Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Заболевания с ведущим симптомом «кардиалгия» в общей врачебной практике ... 11
1.1. Диагноз и вмешательство в общей врачебной практике 11
1.2. Клиническая группировка «кардиалгии» 20
1.3. , Кардиалгии, обусловленные сердечно-сосудистой патологией 22
1.4. Кардиалгии, обусловленные внесердечнойг патологией 35
1.5. Общие диагностические подходы к больному с кардиалгией 42
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований. 46
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов. 46
2.2. Клинические методы 50
2.3. Кардиологические методы исследования'. 51
2.4. Гастроэнтерологические методы исследования. 56'
2.5. Неврологические методы 59
2.6. Пульмонологические методы исследования . 60
2.7. Психологические методы исследования. 60
2.8 Социометрическиеметоды 67
2.9. Программы вмешательства. 69
2.10. Методы математической: обработки? материала.и доказательной медицины.. . 70
ГЛАВА 3. Заболевания;, протекающие с острот «кардиалгией», как проблемой пациента- в общей врачебной практике: презумпция наи высшей опасности для пациента. 74г
3.1. Пациенты с экстренными; жизненно опасными заболевания ми, протекающими с «кардиалгией» кардиального генеза 74
3.2. Пациенты с неотложными ситуациями, протекающими с «кардиалгией» некардиального генеза 76
ГЛАВА 4. Пациенты с рецидивирующими «кардиалгиями» кардиального генеза: диагноз общепрактикующего врача. Относительно редкие для ВОП кардиологические заболевания; сопровождающиеся болью в груди. Программы.вмешательства
4.1. Общая характеристика больных 82
4.2. Физикальный диагноз, психологический и социальный статус пациентов с ишемической болезнью сердца . 85
4.3. Программы вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца. Оценка эффективности 97
4.4. Физикальный диагноз, психологический и социальный статус пациентов с нейроциркуляторной дистонией 122
4.5. Программы вмешательства у пациентов с нейроциркуляторной дистонией. Оценка эффективности 130
4.6. Относительно редкие для ВОП кардиологические заболева ния, сопровождающиеся кардиалгией 141
ГЛАВА 5. Пациенты с рецидивирующими «кардиалгиями» некардиального генеза: диагноз общепрактикующего врача. Программы вмешательства 150
5.1. Общая характеристика больных 150
5.2. Пациенты с рецидивирующими кардиалгиями, обусловленными ГЭРБ: физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности 153
5.3. Пациенты с кардиалгией при соматизированной депрессии, неврозах: физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности 167
5.4. Пациенты с кардиалгией, обусловленной заболеваниями опорно-двигательного аппарата (дорсопатии, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника): физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности 182
5.5. Кардиалгии, обусловленные относительно редкими внесер-дечными причинами в ОВП 192
Обсуждение результатов 203
Выводы 216
Практические рекомендации 218
Литература 219
- Диагноз и вмешательство в общей врачебной практике
- Пульмонологические методы исследования
- Пациенты с экстренными; жизненно опасными заболевания ми, протекающими с «кардиалгией» кардиального генеза
- Физикальный диагноз, психологический и социальный статус пациентов с ишемической болезнью сердца
Введение к работе
В России активно формируются структуры общих врачебных практик (ОВП) с основным действующим лицом - врачом общей практики/семейным врачом (ВОП/СВ). Практическая деятельность ВОП требует знаний по многим медицинским дисциплинам и специальностям. Уникальностью профессии ВОП является ее ориентация на личность, семью, общину, что находит отражение в категориях: лечение - профилактика- воспитание [Мовшович Б.Л., 1996; Шаб-ров А.В., 1997; Денисов И.Н., 2002; Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2005].
Диагностическая работа ВОП начинается с выяснения «проблемы пациента» - ведущей жалобы, явившейся причиной обращения больного к врачу. Методом прямого обоснования или дифференциальной диагностики ставится нозологический диагноз. В ОВП одной из ведущих проблем пациента является «кардиалгия» [Браунвальд Е., 1999; Павленко С.С. и соавт., 2002; Смирнова М.А., 2007].
