных больных имеет наибольшее значение в первые 3-е сут после операции, с тенденцией к убыванию, снижаясь до определенных значений на 4-е сутки послеоперационного периода, на 5-е и 6-е сутки после операции симптомы значительно купируются. В другие сроки после операции у традиционно оперированных пациентов выраженные симптомы отмечаются редко.
Через 3 мес после ТАЭ имеет место существенное улучшение показателей ЮК по всем шкалам опросника SF-36 в сравнении с соответствующими показателями через 1 мес после ТАЭ. Через 6 мес после ТАЭ определяется дальнейшее улучшение показателей КЖ.
В группах лапароскопически и традиционно оперированных пациентов первые 4 сут после операции обнаружены статистически значимые различия в выраженности следующих актуальных симптомов: полное отсутствие стула, сухость во рту, боль в животе, боль в области послеоперационного шва, жажда и слабость.
У больных после ЛАЭ и ТАЭ происходит существенное улучшение показателей качества жизни в течение первых месяцев после операции. Через 1, 3 и 6 месяцев после операции показатели КЖ больных в группе лапароскопически оперированных значительно выше, чем в группе традиционно оперированных пациентов.
Практическая значимость результатов
В данной работе обобщен опыт выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники, и объективно доказаны преимущества лапароскопического способа лечения больных с острым аппендицитом. На основании сравнительного анализа групп пациентов, перенесших лапароскопическую и традиционную аппендэктомию, установлено, что лапароскопическое вмешательство сопровождается ранней социально-трудовой реабилитацией с более высокими показателями качества
жизни. Внедрение полученных результатов исследования в повседневную работу стационаров хирургического профиля позволит повысить безопасность лапароскопических вмешательств у больных с острым аппендицитом.
Сведения о внедрении в практику
Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» и региональных филиалов расположенных в Туапсе и Мурманске. Результаты диссертации, используются в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация материалов работы
Результаты диссертационного исследования представлены на XI Всероссийский съезде эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 15-16 мая, 2008 г.), на XII Всероссийской съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 18-20 февраля, 2009 г.), а также на заседании амбулаторно-поликлинической секции Московского общества хирургов (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работ, из них 3 - в издательствах, рекомендованных ВАК и еще одна в иностранном издании.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 181 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 30 рисунками. Список литературы содержит 139 отечественных и 116 иностранных источников.
Лапароскопические технологии в ургентной хирургии
Благодаря современным достижениям медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины - эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и обьективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндовидеохирургия. Бурный прогресс эндовидеохирургии в первые годы ее становления был связан преимущественно с плановой хирургией. Однако, экстренные хирургические вмешательства — неотъемлемая часть работы практического хирурга любого стационара. Как любая новая диагностическая или лечебная техника видеолапароскопическая технология стала апробироваться при острой хирургической патологии и внедряться в неотложную хирургию. Лапароскопия, как способ диагностики имеет почти столетнюю историю. Объем информации, которую удавалось получить таким путем, постепенно увеличивался по мере технического совершенствования оптических приборов и методики исследования, однако оставался весьма ограниченным. Ограниченное применение лапароскопии в ургентной хирургии было обусловлено внедрением новых неинвазивных способов диагностики, базирующихся на компьютерной обработке информации: ультразвуковой сонографии, в том числе энергетического и цветного допплеровского УЗИ, магнитно-ядернорезонансной и рентгеновской компьютерной томографии, сцинтиграфии, цифровой ангиографии [26,184]. Появление медицинской видеотехники поставило лапароскопию на качественно новый уровень, наделило ее такими достоинствами, которые смогли скрасить недостатки инвазивной технологии и сделали ее «конкурентоспособной» в самых разнообразных клинических ситуациях, и прежде всего при острых заболеваниях и травмах живота [1,2,3,4,5,8,10,16,24,45,63]. К преимуществам видеолапароскопии следует отнести: - высокую визуальную разрешающую способность; - возможность бимануальных инструментальных манипуляций в брюшной полости, облегчающих диагностику; - возросшую информативность и диагностическую достоверность; - общедоступность изображения на экране, позволяющую участвовать в диагностическом процессе многим специалистам одновременно (кансилиум); - возможность видеозаписи (протоколирования) и трансляции изображения; - удобство в работе для врача; - прекрасные условия для обучения врачей; - упрощение лечебных пособий под лапароскопическим контроле (санация, дренирование, блокады и прочее); - возможность завершения исследования лапароскопической операцией. С каждым годом все больше сообщений об успешных