Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований [Электронный ресурс] Семкина Елена Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Состояние паллиативной помощи больным распространенными формами рака в российской федерации и за рубежом 9

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25

ГЛАВА 3. Оказание паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм ЗНО в условиях регионального здравоохранения (собственные клинические наблюдения)

3.1. Этапы развития и современное состояние паллиативной помощи больным распространенными формами рака в Смоленской области 31

3.2. Характеристика работы патронажной службы онко диспансера в рамках территориального здравоохранения 46

3.3. Оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы по оказанию паллиативной помощи больным распространенными формами ЗНО 54

3.4. Основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм ЗНО 66

3.5. Показания к госпитализации больных распространенными формами рака в специализированные и общепрофильные ЛПУ 73

3.6. Экономическая целесообразность работы патронажной службы в рамках территориального здравоохранения 84

3.7. Штатные нормативы и нормы нагрузки выездной службы региональной системы паллиативной помощи 89

Заключение 97

Выводы 110

Практические рекомендации 112

Список литературы 114

Приложение 133

• Этапы развития и современное состояние паллиативной помощи больным распространенными формами рака в Смоленской области
• Оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы по оказанию паллиативной помощи больным распространенными формами ЗНО
• Показания к госпитализации больных распространенными формами рака в специализированные и общепрофильные ЛПУ
• Штатные нормативы и нормы нагрузки выездной службы региональной системы паллиативной помощи

Введение к работе

Злокачественные новообразования, по-прежнему, занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира [3]. В Европе, например, доля умерших от рака в структуре общей смертности превышает 22% [1].

Эти цифры поступательно увеличиваются [2]. Эксперты ВОЗ считают, что если подобная тенденция сохранится, то смертность от рака вскоре выйдет на первое место ввиду того, что до 90% зарегистрированных онкологических больных будут инкурабельными [9].

Принципиальная неизлечимость большого контингента больных, число которых в РФ превышает 300 000, диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, заключающихся в уменьшении или в полном исчезновении мучительных для пациентов симптомов заболевания, обеспечивая тем самым улучшение качества их жизни [1].

Больные, оперированные по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, требуют постоянного наблюдения и ухода. Поскольку организация хосписов на территории России является скорее исключением, чем правилом, а обслуживание инкурабельных онкологических больных ложится в основном на местные поликлиники и стационары, а также их родственников, то последствием этого является неэффективная организация оказания квалифицированной паллиативной помощи, отвлечение от трудового процесса значительного числа людей, формирование среди окружения больного хронического дистресса (по данным Вуоск смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).

Эффективная работа патронажной службы позволит реально довести специализированную помощь до каждого больного. При этом такой «хоспис на дому» обойдется намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней

5 обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения

специальных методов лечения.

Постоянная курация пациентов медицинскими работниками сделает возможным своевременную госпитализацию больных в стационары системы паллиативной помощи и общепрофильные ЛПУ в соответствии с разработанными стандартами.

Достижения современной онкологии принципиально повлияли на идеологию в определении показаний к паллиативной помощи в целом и существенно изменили стратегию и тактику паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований [4]. Коллективный клинический опыт убедительно доказывает целесообразность применения широкого арсенала методов паллиативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, паллиативные хирургические вмешательства и др.), которые не только улучшают качество жизни данного контингента больных, но и достоверно увеличивает ее продолжительность [1].

Вместе с тем, многие вопросы до сих пор остаются не решенными, а мнения исследователей неоднозначны и даже противоречивы в плане целесообразности, ожидаемой эффективности и экономической обоснованности оказания паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований [4].

В связи с этим, исследования, посвященные улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, являются актуальными и перспективными.

Цель исследования

Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, за счет разработки эффективных и безопасных методологических подходов организации деятельности патронажной службы.

Задачи исследования

1. Изучить результаты оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в Смоленской области с анализом структуры и частоты применения различных методов.

2. Оценить эффективность методов паллиативной помощи, применяемых с целью улучшения качества жизни данной категории больных в амбулаторных условиях и на дому.

3. Оптимизировать алгоритм деятельности специалистов патроналсной службы онкодиспансера по оказанию паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

4. Научно обосновать оптимальные штатные нормативы и нормы нагрузки специалистов патронажной службы в условиях регионального здравоохранения.

