Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургические методы диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостения 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Результаты предоперационного обследования больных интерстициальными заболеваниями легких и новообразованиями средостения43
3.1 Результаты предоперационного обследования больных с интерстициальными заболеваниями легких 43
3.1.1. Данные анамнеза 43
3.1.2. Анализ жалоб больных 46
3.1.3. Результаты объективного исследования 48
3.1.4. Результаты лучевых методов исследования 50
3.1.5. Исследование функции внешнего дыхания 52
3.1.6. Данные электро- и эхокардиографии 54
3.1.7. Данные бронхологического исследования 55
3.2. Результаты дооперационного обследования больных ИЗ Л, осложненных спонтанным пневмотораксом. 56
3.3. Результаты предоперационного обследования больных с лимфаденопатиями и новообразованиями средостения 61
3.3.1. Данные анамнеза 61
3.3.2. Анализ жалоб больных 62
3.3.3. Данные объективного обследования 65
3.3.4. Данные лучевых методов исследования 65
3.3.5. Исследование функции внешнего дыхания 67
3.3.6. Данные электро- и эхокардиографии 67
3.3.7. Данные бронхологического исследования 68
Глава 4. Хирургические методы диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостения 70
4.1. Методики оперативных вмешательств 71
4.1.1.Парастернальная медиастинотомия 71
4.1.2. Торакотомия с биопсией легкого и новообразований средостения 71
4.1.3. Срединная стернотомия 72
4.2. Видеоторакоскопическая диагностика 73
4.3. Макроскопическая картина при интерстициальных заболеваниях легких 74
4.4. Макроскопическая картина при лимфаденопатия и новообразованиях средостения. 77
Глава 5. Характеристика послеоперационного периода и информативность методов хирургической диагностики ИЗЛ и объемных образований в средостении 80
5.1. Течение послеоперационного периода 80
5.1.1. Особенности послеоперационного периода у больных после парастернальной медиастинотомии 80
5.1.2. Особенности послеоперационного периода у больных после срединной стернотомии 80
5.1.3. Особенности послеоперационного периода у больных после торакотомии 83
5.1.4. Особенности послеоперационного периода у больных после видеоторакоскопических вмешательств 84
5.2. Сравнительная диагностическая ценность различных методов хирургической диагностики 86
Обсуждение результатов исследования 90
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Литература 122
- Хирургические методы диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостения
- Материалы и методы исследования
- Результаты предоперационного обследования больных с интерстициальными заболеваниями легких
- Методики оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность Удельный вес интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) среди всех болезней органов дыхания в последние годы вырос и составляет около 10 -15%. Общим для всех ИЗЛ является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации (интерстициальные, очаговые, инфильтративные изменения). Клинические, рентгенологические, функциональные, иммунологические патогномоничные признаки при большинстве легочных диссеминации отсутствуют, что зачастую приводит к поздней или ошибочной диагностике в 75-80% наблюдений и определяет неверный выбор лечебной тактики. В то же время уровень инвалидизации и летальности среди рассматриваемых групп больных значительно выше, чем при дрзтих неспецифических заболеваниях легких. Таким образом, актуальным является вопрос о постановке точного диагноза на максимально ранних стадиях болезни.
При ИЗЛ зачастую необходимо проведение и дифференциальной диагностики лимфаденопатий средостения, что может иметь место при таких патологических состояниях, входящих в группу ИЗЛ, как туберкулез, саркоидоз, а также при лимфомах, тимомах, злокачественных опухолях легких и т.д. При этом одни заболевания удовлетворительно поддаются консервативному лечению (саркоидоз, некоторые виды лимфом), а другие практически резистентны к лекарственной терапии (в частности, тимомы), и в таких случаях необходимо максимально раннее хирургическое лечение.
Именно это определяет необходимость точной морфологической верификации диагноза перед определением лечебной тактики.
В настоящее время, многие клиницисты при подозрении на ИЗЛ с целью патоморфологической верификации диагноза прибегают к хирургическим методам получения патологического материала - от трансторакальной игловой биопсии до торакотомии. Некоторые из этих методов хорошо переносятся больными, но обладают малой информативностью. Другие - например, «открытая» биопсия легких, позволяют поставить диагноз в 98 -100% наблюдений, но не всегда выполнимы из-за травматичности и исходно тяжелого состояния больных.