Согласно современным представлениям любую боль в-левой половине груди можно расценивать как кардиалгию, пока не уточнен диагноз [Подчу-фарова Е.В:, 2006]. Боль в грудной клетке по типу кардиалгии испытывают не менее 22% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к ВОП [Павленко С.С. и соавт., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Смирнова М.А., 2007]. Это указывает на широкую распространенность в популяции заболеваний, сопровождающихся кардиалгиями. Диагностика и лечение таких заболеваний, как правило, сложная задача, вследствие общего постарения населения, нарастания полиморбидности, невротизации, депрессий, недостаточной технической оснащенности и грамотности ВОП [Лазебник Л.Б., 2005; Денисов И.Н. и соавт., 2005]. Заболевания, сопровождающиеся кардиалгией, имеют высокую социальную значимость. Прежде всего, это болезни сердечно-сосудистой системы, что связано с их непредсказуемостью, наклонностью к прогрессирова-нию, трудностью диагностики и лечения. В структуре общей летальности сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место. Смертность в результа те заболеваний сердечно-сосудистой системы составляют 46%, из которых 50% приходятся на долю ишемической болезни сердца (ИБС). В Российской Федерации в структуре летальности смерть от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 55,6%, и регресса этих цифр не ожидается [Чазов Е.И. и соавт., 2001; Наумов В.Г. и соавт., 2002; Braunwald Е. et al., 2000; Castelli W.P., 2001]. Третье место в структуре причин внезапной смерти занимает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), а пораженность данной патологией составляет 2-3% населения [Денисов И.Н. и соавт., 2005].
Спектр нозологических форм, способных манифестировать кардиалгией, насчитывает несколько десятков заболеваний. Возможная польза (или вред) от правильно (или неправильно) поставленного диагноза и оказания соответствующей помощи больному с этой жалобой огромна. Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может, вероятно, иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким ненужным и чрезвычайно затратным, процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ИБС или рак средостения, может привести к летальной задержке столь необходимого лечения. Корреляция между выраженностью кардиалгии и тяжестью вызвавших его заболеваний мала. Поэтому у больных с ведущей жалобой на боль в грудной клетке по типу кардиалгии часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами (дискинезией пищевода, остеохондрозом, нейроциркуля-торной дистонией и др.) с одной стороны.и ИБС, ТЭЛА и другими серьезными нарушениями с другой [Браунвальд Е., 1999]. Сегодня предложено множество схем проведения дифференциально-диагностического поиска заболеваний, сопровождающихся кардиалгией. Тем не менее, алгоритм диагностического поиска при указанной проблеме пациента в существующих условиях ОВП отсутствует. Для построения схемы диагностического поиска, программ вмешательства в зависимости от нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента необходимы научные исследования, направленные на решение поставленных вопросов, актуальных для ОВП России переходного периода.
Решению вопросов ранней диагностики, выработке алгоритма диагноза, лечения, семейной профилактики и семейного воспитания при болезнях с ведущей проблемой «кардиалгия» у пациентов ОВП посвящена настоящая диссертация.
Цель работы. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента - «кардиалгия», в реальных условиях общей врачебной практики.
Задачи исследования.
1. Исходя из презумпции наивысшей опасности, определить круг острых заболеваний, протекающих с кардиалгией, когда ВОП после оказания неотложной помощи направляет пациента в профильный стационар. ,
2. В условиях регистра, моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпо-пуляции-взрослого городского населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с кардиалгией в различных группах по половому, возрастному, социальному составу. :•.
3. Методом скрининга 1-го и 2-го уровней верифицировать нозологический диагноз у пациентов с кардиалгией в соответствии с МКБ-10.
4. Изучить психологический статус пациентов, определить индекс кооперации, особенности «подхода» к пациенту в контексте семейного и микросоциального окружения, возможности психотерапевтического потенцирования как способа модификации низкого индекса кооперации.
5. Разработать и реализовать дифференцированные методики вмешательства на уровне семьи с учетом нозологического диагноза, психологического и социального статуса пациента. Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины через 1,5 и 12 мес.
6. На основе полученных данных разработать клинический алгоритм (guidelines) для общепрактикующих врачей при проблеме здоровья пациента «кардиалгия».
Научная новизна. Впервые в России в общей врачебной практике разработаны методики идентификации болезней (верификация соматического диагноза, определение психологического и социального статуса), протекающих с ведущей проблемой пациента - «кардиалгией». Впервые внедрены методы медикаментозной и немедикаментозной терапии, профилактики и воспитания в семье при проблеме пациента «кардиалгия», дифференцированные с учетом структуры соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента и его семьи.
Практическая значимость.
• Определена реальная распространенность, по материалам регистра, проблемы пациента «кардиалгия» среди взрослого населения участка ВОП.
• Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации нозологического диагноза у пациентов с проблемой здоровья «кардиалгия».
• Определен психологический и социальный профиль пациентов ВОП с проблемой здоровья «кардиалгия».
