Введение к работе
. Актуальность проблемы.
За последние четверть века прирост новых случаев заболеваемости остеопорозом составил 100 млн. и к началу XXI века число этих пациентов в мире достигло 250 млн. Среди причин этих событий, главным является проградиентное увеличение численности населения с одновременным его старением. По прогнозам СОН к 20S0 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество, ассоциированных с возрастом дегенеративно-дистрофических заболеваний костно- суставной системы (Токийский манифест, 2002). Так, эксперты ВОЗ полагают, что к 2050 году в мире частота переломов шейки бедра, связанных с остеопорозом, возрастет с 1,7 до 6,3 млн. случаев в год, что повлечет за собой и увеличение не только социально-медицинских проблем, но и экономических затрат на лечение данной патологии (ЮЗ, 2002).
Как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев происходит после случившегося атравматического перелома и более чем в 75 % случаев - после повторного (Л.И. Беневоленская, 1998). Столь поздняя диагностика заболевания обусловлена несоблюдением клинических рекомендаций, в которых обозначены, так называемые, группы риска, при которых требуется, как можно раннее проведение диагностических процедур. Это прежде всего касается женщин в постменопаузе, мужчин с инволютивным дефицитом андрогенов, болями в спине, больных, с так называемым, вторичным остеопорозом, возникшим на фоне хронической соматической патологии и длительной медикаментозной терапии (ЕЛ. Насонов, 2003). По данным многочисленной литературы на долю вторичных форм заболевания приходится более 60% от всех известных других причин (Е.И. Марова, 1998, ЕЛ. Насонов, 1998,2002, ЛЯ. Рожинская, 2002, С. Купер, 2000, О. Джонел, 2000).
Основой неинвазивной диагностики остеопороза является оценка состояния скелета с помощью рентгеновской костной денситометрии. Согласно Европейским рекомендациям на миллион населения должно быть не менее 10 подобных установок, что в условиях социального развития нашего общества не может пока быть обеспечено. Это затрудняет раннее выявление заболевания и не позволяет во время проводить лечение и профилактику
5 остеопороза в широкой популяции.
Цель работы
Определить распространенность, особенности диагностики остеопороза и его факторов риска у пациентов с соматической патологией.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту факторов риска остеопороза у пациентов с хроническими заболеваниями внутренних органов.
-
Оценить информированность практических врачей о различных аспектах проблемы остеопороза.
-
Выявить распространенность остеопороза и остеопеиии в клинике внутренних болезней и их связь с соматической патологией.
-
Изучить взаимосвязь снижения минеральной плотности костной ткани у мужчин с соматической патологией и клиническими признаками андрогенного дефицита.
Научная новизна
Факторы риска остеопороза широко распространены у пациентов общесоматического стационара (77,6%), в том числе сочетание 2-х и более диагностированы почти у 2/3 больных с хроническими заболеваниями внутренних органов. При этом только у 9 (1,8%) пациентов ранее был заподозрен остеопороз и лишь у 2 (0,4%) -была выполнена денситометри». Профилактику и базисную терапию остеопороза получали лишь три пациента (0,6%), а диету, обогащенную продуктами с повышенным содержанием кальция - всего 12,1% больных.
Проведенное анкетирование врачей о информированности в современном состоянии проблемы остеопороза, продемонстрировало, что подавляющее число врачей не осведомлены о истинной частоте встречаемости остеопороза у населения (95,1%), не правильно оценивают его распространенность у женщин в постменопаузе (76,9%) и у пожилых мужчин (893%)- Большинство врачей не знают (64,5%) и не используют в своей практике (88,1%) международный одноминутный тест на определение факторов риска остеопороза. Лишь небольшой процент респондентов в своих ответах отразили клиническую картину остеопороза (от 1,7% до 11,6% по разным симптомам и их сочетаниям). О причинах вторичного остеопороза осведомлены лишь 14% опрошенных, при том, что более половины ориентированы в значении костной денсигометрии для
диагностики этого заболевания. Практически все врачи знают о необходимости назначения заместительной терапии калыщтонином, в то время как о роли бифосфонатов, равно, как и о рекомендованных профилактических мероприятиях знают при этом чуть меньше половины.
Как показали результаты телефонных опросов с руководителями органов здравоохранения, повсеместно отсутствует должная обеспеченность в диагностическом оборудовании и в просветительской работе с пациентами. Так, из 25 стационаров лишь один из них был оснащен костным денситометром технологии DEXA, а из 30 поликлиник -только в трех использовали денситометрию, основанную на ультразвуковом сканировании, позволяющем осуществлять скрининг без полноценной информации о потери плотности костной ткани.
Анализ осведомленности пациентов об остеопорозе, также выявил низкий уровень информированности населения, как о самом заболевании, так и его осложнениях и необходимости профилактических мероприятий. Только 6,3% пациентов знали о существовании такого заболевания как остеопороз, 4,7% - о связанных с ним переломов, 1,3% - о мерах профилактики и, в частности, о необходимости потреблении кальция.
При анализе значения возраста и пола, наличия факторов риска остеопороза, соматической патологии и дефицита половых гормонов в развитии заболевания показал, что у пациентов с соматической патологией распространенность остеопороза и остеопении не зависит от возраста (значимость фактора р=0,226), а наиболее значимым фактором является факт наличия самой соматической патологии (р=0,005), особенно в сочетании с факторами риска (р=0,008) и/или дефицитом половых гормонов (р=0,009).
Практическая значимость.
Наиболее существенными факторами риска остеопороза у пациентов с соматической патологией являются атравматические переломы (р=0,001), снижение роста (р=0,004) и злоупотребление алкоголем (р=0,001), а также такие комбинации, как частые поносы и дефицит половых гормонов (р=О,033), атравматические переломы у родственников и прием более 3 месяцев стероидных гормонов (р=0,049), переломы и дефицит половых гормонов (р=0,008); частые поносы и прием стероидных гормонов более 3 месяцев (р=0,08).
Анализ денситометрических показателей дистального отдела предплечья показал, что у 2/3 пациентов была выявлена сниженная плотность костной ткани, в том числе
7 остеопения и остеопороз, соответственно, 43,2% и в 33,1%.
Наиболее часто факторы риска остеопороза и снижение МПКТ наблюдаются у больных с циррозом печени (100%) и сахарным диабетом (94,8%), реже - у пациентов с ХОБЛ (90,4%) и сердечно - сосудистой патологией (58,4%).
В подавляющем большинстве случаев (91,3%) у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита выявлена сниженная плотность костной ткани, а у трети (35%) -остеопороз.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высокая распространенность факторов риска, клинических и рентгенологических признаков остеопороза у пациентов с хроническими соматическими заболеваниям.
-
Недостаточный уровень информированности пациентов и их лечащих врачей о клиническом и прогностическом значении остеопороза.
-
Высокая распространенность не нормально низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин с клиническими признаками андрогенного дефицита.
Внедрение Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники №144 САО города Москвы и терапевтических отделений городских клинических больниц №50 и №81 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Апробация
Материалы диссертации доложены на XXVII итоговой межвузовской конференции молодых ученых (Москва, 2005), юбилейной научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005), ежегодной международной конференции «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, октябрь 2005), республиканской научно - практической конференции с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, октябрь 2005) и на межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и
гастроэнтерологии Государственного образовательного учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников городской клинической большщы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Структура и овьем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 26 отечественных и 114 зарубежных источников. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками.
