Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Миниинвазивные вмешательства в лечении заболеваний поджелудочной железы (обзор литературы) 14
1.1. Эволюция миниинвазивных методов в хирургии 14
1.2. Возможности рентгеноэндоваскулярных методов в лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железы . 18
1.3. Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите . 22
1.4. Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении хронического панкреатита 26
Глава 2. Материалы и методы . 45
2.1. Общая характеристика больных . 45
2.2. Характеристика методов исследования 47
2.2.1. Клинико-лабораторные методы 47
2.2.2. Ультразвуковое исследование . 49
2.2.3. Компьютерная томография 50
2.2.4. Многосрезовая спиральная компьютерно-томографическая целиакографиия
2.2.5. Магнитно-резонансная томография . 52
2.2.6. Эндоскопические диагностические методы . 53
2.2.7. Эндоскопическая ультрасонография 54
2.2.8. Измерение гидростатического давления в полости кисты поджелудочной железы . 56
2.2.9. Общая характеристика ангиографических лечебно-диагностических методов . 57
3 2.3. Методы статистического анализа 58
Глава 3. Эндоваскулярные вмешательства при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы 60
3.1. Диагностические и лечебные возможности эндоваскулярной катетеризации чревного ствола у больных острым панкреатитом 60
3.1.1. Экспериментальное моделировании регионарной перфузии поджелудочной железы 60
3.1.2. Методика эндоваскулярной катетеризации чревного ствола и выполнения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы 69
3.1.3. Результаты регионарной перфузии поджелудочной железы у больных острым панкреатитом 73
3.1.4. Диагностические возможности катетеризации чревного ствола у больных острым панкреатитом 82
3.2. Эндоваскулярные методы гемостаза и профилактики аррозионных кровотечений при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы 87
Глава 4. Миниинвазивные чрескожные пункционные вмешательства в комплексном лечении острого панкреатита 98
4.1. Особенности выполнения чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств у больных острым панкреатитом 98
4.1.1. Чрескожное пункционное дренирование острых жидкостных скоплений сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки 98
4.1.2. Чрескожное пункционное дренирование забрюшинной клетчатки при гнойно-септических осложнениях острого панкреатита 100
4.2. Результаты чрескожных пункционно-дренирующих
вмешательств у больных острым панкреатитом 101
4.2.1. Результаты чрескожного пункционного дренирования острых жидкостных скоплений сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки у больных в ферментативную фазу острого панкреатита 101
4.2.2. Результаты чрескожного пункционного дренирования гнойных образований забрюшинной клетчатки у больных острым панкреатитом 112
Глава 5 Миниинвазивные хирургические вмешательства в лечении хронического панкреатита 122
5.1. Особенности обследования больных перед выполнением чрескожных пункционных и внутрипросветных эндоскопических вмешательств 122
5.2. Методики выполнения миниинвазивных вмешательств у больных с кистами поджелудочной железы 126
5.2.1. Чрескожное пункционное дренирование 126
5.2.2. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование главного панкреатического протока 129
5.2.3. Эндоскопическое трансмуральное дренирование 132
5.3. Результаты миниинвазивных чрескожных и
внутрипросветных вмешательств при кистах
поджелудочной железы 133
5.3.1. Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы 133
5.3.2. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование главного панкреатического протока у больных хроническим панкреатитом 155
5.3.3. Эндоскопическое трансмуральное дренирование кист поджелудочной железы 158
Заключение 163
Выводы . 168
Практические рекомендации . 170
Сисок литературы 171
- Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите
- Компьютерная томография
- Методика эндоваскулярной катетеризации чревного ствола и выполнения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы
- Чрескожное пункционное дренирование забрюшинной клетчатки при гнойно-септических осложнениях острого панкреатита
Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите
Развитие современной медицины невозможно представить без использования так называемых методов миниинвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения. Нет ни одной области хирургии, где бы не разрабатывались и применялись щадящие хирургические вмешательства с теми же целями, что и традиционная хирургия. К этому направлению можно отнести эндоскопические операции, эндоваскулярную хирургию и все чрескожные вмешательства, выполняемые под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Интенсивное внедрение миниинвазивных вмешательств в абдоминальной хирургии, ставшее возможным в связи с успехами в развитии современных технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Общим для всех них является использование точечных хирургических доступов или естественных отверстий человеческого тела, применение современных методов визуализации, которые позволяют хирургу оперировать на значительном расстоянии от места введения инструментов, возможность выполнения вмешательств в большинстве случаев под местной анестезией.