• Показаны возможности психологического потенцирования в повышении complience пациента и его семьи.
• Разработаны программы вмешательства (лечение - семейная профилактика - семейное воспитание), оптимальные и доступные для ОВП разных типов (сельская амбулатория, офис, городская поликлиника).
• Выработанный и апробированный клинический алгоритм «пациент с проблемой здоровья кардиалгия» может быть использован в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП.
Положения, выносимые на защиту
1. Базисом методологии выявления подгруппы пациентов с остро возникшей кардиалгией является презумпция наивысшей опасности. ВОП ставит { достоверный синдромный диагноз, обеспечивает госпитализацию по назначению.
2. Определена реальная распространенность проблемы пациента - «кардиалгия» на участке ВОП. Наиболее частой причиной кардиалгии в ОВП является ИБС, более редкими - НЦЦ и некардиальная патология - ГЭРБ, дорсопа-тия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом, депрессия (соматизированная - кардиальный вариант, невротическая депрессия). Определены критерии отнесения пациентов к каждой из означенных нозологических форм.
3. Индивидуализация диагноза общепрактикующего врача при проблеме пациента «кардиалгия» достигается рациональным сочетанием нозологического диагноза, психологического и социального статуса. С целью повышения complience целесообразно использовать метод психологического потенцирования.
4. Типология вмешательства общепрактикующего врача в естественное течение болезней, протекающих с проблемой пациента «кардиалгия» определяется нозологическим диагнозом, уровнем исходно высокого или префор-мированного низкого complience (полная программа лечения - семейной профилактики - семейного воспитания), либо некорригируемым низким complience (редуцированная программа лечения до достижения клинической ремиссии).
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделений ВОП муниципального медицинского учреждения городской больницы №7 Красноглинского района г. Самары, амбулатории ВОП Ленинского района г. Самары, муниципального медицинского учреждения городской поликлиники №2 Самарского района г. Самары. На кафедре семейной медицины материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и усовершенствования ВОП.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Аспирантские чтения - 2002» (г. Самара-2002 год); на научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здраво охранение» (г. Самара- 2002); на Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2002); на юбилейной научно-практической конференции к 125-летию Клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на VIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2003); на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2003); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ТГМА «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе» (Тюмень, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию неврологического отделения и 20-летию кардиологического отделения МУ «Клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца» «Мозг и сердце: кардионевро-логия и нейрокардиология» (Новокузнецк, 2003); на VII межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2003); на Юбилейной конференции; посвященной 20-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара, 2003); на X межрегиональном съезде врачей Самарской области «Инновации в медицине» (Тольятти, 2005); на X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005); на совместном заседании кафедр семейной медицины и госпитальной терапии с курсом трансфузиологии СамГМУ» (Самара, 2008).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 22 печатных работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка источников информации (всего 198 источников, из них 170 отечественных авторов и 28 зарубежных). Работа иллюстрирована 57 таблицами, 5 схемами.
Диагноз и вмешательство в общей врачебной практике
В Хартии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье для всех - 1981» изложена парадигма» мировой совести» в здравоохранении. Ее основные положения: здоровье - фундаментальное право человека; всемирная социальная задача; люди имеют права и обязанности по обеспечению своего здоровья; правительства несут ответственность за здоровье граждан [Murtagh J., 1994].
Ставшая общеизвестной формула ВОЗ гласит: на 50-55% здоровье зависит от образа жизни (modus vivendi Горация, 1-й век до н.э.), на 20-25% от генетического риска и лишь на 10-15% от здравоохранения как такового [Кохен М.М., 1996; Ollsen F., 1998; Badia J.D. et al., 1998].
Цель современной концепции ВОЗ: не только борьба с болезнями, но и высокая средняя продолжительность жизни при хорошем состоянии здоровья, сохранение работоспособности, высокое качество жизни - субъективное ощущение благополучия, достаточная степень социальной адаптации, повседневной активности.
Решающую роль в обеспечении здоровья нации играют первичные звенья здравоохранения. По определению ВОЗ «первичное здравоохранение» основано на практических, научно одобренных и социально приемлемых методах и технологиях для всех людей и семей, по таким ценам, какие общество и государство могут заплатить. Эта центральная задача и основной приоритет, это первый уровень взаимодействия между людьми, семьями, обществом с национальной системой здравоохранения, приближающее здравоохранение как можно ближе к месту, где люди живут, работают».