В последние 10-15 лет, в связи с развитием эндоскопической техники, в практической работе торакальных отделений все большее распространение находят видеоторакоскопические операции (ВТС), в том числе и для диагностики ИЗЛ. По предварительным данным, этот метод сочетает высокую информативность «открытой» биопсии с малой инвазивностью.
Однако до настоящего времени не вполне четко определены показания и противопоказания к использованию ВТС при ИЗЛ и лимфаденопатиях средостения, не установлена информативность других хирургических методов диагностики этих состояний.
Таким образом, возникла необходимость в оценке диагностической информативности, непосредственных результатов, а также в уточнении показаний и противопоказаний к хирургическим методам диагностики ИЗЛ и объемных процессор средостения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургической диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения.
Задачи исследования: 1. Изучить результаты и определить диагностическую ценность видеоторакоскопии при ИЗЛ.
2. Оценить роль «открытых» биопсий (путем торакотомии, медиастинотомии, стернотомии) в современной хирургической диагностике ИЗЛ и объемных процессов средостения.
3. Разработать диагностическую и лечебную тактику при ИЗЛ, осложненных спонтанным пневмотораксом.
4. Определить оптимальную тактику хирургической диагностики лимфаденопатйй и новообразований средостения.
Научная новизна в работе впервые проведен сравнительный анализ информативности различных методов диагностики ИЗЛ и объемных процессов средостения.
Разработаны показания и противопоказания к В ТС при ИЗЛ, доказано, что ВТС является оптимальным методом хирургической диагностики ИЗЛ и лимфаденопатйй средостения. Сформулированы особенности хирургической техники и ведения послеоперационного периода у этой категории больных.
Определены особенности диагностической и лечебной тактики при ИЗЛ, ёосложненных спонтанным пневмотораксом. Впервые доказано, что у больных с лимфаденопатией средостения и отсутствием рентгенологических признаков легочной диссеминации при подозрении на саркоидоз необходимо проведение биопсии и лимфатических узлов, и легкого. При необходимости дифференциальной диагностики новообразований средостения на современном этапе нецелесообразно отказаться от выполнения «открытых» оперативных вмешательств.
Практическая значимость работы В работе предложены пути оптимизации хирургической диагностики ИЗЛ и новообразований средостения. Показано, что тяжелая степень дыхательной недостаточности не является противопоказанием к выполнению хирургической биопсии легкого и средостения. Макроскопическая картина изменений в легком и средостении, выявляемая интраоперационно, в подавляюш;ем большинстве наблюдений не позволяет судить об окончательном диагнозе. Результаты срочного интраоперационного гистологического исследования при объемных процессах средостения не могут служить основанием для постановки окончательного диагноза заболевания, в большинстве наблюдений показано иммуногистохимическое исследование. У больных ИЗЛ, осложненными спонтанным пневмотораксом. оптимальной лечебно-диагностической операцией является биопсия легкого и костальная плеврэктомия, выполняемая путем торакотомии или, при двустороннем пневмотораксе, стернотомии. Отсутствие абсолютных признаков нерезектабильности новообразований средостения является показанием для выполнения «открытой» операции с попыткой радикального удаления опзосоли.
Положения, выносимые на защиту 1. Видеоторакоскопия является методом выбора диагностики ИЗ Л, характеризующимся минимальной частотой осложнений и высокой информативностью.
2. Больным ИЗЛ, осложненными спонтанным пневмотораксом, с целью диагностики заболевания и противорецидивного лечения показано выполнение «открытой» операции. Частота рецидивов пневмоторакса при ИЗЛ после видеоторакоскопических операций существенно выше, чем после «открытых» вмешательств.
3. При подозрении на саркоидоз внутригрудных лимфоузлов без рентгенологической картины легочной диссеминации показано выполнение биопсии легкого.
4. При отсутствии абсолютных признаков нерезектабильности новообразований средостения на основании клинико-инструментального исследования целесообразно проведение «открытой» операции, направленной на попытку радикального удаления опухоли.