Начало развития катетерной техники относится к глубокой древности. За 3000 лет до н. э. египтяне впервые в мире выполнили катетеризацию мочевого пузыря, используя металлические трубки. С этого момента началась эра инвазивных вмешательств в человеческий организм [Комяков Б.К., 2012].
Предпосылкой для появления миниинвазивных вмешательств в медицине, бесспорно, следует считать развитие лучевой диагностики, а именно рентгеноконтрастных ее методов. Уже практически сразу после получения Вильгельмом Рентгеном в 1895 году первых рентгенограмм возникла идея контрастирования сосудистой системы для ее визуализации при проведении рентгенографии. И в 1896 году с помощью эмульсии карбоната кальция и свинцовых шариков у пациентов после их смерти были получены первые ангиограммы [Grainger R.G., 1995]. Первые рентгеноконтрастные исследования у живых людей стали выполняться в 20-х годах XIX века. Главным образом направлены они были на визуализацию сосудов и мочевыводящих путей. В 1923 году J. Berberich и S. Hirsch получили первые артериограммы и флебограммы, используя в качестве контрастного вещества 20 %-й раствор бромида стронция. Качество полученных ангиограмм было хорошим. В 1924 году B. Brooks использовал йодид натрия для контрастирования артерий нижних конечностей; полученные им артериограммы по качеству сравнимы с современными ангиограммами [Blalock A., 1952].
Основоположником современной эндоваскулярной хирургии следует считать W. Forssmann, который в 1928 году ввел себе через кубитальную вену катетер в правое предсердие и выполнил рентгенограмму для подтверждения локализации катетера [Billimoria A.R., 2013]. В последующие годы ангиография развивалась преимущественно в направлении диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Важным направлением в ангиографии явилось развитие коронарографии у людей, впервые описанной G. Jonsson в 1948 году. С 50-х годов прошлого столетия эндоваскулярные вмешательства стали выполняться с лечебной целью. В 1953 году V. Rubio-Alvarez впервые выполнил лёгочную вальвулотомию транскатетерным методом. В 1964 году C. Dotter и М. Judkins предложили новый транскатетерный метод восстановления атеросклеротически суженных и окклюзированных периферических артерий, который внес кардинальные изменения в лечение атеросклероза. С 60-х годов прошлого столетия стали разрабатываться внутрисосудистые диагностические и лечебные методики для висцеральных сосудов брюшной полости. Целенаправленные экспериментальные и клинические исследования с обоснованием внутрисосудистого введения масляных рентгеноконтрастных веществ были опубликованы в 1966 году. Отечественные ученые А.М. Гранов и Д.С. Датиашвили (1966) показали целесообразность введения рентгеноконтрастных веществ в воротную вену, в том числе и с химиопрепаратом. В дальнейшем полученные результаты оказались идентичным обоснованием для введения смеси липиодола и цитостатика в печеночную артерию при масляной химиоэмболизации. В настоящее время эндоваскулярные методики активно используются при лечении злокачественных заболеваний печени и поджелудочной железы, циррозов печени и синдрома портальной гипертензии [Борисов А.Е. и соавт., 1996; Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Гранов А.М., Давыдов М.И., 2007; Затевахин И.И., 2008; Алентьев С.А., 2010].
Сложно найти дату начала развития чрескожных пункционных вмешательств в хирургии. В «Очерках гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецкий так описывает лечение абсцессов печени в Индии, Корее и Китае: «…лечат их повторными проколами с инъекциями эметина или оставляют в полости абсцесса гнущуюся трубку троакара, через которую проводят аспирацию гноя и промывание раствором хинина». Лечебная пункция кисты почки с аспирацией содержимого была впервые выполнена в 1861 году G.J. Thompson [Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982]. Первое упоминание о выполнении чрескожной холангиостомии принадлежит J. Remolar и соавторам, которые в 1956 году предложили методику чрескожного наружного дренирования желчных протоков с применением ригидных пункционных игл. В 70-х годах была освоена чрескожная методика внутреннего дренирования и впервые выполнено стентирование желчных протоков [Molnar W., Stockhum A.E., 1978; Pilepich M.W., Lambert P.M., 1978].