экстренных лапароскопических вмешательствах при различных заболеваниях органов брюшной полости. На большом клиническом материале доказана и не вызывает сомнений целесообразность таких операций при остром холецистите и остром аппендиците [15,17,23,30,31,33,37,48,51,61,77]. Имеется немало публикаций о видеолапароскопическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв, кишечной непроходимости, панкреатита, перитонита, ранений и травм живота и некоторых других неотложных состояний [29,35,36,40,56,57,59,63,65,72,73,85,88, 89,140]. В настоящее время лапароскопия, благодаря современному техническому оснащению и усовершенствованной до нюансов методике, прочно занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении острых заболеваний внутренних половых органов у женщин [85,119]. Несмотря на общую диагностическую направленность, лапароскопия может преследовать различные цели. Так, при наличии у больного перитонеальных симптомов, происхождение которых остается непонятным, лапароскопию выполняют с целью диагностической ориентации, выясняя, чем же обусловлены симптомы, происхождение которых остается непонятным. Многие хирурги прибегают к лапароскопии с целью дифференциальной диагностики заболеваний со сходной клинической картиной - острый аппендицит и патологии придатков матки, острый панкреатит и перфоративная гастродуоденальная язва и т.д. [64,84,94,142]. Ряд хирургов используют лапароскопию для уточнения диагноза, например плотный аппендикулярный инфильтрат или деструктивно измененный аппендикс в рыхлых сращениях, сегментарный или тотальный некроз кишки при мезентеральном тромбозе, уточнение локализации опухоли и состояние кишки при обтурационной кишечной непроходимости [106,116,124]. Ряд авторов используют лапароскопию для исключения конкретной патологии и подтверждения диагноза, то есть исключить диагностическую ошибку — травматические повреждения внутренних органов, механические факторы нарушения кишечной проходимости, послеоперационный перитонит и так далее [109,123,138,139,140]. Исходя из целей исследования, обозначились основные задачи лапароскопии: углубленная ревизия определенных отделов брюшной полости, оценка состояния конкретных органов, решение вопроса о необходимости каких—либо лечебных манипуляций или оперативного вмешательства, выбор оптимальной лечебной тактики, способа операции, оперативного доступа. Лапароскопические находки внесли коррективы в намеченный план действия многих хирургов. При этом объем ревизии приходилось расширять, либо прекращать исследование, ограничившись констатацией необходимости незамедлительного лапаротомного вмешательства.
Общая характеристика клинических наблюдений
Основу настоящего исследования составляет анализ лечения и клинических наблюдений за 493 пациентами, которым выполнена лапароскопическая и традиционная аппендэктомия за период с 2004 по 2008 гг. на базе хирургических отделений «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
В исследование включено две группы пациентов в зависимости от способа оперативного вмешательства - лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 298 (60,4%) пациентов. Эти пациенты составили основную группу (рис.1, а). Из них мужчин - 135 (45,3%), женщин - 163 (54,7%).
Вторую группу пациентов (контрольная группа), вошедших в исследование, составили пациенты, аппендэктомию которым выполняли по традиционной методике (рис.1, б). Всего в группу вошло 195 пациентов (39,6%). Из них мужчин - 117 (60,0%), женщин - 78 (40,0%).
Средний возраст пациентов в обеих группах колебался от 16 до 80 лет, в среднем составил 31,8 ± 16,8 лет (таблица 2, смотреть приложение).
Сюда относили случаи отказа от выполнения операции лапароскопическим способом, включая конверсии. Конверсия была предпринята на этапе лапароскопической мобилизации деструктивного червеобразного отростка у 2 больных.
Большая часть больных в обеих группах представлена средней возрастной группой (смотреть приложение табл. 2). Количество пациентов старше 60 лет представлен больше в первой группе, что отражает один из факторов, влияющих на течение заболевания и выбор операции у больных старшей возрастной группы.
У всех больных основной и контрольной групп с острым аппендицитом выполнено экстренная операция. У 290 (97,3%) пациентов основной группы применялась антеградная лапароскопическая аппендэктомия, у 8 (2,7%) пациентов аппендэктомия выполнена ретроградно.
У всех больных контрольной группы традиционная аппендэктомия производилась из разреза Волковича-Дьяконова. У 172 (88,2%) пациентов контрольной группы применялась антеградная аппендэктомия, у 23 (11,8%) пациентов традиционная аппендэктомия выполнена ретроградно.
Из 493 больных, оперированных в клинике НМХЦ им.Н.И. Пирогова по поводу острого аппендицита с целью оценки качества жизни опрошено 77 пациентов (15,6%). Из них после лапароскопической аппендэктомии - 40 пациентов (52%), после традиционной операции - 37 пациентов (48%).
Исследование проводилось с изучением в сравнительном аспекте уровень качества жизни и симптомов у больных острым аппендицитом в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения, что позволило нам провести сравнительную оценку состояния пациентов в период стационарного лечения после хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.