5. Провести экономический анализ целесообразности работы патронажной службы в рамках территориального здравоохранения.

6. Разработать показания к госпитализации больных распространенными формами злокачественных новообразований в структурные подразделения территориальной системы здравоохранения для проведения экстренных и плановых паллиативных хирургических вмешательств.

7. Усовершенствовать основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных распространенными формами злокачественных новообразований.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

разработаны методологические подходы комплексной оценки деятельности патронажной службы онкодиспансера;

разработаны показания к госпитализации больных распространенными

7 формами злокачественных новообразований в структурные подразделения территориальной системы здравоохранения для проведения экстренных и плановых паллиативных хирургических вмешательств;

оптимизирован алгоритм деятельности специалистов патронажной службы по оказанию эффективной паллиативной помощи больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований;

научно обоснованы оптимальные штатные нормативы и нормы нагрузки деятельности патронажной службы в рамках регионального здравоохранения; доказана экономическая целесообразность оказания паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому в рамках территориальной онкологической службы;

усовершенствованы основные принципы взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля по улучшению качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

Практическая значимость

разработанный и внедренный в практическое здравоохранение оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажных служб позволил улучшить качество жизни 64% больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований;

соблюдение основных принципов взаимодействия специалистов патронажных служб онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля дало возможность сократить число госпитализированных по экстренным показаниям в хирургические стационары с 35,6% до 24,5%;

сбалансированное штатное расписание и нормы нагрузки специалистов

8 патронажной службы онкодиспансера с потребностями пациентов в

паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому, привел к уменьшению количества повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% до 3,8%.

Основные положения, выносимые на защиту

8. Паллиативная помощь больным, оперированным по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, в 73% случаев может оказываться в амбулаторных условиях и на дому специалистами патронажной службы онкодиспансера.

9. Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований, зависит от адекватного алгоритма деятельности специалистов патронажной службы онкодиспансера.

10. Деятельность патронажной службы онкодиспансера в рамках регионального здравоохранения экономически целесообразна.

11. Четкое соблюдение основных принципов взаимодействия специалистов патронажной службы онкодиспансера и хирургических стационаров ЛПУ общего профиля - реальная возможность оптимизации программ улучшения качества жизни больных, оперированных по поводу распространенных форм злокачественных новообразований.

Этапы развития и современное состояние паллиативной помощи больным распространенными формами рака в Смоленской области

В Смоленской области на протяжении последних пяти лет показатель запущенности оставался практически неизменным и не имел тенденции к снижению. У 25,7% больных заболевание диагностировано при наличии отдаленных метастазов, а с учетом больных с новообразованиями визуальных локализаций выявленных в III стадии это число становится равным 35,6%. Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях желудка (25,7%), легких (24,0%), ободочной кишки (5,1%), молочной железы (4,2%), яичников (3,3%).

Это означает, что эффективные методы радикального лечения (хирургический, химиотерапевтический, лучевой и др.) могут быть применены не более чем у трети больных, и то с сомнительным прогнозом. Анализ данных территориального канцер-регистра позволил установить структуру запущенности злокачественных опухолей основных локализаций (табл.6), а также определить перечень причин, приведших к этой ситуации (табл.7).

При анализе причин запущенности следует отметить, что достаточно большое число диагностических ошибок, обусловлены отсутствием онкологической настороженности, длительным и неполным обследованием. В общей сложности более 1/3 запущенных случаев онкологических заболеваний были по вине врачей.

Старение населения, ухудшающаяся экологическая обстановка, отсутствие этиотропного лечения злокачественных новообразований не позволяют строить оптимистических прогнозов о снижении уровня заболеваемости злокачественными опухолями и, в частности, уменьшения числа больных IV клинической группы. Это утверждение особенно справедливо для развивающихся стран, где недостаточно развита система противоракового лечения, слабое техническое обеспечение диагностики, не хватает врачей онкологов. В связи с этим ВОЗ была предложена модель, при которой большая часть ресурсов для оказания медицинской помощи онкологическим больным отводится паллиативному лечению [19, 35]. Такая модель предполагает расширение объема оказания помощи с симптоматического лечения до всесторонней (медицинской, психологической, социальной и духовной) помощи пациенту и его семье. Создание системы паллиативной помощи должно стать гарантом достойной жизни пациента и спокойной смерти [24, 61, 62].