Поставленные ВОЗ задачи могут решить лишь структуры первичной медико-санитарной помощи, работающие с семьей и общиной. Это главная причина возрождения структур ОВП в мире. Были и другие объективные причины:
постоянные и быстрые изменения медицинской науки по медицинским технологиям; несоответствие медицинской науки медицинскому образованию, фрагментарность, чрезмерная соматизация; приоритет «врача для людей» в самосознании населения развитых стран, неконтролируемый рост цен за медицинские специализированные услуги; рациональная терпимость к диагностической неопределенности в неопасных для жизни и здоровья ситуациях («с этим можно жить») [OllsenF. et al., 2000].
Философия семейной медицины: вариабельность и гибкость;, движущая сила: ВОП (СВ), сочетающий высокий клиницизм, с пониманием больного, сочувствием, ему; прототип: высокочтимый семейный врач прошлого [Rice D.I., 1998].
ВОП (СВ)-врач, который осуществляет первичное и непрерывное медицинское обслуживание конкретного человека и семьи. Он несет ответственность за принятие правильного решения по каждой проблеме, с которой обращается к нему пациент, консультируясьсо специалистами; когда по его мнению это необходимо: Отработает обычно;в; однойїкоманде с другими ВП (СВ); в специально построенных; или приспособленных для« ЭТОЙ цели помещениях совместно с коллегами - медицинскими сестрами ОВГЇ; парамедиками, адекватным штатным персоналом при наличии необходимого оборудования. Даже если он работает в индивидуальной практике, тесный контакт с командой необходим. Его диагноз базируется на физикальных, психологических и социальных компонентах. Для улучшения здоровья своих пациентов ВОП действует по трём основным направлениям: семейное воспитание, семейная профилактика и лечение заболеваний, исходя из «проблем пациента».
Уникальность специальности ВОП (СВ) состоит в том, что он единственный врач, совмещающий функции валеолога; психолога, социолога, интегратора полипатологии, медицинского генетика; медицинского адвоката семьи, предохраняющего её от «вала» предлагаемых фирмами: «оздоровительных услуг» сомнительного качества [Денисов И.Н. и соавт., 1997, 2000, 2001, 2002, 2003; Барт Б.Я. и соавт., 2002; Кухтевич А.В,, 2002, Багирова Г.Г., 1997].
Методология мышления ВОП соответствует общим установкам врача-лечебника, получившего приемлемое клиническое образование и воспитание: от явных проблем пациента к скрытым; от простых, дешевых методов к сложным, дорогим; от неивазивных, безопасных методов к инвазивным, несущим риск осложнений.
Методические подходы ВОП (СВ) отличаются от таковых узкого специалиста. ВОП контролирует здоровье семьи, узкий специалист - только болезнь; ВОП использует в работе простые методики скрининга первого, иногда второго уровня; узкий специалист использует скрининг второго-третьего уровней; ВОП имеет дело с частыми болезнями человека (их перечень составляет около 80 наименований, на долю которых приходится до 90% патологии), узкий специалист предпочитает редкую патологию. Диагноз ВОП основывается на Консенсусе, лечение - на Протоколе, которые пересматриваются гораздо реже. Модель общения ВОП - удовлетворение пациента решением его проблем, узкого специалиста - излечение или- ремиссия, конкретной «профильной» болезни. В ряде случаев ВОП реализует принцип разумной диагностической-неопределенности («с этим- можно жить»), узкий специалист всегда ищет истину в последней инстанции [Краснов А.Ф. и соавт., 1994, 1996; Галкин Р.А. и соавт., 1997, 1999; БагироваГ.Г. и соавт., 1997; Tailor. R.B. et al., 1998; Shires D.B. et al., 1998].
Ю.М. Губачев (1996, 1998) высветил области принятия решений в ОВП. Понимание болезни: нездоровье с его медицинским, психологическим, социальным аспектами (в клинике - только медицинский аспект); спектр болезни очень широкий, не всегда описываемый диагнозом (в клинике узкий); вариации в пределах диагноза значительные (в клинике незначительные). Роль пациента активная (в клинике пассивная) при центральном значении модуля взаимоотношений «врач - пациент». Типология диагноза ВОП широка: патология (рак), физиология (декомпенсация), этиология (туберкулез), симптоматология (запор, диарея), функциональные жалобы (мышечные спазмы), проблемы поведения (трудоголик, алкоголик), нозология. Вмешательство ВОП: не излечить во что бы то ни стало, а назначение терапии, адекватное обратимости патологического процесса при сохранении удовлетворительного качества жизни.