Одной из областей современной медицины, в которой в последние годы активно развивается миниинвазивное направление, является хирургическое лечение острых и хронических воспалительных заболеваний поджелудочной железы.
Проблема лечения больных острым панкреатитом и его осложнениями сохраняет свою актуальность на протяжении почти двух веков – всего периода изучения этого заболевания. Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом и высокая летальность при тяжелых формах заставляют ученых искать новые подходы к лечебной тактике [Затевахин И.И. и соавт., 2007; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Савельев В.С. и соавт., 2006, 2008; Uhl W. et. al., 2002; Werner J. Et. al., 2005, Винник Ю.С. и соавт., 2009]. Одним из перспективных направлений улучшения результатов лечения больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы является разработка и внедрение в панкреатологию методов миниинвазивной хирургии [Федорук А. М. и соавт., 2000, 2004; Багненко С.Ф., Толстой А.Д., 2002; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000, 2004, 2005; Сахно В.Д., Мануйлов А.М., 2004; Гатиятуллин Н.Р., Бородин М.А., 2008; Демин Д.Б. и соавт., 2009; Besselink M.G. et. al., 2006]. В настоящее время к миниинвазивным хирургическим методам относят прежде всего чрескожные и эндоваскулярные вмешательства, выполняемые под рентгеновским или ультразвуковым контролем. При лечении больных, страдающих панкреатитом и его осложнениями, широкое применение нашли чрескожные пункции и пункционные дренирования острых жидкостных образований поджелудочной железы, панкреатических абсцессов, оментобурситов, парапанкреатитов, ретроперитонеальных флегмон, кист поджелудочной железы, эндоваскулярные операции при сосудистых осложнениях панкреонекроза
Компьютерная томография
Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении хронического панкреатита Не менее важную проблему панкреатологии составляет лечение больных хроническим панкреатитом. Особенностью течения этой болезни является прогрессирующая фиброзно-дегенеративная трансформация ацинарной ткани и стромы органа, приводящая к их соединительнотканному замещению [Гильвар, Л.Л., 1993; Данилов М. В., 2000; Нартайлаков М.А. и соавт., 2007; Berberat P. O. et. al., 2000; Apte M.V. et. al., 2000]. Осложненные формы хронического панкреатита остаются одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии [Губергриц Н.Б., 2000; Дегтярева И.И., 2000; Малярчук В.И. и соавт., 2005; Хунафин С.Н. и соавт., 2005; Циммерман Я.С., 2007; Буторова Л.И. и соавт., 2008; Жандаров К.Н. и соавт., 2008; Gourgiotis S. et. al., 2007]. Эффективность консервативной терапии весьма незначительна и отмечается только в начальных стадиях заболевания [Бебуришвили А.Г. и соавт., 1999; Прокофьев О.А. и соавт., 2001; Шарапова М. Н., 2007; Baca I. et. al., 1994; Varadarajulu S. et. al., 2007]. С развитием грубых фиброзных и фиброзно-дегенеративных процессов паренхимы поджелудочной железы, с вовлечением в патологический процесс протоковой системы и развитием протоковой гипертензии в качестве радикального лечения возможна лишь хирургическая операция. В то же время прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе отличаются значительной технической сложностью, относительно высокой послеоперационной летальностью, достигающей 6 – 9 %, и значительным числом послеоперационных осложнений [Кузин М.И. и соавт., 1983; Милонов О.Б. и соавт., 1988; Артемьева Н.Н. и соавт., 1997; Шалимов А. А. и соавт., 1998; Шалимов А. А. и соавт., 2000; Шулутко А.М. и соавт., 2001; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Зурабиани В. Г., 2009]. Тем не менее оперативные вмешательства далеко не всегда дают ожидаемый результат, а применение резекционных методов чревато развитием в отдаленном послеоперационном периоде тяжелых функциональных расстройств [Гильвар, Л.Л., 1993; Погребняков В.Ю. и соавт., 1997, 2009; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Багненко С. Ф. и соавт., 2000; Поташов Л. В. и соавт., 2002; Кармазановский Г.Г. и соавт., 2007; Чудакова Т.Н. и соавт., 2008; Bradley E.L., 1993]. Все вышеизложенное свидетельствует о чрезвычайной актуальности проблемы и заставляет искать новые методы хирургического лечения этого тяжелого заболевания.