Современный этап развития нашего государства, к сожалению, отличается резким падением уровня и ценности жизни граждан России. Медицинское обслуживание, становится все менее доступным, сводятся на нет завоевания прошлых лет в области ранней диагностики онкологических заболеваний и их многокомпонентного лечения.

Рост доли пациентов, обращающихся в онкологические учреждения с запущенными процессами, создает новую ситуацию для онкологов и требует расширения сферы паллиативной помощи, как в организационном, так и в методическом плане.

Неэффективность, неадекватность, а часто и неграмотность симптоматической и паллиативной помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований в учреждениях общелечебной сети, говорит о том, что до настоящего времени эта проблема остается не решенной и не теряет своей актуальности, несмотря на достижения в диагностике злокачественных опухолей и повышение эффективности апробированных, традиционных методов лечения [87, 115, 123].

Различные методологические подходы в создании систем паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований позволяют в каждом конкретном случае выбрать наиболее адекватную организационную форму [24,61,62,93,94,123]. Для решения проблемы оказания паллиативной помощи данному контингенту больных в г. Смоленске в 1998 году был открыт первый в области центр паллиативной помощи (ЦПП), как структурное подразделение областного онкологического диспансера. Этому событию предшествовала большая подготовительная работа, которая включала в себя мероприятия по налаживанию преемственности в деятельности ЦПП и территориальных ЛІТУ: совместно с участковыми терапевтами были уточнены списки больных по нозологическим формам, по степени выраженности болевого синдрома, оценены социальные аспекты жизни данного контингента больных. Особое внимание уделялось определению количества лиц требующих постоянного, ухода и квалифицированной помощи. Анализ полученных данных позволил разработать наиболее приемлемую структуру хосписа в регионе, определить штатное расписание, составить пакет необходимых документов: - положение о центре СООКД; - методические рекомендации по определению контингента больных, подлежащих наблюдению и лечению в ЦПП; - амбулаторную карту онкологического больного; - лист динамического наблюдения; - рекомендации в поликлинику для назначения лекарственных средств амбулаторному больному ЦПП; - выписной эпикриз; - форму журнала консультаций инкурабельных онкологических больных в кабинете амбулаторного приема; - форму журнала учета работы патронажной службы ЦПП. Результаты этой деятельности были узаконены приказом комитета по здравоохранению при Администрации Смоленской области № 228 от 1 июня 1998 г. Основными задачами территориального центра являются: - изучение и внедрение современных форм организации паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований; - подготовка специалистов по паллиативной помощи в онкологии для учреждений здравоохранения области; - разработка методических рекомендаций для органов и учреждений здравоохранения области по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным; - контроль за состоянием, развитием и качеством медико-социальной помощи данному контингенту больных; - организация и проведение научно-практических конференций, семинаров по вопросам паллиативной помощи в онкологии; - участие в научной разработке и апробации новых методов паллиативной помощи и противоболевой терапии; - обеспечение паллиативной помощи больным с распространенными формами рака на догоспитальном этапе; - повышение доступности стационарной специализированной помощи онкологическим больным в терминальной стадии; - обучение родственников основным приемам ухода за тяжелыми больными.

Оптимальный алгоритм деятельности специалистов патронажной службы по оказанию паллиативной помощи больным распространенными формами ЗНО

Больные с распространенными формами злокачественных новообразований требуют постоянного наблюдения и ухода. Поскольку организация хосписов на территории России является скорее исключением, чем правилом, а обслуживание инкурабельных онкологических больных ложится в основном на местные поликлиники и стационары, а также их родственников, то последствием этого является неэффективная организация оказания квалифицированной паллиативной помощи, отвлечение от трудового процесса значительного числа людей, формирование среди окружения больного хронического дистресса (по некоторым данным смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).

Онкологические больные должны получать специализированную медицинскую помощь, не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, а длительность лечения пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований, в поликлинических и домашних условиях может достигать нескольких месяцев и даже лет (5).

Проанализировав работу патронажной службы ТЦПП, мы установили, что некоторые изначальные подходы к организации выездов необходимо изменить. Оказалось невозможным выполнение первичных активных посещений, так как в выписках из ЛІТУ, часто неточно указывался адрес проживания больного (улица, дом, квартира), отсутствовала информация о наличие кодовых замков на дверях подъезда, то есть выезд осуществлялся к " закрытым дверям ". Кроме того, неожиданный визит специалистов центра паллиативной помощи зачастую вызывал психологический стресс у пациента, усугубляя депрессивное состояние.

