Введение к работе
Актуальность исследования
Восстановление адекватного пассажа желчи является актуальной проблемой современной хирургической гепатологии и оперативной эндоскопии. Возможности последней существенно ограничены различными особенностями, связанными с вариабельностью анатомии, запущенностью патологии и специфическими для эндоскопии аспектами - ограниченностью операционного пространства стенками ДПК, сложностью обзора, невозможности манипулирования несколькими инструментами в операционном поле, активной перистальтикой ДПК. Однако, очевидность преимуществ малоинвазивнго доступа [Балалыкин А.С.,1996;Савельев В.С.,1985;Соколов А.А.,2003;Сotton P.B.,1998] (значительно более низкая агрессивность интервенции, сокращенный период реабилитации) диктует важность детального усовершенствования вмешательств и аппаратуры, позволяющих повысить спектр возможностей эндоскопических интервенций при снижении уровня осложнений и летальности. Эндоскопическая папиллосфинктертомия может являться как самостоятельным эндохирургическим вмешательством при дистальном блоке холедоха, так и средством эндохиругического доступа при высоком блоке желчных протоков [Малярчук В.И.,2004; Соколов А.А. и соавт., 2003; Балалыкин А.С. и соавт.,2005; Liguory C.L., 1991; A., 2003], или являться важным диагностическим мероприятием [Соколов А.А., 2004; Fogel E.L.,1999; Shmizu S. et al., 1994]. Однако, в настоящее время уровень эффективного выполнения ЭПСТ (т.е. с последующей нормализацией желчеоттока и ликвидацией механической желтухи) [Кузьмин-Крутецкий М.И. 2003, Балалыкин А.С. и соавт.,2005; Оноприев А.В. и соавт.,2006; W. Bruins et al.,1996; Carr-Locke D.L.,2004; M. Shaw, 2003] (54–92 %) и уровень послеоперационных осложнений (1,4–12,2 %) [Шаповальянц С.Г. и соавт., 1998; Соколов А.А. и соавт., 2003; Ярема И.В. и соавт., 1998] оставляют возможность для повышения результативности реканализации терминальных отделов желчных и панкреатических протоков [Мирингоф А.П. и соавт.,2002; Ярема И.В. и соавт., 2004; Demling L., 1988; Leeung J. et al., 1990].
К настоящему времени выявлены факторы риска осложнений после эндобилиарных интервенций [ПерминоваГ.И.,2000; Demling L., 1988; Freeman M.L., 2003; Leeung J., 1990; Rabenstein T., 2000] и предложен широкий спектр мероприятий, направленных на профилактику постпапиллотомических осложнений [Балалыкин А.С. и соавт., 2005; Брискин Б.С. и соавт., 1998; Соколов А.А. и соавт., 2003; Martin D.F.,1998] и преодоление технических сложностей [Старков Ю.Г., 1999, 2001; Оноприев А.В. и соавт.,2006; Савельев В.С. и соавт., 1982; Соколов А.А.,2003; Кочуков В.П., 2006; Leeung J., 1990; Maydeo A. et al., 2003], однако, не отрицая всей важности вышеназванных мероприятий, нельзя не отметить, что как показывает вся история хирургии, именно развитие оперативной техники и инструментария, обеспечивающего прецизионность интервенции (под прецизионностью понимается комплекс мероприятий, направленных на рассечение анатомических структур, подлежащих рассечению при минимальной травматизации окружающих тканей, достигаемая за счет контролируемости, гемостатичности рассечения, точности визуализации и идентификации анатомических структур) дает наиболее выраженный эффект [Кузьмин-Крутецкий М.И. 2003, Брискин Б.С. и соавт., 1998; 1999; Майстренко Н.А. и соав., 2000; Будзинский А.А. и соав.,1998 Sherman S., 1985]. В настоящее время в литературе недостаточно освящены способы поиска устья ОЖП в ампуле большого дуоденального сосочка после проведения предрассечения при его новообразованиях [Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Baron T.H., 2004]. Вышеприведенные обстоятельства приводят к необходимости поиска путей и способов усовершенствования техники эндоскопической папиллосфинктертомии.