Наибольший интерес с позиций перспектив использования миниинвазивных методов представляет хирургическое лечение следующих осложнений хронического панкреатита: кист поджелудочной железы, механической желтухи, протоковой гипертензии поджелудочной железы, внепеченочной формы портальной гипертензии [Благитко Е.М. и соавт., 1999; Акилин К.А., 2003; Алиев М.А. и соавт., 2003; Бородин М.А. и соавт., 2004; Русин В.И. и соавт., 2006; Можаровский В. В., Шаляпин В.Г., 2009; Dhebri A. et al., 2003; Aghdassi A. et al., 2008].
В последние десятилетия частота выявления кист поджелудочной железы в 2 раза превысила показатели прошлого века. Так, если, по данным различных стационаров, в 60-х годах XX века среди всех больных хирургических стационаров пациенты с кистами поджелудочной железы выявлялись в 0,006 %, то в настоящее время – в 0,1% случаев [Виноградов В. В., Данилов М. В., 1975; Лотов А. Н. и соавт., 1994; Козлов К.К. и соавт., 2000; Короткевич А. Г. и соавт., 2008; Аванесян Р.Г. и соавт., 2010]. С одной стороны, это связано с общемировым ростом числа больных острым и хроническим панкреатитами, с другой – с совершенствованием методов неинвазивной инструментальной диагностики. В 80 – 90 % случаев формирование панкреатических и парапанкреатических кист обусловлено перенесенным деструктивным панкреатитом [Курыгин А. А. и соавт., 1996; Попов А.Л., 2001; Богданов В.Е. и соавт., 2005; Коротков Н.И. и соавт., 2005; Акуленко С.В. и соавт., 2008; Gourgiotis S. et. al., 2007]. Острый панкреатит осложняется кистой в 5 – 19,4 % случаев, а при тяжелых формах – до 50 % случаев [Белокуров Ю. Н. и соавт., 1995, 2003; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Брехов Е.И. и соавт., 2008; Борисов А. Е. и соавт., 2009, 2011]. При травме поджелудочной железы кисты возникают у 20 – 30 % пострадавших, а псевдокисты поджелудочной железы, в виде осложнений хронического панкреатита, встречаются у 20 – 40 % больных [Rosien U., Layer P., 1999; Kloppel G., 2000]. Первичный хронический алкогольный панкреатит является причиной формирования кист у 56 – 70 % пациентов [Сорокин К.Л., 1999; Modiba M.C. et. al., 1992]. В 6 – 20 % случаев выявить этиологический фактор в развитии кист не удается [Максимов В.А., 2013].
Методика эндоваскулярной катетеризации чревного ствола и выполнения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы
Ангиографические лечебно-диагностические манипуляции выполнены 59 больным. Из них, 41 пациенту выполнена катетеризация чревного ствола, 6 пациентам эндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола, в 12 случаях – диагностическая ангиография.
У 30 пациентов эндоваскулярные вмешательства выполнялись в условиях рентгенооперационной при помощи установок для цифровой субтракционной ангиографии CAS – 10A DFP – 60A фирмы «Toshiba» (Япония), Polistar и Angiostar фирмы «Siemens» (Германия), в режимах цифровой и цифровой субтракционной ангиографии. В 29 случаях эндоваскулярные вмешательства выполнялись в общехирургической операционной, оснащенной рентгеновским хирургическим передвижным аппаратом «Siremobil Compact L» фирмы «Siemens» (Германия).
Ангиография осуществлялась под постоянным мониторинговым контролем основных показателей центральной гемодинамики пациента с помощью диагностической станции «Sirecust 121» фирмы «Siemens» (Германия).
В качестве рентгеноконтрастных веществ использовали омнипак, ультравист, ксенетикс, тразограф. На одну инъекцию расходовали от 10 (при суперслективном введении) до 60 мл (аортография, возвратная мезентерикопортография) контрастного вещества. Введение контрастного вещества производилось вручную или с помощью автоматического инъектора «Angiomat – 6000». Скорость инъекции варьировала от 3 до 20 мл/с и зависела от диаметра исследуемого сосуда.
