Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 17
1.1. Результаты лечения за последние 15-20 лет снижение риска оперативного вмешательства 17
1.2. Минимально травматичные хирургические вмешательства с большим объёмом оперативного приёма 32
1.3. Существует ли проблема обучения эндоскопической хирургии? Обучение эндоскопической хирургии 48
Глава II. Материалы и методы исследования 68
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 69
2.2. Анализ эффективности обучения минимально травматичной хирургии с большим объёмом оперативного приёма 74
2.3. Статистическая обработка материала 79
2.4. Оборудование и инструментарий, используемые при лапараскопических операциях 82
Глава III. Проблема развития высоких технологий эндохирургических вмешательств в клинической практике 95
3.1. Эндохирургические вмешательства при желчно-каменной болезни 95
3.2. Эндохирургические вмешательства при заболеваниях желудка 96
3.2.1. Эндохирургические вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 97
3.2.2. Эндохирургические вмешательства при раке желудка 111
3.3. Эндохирургические вмешательства при спаечной болезни брюшины 134
3.4. Эндохирургические вмешательства при раке почки 141
3.5. Эндохирургические вмешательства при сочетанных заболеваниях 167
3.6. Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции. 202
Глава IV. Проблема внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику 235
4.1. Состояние проблемы внедрения в клиническую практику высоких эндохирургических технологий в лечебном учреждении 235
4.2. Способы повышения эффективности работы хирургической службы 252
Заключение 257
Выводы 285
Практические рекомендации 287
Список литературы 289
- Минимально травматичные хирургические вмешательства с большим объёмом оперативного приёма
- Эндохирургические вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Эндохирургические вмешательства при сочетанных заболеваниях
- Состояние проблемы внедрения в клиническую практику высоких эндохирургических технологий в лечебном учреждении
Введение к работе
За последние 20-25 лет в хирургии произошёл качественный научно-технический рывок, импульс которого ещё не уравновесился; происходит повышение эффективности лечения больных с разными заболеваниями: снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат (Kehlet Н. et al., 2002; Wilmore D.W., 2002). Эти положительные изменения стали результатом внедрения в клиническую практику новых технологий, более широкого применения эндохирургического метода, развития анестезиологии и более эффективных подходов к предупреждению и устранению органной недостаточности на всех этапах хирургического лечения при самых тяжелых, в том числе и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (B.C. Савельев, 2000; В.Д. Федоров, 2005; К.В.Пучков и соавт., 2007).
Анализ данных литературы посвященной применению эндохирургического метода, свидетельствует о всеобщем признании хирургическим сообществом таких достоинств, как сокращение сроков оперативного вмешательства, уменьшение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при заживлении послеоперационных ран, раннее восстановление моторно-эвакуационной функции кишечника, снижение выраженности болевого синдрома, сокращение периода реабилитации больных, снижение послеоперационной летальности, повышение качества жизни больных и др.
Наряду с этим, многие вопросы дальнейшего совершенствования и более широкого внедрения технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются, в настоящее время, дискутабельными. Риск повторных операций, экономические аспекты хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза изучены и разработаны недостаточно и остаются предметом дискуссии. Мнения отдельных хирургов по этим вопросам противоречивы (Балалыкин А.С., 1996; Bailer R.A., Schoor R.A., Gonzalez СМ. et al, 2001; Finley CR, McKernan JB 2001; Gaston K.E., Moore D.T., Pruthi R.S. etal. 2004).
Улучшение диагностических возможностей практической
медицины, совершенствование анестезиологического и
реанимационного обеспечения операций и раннего
послеоперационного периода, широкое внедрение технических
средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично, более безопасно и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объёма оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях. Но, не смотря на это, процент выполнения лапароскопических операций от всех абдоминальных операций существенно зависит от конкретной клиники и колеблется от 20 до 70% (Афендулов С.А. и соавт., 2005; Ермолов А.С., 2005; 2008; Перепелицын В.Н. и соавт., 2005; Ходос Г.В., 2006; Neugebauer Е.А.М. et al., 2007). При этом неоправданно редко выполняются объёмные, сочетанные вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза эндохирургическим способом. В связи с этим многие вопросы, связанные с проблемой совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются нерешёнными.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём совершенствования высоких технологий эндохирургических вмешательств и внедрения их в клиническую практику.
Задачи исследования.
Разработать высокотехнологичные способы эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Провести анализ результатов разработанных методов эндохирургических вмешательств при заболеваниях желудка, спаечной болезни брюшины, заболеваниях органов забрюшинного пространства.
Определить возможности и безопасность выполнения сочетанных эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объема, травматичное и длительности выполнения операции.
Определить показания, оценить преимущества и безопасность мануально-ассистированных лапароскопических (гибридных) вмешательств в эндохирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Оценить эффективность обучения специалистов эндохирургическим методам, выявить причины возникновения
5 интраоперационных осложнений, связанных с риском внедрения высоких технологий. 6. Разработать стандартизированную программу обучения специалистов с использованием цифровых видеопротоколов эндохирургических вмешательств и комплексного обучения всей эндохирургической бригады.
Научная новизна
На основании сравнительного анализа результатов исследований, подтверждены преимущества разработанных эндохирургических методов у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также сокращение летальности, удельного веса осложнений и сроков нетрудоспособности.
Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза (патент РФ №2262895), позволяющий снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
Впервые предложен и обоснован способ лапароскопической ассистированной гастрэктомии (патент РФ №2290893), позволяющий сократить продолжительность вмешательства, улучшить эргономику манипуляций, повысить безопасность вмешательства.
Впервые разработан и обоснован новый способ лапароскопической резекции желудка с формированием латеро-латерального гастродуоденального анастомоза при осложненных формах язвенной болезни (патент РФ №2201717), позволяющий выполнить лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-1.
Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической
фундопликации, включающий мобилизацию пищевода,
формирование симметричной фундопликационной манжеты (патент РФ №2291672) позволяющей предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.
Впервые разработан и обоснован способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж (патент РФ №2295930), позволяющий
снизить травматичность оперативного приёма пластики грыжевых ворот из предбрюшинного доступа.
На основании проведенных исследований разработан и обоснован способ гастрэктомии с выполнением лимфаденэктомии Д2, сохранением селезенки и эзофаго-энтероанастомозом, выполненным полностью лапароскопическим интракорпоральным швом.
Доказано, что мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия при раке почки является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством, имеющим важные преимущества в процессе выполнения операции, в реабилитации больного в ближайшем послеоперационном периоде, в профилактике осложнений.
Показано, что спаечная болезнь брюшины, как одно из наиболее частых осложнений хирургических операций в брюшной полости, не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств. Эндохирургические вмешательства позволяют осуществить тотальный адгезиолизис, выполнить при необходимости любого объёма операцию и при этом являются профилактикой дальнейшего образования спаек.
Установлена корреляционная зависимость частоты развития осложнений от длительности периода карбоксиперитонеума. Достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении эндохирургических вмешательств является длительность периода карбоксиперитонеума более 4 часов: х2=8,59 (р~0,003).
Доказано, что лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства позволяют рационально использовать разрезы или дефекты передней брюшной стенки, планируемые для извлечения удаляемого органа, снизить уровень внутрибрюшного давления, сокращают длительность периода карбоксиперитонеума и являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии при хирургических вмешательствах большого объёма.
Доказано, что повышение эффективности обучения методам эндохирургических вмешательств, в том числе и высоким технологиям, выполнению больших объёмов, сложных операций; совершенствование опыта хирурга на всех этапах его деятельности, от освоения простых элементарных навыков до самых сложных методик, требующих высокого мастерства - главная, не только
персональная, но и стратегического значения, государственная проблема.
Продемонстрировано, что цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам.
Показано, что совершенствование и внедрение высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику представляются осуществимыми при условии совершенствования организации эндохирургической службы, для чего необходимо постоянное повышение уровня диагностического, анестезиолого-реанимационного и технологического обеспечения, создание стандартов эндохирургических операций, многоэтапное повышение уровня практикующих специалистов за счет внедренной комплексной программы обучения.
Основные положения, выносимые на защиту
Обоснованный и внедренный в клиническую практику комплекс высокотехнологических методов эндохирургических операций на органах брюшной полости обеспечил возможность снижения послеоперационной летальности при осложнённых формах, в частности, желчнокаменной болезни, остром холецистите более чем в 150 раз, с исключением летальных исходов при хроническом холецистите у 5736 больных.
Варианты лапароскопических и лапароскопически-ассистированных операций на желудке, способ лапароскопической резекции желудка с выполнением латеро-латерального гастродуоденального анастомоза, способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза являются эффективными, патогенетически обоснованными и позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Способ эндохирургической фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной безнатяжной фундопликационной манжеты, позволяет предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.
Радикальная гастрэктомия лапароскопическим методом с формированием пищеводно-кишечного соустья в модификации ручного интракорпорального шва и применение разных доступов (лапароскопический, лапароскопически-ассистированный, лапароскопический мануально-ассистированный (гибридный)), а также субтотальная резекция желудка с использованием лапароскопического и лапароскопического мануально-ассистированого (гибридного) доступов имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной лапаротомной гастрэктомией и субтотальной резекцией желудка в хирургическом лечении рака желудка возможностью выполнения полноценной прецизионной лимфодиссекции под увеличением, соблюдением онкологических принципов, возможностью обеспечения ранней эффективной реабилитации больных: ранняя активизация, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, отсутствие болевого синдрома, высокий косметический эффект, отсутствие летальных исходов в раннем послеоперационном периоде и сохранение тождественной медианы жизни в отдаленном периоде в сравнении с традиционными операциями.
Мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством при раке почки, вне зависимости от стадии процесса, имеющим важные преимущества, как в процессе выполнения операции, так и в реабилитации больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Эта операция является профилактикой развития интраоперационных осложнений на этапе освоения лапароскопической нефрэктомии.
Спаечная болезнь брюшины не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств, эндохирургический метод является профилактикой дальнейшего образования спаек.
Важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции.
Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии, могут быть использованы на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема. Показания и преимущества лапароскопических гибридных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства определяются: рациональным использованием разрезов или дефектов передней брюшной стенки, планируемых для извлечения удаляемого органа, необходимостью снижения уровня внутрибрюшного давления (не более 6 мм рт. ст.), ограничением длительности периода карбоксиперитонеума,
Цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам.
Разработанная и внедренная комплексная программа обучения специалистов, создание стандартов эндохирургических операций позволяет совершенствовать и внедрять высокие технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику.
