Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Внутрибрюшные спайки — недооцениваемая проблема (обзор литературы) 12 п
1.1. Клиническая значимость и осложнения от внутрибрюшных спаек 13
1.2. Патогенез и биохимические реакции при формировании спаек 18
1.3. Лечение и стратегии .профилактики спайкообразования 21
1.3.1. Хирургическая техника 22
1.3.2. Фармакологическая адъювантная терапия 27
1.3.3. Адъювантная барьерная терапия 29
1.4. Некоторые перспективы профилактики спайкообразования 42
1.5. Заключение 46
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 8
2.1. Описание применявшегося противоспаечного препарата 48
2.2. Методика применения препарата 49
2.3. Методика ультразвукового контроля 53
2.4. Методика кульдоскопии 57 2:5. Клинические группы 57
2.6. Статистическая обработка результатов 61
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 62
3.1. Отработка методики ультразвуковой диагностики спаек 62
3.2. Результаты применения 4% раствора икодекстрина в клинических группах 63
3.2.1. Динамика выделения жидкостей по дренажу 63
3.2.2. Оценка всасывания жидкостей в брюшной полости 65
3.2.3. Хирургические послеоперационные осложнения в исследованных группах 66
3.2.4. Влияние спаечного процесса на продолжительность хирургического вмешательства 69
3.2.5. Результаты исследования противоспаечной активности 4% раствора икодекстрина в 1-й клинической группе 70
3.2.6. Результаты исследования противоспаечной активности 4% раствора икодекстрина во 2-й клинической группе 71
3.2.7. Результаты исследования противоспаечной активности 4% раствора икодекстрина в 3-й клинической группе 71
3.3. Обсуждение результатов, полученных в клинических группах относительно противоспаечной активности 74
Заключение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Указатель литературы 96
- Клиническая значимость и осложнения от внутрибрюшных спаек
- Патогенез и биохимические реакции при формировании спаек
- Описание применявшегося противоспаечного препарата
- Отработка методики ультразвуковой диагностики спаек
Введение к работе
Проблема лечения спаечной болезни занимает хирургов с конца XVIII века. В' 1793 году немецкий морфолог Хунтер в своем труде «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» описал три случая спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения в брюшную полость. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд П. Добровольского «О болезни именуемой илеус» (1838). Де-сятью годами позже Н.И. Пирогов выполнил первую известную нам операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. По мере увеличения количества* операций в брюшной полости резко увеличилось число больных страдающих от развития спаек, что позволило сделать вывод о необходимости травмы брюшины, как пускового механизма спаечного процесса. В'1914 году Е. Пай ер ввел в клиническую практику понятие «спаечная болезнь».
Развитие1 спаечного процесса после хирургических операций встречается часто, но недостаточно осознается, как фактор значительного риска повторных операций (Ivasson и соавт., 1997), а также интраоперационных и послеоперационных осложнений и последствий, таких как энтеротомия (van der Krabben и соавт., 2000), обструкция тонкой кишки (Ellis, 1998), хронический болевой синдромв области таза (Howard, 1993; Duffy и diZerega, 1996) и бесплодие (Monk и соавт., 1994; Liakakos и соавт., 2001). Случаи повторного обращения многих пациентов в больницы по поводу осложнений, сопровождающих спаечный процесс, также являются существенной проблемой для организаций, осуществляющих хирургическое лечение и другое медицинское обслуживание, по» причине занятости коечных мест, стоимости лечения» (Ivarrson и соавт., 1997; Ray и соавт., 1998; Beck и соавт., 2000; Menzies и соавт., 2001), продолжительности наблюдения (Beck и соавт., 2000; Coleman и соавт., 2000), необходимости комплексного хирургического лечения (Beck и
5, соавт., 2000; van der ICrabben и соавт., 2000) и дополнительной нагрузки на
очередь пациентов:
Этиологические факторы спайкообразования чрезвычайно разнообразны. Среди них можно выделить механические и физические повреждения серозных покровов, ишемию органов брюшной полости вследствие нарушения кровотока, попадание инородного материала в брюшную полость и инфекционное воспаление брюшины. Все перечисленные факторы- в той или иной степени присутствуют во время выполнения хирургических операций, поэтому среди непосредственных причин, приводящих к развитию спаечного процесса в брюшной полости, на первом месте стоят оперативные вмешательства (Diamond и Freeman, 2001).
Роль инородных тел в образовании внутрибрюшных спаек не подвергается, сомнению, так как посредством таковых чужеродные частицы-изолируются* от свободной брюшной полости. Наиболее часто инородные тела попадают в брюшную полость во время.оперативных вмешательств- шовный.ма-териал,.тальк от перчаток, ворсины от марли; лигатуры, мелкие кусочки пищи и содержимое кишечника при перфорации, полых органов, а также лекарства, используемые для лечения перитонитов.