Личный вклад Личное участие автора в проведении исследований. Автор лично участвовал в большинстве хирургических вмешательств в качестве оператора или ассистента, им проведены сбор информации в исследовании, сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практическую работу лаборатории хирургии легких НИИ пульмонологии и отделения торакальной хирургии клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П, Павлова (СПб, ул. Л. Толстого 6/8), Городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный переулок, 5), ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (СПб, Литовский пр., 2).
Апробация результатов исследования Материалы работы были представлены на: XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003); ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Копенгаген, 2004); Съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004); XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург, (2006).
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе три работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора, состоит пз введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 источников, в том числе 42 отечественных и 133 зарубежных. Текст содержит 22 таблицы, семь рисунков. \
Хирургические методы диагностики интерстициальных заболеваний легких и новообразований средостения
Интерстициальные заболевания легких представляют собой одну из актуальных проблем современной пульмонологии [11,30,35,47,59,107,126]. Ранее эта группа заболеваний обозначалась как диссеминированные процессы в легких, но в настоящее время термина «интерстициальные заболевания» придерживается большинство пульмонологов, считая его более точным. По данным разных авторов, их удельный вес среди легочной патологии за последнее время возрос и составляет около 10 - 15% [1,35,107,151]. По мнению Ильковича М. М. и соавт. (2005), за этим стоит не только улучшение диагностики диссеминированных легочных процессов, но и увеличение контактов человека с множеством новых веществ органической и неорганической природы, загрязненность атмосферы промышленными поллютантами, контакт человека с различными химиотоксическими веществами в профессиональной сфере, широкое применение антибактериальных препаратов, зачастую без контроля со стороны врача или при отсутствии показаний, сочетание медикаментов с другими видами лечения (лучевой, кислородной терапией), которые также могут вызывать повреждение паренхимы легких [1,11,115]. Это большая группа заболеваний, общим для которых является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации (интерстициальные, очаговые, инфильтративные изменения) [30,45,57,66,143,166]. У большинства больных этой категории (около 75%) в клинической картине доминирует прогрессирующая, как правило, ннспираторная одышка, а при исследовании вентиляционной способности легких выявляется рестриктивный синдром и диффузионные нарушения [12,78,111,125]. Все заболевания, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминаций, по морфологическим признакам можно разделить на 5 групп [11]: 1. Фиброзирующие альвеолиты (идиопатический, экзогенные аллергические, синдром при коллагеновых заболеваниях, осложнение при хроническом активном гепатите). 2. Гранулематозы (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы). 3. Васкулиты при коллагеновых заболеваниях (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера). 4. Болезни накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация легких). 5. Легочные диссеминаций опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз легких, лейомиоматоз легких). Этиология 50% этих болезней неизвестна, поэтому еще одним важным признаком, на основании которого их объединяют в одну группу, являются морфологические изменения [53,57,59,118,119,161]. Davies Н. R. и соавт. (2000), а также некоторые другие исследователи предполагают, что важную роль в патогенезе значительной части этих заболеваний играет нарушение соотношения профиброзных и антифиброзных цитокинов, что в конечном итоге приводит к легочному фиброзу [57]. В патологический процесс обязательно вовлекается интерстициальная ткань легких [11,59,107]. На начальных этапах болезни морфологическим субстратом является развитие альвеолита, который в дальнейшем трансформируется в стадию интерстициального фиброза в одних случаях непосредственно (идиопатический фиброзирующий альвеолит), в других - через образование эпителиоидноклеточных гранулем (саркоидоз, туберкулез) [11,65]. Необратимым и прогностически неблагоприятным исходом легочных диссеминаций является рубцово-склерозирующая облитерация легочной паренхимы («сотовое легкое») [1,59]. Единственным исключением являются диссеминации опухолевой природы, которые не приводят к фиброзу. Большинство авторов отмечает отсутствие патогномоничных признаков (клинических, рентгенологических, функциональных, иммунологических) при большинстве легочных диссеминации [11,16,30,35,57,65,66,70,97,125.126,148]. Это приводит к