В настоящее время первичные выезды формируются на основании телефонограмм, поступающих из поликлиник, районных онкологов, больных, их родственников или знакомых с подробной информацией об адресе проживания пациента и причинах вызова бригад. Телефонный номер патронажной службы обязательно указывается в справках, которые пациенты получают при выписке из стационаров города. Кроме того, номер телефона ТЦПП больные получают при осмотре на Консультативном совете СООКД.

Таким образом, больной и его родственники, в любой момент при ухудшении состоянии, могут вызвать специалистов на дом.

Переходя к характеристике алгоритма деятельности специалистов патронажной службы, необходимо отметить, что, по мнению ряда авторов, необходимо условно различать периоды активной и поддерживающей медико-социальной реабилитации инкурабельных онкологических больных.

Активная медико-социальная реабилитация включает в себя подбор и проведение интенсивной симптоматической, противоболевой, паллиативной химио-, гормоно-, лучевой терапии, хирургических манипуляций (лапаро-, торакоцентез и др.) и оперативных вмешательств (наложение стом, обходных анастомозов и др.) с паллиативной целью. Кроме того, в этот период активно решаются сложные психологические и социальные проблемы, организация ухода за больным и др. Активная медико-социальная реабилитация проводится в так называемом "домашнем стационаре" с ежедневным посещением больного на дому.

Показаниями к наблюдению пациента в «домашнем стационаре» являются следующие состояния: 1. Подбор схемы обезболивания при некупируемом болевом синдроме (по ШВО 3-4 балла); 2. Перевязка распадающихся опухолей наружных локализаций; 3. Коррекция выраженных отеков; 4. Дезинтоксикационная терапия при некупируемой тошноте, рвоте; 5. Контроль за состоянием пациентов после проведенных паллиативных хирургических вмешательств и манипуляций; 6. Контроль за состоянием пациентов при использовании инвазивных методов коррекции болевого синдрома. Поддерживающая медико-социальная реабилитация может следовать после активной и включать в себя лишь контроль за симптоматической терапией, умеренную психо-социальную помощь. Эта помощь оказывается на дому в «отделениях динамического наблюдения» с периодичностью посеще-ния 1 раз в неделю, 1 раз в две недели, 1 раз в месяц. Состояния которые наблюдаются в отделениях динамического наблюдения представлены ниже: 1 РАЗ В НЕДЕЛЮ 1. Подбор схемы обезболивания при сильном болевом синдроме (по ШВО 2-4 балла); 2. Контроль за состояние больных с быстро накапливающимся асцитом и плевритом; 3. Контроль за общим состояние больного (по ШФА 5 баллов); 4. Психологическая поддержка больных и их родственников; 5. Контроль за состоянием больных с отеком головного мозга. 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ 1. Контроль за обезболиванием при умеренном болевом синдроме (по ШВО 2-3 балла); 2. Контроль за состоянием больных с медленнонакапливающимся асцитом и плевритом; 3. Контроль за общим состояние больного (по ШФА 4 балла); 4. Психологическая поддержка больных и их родственников. 1 РАЗ В МЕСЯЦ 1. Контроль за обезболиванием при слабом болевом синдроме (по ШВО 1 балл); 2. Контроль за общим состоянием больного (по ШФА 2-3 балла); 3. Психологическая поддержка больных и их родственников. При ухудшении состояния больного, выезд осуществляется по звонку родственников, и пациент переводится в отделение с более частой периодичностью посещений.

Первичное посещение больного - один из самых сложных, ответственных и трудоемких процессов в дальнейшей работе с пациентами и их семьями. Именно после него разрабатывается индивидуальный план дальнейшей паллиативной помощи, при этом, особое внимание уделяется не только тяжести состояния пациента, но и уровню его социально-бытовых условий. По этому критерию пациентов условно можно разделить на социально-защищенных и социально-незащищенных.

Социально защищенные больные - это пациенты имеющие отдельную квартиру и родственников, обеспечивающих им адекватную медицинс-кую помощь и необходимый уход. Основное большинство социально-защищенных пациентов находятся дома, в кругу семьи, при условии эффективности симптоматического контроля.