Важным этиологическим фактором спайкообразования признано внут-рибрюшное кровотечение. Воспалительная реакция в условиях гемоперито-неума принимает затяжной и прогрессирующий характер, а организация кровяных сгустков приводит к формированию грубых межорганных сращений в местах скопления свернувшейся крови:
Определенное место в образовании сращений занимает инфекция: Ее попадание в брюшную полость во. время операции или при прободении полых органов вызывает резкое воспаление брюшины. Вокруг очага воспаления подпаиваются пряди сальника, причем подавляющее большинство из них остаются фиксированными к определенному месту. Сальниковые спайки явля-
ются самыми частыми участниками спаечного процесса после перенесенного перитонита.
В'условиях инфицированной брюшной полости избыточному спайко-образованию способствует присоединение аллергического компонента со специфической: сенсибилизацией организма к тем или иным антителам.
Развитие спаечного процесса начинается во время операции и быстро^ прогрессирует. Ремезотелизация завершается: к 5-7 дню, но- формирование спаек продолжается; если поврежденные, поверхности соприкасаются друг с; другом (Holmdahl и соавт., 1997; diZerega и Єатреаи,.2001).
Часто для ликвидации осложнений, возникших в ходе спаечного* процесса; бывает необходимо корригирующее оперативное лечение; однако, дополнительное оперативное вмешательство способствует развитию новых спаек и восстановлению рассеченных спаек (Beck.и;соавт., 2000). До 93% пациентов ; перенесших лапаротомию, имеют спайки, связанные с предшествующим оперативным вмешательством: (Menzies? и; Ellis, 1990); . и у 85% они формируются заново после адгезиолиза:(Diamond и Freeman, 2001). Более того; восстановившиеся спайки оказываются более плотнымши являются более серьезной проблемой, чем:впервые формирующиеся спайки (van der Krabben и соавт., 2000)'.-.
По мере более интенсивного использования хирургического вмешательства в лечении гинекологических заболеваний (в частности - бесплодия), спайки: в настоящее время; представляют все более* серьезную проблему для-; гинекологов^(Eower и соавт., 2000); Спайки в брюшной полости встречаются у 60-90% женщин; перенесших обширные гинекологические операции; и достигают 15-20% среди причин вторичного; бесплодия:(Mischell и Davajan,, 1991; Liakakos и соавт., 2001). Єпайки также приводят к возникновению бот левых ощущений; являясь одной из наиболее частых причин;боли в области таза у женщин; (Mischell и Davajan, 1991; Howard, 1993; Duffy and diZerega;
7 1996; Diamond и Freeman, 2001). Более того, первоначальная операция в одной области может привести к возникновению спаек в другой, с исходом, например, у женщин после гинекологической операции, в развитие спаечного процесса между петлями тонкой кишки с ее обструкцией (Lower и соавт., 2000).
Исследование, проведенное Институтом хирургического и клинического изучения спаечного процесса (SCAR), было направлено на эпидемиологическое изучение послеоперационного спаечного процесса путем анализа клинических случаев повторных обращений 54380 пациентов в медицинские учреждения Национальной шотландской службы здравоохранения в течение 10 лет после первичного открытого абдоминально-тазового оперативного вмешательства, проведенного в 1986 г. В исследование включали оценку влияния спаечного процесса, развившегося после первичной открытой гинекологической операции, в группе из 8849 женщин (Ellis и соавт., 1999; Lower и соавт., 2000). Результаты ясно показали, что клиническая тяжесть, распространенность спаечного процесса в случаях его послеоперационного развития, и относительный риск необходимости повторного лечения, значительны. В целом, более чем одна из трех женщин обращались за повторным лечением, в среднем, 1,9 раз в течение изученного 10-летнего периода для последующего оперативного вмешательства или по поводу возникновения нарушений, так или иначе связанных с развитием спаечного процесса (Lower и соавт., 2000).
Тогда как исследование, проведенное SCAR, с очевидностью продемонстрировало тяжесть спаечного процесса, связанного с открытыми гинекологическими операциями, данных касательно спаечного процесса после лапароскопических гинекологических операций в мировой литературе достаточно мало.
8 Внедрение новых методов профилактики послеоперационных спаек в
практическое здравоохранение ранее было затруднено отсутствием адекватных методов оценки эффективности этих средств в клинике. Образование послеоперационных спаек оценивали в основном при повторных операциях, производимых по жизненным показаниям, а также по косвенным признакам: по результатам рентгенологического и обзорного ультразвукового исследования и по субъективным ощущениям пациентов.
Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, лазеров, микрохирургических инструментов, электро- и термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов ре-конструктивно-пластической хирургии.
В течение последних 20 лет интенсивно проводятся^ исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам: гидрофлотации, скольжению и механическому разделению поверхностей.
С целью профилактики процесса спайкообразования были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности. Это были кортикостероидные препараты, а также препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита, противоспаечные барьеры и различные физиотерапевтические методы, что косвенно свидетельствует о сложности и разнообразии патогенеза образования послеоперационных спаек.
Учитывая, что спайки являются самым частым осложнением хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также то, что основ-
ным этиопатогенетическим звеном процесса является повреждение брюшины
и организация соединительной ткани между ее листками, наиболее перспективной является разработка средств, разграничивающих раневые поверхности, а также разработка единых протоколов исследований по оценке эффективности противоспаечных барьеров.
Однако; несмотря на'применение, как эндоскопической техники, так и других новых методов оперативных вмешательств, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в.хирургии.
Цель исследования:
Уменьшение числа послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения способа профилактики образования спаек в брюшной полости.
Задачи исследования:
Проанализировать частоту образования спаек у больных после'открытых и- лапароскопических хирургических и гинекологических операций. Оценить трудоемкость этапа адгезиолиза при повторных операциях.
Отработать неинвазивные и инвазивные методики диагностики' абдоминальных спаек.
Оценить течение раннего послеоперационного периода у больных, которым применено новое барьерное средство для профилактики спайко-образования на предмет хирургических осложнений, аллергических и токсических реакций.
Оценить продолжительность разобщения перитонеальных поверхностей 4% раствором икодекстрина и динамику резорбции препарата из брюшной полости.
Оценить, эффективность 4% раствора икодекстрина в- профилактике образования послеоперационных спаек.
Научная новизна исследования
Впервые, с использованием клинических инвазивных и неинвазивных способов, изучено влияние 4% икодекстрина на образование спаек после раз-
10 личных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических
операций. Данное исследование позволило:
Предложить и отработать методику ультразвуковой и кульдоскопиче-ской диагностики спайкообразования в раннем послеоперационном периоде.
Выяснить эпидемиологию образования спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций.
Сравнить частоту образования послеоперационных спаек при отсутствии каких-либо* противоспаечных мероприятий, а также на фоне применения кристаллоидного и коллоидного раствора для разобщения пе-ритонеальных поверхностей.
Доказать эффективность 4% раствора икодекстрина, по- сравнению с контролями, как средства профилактики спайкообразования. Практическая значимость исследования
Данное исследование позволило:
Улучшить качество диагностики послеоперационных спаек.
Оптимизировать схему профилактики послеоперационного спайкообразования с учетом полученных сведений об эффективности исследованного препарата.
Более объективно судить об эффективности проводимой профилактики, используя сочетание инвазивных и неинвазивных методов. Основные положения, выносимые на защиту
Применение 4% раствора икодекстрина позволяет уменьшить подпаивание петель тонкой кишки к срединному рубцу на 30-32% по сравнению с Рингер-лактатным раствором, что снижает риск послеоперационных осложнений.
Использование 4 % раствора икодекстрина в сочетание с методиками лапароскопических операций в гинекологии уменьшает выраженность послеоперационного спаечного процесса в малом тазу, что приводит к
уменьшению появления синдрома «тазовых болей» и бесплодия. Реализация результатов исследования и апробация работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московского городского онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы, Дорожной клинической больницы им Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», больницы Центросоюза РФ.
Основные положения работы и ее результаты доложены на X съезде Российского общества эндоскопических хирургов.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура исследования
Диссертация носит клинический характер. Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 112 страниц машинописного текста, 23 таблицы и 6 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 25 отечественных и 156 зарубежных источников.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Клиническая значимость и осложнения от внутрибрюшных спаек
Кульдоскопия (трансвагинальная лапароскопия, ТВ Л) выполнялась для контрольного осмотра задних отделов полости малого таза и тубоовариаль-ных структур. Достоинством процедуры является возможность ее проведения амбулаторно или при краткосрочной госпитализации, под местным обезболиванием с седацией.