Практическая значимость
В результате внедрения в клиническую практику разработанных
высокоэффективных эндохирургических технологий, при современном
уровне диагностического и анестезиолого-реанимационного
обеспечения, достигнуто снижение летальности, в частности при таком широко распространенном заболевании как острый холецистит, до промиллей.
Применение разработанных приоритетных эндохирургических способов операций (патенты РФ №2262895, №2290893, №2201717 и др.)
10 на желудке при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях позволяют улучшить функциональные результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных, повысить уровень качества их жизни.
Накопленный опыт выполнения сочетанных операций, позволил выявить практически важное обстоятельство - важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции.
На основании проведенных исследований спаечную болезнь брюшины не следует считать противопоказанием к применению у больных эндохирургического метода, эндохирургический метод является эффективным в лечении и профилактике рецидива спаечной болезни.
Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства обладают рядом преимуществ: при необходимости выполнения разреза для извлечения удаленного органа, при наличии послеоперационных вентральных грыж, при предполагаемых технических сложностях вмешательства, при необходимости сокращения продолжительности операции и снижения давления карбоксиперитонеума, а так же на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема и как альтернатива конверсии.
Практически значимыми являются полученные результаты исследования состояния проблемы обучения хирургов эндохирургическим методам, на основании которых разработана комплексная многоуровневая программа подготовки специалистов, созданы стандарты эндохирургических операций с использованием цифрового (электронного) банка видеопротоколов, внедрены высоко технологичные эндохирургические вмешательства в клиническую практику.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на:
60м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002),
Первой Международной конференции: Современные
методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов (Москва, 2003),
Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003),
VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003),
70м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003),
80м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004),
VIII и IX Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006),
240м Всемирном конгрессе эндоурологов (WCE) (Кливленд, Огайо, США, 2006),
10ОМ Международном конгрессе эндоскопических хирургов (проводившийся Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов (EAES) в рамках 14го Международного конгресса EAES) Берлин, Германия, 2006,
На заседании Московского общества хирургов 15 марта 2007, протокол №2604 «Лапароскопические технологии в хирургии желудка, современное состояние проблемы» (Москва, 2007),
2ой Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, Таджикистан, 2007)
10м Объединённом конгрессе Европейской Ассоциации Травматологии и Экстренной Хирургии (EATES) и Европейского Общества Травматологии (ETS) (Грац, Австрия, 2007),
250м Всемирном конгрессе Эндоурологии & Ударно-волновой Литотрипсии (Канкун, Мексика, 2007),
совместной научной конференции кафедр Государственного
образовательного учреждения высшего профессионального
образования Московского государственного медико-
стоматологического университета (Москва, 2008),
160м Международном конгрессе Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов (EAES) (Стокгольм, Швеция, 2008),
110м Всемирном конгрессе эндоскопической хирургии (WCES) проведённом совместно с 21ым Ежегодным собранием японского общества эндоскопических хирургов (JSES) и поддержанного эндоскопическими и лапароскопическими
12 хирургами Азии 2008 (ELSА) (Иокогама, Япония, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, из
них 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях
определённых Высшей Аттестационной Комиссией РФ, получены
9 патентов на изобретения №2201717, №40876, №53884, №2262895,
№2290893, №2291672, №2295930, №2328231,
№2007106535\14(007082)
Объём и структура диссертации Диссертация напечатана на 435 стр. компьютерного текста, шрифт Times New Roman, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 отечественных и 193 иностранных источников; иллюстрирована: 34 таблицами, 35 рисунками, 82 фотографиями.
Минимально травматичные хирургические вмешательства с большим объёмом оперативного приёма
В предыдущем разделе мы изложили современную точку зрения на то, что успех и перспективы развития хирургической помощи при многих заболеваний органов брюшной, грудной полостей, забрюшинного пространства и других анатомических образований обусловлены во многом новыми способами реабилитации пациентов, изменением способов психологической подготовки пациентов, развитием использования современных достижений медицинских технологий в фармакологии, анестезиологии, и прежде всего развитием малоинвазивных эндохирургических методов, уменьшающих операционный стресс и связанные с ним явления.
Однако в названных выше исследованиях мало или почти не уделяется внимания хирургическим вмешательствам с большим объемом оперативного приёма, симультантным эндоскопическим вмешательствам, нет патогенетического обоснования использования минимально травматичных вмешательств в абдоминальной хирургии при заболеваниях, которые традиционно относятся к разным хирургическим специальностям — гинекологии, урологии или эндокринологии, поскольку они в целостном организме оказывают взаимное влияние, для многих из них характерен симптом взаимного отягощения.
Закономерности взаимоотягощения выраженно проявляются при сочетании рефлюкс-эзофагита, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, с желчно-каменной болезнью, язвенной болезнью желудка, панкреатитом, дуоденостазом и др. [1, 2, 5, 30]. Функциональные или анатомические изменения в одном из органов пищеварения приводят к нарушению функции других органов или всей системы [26].
Принято считать, что натяжение стволовых и печёночных ветвей блуждающих нервов может привести к дискенезии желчных путей и желчного пузыря, хо-лестазу и образованию желчных камней [26; 49; 50]. В дальнейшем этот процесс, вначале функциональный, вызывает органические нарушения желудка и органов гепатопанкреодуоденальной зоны. Нередко при хронических холециститах и язвенной болезни желудка наблюдаются тракционные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые многие хирурги относят к взаимозависимым и взаимообусловленным [14, 47, 70, 73].