К социально незащищенным относятся одинокие больные, не имеющих родственников, живущих в коммунальной квартире или в общежитии. Они могут быть госпитализированы в стационарные подразделения ПП (ЦПП, отделения ПП, хоспис) для оказания им паллиативной помощи.

Повторные выезды целесообразнее осуществлять фельдшеру выезд-ной службы, который, лишь в случае ухудшения состояния больного консультируется врачом.

При такой схеме организации труда у врача освобождается время для работы с первичными больными, консультации повторных больных, оформление документации. Средний медработник оказывает помощь больным в отделении динамического наблюдения или в домашнем стационаре, выполняя назначения врача.

Показания к госпитализации больных распространенными формами рака в специализированные и общепрофильные ЛПУ

Достижения современной онкологии принципиально повлияли на идеологию в определении показаний к паллиативной помощи в целом и существенно изменили стратегию и тактику ее проведения [1]. Коллективный клинический опыт убедительно доказывает целесообразность применения широкого арсенала методов паллиативной помощи (паллиативные хирургические вмешательства, лучевое воздействие на костные метастазы, коррекция хронического болевого синдрома и др.), которые не только улучшают качество жизни данного контингента больных, но и достоверно увеличивает ее продолжительность [12,14].

Вместе с тем, многие вопросы до сих пор остаются не решенными, а мнения исследователей неоднозначны и даже противоречивы в плане целесообразности, ожидаемой эффективности и экономической обоснованности проведения паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований [8].

В связи с этим, целесообразно рассмотреть вопрос и о месте проведения паллиативной помощи. Концентрация онкологических больных IV клинической группы в определенных структурных подразделениях регионального здравоохранения, позволит целенаправленно применить весь арсенал средств и методов с целью лечения основного заболевания или, по крайней мере, коррекции состояние больного.

В этой ситуации приходится решать вопрос комплексно, предполагая интеграцию различных методологических подходов к паллиативному лечению в плановом и экстренном порядке.

В процессе проведенного исследования установлено, что основной причиной, плановой госпитализации больных, оперированных по поводу распространенных форм ЗНО, в специализированные стационары является болевой синдром, составляя 27,7%. Из рисунка 20 видно, что превалирующими причинами плановой госпитализации данного контингента в специализированные ЛПУ являются: необходимость проведения детоксикации (20,7%), плевральных пункций (21,2%), лапароцентезов (17,0%), инвазивных методов коррекции ХБС (эпидуральная анастезия и химический нейролизис) (2,6%), а так же паллиативные и симтоматические хирургические вмешательства (резекции, циторедуктивные операции, наложение обходных анастомозов, стом, некрэктомии, удаление распадающихся опухолей наружных локализаций и др.) (10,8%). основной и 96 контрольной группы, было установлено, что лишь 33,8% (602) из них получили ее в стационарах, причем 488 (81,1%) больных госпитализированы в онкодиспансер, а 245 из них, проведены плановые паллиативные и симптоматические оперативные вмешательства по индивидуальным планам, разработанным Консультативным Советом диспансера (табл. 16).