Для определения степени подвижности органов брюшной полости относительно маточно-прямокишечного пространства, ТВЛ предварялась трансвагинальным ультразвуковым исследованием Процедура выполнялась в гинекологическом кресле, в положении Тренделенбурга. После фиксации шейки матки, задний свод влагалища прокалывался специальной системой, состоящей из канюли длиной 25 см, в которую вставлена игла Вереша. Игла извлекалась и в канюлю вводился лапароскоп диаметром 2 мм с косой оптикой (Richard Wolf, Германия). После нагнетания через кран канюли в полость- таза около 100 мл изотонического солевого раствора, производился осмотр. Через оптику видна задняя стенка матки, правые и левые придатки. Средний расход раствора - 500 мл. Состояние спаечного процесса оценивалось по балльной системе AFS (табл. 3).
Все включенные в исследование пациенты были разделены на 3 клинические группы. В каждой группе были выделены по 3 подгруппы, сопоставимые по количественному составу, полу, возрасту и виду выполненных операций. Все больные переносили первое в своей жизни оперативное вмешательство. Для исследования препарат был предоставлен в количестве 30 доз. В основных подгруппах каждой группы препарат применялся последовательно (проспективно), по 10 доз для каждой подгруппы. Подгруппы негативного и позитивного контроля подбирались с тем расчетом, чтобы половозрастные-характеристики были достаточно сходными с таковыми в соответствующих основных подгруппах, но не менее 10 пациентов. Учитывая ограниченность. сроков исследования, контрольные подгруппы получились разные по численности (табл. 4, 5). Г группа — пациенты, перенесшие плановую лапаротомию и резекцию органов (42 пациента, табл. 6): Негативный контроль (без инстилляции какого-либо раствора): п=15; Позитивный контроль (Рингер-лактат): п=17; Основная подгруппа (4% икодекстрин): п=10.
Всем пациентам производилась послеоперационная ультразвуковая диагностика спайкообразования по методике, описанной выше. 2 группа - пациенты, перенесшие двухэтапную лапаротомную ко лоректальную операцию (интервал 2 мес.) (39 пациентов, табл. 7)): Негативный контроль (без инстилляции какого-либо раствора): п=16; Позитивный контроль (Рингер-лактат): п=13; Основная подгруппа (4% икодекстрин): п=10. Всем пациентам при повторном вмешательстве выполнялась интраопе-рационная диагностика распространенности спаечного процесса по анкете в 13 отделах брюшины (табл. 2, 3). 3 группа - пациенты, перенесшие лапароскопические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия (интер вале мес.) (39 пациентов, табл. 8); Негативный контроль (без инстилляции какого-либо раствора): п=11; Позитивный контроль (Рингер-лактат): п=18; Основная подгруппа (4% икодекстрин): п=10.
Оценка спаечного процесса выполнялась при первичной лапароскопии по балльной системе AFS. Вторичное спайкообразование оценивалось при релапароскопии или кульдоскопии, также по балльной системе AFS, или при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВ УЗ) (табл. 9).
Патогенез и биохимические реакции при формировании спаек
Спайки при общехирургических операциях Ультразвуковое исследование выполнялось в положении пациентов на спине датчиком 7-7,5 МГц над околопупочной областью. Для диагностики спаек оценивались два ультрасонографических признака: (а) скольжение внутренностей и (б) дорожка отражения брюшины. Скольжение внутренностей определялось, как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника или сальник по данным УЗИ при нор мальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки [90]. Положительный семиотический критерий обнаружения спаек был описан Sigel В. et al. (1991) и Kodama et al. [100] — амплитуда скольжения органов 1 см. Наблюдение проводилось продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аорто-кавального комплекса, с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке; расстояние, которое этот фокус проходил (в продольной плоскости) записывалось, как скольжение внутренностей (рис. 4). Измерения движений абдоминальных внутренностей производилось как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне.
Когда имело место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считался негативным; тогда как если движений не было, или они имели угловой характер, признак считался положительным, несмотря на.ам-плитуду движений (рис. 5).
Брюшинно-полостное отражение проявляет себя ультрасонографически в виде непрерывной эхоплотной дорожки. Исследование признака основывается-на теоретическом положении, что наличие спаек с брюшной стенкой прерывает непрерывность, которую можно определить ультрасонографически в нормальной ситуации. Таким образом, этот признак считался позитивным, когда дорожки не было или когда она имела полосчатый вид и плохо определяемые границы с подлежащими изображениями.
Диагноз считался негативным в отношении спаек, когда оба признака-были отрицательны, и позитивным - когда хотя бы один признак был позитивен.
Рисунок 4. Ультразвуковая визуализация движений брюшных внутренностей (скольжение внутренностей) при вдохе у добровольца без спаек. Ультразвуковой датчик расположен продольно поверх пупка, и пациентку просят глубоко дышать. «Time А» - на выдохе, «Time В» - на вдохе. Кишка (распознается по наличию округлого эхогенного фокуса с перистальтической активностью внутри) двигается с вдохом вниз от диафрагмы (слева на каждой картинке) к тазу (справа на каждой картинке). Расстояние, проходимое кишкой (пунктирные кружки) продольно, измеряется как скольжение внутренностей (здесь 2,02 см).