Экспериментальная часть исследования выполнялась в ООО «Международный морфологический центр». В главе 3 приведены порядок и содержание эксперимента.
Подробное описание методик выполнения миниинвазивных вмешательств представлено в соответствующих разделах работы.
Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования, проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Выполняли вычисления показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений, выборочное среднее арифметическое, среднеквадротичное отклонение значения изучаемого признака. Для определения значимости различий количественных переменных в случае распределения, близкого к нормальному, использовали Т-критерий Стьюдента, в противном случае – U- критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р 0,05.. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel XP, Access XP и Statisticа 6.0 для персонального компьютера.
Эндоваскулярная катетеризация чревного ствола является распространенной рентгенохирургической манипуляцией, которая широко используется в ангиографической диагностике при различных опухолевых заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости, при синдроме портальной гипертензии. С катетеризации чревного ствола начинается большинство лечебных эндоваскулярных воздействий на сосудах печени, селезенки, желудка, поджелудочной железы главным образом с целью регионарного химиотерапевтического воздействия, редукции кровотока и выполнения внутрисосудистого гемостаза при желудочных кровотечениях, аррозиях артерий при остром панкреатите.
Выполнение катетеризации чревного ствола в большинстве случаев не требует наличия в стационаре специализированной рентгенооперационной. Необходимым условием выполнения катетеризация является наличие рентгеноскопического комплекса, что делает данную процедуру доступной для использования в большинстве хирургических стационаров.
Основной целью катетеризации чревного ствола у больных с тяжелым панкреатитом является создание инфузионного тракта для проведения регионарной лекарственной перфузии поджелудочной железы.
Экспериментальное моделирование регионарной перфузии поджелудочной железы Несмотря на имеющиеся в литературе дынные об эффективности внутриартериальной лекарственной терапии деструктивного панкреатита, данный метод не входит в большинство стандартов и рекомендаций по лечению острого панкреатита как в России, так и за ее пределами. Главным образом это связано с относительной трудоемкостью процедуры катетеризации аорты и ее ветвей, отсутствием специалистов, владеющих навыками эндоваскулярных манипуляций в неспециализированных стационарах. Одним из требований, обусловливающих клиническую эффективность регионарной перфузии, является такое внутрисосудистое положение инфузионного катетера, при котором лекарственные препараты будут поступать во все отделы поджелудочной железы.
Суперселективная катетеризация ветвей чревного ствола требует высокой квалификации рентгенохирургов и занимает продолжительное время, что значительно усложняет выполнение вмешательства. Неселективная катетеризация чревного ствола является практически рутинной эндоваскулярной манипуляцией и может выполняться в условиях общехирургической операционной, оснащенной подвижным рентгеноскопическим комплексом.
Для разработки наиболее рационального способа проведения внутриартериальной лекарственной перфузии поджелудочной железы, изучения характера распространения лекарственных препаратов в различных анатомических отделах органа при регионарном введении путем селективной и неселективной катетеризации артериальных сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, была разработана экспериментальная модель. В качестве модели использовались нефиксированные органокомплексы верхнего этажа брюшной полости (брюшная аорта, печень, селезенка, желудок, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка). На органокомплексах выполнялась селективная и неселективная катетеризация артерий поджелудочной железы сосудистым катетером диаметром 5 Fr (рис. 6).
Чрескожное пункционное дренирование забрюшинной клетчатки при гнойно-септических осложнениях острого панкреатита
При выполнении пункционного дренирования интраоперационных осложнений выявлено не было. Местная инфильтрационная анестезия обеспечила адекватное обезболивание при выполнении вмешательства у 52 больных. У 4 больных в случаях проведения дренажного катетера через печень и желудок выполнялась внутривенная анестезия.
Диаметр дренажей находился в пределах от 7 до 10,2 Fr. Выбор диаметра пункционного катетера зависел от размеров кистозного образования и характера содержимого. Так, при кистах более 10 см в диаметре, а также у больных с признаками нагноения кисты, с неоднородным содержимым по данным УЗИ и КТ, устанавливали дренажи внутренним диаметром 9 и 10,2 Fr.