Всем больным, у которых был установлен диагноз острый аппендицит проводилось комплексное обследование, выключающее: сбор анамнеза; физикальный осмотр; изучение симптомов заболевания и их проявления; лабораторное обследования; инструментальные методы исследования - рентгенологическое исследование легких; электрокардиография; ультразвуковое исследование брюшной полости.
Из 493 больных первые 12 часов от начала заболевания поступило 236 (48,0%), в сроки от 12 до 24 часов - 143 (29,0%), у 114 (23,0%) пациентов время заболевания составило более суток (таб.3). Средний срок от начала заболевания до поступления пациентов в клинику в группе, где выполнялась ЛАЭ, составил 21,2 ± 20,5 часов, в группе с ТАЭ 21,9 ± 21,2 часа.
Лапароскопическая диагностика острого аппендицита
Лапароскопическая диагностика острого аппендицита базировалась не только на непосредственном осмотре червеобразного отростка, но и на вполне достоверных признаках воспаления окружающих его органов и тканей. Применение дополнительных технических приемов во время исследования практически всегда позволяло вывести червеобразный отросток в поле зрения и тем самым повысить диагностическую эффективность лапароскопического метода. Диагностическая лапароскопическая проводилась в положение пациента на спине, головной конец операционного стола опущен (положение Трен дел енбурга), с наклоном в левую сторону (положение Дюранта). Лапароскопическая стойка с видеомонитором располагалась напротив хирурга, справа от пациента. Для контроля параметров гемодинамики, внутривенных вливаний предпочтительнее использовали правую руку. После разреза кожи и подкожной клетчатки апоневроз фиксировался цапкой, однозубым крючком или двумя лигатурами. Первый троакар, необходимый для оптики, вводили параумбиликально на 1,0 см выше или ниже пупка, в основном однопрокольной методикой введения троакара без применения иглы Вереша. При наличии по средней линии послеоперационных рубцов (вследствие лапаротомии из верхнего доступа) использовали левую нижнюю точку Калька. У больных, перенесших ранее нижнюю срединную лапаротомию, троакар вводили в левую верхнюю точку. При множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки после неоднократных чревосечений применяли методику открытой лапароскопии (метод Хассона), осущесвляя доступ в брюшную полость под визиуальным контролем справа от пупка. Предпочтительнее, использование конического или пирамидального стилета и троакара с косым срезом. Различные троакары и стилеты с защитой не позволяли тактильно ощутить момент проникновения в брюшную полость. Для осмотра брюшной полости применяли камеру и лапароскоп с 30 оптикой. Давление карбоксиперитонеума поддерживали на уровне 12 мм рт. ст. Брюшная полость осматривалась по ходу часовой стрелки, при необходимости использовали возможность манипуляции операционным столом. Инстументальный троакар 5 мм устанавливали в левой подвздошной области слева, а при необходимости дополнительного инструмента устанавливали 10 мм троакар в правой подвздошной области (рис.6). В случае забрюшинного расположения отростка, невозможности его ревизии и исключения острого аппендицита, - принимали решение о расширении лапароскопической ревизии. В зависимости от вариантов расположения купола слепой кишки и червеобразного отростка вводили третий троакар в точке Ланца и через него - еще один инструмент для поиска червеобразного отростка или фиксации окружающих органов. Панорамный осмотр брюшной полости производили по периметру справа налево. Оценивали состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее внешний вид (цвет, прозрачность, примесь фибрина, желчи, крови, фрагмент пищи и пр.). Для повышения информативности лапароскопического исследования, выполняли дополнительные приемы, способствующие выведению червеобразного отростка в поле зрения лапароскопа. К этим приемам относится в первую очередь прием «перемещения» органов и тканей, который выполняли тремя способами. Первый способ заключается в смещении органов за счет изменения положения больного на операционном столе и выполняется следующим образом. Больной постепенно за счет наклона операционного стола поворачивается на левый бок до 45 градусов, а иногда и более, а затем ему придается положение Тренделенбурга. Во время изменения положения стола, большой сальник, кишечник перемешаются в левую эпигастральную область и открывают купол слепой кишке с червеобразным отростком и частью терминального отдела тонкой кишки. Второй способ пассивного перемещения органов и тканей, названный нами способом «поколачивания», является продолжением первого и заключается в следующем. Когда больной находится в положении Тренделенбурга и на левом боку, оператор кладет левую руку на гребень правой подвздошной кости и производит несколько быстрых коротких по амплитуде «покачиваний» тела больного, что способствует «освобождению» червеобразного отростка от прикрывающих его органов. Третий способ приема «перемещения» заключается в инструментальном воздействии, в данном случае - лапароскопом на червеобразный отросток. Все приемы «перемещения» обязательно выполняются под контролем зрения и только после панорамного обзора всей брюшной полости с тщательным визуальным исследованием илеоцекальной области. Во время такого осмотра устанавливается анатомическое соотношение органов и выявляется наличие экссудата, его количество, локализация и характер.