поздней и зачастую неправильной диагностике у данной категории пациентов. Диагностические ошибки в этой группе больных достигают 75-80%, что влечет за собой неверный выбор лечебной тактики, а уровень инвалидизации и летальности среди этих больных значительно выше, чем при других неспецифических заболеваниях легких [11,161]. Между тем правильно выбранная терапия, назначенная своевременно, позволяет в большинстве наблюдений спасти жизнь больного или существенно замедлить развитие патологического процесса [107]. Таким образом, встает вопрос о постановке точного диагноза на максимально ранних стадиях болезни, путем патоморфологического исследования биоптата патологического участка легкого. Как пишут Илькович М. М. и соавт. (2005), «морфологическая верификация диагноза позволяет не только более четко разграничить отдельные патологические процессы и, тем самым, определить дифференцированную лечебную тактику, но является также надежной основой для изучения патогенетических механизмов конкретных нозологических форм» [11]. К сожалению, другие лабораторные методы исследования при интерстициальных заболеваниях легких могут играть лишь вспомогательную роль. Гемограмма и биохимические показатели крови характеризуют степень активности патологического процесса и общее состояние больного, но не указывают на конкретную нозологическую форму [51]. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета также обычно не вносит ясность в диагностический процесс. Традиционно большое значение имеют такие методы исследования, как рентгенологическое, особенно компьютерная томография, а также исследование функции внешнего дыхания, которые позволяют установить факт наличия интерстициального заболевания легких, выявить патологические изменения в организме больного, связанные с ним [1,9,53,59,114,121,162]. Чучалин А. Г. и соавт. (2003) отмечают, что компьютерная томография на начальной стадии интерстициальных заболеваний легких позволяет заподозрить эту группу болезней в 52% наблюдений, а в стадии разгара и выраженных деструктивных изменений этот показатель приближается к 100% [36]. Но перечисленные методики далеко не всегда позволяют провести дифференциальную диагностику среди различных заболеваний этой группы. Это вызвано тем, что рентгенологические и томографические признаки на определенном этапе течения различных болезней могут совпадать [9,11]. Также отсутствие выраженных рентгенологических изменений не всегда исключает наличие тяжелых патологических процессов в легочной ткани. В таких клинических ситуациях на первый план выходят .инвазивные методы диагностики, объединяющие различные способы получения биоптатов из легочной ткани -от бронхоскопии до торакотомии [12].
Материалы и методы исследования
С 1997 г. по 2008 г. во НИИП СПбГМУ обследовался 131 пациент с интерстициальными заболеваниями легких и объемными процессами средостения, у которых для уточнения диагноза были применены хирургические методы диагностики. Эти больные и явились предметом настоящего исследования. Как известно, рентгенологическая картина у этих пациентов может быть обусловлена не только изолированными интерстициальными изменениями в легких или объемным процессом средостения, но и в целом ряде случаев совокупностью этих рентгенологических синдромов. Распределение больных в зависимости от рентгенологических изменений представлено в таблице 1.
Среди оперированных больных 64 мужчин (0,49) и 67 женщин (0,51). Возраст их варьировал от 14 до 73 лет (средний возраст составил 48,5 + ІДгода). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 3. Как видно из таблицы, больные были преимущественно трудоспособного возраста, незначительно преобладали лица женского пола.
Применение хирургических методов диагностики позволило верифицировать диагноз у 129 из 131 больного (0,98). Диагностированные заболевания представлены в таблицах 4 и 5. Как следует из таблиц, после хирургических методов диагностики было верифицировано более 20 нозологических разновидностей диссеминированных поражений легких и объемных процессов в средостении. Среди больных ИЗЛ наибольшее число пациентов страдало саркоидозом легких, который был диагностирован в 19 наблюдениях (0,24 от всех больных ИЗЛ). Вторым по частоте заболеванием был идиопатический фиброзирующий альвеолит, обнаруженный у 13 больных (0,16). Пневмокониозы имели место у 12 больных (0,15). Эти ИЗЛ являлись доминирующими в исследуемой группе больных и были диагностированы более чем в половине случаев (0,55). Пятую часть исследуемой группы составляли пациенты с гистиоцитозом X (девять -0,11) и лимфангиолейомиоматозом легких (семь - 0,09). Важно отметить, что именно у пациентов с этими заболеваниями имело место наибольшее число таких осложнений, как пневмоторакс (шесть и четыре пациента соответственно). У шести больных (0,08) был диагностирован диссеминированный туберкулез легких, хотя предшествующее всестороннее обследование в противотуберкулезных диспансерах дало отрицательные результаты.