Понятие «проблема пациента» - жалоба, которая снижает качество жизни нездорового человека «здесь и сейчас». Некоторые проблемы пациента систематизированы Губачевым Ю.М. (1996, 1998): гастроинтестинальные (боли в эпигастрии, метеоризм, аэрофагия, запах изо рта, жжение языка, хроническая диарея); кардиоваскулярные (страх остановки сердца, сердцебиение, головокружение, похолодание конечностей); респираторные (нехватка воздуха, комок в горле); урогенитальные (простатопатия, поллакиурия, вагинизм, импотенция); некоторые другие (жжение кожи, звон в ушах, приливы, нарушение сна).
В России активно формируются структуры ОВП (пилотные регионы -Москва, Санкт-Петербург, Самара, Кемерово). Для Российской Федерации ВОП (СВ) - единственная модель специалиста, адекватная холистической модели здравоохранения. Он работает с семьей в целом («от нуля до конца») в её микросоциальном окружении [Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2001].
В регионах, где внедрена система ВОП, в здравоохранении намечаются, позитивные гуманистические, социальные, экономические тенденции [Денисов И.Н. и соавт., 1994, 1995, 1996; Комаров Ю.М. и соавт., 1997, 1999; Беренова Н.М., 1998; Царик Г.Н., 1998; Багирова Г.Г., 1997; Денисов И.Н. и соавт., 2005].
Пульмонологические методы исследования
Клинические: определение болевых точек (в области остистых отростков позвонков, Эрба, определение чувствительности (гипестезии), парестезии, симптомов вегетитивной дисфункции (дермографизма, потливости, сухости и шелушения кожи, вегетативного индекса, триггерных болевых точек). Определение симптомов натяжения (Нери, Бехтерева, Брагарда, Дежерина, Вассерма-на, Мацкевича).
Для определения триггерных болевых точек осуществляли пальцевое давление с усилием 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побеле-нию кончика ногтевой фаланги). Болевая точка рассматривалась как «позитивная», если пациент констатировал, что пальпация была болезненной. При исследовании болевых точек мы учитывали места их расположения, согласно с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (1990): 1. Затылочные - билатеральные, в месте прикрепления m. suboccipitalis; 2. Нижние шейные - билатеральные, по передней поверхности, в промежутках между поперечными отростками С5-С7; 3. Трапециевидные - билатеральные, в середине m. trapecius по верхнему краю; 4. Надостные - билатеральные, выше гребня лопатки по медиальному краю; 5. 2-е реберные - билатеральные, несколько латеральнее 2-го реберно-хряжевого сочленения, по верхнему краю ребра; 6. Латеральные, на 2 см дистальнее epicondylus radialis; 7. Ягодичные - билатеральные, по верхнему наружному квадранту ягодиц; 8. Большие трохантерные - билатеральные, кзади от выступа большого вертела; 9. Коленные - билатеральные, в.медиальной жировой подушке, прокси мальнее линии сустава.
Рентгенография позвоночника в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. Характерными рентгенологическими признаками остеохондроза являлись уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тел позвонков, деформация унковертеб-ральных отростков, суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника, обызвествление выпавшего пульпозного ядра диска.
По показаниями, осуществлялась компьютерная томография (КТ) пораженного отдела позвоночника.
Для выявления вегетативных нарушений использовались опросники, предложенные Вейном A.M. и соавт. (1991), один из,которых заполняется пациентом, другой врачом.,Согласно рекомендациям Вейна A.M. и соавт. (1991), при определении более 15 баллов при заполнении первого опросника и свыше 25 - второго, диагностируется наличие синдрома вегетативной дисфункции. Данные опросники рекомендованы для использования при массовых осмотрах в условиях ОВП.
Рентгенография органов грудной клетки проводилась по показаниям в прямой и боковой проекциях. При первичном рентгенологическом обследовании считали важным исключение неопластических процессов и туберкулеза, а также для постановки диагноза пневмонии. В сложных диагностических случаях проводили компьютерную томографию легких.
Для исключения онкологического процесса в легких, в ряде случаев, была проведены фибробронхоскопия и КТ легких (у 5 пациентов). Для оценки типа отношения к болезни (ТОБ) нами использовался психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М. Бех терева (Личко А.Е., Ивашов Н.Я., 1980, 1988, 1993) - тест «тип отношения к болезни» (ТОБ). Данная методика позволяет диагностировать 12 ТОБ: гармоничный (Г), анозогностический (Ан), эргопатический (Эр), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (Ап), сен-зитивный (С), эгоцентрический (Эг), паранойяльный (П), дисфорический (Д).