Эндоскопическое рассечение устья ГПП (эндоскопическая вирсунготомия) в настоящее время является одним из методов лечения патологии поджелудочной железы [П.И. Сандаков, 2002; Kiehne K., 2000], однако, сопровождается высокой частотой постпапиллотомического панкреатита [Rabenstein T., 2000].
Особое место в билиарной эндоскопии занимают вмешательства, проводимые при супратерминальных блоках внепечёночных желчных протоков, что продиктовано их спецификой: ограниченной визуализацией просвета желчных протоков с помощью эндоскопической техники, в связи, с чем значительно затруднена литоэкстракция крупных и средних конкрементов [Балалыкин А.С. и соавт.,2006; Галлингер Ю.И. и соавт.,1996; Майстренко Н.А., 2000; Соколов А.А. и соавт., 2003; Bergman J., 1995; Cotton P.B.,1995], проведение эндопротезов и назобилиарных дренажей через стенотический участок внепечёночных желчных протоков [Галлингер Ю.И. и соавт.,1996; Кургузов О.П. и соавт., 2003; Соколов А.А. и соавт., 2004; Rosseland A.R. et al.,1981; Soehendra N. et al.,1980]. Факторы и параметры, позволяющие определить прогностическую перспективность, необходимые диагностические мероприятия и приемы [Балалыкин А.С. и соавт.,2005; Г.И. Перминова,2000; Ревякин В.И. и соавт., 2000], гарантирующие высокий лечебный эффект при низком уровне осложнений и оптимизирующие тактику эндоскопической интервенции, на настоящий момент недостаточно исследованы и не систематизированы [Bergman J. et al.,1995; Leung J.W., 2003].
Желчеистечение в ранний послеоперационный период после холецистэктомии, вмешательств на паренхиме печени, является серьезной проблемой, отягощающей послеоперационный период. Наиболее оптимальной тактикой в данной ситуации является проведение ЭПСТ с целью создания внутреннего дренирования [Pisanu А. et al., 2003; Pel Olmo L. et al., 1988; Hgu D., 1987]. Однако дренирующего эффекта от папиллотомии в 35 % наблюдений бывает недостаточно [N. Uchida et al., 2003; Elmi F. et al., 2005], возможности и способы увеличения дренирующего эффекта от эндоскопической интервенции за счет назобилиарного дренирования с активной аспирацией желчи на данный момент не исследованы.
Таким образом, в настоящее время эндобилиарная хирургия не вполной мере реализует свои диагностические и лечебные возможности, что предоставляет возможности для научного поиска в плане усовершенствования техники и тактики проведения операций, что и послужило поводом для проведения данного диссертационного исследования.
Цель исследования
Разработка теоретических положений, позволяющих решить проблему повышения результативности и безопасности эндоскопических операций при заболеваниях гепато-дуоденальной зоны, осложнённых нарушениями желчеоттока.
Задачи
-
Выработать принципы достаточности рассечения большого дуоденального сосочка и оценить эндохирургические критерии адекватности.
-
Провести сравнительную оценку методов селективной канюляции ОЖП и предложить новые технологии повышения их эффективности.
-
Предложить методы повышения результативности и безопасности выполнения ЭПСТ при анатомически нестандартных вариантах.
-
Разработать новые технологические методы с целью повышения эффективности эндобилиарного стентирования.
-
Повысить эффективность назобилиарного дренирования при заболеваниях желчных протоков.
-
Повысить эффективность эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков.
Научная новизна
Описаны и классифицированы внутриампулярные препятствия для селективной эндоскопической канюляции общего желчного протока и усовершенствован способ их преодоления с использованием впервые предложенных эндоскопических ориентиров устья ОЖП в ампуле БСДК, защитного эндопротезирования ампулы БСДК и ГПП, усовершенствованного папиллотома для предрассечения БСДК (патент на полезную модель № 35206 от 10.01.2004) и конструкции для профилактики постполипэктомических кровотечений (патент на изобретение № 2116762 от 11.08.1996), изучены механизмы ретродуоденальной перфорации при проведении предрассечения БСДК и предложен способ её профилактики.
Исследованы технологические особенности проведения операции ЭПСТ при различных анатомических особенностях парафателярной области, обусловленных с развитием патологического процесса и перенесенными вмешательствами.