Среди новообразований и лимфаденопатий средостения самой частой патологией также был саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов - 14 (0,28). Среди наиболее часто встречаемых также были тимомы (7 больных -0,14), ходжкинские (семь — 0,14) и неходжкинские лимфомы (шесть пациентов - 0,12). Вместе они составили 2/3 всех объемных процессов средостения.
Другие интерстициальные заболевания легких и новообразования средостения встречались существенно реже перечисленных. Подводя итог, можно сказать, что наиболее частой патологией в нашем исследовании был саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов. В общей сложности, он был верифицирован у 33 пациентов, что составило 0,25 от всех исследованных больных.
Хирургическим методам диагностики у всех больных предшествовало комплексное обследование, проводимое по единому плану. Обследование включало в себя: общеклинические, лучевые и бронхологические исследования. Оценка одышки у больных производилась по классификации MMRC (1998) (см. таблицу 6).
Результаты предоперационного обследования больных с интерстициальными заболеваниями легких
Все интерстициальные заболевания легких объединяет рентгенологическая картина, представляющая собой распространенные двусторонние изменения в легочной ткани интерстициального или очагового характера. Также при этом зачастую выявляются признаки увеличения лимфатических узлов средостения. В этом разделе произведен анализ результатов обследования больных, у которых, рентгенологически патология легочной паренхимы была ведущей. Больные ИЗЛ разделены на три группы в зависимости от характера и степени рентгенологических проявлений заболевания. В первую группу вошли пациенты с распространенными интерстициальными изменениями (перибронхиальными, периваскулярными). Таковых оказалось большинство - 43 пациента (0,53). Больных с очаговыми изменениями в легких, составивших вторую группу, было 12 (0,15). Третью группу составили пациенты, у которых имели место изменения в легких смешанного типа (очаги в легочной ткани на фоне распространенных интерстициальных изменений) - 26 больных (0,32). Необходимо отметить, что существенных различий по возрасту между группами не отмечено, средний возраст составил 46,8 года, т. е. исследуемые больные были людьми преимущественно молодого, трудоспособного возраста. У 23 (0,28) больных начало заболевания носило острый характер. Внезапное ухудшение самочувствия, лихорадка, кашель во всех наблюдениях расценивались как проявление острого респираторного заболевания или пневмонии. У 49 пациентов (0,61) заболевание начиналась исподволь со слабости, утомляемости, покашливания, периодических подъемов температуры тела до субфебрильных цифр. В таких случаях больные долгое время не обращались за медицинской помощью, только нарастание этих жалоб, появление и прогрессирование дыхательной недостаточности заставляли их пойти к врачу. У девяти больных (0,11) изменения в легких были выявлены при рентгенологическом исследовании, выполненном по другому поводу или в плановом порядке, жалоб эти пациенты не отмечали. Как видно из таблицы 6, различий между группами I и III практически не было (р 0,001). Начало заболевания у лиц, вошедших в эти группы, было острым (0,33 и 0,27 соответственно) или, чаще, постепенным (0,58 и 0,69), а доля больных с бессимптомным течением заболевания была очень низка (0,09 и 0,04 соответственно). Обратная картина наблюдалась в группе II. У включенных в нее пациентов клиническая картина, как правило, нарастала в течении длительного времени, или изменения в легких были случайной находкой при плановом флюорографическом исследовании грудной клетки. При анализе длительности заболевания по группам (учитывалось время от появления первых симптомов до момента поступления пациента в НИИ пульмонологии) выявлена зависимость между продолжительностью болезни и типом рентгенологических изменений в легких. В группе I большая часть больных (0,39) обратилась в медицинские учреждения в течении нескольких месяцев после появления первых симптомов болезни. По-видимому, это связано с острым началом заболевания у трети пациентов, а также с быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности на фоне интерстициальных изменений в легочной паренхиме. В группе II процент больных с анамнезом заболевания менее 1 года был выше — 0,59, но надо учитывать, что в этой группе в 0,33 случаев болезнь протекала бессимптомно и отсчет времени ведется от даты случайного выявления изменений на рентгенограммах. Удивительно, что 12 пациентам (0,15) ИЗ Л вопрос о хирургической диагностике был поставлен более чем через 5 лет после начала клинических проявлений заболевания, причем у семи пациентов это обращение вообще было первичным. До госпитализации в нашу клинику только 18 больных (0,22) не получали никакого лечения. Из оставшихся больных у 50 (0,79) лечение не соответствовало окончательному диагнозу, установленному после хирургических методов диагностики. При этом массивную антибактериальную, гормональную или противотуберкулезную терапию получали все пациенты с дыхательной недостаточностью III — IV степени. Отмечено, что у 23 больных (0,28) в анамнезе имелись указания на производственную деятельность, связанную с профессиональными вредностями (контакт с различными видами пыли, парами бензина, лакокрасочными материалами и др.). Табакокурение отмечали 29 пациентов (0,36). Наличие заболеваний легких подобного характера у кого-либо из родственников больных в нашем исследовании выявлено не было. Говоря об оценке анамнестических данных у больных ИЗЛ приходится сделать вывод, что патогномоничных клинических признаков, позволяющих судить о нозологической форме заболевания, установить не удалось. До поступления в НИИ пульмонологии большинство пациентов обследовались в онкологических, противотуберкулезных и общетерапевтических медицинских учреждениях, получали длительное лечение антибактериальными, гормональными, туберкулостатическими препаратами и их сочетаниями, что, вне всякого сомнения, не лучшим образом сказалось на течении заболевания.
Методики оперативных вмешательств
Этот метод применен в 16 наблюдениях (0,12). У девяти пациентов лимфоузел для морфологического исследования был удален целиком, у двух -производилась щипковая биопсия. У пяти пациентов с новообразованиями производилась щипковая биопсия. У пяти больных (0,04) вместе с биопсией лимфоузлов средостения производилась краевая резекция легкого. Показанием для биопсии легочной ткани в этих случаях служило подозрение на саркоидоз внутригрудных лимфоузлов. Плевральная полость вскрывалась 11 раз, из них в трех случайно. Резекция хрящевой части ребра требовалась у восьми больных (0,06). У всех больных оперативное вмешательство заканчивалось постановкой дренажа в средостение, в трех случаях дренировалась плевральная полость. В ходе оперативных вмешательств каких-либо осложнений, потребовавших расширения оперативного доступа или дополнительных манипуляций, не отмечено.
В нашем исследовании торакотомия производилась 28 больным (0, 21) -в восьми наблюдениях по поводу новообразований средостения (0,16) и в 20 (0,25) по поводу интерстициальных заболеваний легких (рис. 5). У 17 пациентов (0,61) применен боковой доступ, у 11 - переднебоковой (0,39). В группе больных с интерстициальными заболеваниями легких в 10 наблюдениях (0,36) оперативное вмешательство ограничивалось только биопсией легочной ткани. У трех больных (0,11) оно было дополнено биопсией увеличенных лимфоузлов средостения. Семи больным (0,25), перенесшим спонтанный пневмоторакс, в ходе вмешательства выполнялась костальная плеврэктомия, трем из них (0,11) — резекция булл, т.е. операция носила и лечебно-профилактический характер.
Среди больных с новообразованиями средостения у трех (0,11) произведены биопсии неоперабельных опухолей, причем у одной больной с прорастанием опухоли в перикард и выпотным перикардитом выполнена фенестрация сердечной сорочки для предупреждения развития тампонады сердца экссудатом, и пяти больным (0,18) различные новообразования были удалены радикально. В шести случаях (0,21) торакотомии предшествовала диагностическая видеоторакоскопия. Интраоперационных осложнений, потребовавших от хирурга дополнительных манипуляций, в нашем исследовании выявлено не было.