Тест ТОБ оценивался по матрице ответов, которые создавали тестовый профиль, оцениваемый в баллах. В заключении указывали доминирующий ТОБ, при отсутствии такового - смешанный. (С) с преобладанием одного из типов.
При работе с пациентами и их семьями после уточнения типа отношения к болезни (ТОБ) использовался следующий базовый стереотип [Менделевич В.Д., 2005]:
Гармоничный пациент способен на трезвую оценку своего состояния: без склонности преувеличивать его тяжесть.и без основания видеть все в мрачном свете, но без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем; активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой: В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации -переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своем деле. Пациенты с гармоничным ТОБ составили группу опыта.
Тревожный пациент проявляет непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Для тревожных пациентов характерен поиск новых способов- лечения, жажда дополнительной информации о- болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни, чем собственные ощущения, в связи с чем предпочитают больше слушать высказывание других, чем без конца предъявлять свои жалобы.
Пациенты с экстренными; жизненно опасными заболевания ми, протекающими с «кардиалгией» кардиального генеза
За 3 года (2005-2008 г.г.) мною наблюдалось 10 больных, у которых идентифицированы неотложные состояния кардиологического профиля: инфаркт миокарда у 3 чел., острый коронарный синдром у 7 чел. В связи с однотипностью патологии, мы решили привести два наиболее показательных случая из ОВП.
Пациент Л., 65 лет, пенсионер, обратился к врачу общей практики 22.10.2006 г. в 12.30 с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера, которые купируются нитроглицерином , но затем вновь возникают через 20-30 минут. Такое состояние беспокоит двое суток. 3 года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда; страдает стенокардией напряжения, артериальной гипертонией в течение «10 лет. Принимает кардикет по 40 мг 3 раза в сутки, триметазидин 35 мг 2 раза в сутки, энап по 10 мг 2 раза в сутки. Недавно у пациента умер старший брат. При осмотре: кожа бледная, чистая. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный. ЧСС = 90 в 1 мин., пульс ритмичный, удовлетворительных качеств, 90 ударов в 1 мин. АД= 150і и 90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул, мочеиспускание не затруднены. OAK и ОАМ - в норме, на ЭКГ - рубцовые изменения, отклонение электрической оси влево. Поставлен диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Перенесенный инфаркт мио карда с зубцом Q в 1999 году. Артериальная гипертония III ст., II ст., НцЛ.
Больному оказана неотложная помощь: нитроглицерин под язык в таблетках : (1мг), аспирин-кардио 300 мг, анаприлин 0,1% р-р 5мл. Приступ стенокардии купирован. Далее пациент Л. кардиологической бригадой СП срочно госпита-лизирован в кардиологическое отделение стационара. Диагноз подтвержден. \ Пациентка К., 64 лет, пенсионерка, обратилась к врачу общей практики 20.08.2006 г. с жалобами на давящие боли за грудиной постоянного характера, в ; течении 3-4 часов, интенсивные, иррадиирующие в спину, влево, под лопатку, слабость, потливость. В течение последних 12 лет страдает артериальной ги пертонией (АД до 180/100 мм. рт. ст.), ИБС, стенокардией с приступами загру J динных болей при быстрой ходьбе, физических нагрузках. Систематически не лечилась. Боли в животе, эпигастрии ранее не возникали. Загрудинная боль появилась без видимой внешней причины, «ела, что и всегда, диету не наруша-ла». Накануне была физическая нагрузка, колола дрова, чистила дачный участок. Общее состояние средней тяжести. Умеренная бледность, гипергидроз. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца тихие, ритм неправильный. Пульс аритмичен, единичные экстрасистолы, пульс 92 в 1 мин., АД 120/70 мм. рт. ст. (гипотензивные препараты, нитраты пациентка не принимает). Язык чистый. Живот мягкий, активно участвует в дыхании, при пальпации безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. : Учитывая возраст пациентки, анамнез (АГ, ИБС), физическую нагрузку ( до приступа загрудинных болей, синдром «mejopragia cordis» с гипотонией, та [ хикардией, потливостью, записана ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. І На ЭКГ: Q III} aVF; ST ц-ш-avf выше изолинии, Т ц.ш-avf (±) - признаки задне нижнего инфаркта миокарда. Оказана неотложная помощь: гепарин 10000 ЕД п/к, аспирин-кардио 500 мг, фентанил 1,5 мл, дроперидол 1 мл в/в. Боль купи \ рована. Кардиологической бригадой СП срочно госпитализирована в кардиоло \ гическое отделение стационара. Диагноз подтвержден.