Наличие общих лимфатических путей между червеобразным отростком и правыми придатками матки, а также благодаря системе воротной вены, обусловливающей прямую и косвенную взаимосвязь червеобразного отростка с печенью, желчными путями, червеобразному отростку отводится роль этиологического фактора в возникновении воспалительных заболеваний в данных органах [2; 70; 19; 23; 26; 27; 40; 41; 45; 48; 132; 169].
Таким образом, возникновение патологических процессов в одном органе ведёт к патологическим изменениям в других, что нередко требует одномоментной хирургической коррекции взаимозависимых или взаимообусловленных заболеваний.
Предыстория одномоментных симультантных операций относится к 30-м годам прошлого века, когда А.В. Вишневский выполнил из одного люмботомиче-1 Simultaneously (англ.) - вместе, одновременно, совместно.Почти одновременно с А.В. Вишневским комбинированные операции стали применять при онкологических и доброкачественных заболеваниях разных органов (например, при раке желудка и хроническом калькулёзном холецистите) [151; 155].
Хирургические операции подобного типа одни авторы называют одномоментными [29; 30], сочетанными или симультантными [1; 98; 99], комбинированными [136; 2141], обширными, синхронными или расширенными. В.Д. Фёдоров не рекомендует пользоваться этими названиями как синонимами, а именно термины: обширные, расширенные, комбинированные операции, — применять к онкологическим операциям [105; 152; 153]. При симультантных операциях выделяют основное заболевание и сочетанное или конкурирующее, не связанное единым патологическим процессом, как это бывает при онкологических заболеваниях [154]. Хотя некоторые хирурги к симультантным оперативным вмешательствам относят операции, выполненные по поводу первично-множественных опухолей различной локализации [98]. В то же время большинство хирургов считают симультантными операции, которые направлены на одномоментную коррекцию в двух и более органах, которые не связаны единым патологическим процессом [18; 19; 23; 24; ПО; 111; 113; 168]; мы также придерживаемся данного определения. Противоречия в отношении того, как называть операции, выполненные синхронно или метахронно на разных органах брюшной полости, нашли своё отражение в их классификации [145-147].
В первой классификации симультантные операции подразделялись по операционным показаниям.
1. Абсолютные, или куративные, показания предполагают две одновременные операции или более, отказ от которых может привести к смертельному исходу.
2. Превентивные, которыми очерчен круг вмешательств, проводимых при заболеваниях, могущих в дальнейшем привести к острым осложнениям, рецидивам, малигнизации и т.д.
3. Профилактические, связанные с манипуляциями на неизменённых органах без признаков заболевания и даже их удалением.
4. Диагностические, влекущие вмешательства на внешне не изменённых либо сомнительно изменённых органах, проявляющих себя тем или иным болевым синдромом; взятие биопсий для уточнения характера и стадии сопутствующего заболевания, а также в научных целях.
5. Вынужденные симультантные операции, обусловленные случайным повреждением питающего сосуда, излишней мобилизацией органа и другими обстоятельствами [162; 22].
Первые 2 пункта предложенной классификации, по мнению Бекотова B.C. (2000), не вызывают сомнений, однако относить к симультантным операциям профилактические, производимые на неизменённых органах, или манипуляции, обусловленные диагностической необходимостью, расширение объёма операции вследствие допущенной хирургом технической погрешности некоторые авторы считают неверным [34; 71].
В классификации Lohlein et al. приводятся лишь абсолютные и относительные показания. К абсолютным автор относит обнаружение острых вторичных изменений в органах брюшной полости, к относительным - показания профилактического характера при наличии нерезко выраженных вторичных изменений. Это более применимо к симультантным операциям, выполняемым в неотложном порядке [277].
Поташов Л.В. и Седов В.М. (1996) делят симультантные операции на неожиданные, предполагаемые и заранее планируемые [112, 114]. Позже классификация Поташова Л.В. и соавт. была дополнена и приобрела следующий вид:
A. Плановые операции: преднамеренные или неожиданные.
Экстренные операции: прогнозируемые или неожиданные.
Б. Радикальные или паллиативные.
B. Симультантный этап выполняется внутрибрюшинно или внебрюшинно.
Данная классификация была представлена только для симультантных операциях на органах брюшной полости [158].
По классификации Lohlein и Pichlmayr [277] различают:
1. Малые по степени тяжести операции (аппендэктомия, овариоэктомия, грыжесечение, удаление кист и дивертикулов), незначительно повышающие операционную травму и практически не оказывающие влияния на степень риска оперативного вмешательства в целом.
2. Средние операции (холецитэктомия, простатэктомия, резекция мочевого пузыря, надвлагалищная ампутация матки и т.д.), которые повышают степень операционной травмы, но мало влияют на повышение общего операционного риска.
3. Тяжелые, или операции с высокой степенью риска, обусловленного как степенью операционной травмы, так и сопутствующими заболеваниями и осложнениями (резекция желудка, резекция доли печени, гемиколэктомия и т.д).
Различие мнений по поводу того, в какую группу отнести ту или иную операцию, создает некоторые трудности в диагностике, в определении, какое из имеющихся заболеваний в настоящее время является основным, сопутствующим или конкурирующим, в выборе тактики, объема хирургического вмешательства и ведении послеоперационного периода [34; 35].