В нашем исследовании стернотомия произведена восьми больным (0,06) - шести пациентам (0,12) объемными процессами средостения и двум (0,02) с ИЗЛ, осложненными двусторонним пневмотораксом. В группе пациентов с патологией средостения в двух наблюдениях стернотомия носила эксплоративный характер (нерезектабильные опухоли), в остальных четырех -операция завершилась удалением новообразования. У больных с двусторонним пневмотораксом была выполнена костальная плеврэктомия с обеих сторон и резекция булл. Интраоперационных осложнений не отмечено.
Исследуемым больным проведено 79 (0,61) видеоэндоскопических операций. В 41 (0,52) наблюдении производилась только биопсия легочной ткани (рис. 6). В 13 случаях (0,16) она дополнялась биопсией лимфоузлов средостения, в четырех (0,05) - измененной плевры. Биопсия лимфоузлов средостения без резекции легкого выполнена у четырех больных (0,05), новообразований средостения - у восьми (0,10), новообразования и париетальной плевры - у двух (0,03). У одного больного (0,01) целомическая киста перикарда была удалена видеоэндоскопическим путем. Еще одна киста перикарда, явившаяся случайной находкой во время биопсии легкого у больной ИЗ Л, также была удалена эндохирургически.
Рисунок 6. Видеоторакоскопическая краевая резекция легкого у больного ИЗЛ с помощью эндоскопического сшивающего аппарата.
Для резекции легкого применялись эндоскопические сшивающие аппараты. Во всех случаях, когда была необходима биопсия лимфатических узлов и опухолей средостения, плевры, она выполнялась «щипковым» методом с помощью специальных биопсийных щипцов, но у трех больных (0,04) лимфоузел удалялся целиком.
Шесть пациентов (0,08) оперированы по поводу пневмоторакса (при поступлении или ранее перенесенного). Всем выполнена костальная плеврэктомия с биопсией ткани легкого, четырем из них - эндоскопическая резекция булл. Трем больным (0,04) с плевральными выпотами опухолевой этиологии (карциноматоз плевры) выполнен талькаж плевральной полости йодированным тальком с целью индукции плевродеза. Наряду с вмешательствами по поводу пневмотораксов, эти операции также носили -лечебно-профилактический характер.
Причинами выполнения миниторакотомии в наших наблюдениях (три -0,04) стали кровотечение из раны легкого при неэффективности эндоскопического гемостаза; выраженный спаечный процесс в области средостения; расположение патологических очагов в толще легочной паренхимы и невозможность выявить их при осмотре и инструментальной пальпации.
Макроскопическая картина при ИЗЛ отличалась полиморфизмом и разнообразием проявлений. Внешних макроскопических изменений интраоперационно не было выявлено у шести больных (0,07). Наиболее частыми изменениями, выявляемыми при осмотре легкого, были субплевральные высыпания (в 60 наблюдениях (0,74)) округлой или неправильной формы, размерами 0,1 - 1,7 мм, белесоватой или темной окраски, сливающиеся и нет. Высыпания чаще покрывали всю поверхность легкого (39 наблюдений - 0,62) или локализовались преимущественно в каком-либо его отделе — нижнем и среднем 0,27 и верхнем 0,12 соответственно. Увеличение лимфатических узлов средостения обнаружено у 17 больных (0,21). Это практически соответствовало рентгенологической картине. Лимфаденопатия встречалась как при саркоидозе, так и при туберкулезном поражении легкого или пневмокониозе. Размеры лимфоузлов варьировали от пяти до 37 мм, они не были спаяны между собой, имели плотно-эластическую консистенцию (если имелась возможность пальпации -при открытой биопсии). Спаечный процесс в плевральной полости имел место у 18 пациентов (0,22). Буллезные изменения и/или мелкие кисты обнаружены у 16 пациентов (0,21). Представляется интересным, что при ревизии мелкокистозные изменения обнаружены у шести из семи (0,87) женщин с диффузным лимфангиолейомиоматозом. Инфильтраты и образования в толще легочной паренхимы при ревизии выявлены у восьми больных (0,01). Изменения костальной плевры по типу высыпаний диагностированы реже — в шести случаях (0,07), также как и плевральный выпот - в четырех наблюдениях (0,05). При пальпации легкое обычно представлялось плотным (0,57), а эмфизематозным - в 0,31 случаев.