При анализе таблицы установлено, что все больные РРМЖ получали плановую паллиативную помощь в СООКД. Из 142 пациентов с РРЖ, 100 (70,4%) паллиативная помощь проводилась в отделениях облонкодиспансера, в 1,4% (2 человека)- в специализированных отделениях областной больницы, а 28,2% - в ЛПУ городского, областного, ведомственного подчинения. При локализации опухоли в прямой кишке и яичниках, паллиативное лечение так же проводилось не только в онкодиспансере и специализированных отделениях областной клинической больницы, но и в общепрофильных ЛПУ в связи с осложнениями основного процесса, такими как кровотечения и кишечная непроходимость. 78 После выписки из стационара этим пациентам определялся индивидуальный план дальнейшего паллиативного лечения. Кроме того, 114 пациентов с ранее установленным диагнозом распространенной формы ЗНО доставлены в хирургические стационары ЛПУ городского, областного, ведомственного подчинения и ЦРБ с осложнениями опухолевого процесса (кишечная непроходимость, кровотечения, сдавление дыхательных путей, острая задержка мочи), Установлено, что 30 пациентов из этого числа пришлось на больных отказавшихся от наблюдения специалистов патронажной службы, что составило 31,3% от контрольной группы, тогда как в основной группе этот показатель соответствовал 4,9% (р 0,05). В настоящее время врач онкодиспансера и специализированных онкологических отделений проводящий паллиативную помощь, прежде всего, должен знать основные принципы выполнения паллиативных операций. В этой связи представляется важным коснуться вопроса терминологии в отношении понятий радикальности, паллиативности и циторедукции. До настоящего времени критерием радикальности операции считались удаление первичного опухолевого очага при отсутствии отдаленных метастазов; если же при этом удален даже один одиночный метастаз, то операция относится к разряду паллиативных. Однако ни компьютерная томография, ни ультразвуковая диагностика, ни визуальный субоперационный контроль не могут гарантировать отсутствие отдаленных метастазов даже при радикальной операции. Риск наличия «скрытых» метастазов очень велик при распространенном опухолевом процессе - и когда удаляется только первичная опухоль, и когда удаляются рецидивы и отдаленные метастазы. Поэтому граница между терминами «радикальный» и «паллиативных» часто выглядит весьма условной. К тому же к категории последних обычно относят и те операции, при которых удаляется первичная опухоль, а отдаленные метастазы оставляются, и те, когда удаления опухоли не производят, а формируют лишь обходные анастомозы или различного рода стомы. Все это и создает некие терминологические неточности. Если видимых опухолевых очагов в организме больного после операции не остается, то достигается 100% визуальная опухолевая циторедукция, и именно это обстоятельство является важным и должно находить отражение в документации. Если по завершении операции остались не удаленными один или несколько опухолевых очагов, в операционном протоколе должны быть точно указаны их локализация и размеры с тем, чтобы можно было оценить степень циторедукции и использовать эти данные для последующего контроля за эффективностью дополнительного лечения. Программа дальнейшей лекарственной или лучевой терапии целиком и полностью зависит от перечисленных выше моментов.

Штатные нормативы и нормы нагрузки выездной службы региональной системы паллиативной помощи

Анализ научных работ посвященных проблеме п.п. (5) убедительно доказывает необходимость дальнейшего совершенствования систем паллиативной помощи по нескольким приоритетным направлениям, одним из которых является развитие стационарозамещающих форм оказания данного вида помощи, тем более что, длительность лечения пациентов с распространенными формами рака в поликлинических и домашних условиях может достигать нескольких месяцев и даже лет (20). Несмотря на это, до сих пор в РФ не существует штатного расписания и норм нагрузки деятельности патронажных служб. Вопрос о количестве штатных работников хосписов в литературе описан так же недостаточно. Известно, что в штате хосписа в Тринии (Англия) работает 100 человек, а в хосписе Св. Кристофера - 200. При этом в хосписе в Тринии на одного пациента приходится по две медсестры (Д. Кесли).

В штат работников Британских хосписов входят врачи, медсестры, социальные работники, специалисты по терапии, психологи и священники (Д. Кесли).

Штатное расписание отечественных хосписов и патронажных служб действующими приказами Минздрава не определено. В приказе Минздрава от 01.02.91 № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных больниц» хоспис отождествляется с понятием «дом сестринского ухода», хотя даже в определении этих учреждений на лицо кардинальные различия. Дом сестринского ухода предназначен лишь для ухода за социально-неблагополучными пациентами, что четко звучит и в самом названии, хоспис - не столько для ухода за тяжелыми пациентами, сколько для проведения специального паллиативного лечения больных распространенными формами рака с целью улучшения качества их жизни и возможного увеличения ее продолжительности. Именно, исходя из этих позиций, должны разрабатываться штаты и нормы нагрузки для стационаров хосписов и патронажных служб, которые являются неотъемлемой частью систем паллиативной помощи.

Для определения ежедневной нормативной нагрузки на патронажную службу, определим основные задачи, которые она выполняет: - осуществление контроля за состоянием больных в «отделении динамического наблюдения» с кратностью посещения один раз в неделю с целью: подбора схем обезболивания; постановки желудочных зондов, мочевых катетеров; выполнение внутримышечных и внутривенных инъекций; психологической поддержки больного и его семьи на данном этапе заболевания; обучение родственников методам ухода за больными; - оказание паллиативной помощи в «стационаре на дому» с ежедневным посещением для: коррекции схем обезболивания; перевязки стомированных больных и пациентов с распадающимися опухолями наружных локализаций; проведение внутривенных инфузий с целью детоксикации; психологической поддержки пациентов и их родственников; - направление пациентов в стационар ТЦПП при ухудшении его состояния; - обеспечение преемственности в работе с участковыми терапевтами (заполнение бланка рекомендаций в поликлинику для назначения лекарственных средств амбулаторному больному ТЦПП) и социальными работниками.