Интраоперационно аспирировали содержимое кист до полного опорожнения, что контролировали при помощи ультрасонографии. После эвакуации жидкости выполняли рентгеноцистографию путем введения в полость рентгеноконтрастного препарата. Объем полученной жидкости зависел от исходных размеров полостного образования. Максимальный объем аспирированного содержимого кисты составил 2300 мл.
При цитологическом исследовании полученной жидкости атипичные клетки не были обнаружены ни у одного больного.
Микробиологическое исследование содержимого кист выполнено у 42 больных. У 31 пациента посев на питательные среды не дал роста микрофлоры. У 11 из 14 больных, у которых было диагностировано нагноение кисты, определялись различные бактериальные возбудители (таблица 29).
При исследовании уровня амилазы в аспированной жидкости были получены различные значения – от не превышающих нормальный уровень амилазы в крови до уровней в тысячу раз выше. Изучение уровня амилазы в содержимом кист у больных с различными кистами по этиологии, размерам и локализации не выявило достоверных различий. В зависимости от отношения уровня амилазы в содержимом кисты к концентрации в крови пациенты были разделены на 3 группы (таблица 30).
После установки дренажа у 17 пациентов выполняли измерение гидростатического давления в полости кисты. Измеряемые величины находились в пределах от 200 до 550 мм вод. ст. При сравнении величин гидростатического давления в группах больных с различным уровнем амилазы содержимого кисты были выявлены достоверные различия (таблица 31).
Высокий уровень амилазы в содержимом кисты позволял предполагать наличие связи полостного образования с протоковой системой поджелудочной железы, что, по мнению многих исследователей, является неблагоприятным фактором, влияющим на результаты пункционного дренирования. Так, в литературе приводятся данные о неэффективности чрескожных дренирующих манипуляций в лечении кист, в полость которых открываются протоки поджелудочной железы, в связи с высоким процентом рецидивов [Кулезневой Ю.В. и соавт., 2012; Rosso E. et al., 2003; Zhang A. et al., 2005].
На дооперационном этапе достоверно выявить сообщение кистозных образований с протоками поджелудочной железы не удалось. Ни у одного больного при интраоперационной рентгеноцистографии не было выявлено связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы. Следует отметить, что объем вводимого интраоперационно контрастного препарата был меньше, чем объем эвакуированной жидкости. Тугое заполнение полости не выполнялось в связи с риском поступления вводимого раствора в свободную брюшную полость, в условиях несформированного дренажного канала.
При оценке суточного объема отделяемого по дренажному катетеру выявлено, что у пациентов с исходным высоким гидростатическим давлением в полости кисты и высоким уровнем амилазы в содержимом суточная продукция жидкости выше, чем у остальных больных (таблица 32). контроля размеров полости, состояния и эффективности дренирования в послеоперационном периоде осуществляли этапные рентгеноцистографии с интервалом 7 – 10 суток. Уменьшение объема полости наблюдалось у всех больных через 5 – 7 суток после операции. У 12 пациентов была выявлена задержка контрастного препарата в остаточной полости при активной аспирации после введения, что потребовало выполнить коррекцию положения катетера в полости у 4 пациентов и замену дренажного катетера на дренаж большего диаметра в 8 случаях.
Коррекция стояния и замена дренажной трубки осуществлялась в условиях операционной, под контролем рентгеноскопии. В полость кисты по дренажу вводили сосудистый проводник, по которому либо смещали стоящий катетер в недренируемый участок кистозной полости, либо выполняли замену на дренаж более крупного диаметра. Осложнений при проведении данных манипуляций не отмечено.
При выполнении рентгеноцистографии в течение первых 10 суток после дренирования контрастирования протоковой системы железы не получено, однако в более поздние сроки (3 – 6 недель), по мере уменьшения кистозной полости и возникновения возможности более тугого наполнения кисты рентгеноконтрастным препаратом, у 6 больных было выявлено контрастирование дистальных отделов главного панкреатического протока (рис. 60). У всех пациентов с доказанным сообщением кистозной полости с протоковой системой поджелудочной железы концентрация амилазы в жидкости, полученной при дренировании, была более чем в 100 раз выше, чем в крови. У 2 пациентов был измерен уровень гидростатического давления в полости кисты при пункционном дренировании, который составил 500 и 550 мм вод. ст., соответственно.