Эндохирургические вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Из 10 пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни желудка, у 4 имелась пенетрация язвы в поджелудочную железу, у 3 - в малый сальник.
Среди 17 пациентов с язвенной болезнью 12 п.к. у 4 - были зеркальные язвы луковицы 12 п.к., у 6 - субкомпенсированный и у 4 - декомпенсированный буль-бостеноз. В трёх случаях мы столкнулись с пенетрацией дуоденальной язвы в головку поджелудочной железы. В ситуации пенетрации дуоденальной язвы в головку поджелудочной железы невозможно выполнить пересечение 12 п.к., эндоскопическим сшивающим аппаратом, поэтому в подобных ситуациях используем укрытие культи интракорпоральным эндоскопическим швом.
В случаях выраженной рубцовой деформации луковицы 12 п.к., а также у пациентов с препилорической язвой желудка и невозможностью выполнения пи-лоросохраняющей операции резекция желудка проводилась по способу, разработанному нами в клинике (патент РФ № 2201717).
С этой целью использовались, в зависимости от клинической ситуации лигатуры, степлеры, моно- и биполярная коагуляция. После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки по Кохеру двенадцатиперстная кишка ниже привратника прошивалась с помощью линейного сшивающего аппарата с дозированной осевой ротацией сшивающего эндоскопического аппарата на 60-90 в направлении задней стенки двенадцатиперстной кишки по часовой стрелке таким образом, чтобы сформировался участок передней стенки, достаточный для создания анастомоза. Желудок по линии резекции прошивался на всю длину поперечника с помощью линейного сшивающего аппарата Endo GIA 60 с дозированной осевой ротацией сшивающего эндоскопического аппарата на 60-90 в направлении задней стенки желудка против часовой стрелки, что создавало участок передней стенки, достаточный для формирования адекватного безнатяжного анастомоза. Производилась резекция желудка на необходимом уровне. Накладывались интракорпоральные серо-серозные провизорные швы по большой и малой кривизне на ширину формируемого гастродуоденоанастомоза, обеспечивающие сближение и адаптацию стенок культи резецированного желудка и культи двенадцатиперстной кишки кпереди от линии механических швов по линии резекции в зоне формируемого гастроду-оденоанастомоза. По передней стенке большой кривизны культи резецированного желудка и нижнего края передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки на расстоянии Ъ-А мм от края и 3-5 мм от линии провизорных узловых швов формировалось по одному отверстию диаметром 4-5 мм для последующего введения бранш линейного сшивающего аппарата. В сформированные отверстия желудка и двенадцатиперстной кишки вводились бранши линейного сшивающего эндоскопического аппарата. Происходило сшивание механическим швом стенки желудка и двенадцатиперстной кишки 6 рядами скрепок (по 3 ряда скрепок на каждой стороне) и формирование гастродуоденоанастомоза диаметром до 25-30 мм.
Дефект в области введения бранш сшивающего аппарата ушивался, а передняя губа анастомоза перитонизировалась интракорпоральными швами(этапы операции представлены на рис. 17-34).
Клинический пример № 1.
Больная К., 58 лет, история болезни № 1822.
Диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвы в препилорической зоне. Язвенный анамнез около 20 лет, обострение до 3 раз в год, несмотря на стационарное лечение, 2 года назад - кровотечение. 1 сентября 2001 года оперирована: выполнена резекция Бильрот-1 по разработанной нами методике. Произведена мобилизация 2/3 желудка с использованием биполярной коагуляции по большой и малой кривизне. По малой кривизне клипирована и пересечена правая желудочная артерия. Разделены рубцовые сращения с передней поверхностью поджелудочной железы. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии пересечена сшивающим аппаратом. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже привратника линейным сшивающим аппаратом с дозированной осевой ротацией сшивающего эндоскопического аппарата на 60-90 в направлении задней стенки двенадцатиперстной кишки по часовой стрелке для формирования участока передней стенки, достаточного для создания безнатяжного анастомоза. Аналогично произведена резекция желудка по линии, соединяющей середину по большой кривизне и субкардиальный отдел желудка. Использованы 4 тридцатимиллиметровые аппаратные кассеты. Выполнена резекция 2/3 желудка с наложением аппаратного эндоскопического латеро-латерального гастродуоденоанастомоза. Время операции составило 3 часа. Наркотические анальгетики применялись только в день операции, в последующие дни после операции больная в применении наркотических анальгетиков не нуждалась. В послеоперационном периоде проводилась ранняя активизация больной, вставала в первые сутки. На вторьте сутки отмечалось появление адекватной моторики желудочно-кишечного тракта. Боли в зоне операции не беспокоили. Явлений пареза культи и анастомозита не отмечалось. Энтеральное питание жидкой пищей на третьи сутки. С 5 суток энтеральное питание в полном объёме (стол № 1). Выписана на шестые сутки. Обследована через 6 месяцев: ЭГДС-анастомоз диаметром 3 см, свободно проходим, при рентгенологическом исследовании: эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременна, пассаж бария не нарушен.