Среди пациентов с неотложными состояниями, манифестирующими острой кардиалгией выделены 16 больных с патологией некардиального генеза (2 чел. с переломом ребер слева., 2 чел. с левосторонним пневмотораксом, 3 чел. с ушибом грудной клетки слева, 1 чел с тромбоэмболией легочных артерий., 1 чел. с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения с перфорацией луковицы двенадцатиперстной кишки, 4 чел. с острым панкреатитом, 1 чел. с перфорацией нагноившегося дивертикула пищевода, передним гнойным медиастинитом, 1 чел. с раком кардиального отдела желудка, осложненным внутренним кровотечением, 1 чел. с ущемленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).
Пациентка Л., 66 лет, пенсионерка, в течение многих лет страдала сахарным диабетом 2 типа; получала адекватное лечение. Поводом для вызова на дом общепрактикующего врача было резкое, немотивированное ухудшение состояния: резкая боль за грудиной, в проекции мечевидного отростка, повышение температуры до 38,2С, слабость, потливость. В течение последних лет беспокоили стенокардические боли в сердце, одышка-при ходьбе. В-анамнезе хронический холецистит, хронический панкреатит, запоры. Накануне вызова врача прошла диспансерный осмотр эндокринолога, который не нашел ухудшения в состоянии пациентки (уровень глюкозы крови натощак 7,5 ммоль/л), в плановом порядке исследованы периферическая кровь, моча. Общепракти-кующий врач обратил внимание на изменения периферической крови: Le 18,89/л. При детальном распроссе выяснено, что много лет назад, когда пациентке делали рентгеноскопию пищевода и желудка, «сказали, что у нее что-то с пищеводом».
Физикальный диагноз, психологический и социальный статус пациентов с ишемической болезнью сердца
Пациенты с кардиалгиями, ассоциированными с заболеваниями не кардиологического профиля (113 чел.), вошли во вторую подгруппу. У 35 пациентов этой подгруппы диагностировалась дорсопатия - остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с вторичным корешковым синдромом, у 37 -ГЭРБ, у 41 - соматизированная и невротическая депрессии.
Кроме указанных заболеваний, среди внекардиальных причин кардиалгии были относительно редкие, рассмотренные в соответствующем разделе главы.
Всего таких пациентов было 19 чел. (с патологией ребер, мышц - 5 чел.: с синдромом Титце - 3 чел., с синдром передней лестничной мышцы - 2 чел; с заболеваниями ЖКТ 7 чел.: с эпибронхиальным дивертикулом пищевода - 1 чел., с язвой кардиального отдела желудка - 2 чел., с раком кардиального отде j ла желудка - 1 чел., с хроническим калькулезным холециститом - 1 чел., с хро ническим некалькулезным холециститом - 2 чел.; с заболеваниями органов дыхания 6 чел.: с левосторонней среднедолевой плевропневмонией - 4 чел, с мезо-телиомой плевры - 1 чел., с центральным раком нижней доли левого легкого - 1 чел.,; патология личности с истериформным синдромом - 1 чел.).
Таким образом, все зарегистрированные нами внесердечные причины кардиалгии можно сгруппировать в следующие группы заболеваний: - заболевания опорно-двигательного аппарата у 40 чел. (синдром Титце у 3 чел., остеохондроз грудного отдела позвоночника с вторичным корешковым синдромом у 35 чел.; синдром передней лестничной мышцы у 2 чел.); - заболевания ЖКТ у 44 чел. (язва кардиального отдела желудка у 2 чел.; рак кардиального отдела желудка у 1 чел.; гастроэзофагельно-рефлюксная бо і лезнь у 37 чел, из них с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - 11 чел.; эпибронхиальный дивертикул пищевода у 1 чел., хронический калькулезный холецистит 1 чел., хронический некалькулезный холецистит 2 чел.). - заболевания легких и плевры у 6 чел. (левосторонняя среднедолевая плевропневмония у 4 чел, мезотелиома плевры у 1 чел, рак легкого у 1 чел.). - кардиалгии в рамках психовегетативного синдрома у 42 чел. (соматизи-рованная и невротическая депрессии у 41 чел., личностная патология с истери-формным синдромом у 1 чел.).
В целом, полученное нами распределение пациентов по внекардиальным причинам, способным обусловить возникновение кардиалгии, не отличалась от имеющихся в литературных данных [Klinkman M.S. et al., 1994; Crea F. et al., 2000; Аллилуев И.Г., 2000].