Кроме того, целесообразно рассмотреть план мероприятий проводимых патронажной службой при первичном выезде (табл.22).

Первичное посещение больного - один из самых сложных, ответственных и трудоемких процессов в дальнейшей работе с пациентами и их семьями. Поэтому оно обязательно осуществляется врачебно-фельдшерской бригадой, так как необходима подробная беседа с больным и его родственниками, осмотр пациента, сбор анамнеза, оценка психоэмоционального состояния, социально-бытовых условий его проживания.

Произведем расчет количества первичных выездов в течение одного рабочего дня: продолжительность 1 рабочего дня равняется 7ч.42мин. или 462 минуты. - 90 мин. в пути = 372мин./ 50 мин. = 7,4.

Т.о., первичных выездов за один рабочий день можно выполнить - 7-8, повторных - 10-11, в зависимости от необходимого объема оказываемой медико-социальной помощи и дальности проживания пациента. Для определения числа выездных бригад необходимых для оказания квалифицированной паллиативной помощи на дому, целесообразно определить количество больных нуждающихся в данном виде обслуживания. Пятилетний опыт работы патронажной службы ТЦПП, доказал, что до 73% пациентов могут наблюдаться на догоспитальном этапе.

Ежегодно в Смоленской области впервые выявляется в среднем 650 больных распространенной формой рака, около 520 человек переводится в IV клиническую группу учета из других групп, в связи с прогрессом основного заболевания. То есть, в течение года на учете патронажной службы находятся 1170 пациентов, из них 92% (1076) нуждаются в различных видах паллиативной помощи и лишь 27% (290) - в стационарной.

В процессе исследования нами установлено, что в городе с численностью населения 350-400 тысяч и показателем запущенности 24,5%, для оптимальной работы патронажной службы необходимо минимум две бригады: врачебная и фельдшерская. Совместные врачебно-фельдшерские выезды целесообразно выполнять только при первичном посещении больного, когда определяется тактика дальнейшего наблюдения. Маршрутный лист одного дня работы представлен в таблице 23.

Сложившийся опыт работы, практика функционирования патронажной службы ТЦПП онкодиспансера, возможности финансирования позволили сбалансировать численность персонала с потребностями наших пациентов в оказании адекватного объема п.п. на догоспитальном этапе. Предлагаемое штатное расписание представлено в таблице 24.

Таким образом, сбалансированное штатное расписание и нормы нагрузки специалистов патронажной службы онкодиспансера с потребностями пациентов в паллиативной помощи в амбулаторных условиях и на дому позволил уменьшить количества повторных плановых госпитализаций в специализированные стационары с 10,0% до 3,8%.

Похожие диссертации на Улучшение качества жизни больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований [Электронный ресурс]

Роль тауфона в улучшении качества жизни больных пожилого и старческого возраста до и после холецистэктомииДядюнов Николай Владимирович

Улучшение качества жизни геронтологических больных с дистальной диабетической макроангиопатией путем снижения уровня ампутацииБелоедова Марина Валерьевна

Возможности улучшения качества жизни больных после гастрэктомии в зависимости от варианта тонкокишечной пластикиПанибратец Леонид Сергеевич

Улучшение результатов хирургической реабилитации больных с новообразованиями и дефектами головы и шеиВырупаев Сергей Викторович

Пути улучшения хирургической диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостенияАгишев Алексей Сергеевич

Колоректальные новообразования в условиях интенсивного загрязнения окружающей среды, пути улучшения диагностики и результатов хирургического леченияГатауллин, Ильгиз Габдуллович

Показатели качества и пути улучшения антибактериальной профилактики в абдоминальной хирургии [Электронный ресурс]Голуб Алексей Викторович

Результаты хирургического лечения и качество жизни больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в зобно-эндемических районах Чувашской РеспубликиАйзетуллова Гузель Рафаиловна

Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]Строганова Елена Петровна

Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперативных больныхШпаченко Федор Александрович