Описанный в примере способ гастродуодоностомии имеет ряд преимуществ в сравнении с известными. При сохранении физиологической последовательности желудочно-кишечного тракта существенно снижается время операции за счёт отсутствия необходимости производить дополнительный разрез на желудке. Отсутствует необходимость в длительной экспозиции открытого просвета двенадцатиперстной кишки во время введения сшивающего аппарата, погружения её технически сложным кисетным швом и открытого обширного просвета тела желудка. Снижается себестоимость эндоскопической операции за счёт применения линейных сшивающих аппаратов. Расширяется возможность применения данного анастомоза при рубцовых изменениях луковицы двенадцатиперстной кишки.
Эндохирургические вмешательства при сочетанных заболеваниях
В настоящее время, учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прогнозирование безопасности и эффективности эндохирургического лечения этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения. Остается большое количество нерешенных вопросов, таких как отбор больных, проблема ранней диагностики сочетанных заболеваний на дооперационном этапе, проблема очередности этапов и техники выполнения сочетанной операции, оценки тяжести операционной травмы и целесообразности выбранного способа операции и др.
С целью углубленного изучения состояния проблемы был проведен сравнительный анализ результатов лечения 233 пациентов, из которых 111 пациентам (основная группа) были выполнены сочетанные операции по поводу 234 сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Процент сочетанных операций составил 7,4%. Группу сравнения составили 122 больных, которым проведено изолированное лапароскопическое вмешательство средней и тяжелой степени тяжести по классификации Lochlein и Pichmayr.
Анализ возрастной характеристики обследованных больных показал что, средний возраст больных составил 50,9±11,7 лет. По возрасту и полу больные обеих групп сопоставимы (табл. 17).
Возраст больных в обеих группах от 18 до 77 лет. Средний возраст больных составил 50,9ill,7 лет. Распределение больных по степени операционно-анесте-зиологического риска по ASA представлено в табл. 18.
У 66 (28,4%) больных отмечалось наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия напряжения, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, ревматические пороки сердца, гипертоническая болезнь).
У 22 (9,4%) больных тяжесть состояния была обусловлена наличием хронического неспецифического заболевания легких (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз). Ожирение изолированно и в сочетании с другими сопутствующими заболеваниями встречалось у 39 (16,8%) больных. Большую группу составили больные с различным сочетанием сопутствующих заболеваний - 45(19,3%). Наиболее часто встречались сочетание гипертонической болезни и ожирения, ИБС и хронические неспецифические заболевания легких.
При выполнении сочетанных и изолированных эдохирургических вмешательств в ряде случаев мы использовали собственные разработки:
1. Способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж (патент РФ № 2295930), позволяющий снизить травматичность оперативного приёма пластики грыжевых ворот из предбрюшинного доступа.
2. Способ эндохирургической фундопликации (патент РФ № 2291672), включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной безнатяжной фундопликационной манжеты, позволяет предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.
Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 2-А% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Условно все способы пахового канала можно разделить на «передние» - осуществляемые со вскрытием и пластикой пахового канала (Басейни (Bassini), Маквей (McVay), Постемский (Postempsky), Шолдайс (Shouldice) и пр.) и «задние» - осуществляемые со стороны брюшной полости из трансабдоминального (Н.О.Магсу, «интраабдоминальный метод» G.L.Roq-ue, R.Ger, R.Fitzgibbons и пр.), либо внебрюшинного доступа (Нихус (Nyhus), J.McKernan и пр.).
Общим преимуществом «задних» пластик является то, что использование подобных доступов позволяет исключить манипуляции в области рубцово изменённых тканей пахового канала при рецидивной грыже. Известен способ лечения неосложненных вентральных грыж лапароскопической герниопластикой погружными черезкожными швами. При этом лапароскоп вводят в брюшную полость на расстоянии 6-8 см от края грыжевых ворот. После осмотра брюшной полости режущую иглу большой длины с лигатурой под контролем лапароскопа вводят по краю грыжевых ворот в брюшную полость и с противоположной стороны выводят ее наружу. Не снимая нити, иглу вновь вводят в выходное отверстие, проводят в подкожной клетчатке над апоневрозом и выводят в первое отверстие. Таким образом, с интервалом 1,5-2 см накладывают необходимое число швов на всем протяжении грыжевых ворот. Нити затягивают, узлы погружают через выводные отверстия под кожу. Проводят контрольный осмотр грыжевых ворот, удаляют лапароскоп. Рану на коже ушивают. Если ширина грыжевых ворот больше длины иглы, делают промежуточный выкол и вкол посредине грыжевого мешка. (Головацкий Б.В., 1988)
Недостатком способа является необходимость делать несколько дополнительных выколов и вколов на коже, что ухудшает непосредственный косметический эффект, удлиняет время операции и повышает риск развития гнойных осложнений. Необходимость проведения через брюшную полость длинной, плохо управляемой иглы таит в себе опасность повреждения органов брюшной полости.
Известен способ герниопластики, включающий ушивание грыжевых ворот черезкожными погружными узловыми швами, проведением лигатуры с помощью иглы, вкалываемой по краю грыжевого дефекта в брюшную полость и повторным вкалыванием в противоположный край грыжевого дефекта, и вывод лигатуры наружу под контролем лапароскопа, состоящий в том, что дополнительно вводят инструментальный троакар через прокол на расстоянии 10—20 см от края грыжевых ворот с той же стороны по отношению к грыжевому дефекту, что и лапароскоп, конец лигатуры подают в брюшную полость через полую прямую иглу и удерживают эндозажимом, поданным через инструментальный троакар, дистальный конец иглы выводят в подкожную клетчатку, проводят иглу по подкожной клетчатке, минуя грыжевой мешок, и вкалывают в противоположный край грыжевых ворот, проводят в иглу проволочную петлю, конец лигатуры, удерживаемый эндозажимом, подают в петлю PI извлекают петлю с лигатурой, иглу вынимают.