Возрастной состав пациентов показан в табл. 40. Из приведенной возрастной характеристики пациентов видно, что среди лиц с кардиалгиями некардиального генеза доминировали лица от 40 до 59 летнего возраста. Таких пациентов было 74 чел. (56,1%).
Для лиц, страдающих кардиалгиями некардиального генеза, характерно преобладание служащих и предпринимателей 47 чел. (35,6%). Лица с высшим образованием доминировали среди пациентов с психогенными кардиалгиями, таковых было 21 чел. (51,2%). Среди больных других подгрупп преобладали лица со средним специальным образованием.
По семейному положению преобладание выявлено у пациентов, живущих в семье (38,6%); меньше было вдов (вдовцов), холостых (незамужних) или разведенных. Бедные и малообеспеченные пациенты (59,8%) доминировали над среднеобеспеченными и богатыми (табл. 41).
Общим для всех пациентов с кардиалгиями, обусловленными некарди-альными причинами, явилось наличие разнохарактерной боли в левой половине грудной клетки или в области верхушки сердца, не купирующейся коронароли-тическими средствами.
Наряду с часто встречающимися причинами кардиалгии, связанных с внесердечными причинами, таких как гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), дорсопатией - остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, психогенными причинами (депрессивными расстройствами), нам встречались и редкие заболевания, выделенные в специальном подразделе. Все пациенты с внекардиальной патологией консультированы и велись совместно со специалистами соответствующего профиля.
Пациенты с рецидивирующими кардиалгиями, обусловленными ГЭРБ: физикальный диагноз, психологический и социальный статус, программы вмешательства, оценка эффективности
У 37 больных болевой синдром в грудной клетке был обусловлен ГЭРБ. Осмотренные пациенты предъявляли жалобы на боли за грудиной, иррадии-рующие в спину, левую челюсть и плечо. При этом, больные характеризовали боль как жгучую, сжимающую или раздирающую. Боль усиливалась при нату-живании, при занятии горизонтального-положения и продолжалась от нескольких минут до нескольких часов, а у 3 (8,8%) носила постоянный характер. По времени наступления у 13 (35,1%) больных боль была голодной, а у 19 (51,4%) - после еды. Облегчение боли достигалась при перемене положения тела в вер 154 тикальное, при приеме ингибиторов кислотности или антацидных препаратов. У 33 (89,2%) пациентов с ГЭРБ боль в грудной клетке ассоциировалась с изжогой, у 16 (43,2%)) - с отрыжкой кислым, у 11 (29,7%) - с дисфагией, у 29 (78,4%) - с чувством раннего насыщения желудка, у 7 (18,9%) - с болью в эпи-гастральной области.
У 5 чел. (13,5%) указанные симптомы заболевания отмечались на протяжении от 3 до 6 мес, у 11 чел. (29,7%о)-около 6-12 мес, у 12 чел. (32,4%) - 1-2 года, у 7 чел. (18,9%) - 3-5 лет и у 2 чел. (5,4%) - более 5 лет.
Анамнестически на злоупотребление НПВП указывали 8 чел. (21,6%), эмоциональный дистресс 35 чел. (94,6%), курение 12 чел. (32,4% ), алкогольные эксцессы - 9 чел. (24,3%). У многих больных имелась сопутствующая патология (хронический бронхит - 10,8%, хронический холецистит - 21,6%), хронический панкреатит - 13,5%), ожирение - 24,3%) (табл. 42). Наличие выявленных у обследованной группы пациентов сопутствующих заболеваний и вредностей вполне могло способствовать возникновению ГЭРБ. На ассоциацию ГЭРБ, с выявленными заболеваниями и вредностями указывают ведущие специалисты [Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; 2003].
Всем больным с подозрением-на ГЭРБ была произведена ФГДС и рентгенографическое исследование пищевода и желудка. В результате проведенных инструментальных исследований наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) установлено у 11 чел. (29,7%), недостаточность кардиального сфинктера у 13 чел. (35,1%), у 16 чел. (43,2%) определен катаральный эзофагит, у 7 чел. (18,9%) - эрозивный, у 1 чел. (2,7%) язва и стриктура пищевода. У всех больных определялись признаки,гастрита: у 18 чел. (48,7% ), смешанного - у 5 чел. (13,5%), атрофического у 9 чел. (24,3%), гипертрофического у 5 чел. (13,5%), гастроэзофагеальный рефлюкс определялся у 14 чел. (37,8% ) (табл. 43). Следует подчеркнуть, что все заболевания, сопутствующие ГЭРБ, находились в фазе стойкой клинико-инструментальной и лабораторной ремиссии.