Впервые исследованы и классифицированы причины неудовлетворительных результатов билиарного эндопротезирования и предложен способ их преодоления, включая использование диатермокоагуляции (патент РФ на изобретение № 2261664 от 10.10.2005), стального наконечника эндопротеза и его проводника (патент на полезную модель №52888 от 10.08.2006).
Исследована эффективность назобилиарного дренирования при гнойном холангите, наружном и внутреннем желчеистечени и, впервые, предложена активная аспирация желчи через назобилиарный дренаж собственной конструкции (патент РФ на полезную модель № 32394 от 20.09.2004) при лечении желчных свищей.
Систематизированы факторы, определяющие эффективность эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков, включая, впервые предложеные фиксацию конкремента в корзинке и локальное усиление электрогидравлической волны (патент РФ № 2260390 от 20.09.2005).
Практическая значимость работы
Усовершенствован метод комбинированной ЭПСТ, что позволило повысить выполнимость и безопасность интервенции, в том числе и в условиях нарушенных анатомических соотношений парафателярной области. Определена частота редких рентгенологические признаков, затрудняющих интерпретацию данных РХПГ и выбор метода лечения. Разработан комплекс мероприятий, позволивший улучшить результаты стентирования супратерминального отдела холедоха и повысить его безопасность. Обоснованное применение назобилиарного дренирования позволило улучшить результаты лечения при гнойном холангите, наружном и внутреннем желчеистечении, неэффективном стентировании. Использование критериев эффективности литоэкстракции позволило снизить частоту постлитотэкстрактивных осложнений. Повышена эффективность литотрипсии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу ГКБ №6 им Н.С. Карповича, ГКБ №7 Главного управления здравоохранением г. Красноярска. Разработанная эндохирургическая тактика и модифицированные интервенции применяется в краевом онкологическом центре Красноярского края, клиниках «Центр эндохирургических технологий» и «Интермедсервис», Енисейской клинической больницы ФГУ СОМЦ Росздрава, ГУ «Научно-исследовательском институте медицинских проблем севера» СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наибольшей прогностической ценностью адекватности ЭПСТ обладает визуализация просвета холедоха и формирование угла между дугообразным папиллотомом и стенкой ДПК, близким к 80-90. Получить данный критерий адекватности возможно только при условии селективной канюляции просвета общего желчного протока.
-
Предрассечение БДС, проведённое в соответствии с требованиями прецизионности, позволяет достичь наилучшего результата при выполнении селективной канюляции. Прецизионность обеспечивается защитным эндопротезированием, продольным расположением электрода торцевого папиллотома, использованием топографо-анатомических ориентиров и прерывателя электрической цепи.
-
Использование петли оригинальной конструкции для профилактики кровотечения при электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом, модифицированного предрассечения повышает успешность выполнения ЭПСТ в условиях нарушенных анатомических соотношений.
-
Основными принципами эндобилиарного стентирования, обуславливающими его высокую результативность, являются: увеличение жёсткости эндопротеза, использование стального конусообразного наконечника, одномоментное проведение стента без проводника, применение диатермокоагуляции и дополнительного стентирования в ранний послеоперационный период.
-
Основным принципом лечения желчных свищей является создание стабильно отрицательного градиента давления в желчных протоках за счёт активной аспирации желчи через назобилиарный дренаж оригинальной конструкции.
-
Основным принципом эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков являются фиксация крупного конкремента в корзинке с целью интенсивного и узконаправленного воздействия фрагментирующего агента.
Апробация основных положений работы
Основные положения работы доложены на третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008), 5, 7 и 9 Международных конференциях хирургов-гепатологов (Москва, 2002, 2004, 2006), 9-й Коференции хирургов – гепатологов (Санкт-Петербург,2002) Второй Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002), конференции, посвященной 5-летию Красноярского отделения РМА (Красноярск, 2000) заседаниях регионального эндоскопического общества (Красноярск, 2005), рентгенологического общества (Красноярск, 2006), хирургического общества (Красноярск, 2006). По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ (из них - 9 статей), получено 6 патентов РФ на изобретения и полезные модели.
Структура и объем диссертации