К недостаткам способа следует отнести достаточно высокую трудоёмкость, необходимость использования специального приспособления и то, что при ушивании многократно прокалывают кожу, что, хотя и не значительно, но повышает травматичность и может отрицательно сказываться на непосредственном косметическом эффекте.
Известен способ предбрюшинной герниопластики при лечении грыж паховой локализации, включающий отделение париетальной брюшины передней брюшной стенки через разрез, выполненный в косом направлении в подвздош-но-паховой области, путем введения в него ретроперитонеоскопа по направлению к наружному паховому кольцу до выделения внутреннего отверстия пахового канала, семенного канатика и грыжевого мешка, затем последовательным продвижением ретроперитонеоскопа выделяют наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение, после чего поворачивают клинок ретроперитонеоскопа перпендикулярно прямой мышце живота, отслаивают брюшину от передней брюшной стенки на протяжении 4-5 см вверх от лонного сочленения до достижения объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки, выделяют грыжевой мешок и закрывают зону образования грыжи полипропиленовым имплантантом.
К недостаткам способа следует отнести общую техническую сложность операции, технические сложности в манипуляции с имплантатом и его фиксации, установку нераскроенного имплантата, необходимость выполнять один относительно крупный разрез.
Наиболее близким к разработанному является способ при котором из лапароскопического доступа, после рассечения брюшины и выделения грыжевого мешка, уменьшают высокий паховый промежуток, сшивая 2-3 отдельными узловыми швами пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) - нижний край кольца и свод поперечной мышцы живота - верхний край кольца, латеральнее элементов семенного канатика. Узлы завязываются экстракорпорально.
К недостаткам способа следует отнести необходимость входить в брюшную полость (что особенно нежелательно при наличии спаек с брюшной полости), пневмоперитонеум ограничивает объём дыхательных движений больше, чем рабочая полость при предбрюшинном доступе.
Состояние проблемы внедрения в клиническую практику высоких эндохирургических технологий в лечебном учреждении
Нами проведено анкетирование сертифицированных по хирургии специалистов активно практикующих минимально травматическую эндоскопическую хирургию. Для стандартизации анализа анкета во всех изучавшихся группах содержала одни и те же пункты опроса. Непонятные для анкетируемых и не корректные, с точки зрения опрашиваемых, вопросы предлагалось выделять, и в результате такие вопросы не учитывалось при последующем анализе. Сбор опросных листов в анкетирование прекратили в июле 2007 г.
В анкете анкетируемый указывал фамилию, имя, отчество, возраст, учёную степень и звание, специальность, квалификационную категорию по специальности, место работы. Опрошенные врачи работают в настоящее время в 38 больницах. Всего в исследовании приняли участие 389 специалистов, оценившие себя как активно практикующие минимально травматическую хирургию. Также принимались и анонимные анкеты (п = 170; 43,6%). Абсолютно доминировали мужчины (из опрошенных всего 12 женщин). Средний возраст опрашиваемых составил 36,9 лет, среднее абсолютных значений отклонений 9,7 лет. Так как опрос проводился в стратифицированных сообществах врачей на специализированных городских и всероссийских эндохирургических конференциях, хирургическом обществе хирургов Москвы и пр., то в опросе приняло неожиданно большое количество врачей с учёной степенью: 115 (29,5%) - кандидаты наук, 24 (6,2%) -доктора наук. Врачей высшей категории среди опрошенных было 177 (45,4%). Анкеты успешно практикующих врачей, не проходивших первичную специализацию в эндоскопической хирургии, также анализировались нами в сравнительном аспекте как группа «самоучек». Таким образом, результаты анкетирования репрезентативны для успешно практикующих, активно повышающих свой образовательный уровень эндохирургов.
В анкетах также задавались 23 ниже следующих вопроса.
1. Где происходила ваша первичная специализация? Из опрошенных 389 хирургов 287 (73,9%) проходили первичную специализацию на курсах ФПДО (из них 103 (36%) уже имели опыт эндоскопической хирургии, а 12,8% специалистов (50 человек) заявили ФПДО как единственную пройденную ими форму обучения); 70 (17,9%) освоили метод самостоятельно; 79 (20,3%) обучил товарищ, владеющий методикой; 191 (49%) длительно ассистировали на эндоскопических вмешательствах до начала самостоятельной деятельности; другие формы обучения (преимущественно обучение за рубежом) заявили 10 человек (2,6%). Таким образом, без учёта погрешности исследования ни менее 26,4% активно практикующих специалистов являются «самоучками» (в нашем исследовании 102 человека!), и при этом из них лишь 8 человек заявили, что обучились методу самостоятельно по учебным пособиям (7,8% «самоучек» или примерно 2% от общего числа опрошенных). Остальные 94 специалиста-«самоучки» обучились ассистируя на операциях, либо их обучал «из рук в руки» хирург, владеющий методикой. Исходя из выше изложенного мы при дальнейшей интерпритации всех 389 анкет будем выделять группу из «курсантов» (п = 287) и группу «самоучек» (п = 102). Интересен анализ данного вопроса в контексте провоцирующих вопросов №10-23 (смотри ниже).