Анализ ближайших клинических результатов оперативного лечения острого аппендицита
Для того чтобы подтвердить целесообразность применения видеолапароскопической аппендэктомии у пациентов поступающих с диагнозом острый аппендицит мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств, произведенных традиционным и видеолапароскопическим способом. Данные о продолжительности вмешательства, средняя длительность пребывания в стационаре и по длине сумарного разреза кожи в каждой из выделенных групп представлены в табл. 11. Примечание: L - длина суммарного разреза колеи (в см), Т -продолжительность операции (в мин), Т- средняя длительность пребывания в стационаре (в койко-днях), р — достоверность различия с контрольной группой. Наибольшая продолжительность оперативного вмешательства наблюдалась у больных основной группы (в среднем 52,3±10,8), в сравнении с конторольной группой 45,6± 16,7 (р 0,01). Летальных исходов в обеих группах не наблюдалось. Сразу после операции, пациенты перенесшие видеолапароскопическую или традиционную аппендэктомию, из операционной переводятся в общую палату, за исключением больных оперированных по поводу гангренозно-перфаротивного аппендицита осложненного перитонитом, которые переводились в палату интенсивной терапии. В зависимости от выраженности обнаруженных во время операции перитониальных явлений больным назначается различная антибиотикотерапия, с использованием антибиотиков широкого спектра действия курсом от 3 до 5 дней. В палате интенсивной терапии пациенты находились от 12 до 48 часов в зависимости от тяжести состояния. Представленные на рисунке параметры выявляют тенденцию более легкого течения первых суток послеоперационного периода для пациентов основной группы. При этом их активизация проводилась в день операции или на следующие сутки. Пациенты основной группы на следующий день начинали принимать жидкость и пищу в связи с ранней активацией перистальтикой кишечника, а также активно передвигаться, тогда как в контрольной группе прием пищи осуществлялось только к концу 2-х суток. У той же группы пациентов швы снимались на 3-5 сутки после операции, в контрольной группе на 7-8 сутки послеоперационного периода. Средняя длительность пребывания в стационаре больных контрольной группы составила 6,7±1,4 койко-день, в основной группе составил 4,1±0,3 койко-дня (табл. 11). Практически все пациенты основной группы отказались от применения наркотических анальгетиков в пользу НПВС, в контрольной группе наблюдались случаи использования наркотических анальгетиков (табл.12). Примечание: п — количесство оперированных пациентов; N — количество инъекций в ближайшем послеоперационном периоде, р — достоверность различия. Показателями минимальной травматичности лапароскопической аппендэктомии, являются раняя активизация больных, короткий послеоперационный и реаблитационный период. Значимые отличия между пациентами, перенесшими лапароскопическую и традиционную аппендэктомии, были отмечены в ближайшие сроки после операции. Для регистрации уровня болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу, градуированную от 0 до 10, где метка «0» -соответствовала ощущениям полного комфорта, которые испытывал пациент ранее в своей жизни, а «10» - наивысшим болевым ощущениям (рис.16). При анализе интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале мы установили, что его выраженность была статистически достоверно ниже в течении 3-4 дней после лапароскопической операции по сравнениию с традиционной. Соответственно, меньшая выраженность болевого синдрома после лапароскопической аппендэктомии обусловила снижение потребности пациентов в анальгетиках. Для достижения адекватной анальгезии в раннем послеоперационном периоде в группе больных перенесших традиционную аппендэктомию необходимо введение больших доз аналгезирующих препаратов в течении 2 — 3 суток. Необходимость проведения сочетанной аналгезии (препараты группы НПВС в сочетании с трамалом) отмечена у 25 % пациентов в контрольной группе. Проведение лапароскопической аппендэктомии сопроваждалось введением небольших доз обезболивающих препаратов, в основном в первые сутки после операции, а также возможность проведения только монотерапии препаратами группы НПВС, которая проведена у всех пациентов проаперированных лапароскопически (табл.12). Следует отметить, что с внедрением в нашей клинике новой методики видеолапароскопической аппендэктомии позволило улучшить результаты оперативного лечения больных с острым аппендицитом, так как по всем исследованным параметрам динамики выздоровления была лучше в основной группе, а показатели тяжести вмешательства были у этих пациентов менее выражены.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
![Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4429/182044.png "Качество жизни больных после коррекции некоторых врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Соколова Вера Валерьевна")
![Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований [Электронный ресурс]](/i/i/4270/211660.png "Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований [Электронный ресурс] Семкина Елена Николаевна")