2. Стаж практики лапароскопической хирургии опрошенными специалистами составил 6,5±3,66 лет, максимальный заявленный одним из профессоров стаж «лапароскопической хирургии» составил 37 лет (варианта исключён из анализа), другие максимальные значения 17, 15 и 14 лет. Минимальный заявленный стаж «лапароскопической хирургии» — 1 год. В группе обучившихся самостоятельно стаж составил 5,7±4, а прошедших обучение на ФПДО 8±3,1 лет (р 0,07).
3. Какое количество лапароскопических операций в год вы делаете? Минимально заявленное количество операций в год — 5, максимально - 300.
Общее число заявленных выполненных за год вмешательств 20 065. Среднее значение выполняемых каждым хирургом вмешательств 98,3±73,5. Среди врачей «самоучек» заявлено среднее значение 103,8±86,1, среди прошедших обучение на ФПДО - 89,4±55,6 (р 0,7).
4. На вопрос «В вашей клинике рутинно производят лапароскопически операции в брюшной полости и малом тазу» (варианты ответов: 389 (100%) холе цистэктомию, 292 (74,9%) аппендэктомию, 249 (63,8%) грыжесечение, 9 (2,3%) лапароскопические резекции желудка, гастрэктомии, 9 (2,3%) нефрэктомию, 7 (1,8%) простатэктомию, 13 (3,3%) аденомэктомия (аденома надпочечников), 13 (3,3%) коррекция пищеводно-желудочного перехода, ПО (28,2%) резекция толстого кишечника, 150 (38,5%) сочетанные хирургические вмешательства, 277 (71%) малые гинекологические вмешательства (тубэктомия, аднексэктомия), 154 (56%) объёмные гинекологические вмешательства (гистерэктомия). Интересно, что вариант «не выполняются никакие» в анкете не выбрал ни один специалист. Вопрос освещает ситуацию в стационаре в целом.
5. «Я самостоятельно выполняю лапароскопически операции в брюшной полости и малом тазу» (варианты ответов повторяют варианты в вопросе № 4). 8 202 (51,8%) анкетах специалист не выполнял те вмешательства, которые производятся в его стационаре. В сочетании с вопросом №4 можно по косвенным признакам оценить возможности для обучения специалиста на работе путём привлечения к ассистентции на операциях, обучение «из рук в руки» практикующим определённое вмешательство специалистом.
6. Удовлетворены ли вы доступностью и содержанием литературы, посвященной лапароскопическим операциям на органах брюшной полости PI малого таза с большим объёмом оперативного приёма?
«Да» заявили 174 (44,6%), «Нет» заявили 211 (54,1%), 4 - не заполнили графу, в одной дописано «дорого».
7. Проводится ли на вашей базе видеопротоколирование эндоскопических операций? (варианты ответов: да, нет) «Да» заявили 168 (43,1%), «Нет» заявили 222 (56,9%)
8. Кто делает на вашей базе диагностические лапароскопии? ((варианты ответов: 94 (24,1%) гинеколог, 19 (4,9%) уролог, 284 (72,8%) хирург, 13 (3,3%) все указанные выше специалисты самостоятельно, 150 (38,5%) специально подготовленный врач специальность «эндоскопия»).
9. На каком оборудовании вы работаете?1 Заявили 285 (73,1%) импортное (производители абсолютного лидера не имеют), 105 (26,9%) отечественное и 73 (18,7%) - комбинация нескольких производителей.
10. Нуждаетесь ли вы в дополнительной подготовке на кафедре ФПДО? «Да» заявили 358 (91,8%)!, «Нет» заявили 32 (8,2%)
Крайне интересен результат оценки в сравнительном аспекте результатов «самоучек» и специалистов, прошедших ФПДО. Среди самоучек «да, нуждаемся в дополнительной подготовке на ФПДО» отметили 61 (87,1%), «нет» - 7 (10%), 2 анкеты с пустыми графами. Среди обученных на ФПДО специалистов из 287 опрошенных 256 заявили «Да»! Ответ «нет» в этой категории не выбрал никто. Прочие 31 опрошенный не заполнили графу.
11. Если вы считаете необходимым дополнительную подготовку, то в какой форме вы её хотели бы получить? 285 (73,1%) - практические навыки, 189 (48,5%) теоретическая подготовка, 126 (32,3%) - на биоманикенах (трупах), 52 (13,3%) - на животных, 161 (41,3%) ассистенция опытного хирурга (метод «из рук в руки»).
12. Необходима ли отдельная сертификация эндохирургии, как отдельной специальности?
1 Формулировка вопроса предполагала наличие одного преимущественного производителя или поставщика.
«Да» заявили 239 (61,3%), «Нет» заявили 137 (35,1%) (не заполнен параграф в 14 анкетах). Интересно отметить, что специалисты из группы «самоучки» «Да» заявили 65 в (63,7%) и «Нет» в 36 (35,3%) анкет.
13. Необходима ли сертификация для выполнения конкретных операций?
«Да» заявили 205 (52,6%), «Нет» заявили 183 (46,9%) (не заполнен параграф в 2 анкетах). Интересно отметить, что специалисты из группы «самоучки» «Да» заявили 53 в (52%) и «Нет» в 48 (47,1%) анкет.