Спайки при гинекологических операциях Наличие одного из следующих признаков при трансвагинальном УЗИ расценивалось, как показатель вероятности тазовых спаек: (1) «края»: размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более чем трех четвертей его протяженности (как для «фиксации» и «расстояния», «края» считаются патологическими только когда они остаются неизменно размытыми по окончании пальпации живота); (2) «фиксация»: связь яичника с маткой, которая сохраняются при пальпации живота; (3) «расстояние»: увеличение обычного расстояния от яичника до датчика, которое сохраняется при пальпации живота (Lande et al., 1988; Patten et al., 1990; Bohm-Velez and Mendelson, 1993) (рис. 6). Увеличение обычного расстояния от яичника до датчика было рассчитано этими авторами на основании предварительного обследования группы пациенток с доказанным при лапароскопии отсутствием спаек. Среднее ± стандартное отклонение (SD) расстояние было 7,1±1,9 мм (разброс 3-11 мм). Максимальное расстояние от датчика (11 мм) использовалось в качестве значения отсечки. Значение расстояния от яичника до датчика у пациенток с впоследствии доказанными при лапароскопии спайками было 12,8±5,3 мм.
Описание применявшегося противоспаечного препарата
Кульдоскопия (трансвагинальная лапароскопия, ТВ Л) выполнялась для контрольного осмотра задних отделов полости малого таза и тубоовариаль-ных структур. Достоинством процедуры является возможность ее проведения амбулаторно или при краткосрочной госпитализации, под местным обезболиванием с седацией.
Для определения степени подвижности органов брюшной полости относительно маточно-прямокишечного пространства, ТВЛ предварялась трансвагинальным ультразвуковым исследованием Процедура выполнялась в гинекологическом кресле, в положении Тренделенбурга. После фиксации шейки матки, задний свод влагалища прокалывался специальной системой, состоящей из канюли длиной 25 см, в которую вставлена игла Вереша. Игла извлекалась и в канюлю вводился лапароскоп диаметром 2 мм с косой оптикой (Richard Wolf, Германия). После нагнетания через кран канюли в полость- таза около 100 мл изотонического солевого раствора, производился осмотр. Через оптику видна задняя стенка матки, правые и левые придатки. Средний расход раствора - 500 мл. Состояние спаечного процесса оценивалось по балльной системе AFS (табл. 3).
Все включенные в исследование пациенты были разделены на 3 клинические группы. В каждой группе были выделены по 3 подгруппы, сопоставимые по количественному составу, полу, возрасту и виду выполненных операций. Все больные переносили первое в своей жизни оперативное вмешательство. Для исследования препарат был предоставлен в количестве 30 доз. В основных подгруппах каждой группы препарат применялся последовательно (проспективно), по 10 доз для каждой подгруппы. Подгруппы негативного и позитивного контроля подбирались с тем расчетом, чтобы половозрастные-характеристики были достаточно сходными с таковыми в соответствующих основных подгруппах, но не менее 10 пациентов. Учитывая ограниченность. сроков исследования, контрольные подгруппы получились разные по численности (табл. 4, 5). Г группа — пациенты, перенесшие плановую лапаротомию и резекцию органов (42 пациента, табл. 6): Негативный контроль (без инстилляции какого-либо раствора): п=15; Позитивный контроль (Рингер-лактат): п=17; Основная подгруппа (4% икодекстрин): п=10. Всем пациентам производилась послеоперационная ультразвуковая диагностика спайкообразования по методике, описанной выше. 2 группа - пациенты, перенесшие двухэтапную лапаротомную ко лоректальную операцию (интервал 2 мес.) (39 пациентов, табл. 7)): Негативный контроль (без инстилляции какого-либо раствора): п=16; Позитивный контроль (Рингер-лактат): п=13; Основная подгруппа (4% икодекстрин): п=10. Всем пациентам при повторном вмешательстве выполнялась интраопе-рационная диагностика распространенности спаечного процесса по анкете в 13 отделах брюшины (табл. 2, 3). 3 группа - пациенты, перенесшие лапароскопические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия (интер вале мес.) (39 пациентов, табл. 8); Негативный контроль (без инстилляции какого-либо раствора): п=11; Позитивный контроль (Рингер-лактат): п=18; Основная подгруппа (4% икодекстрин): п=10.
Оценка спаечного процесса выполнялась при первичной лапароскопии по балльной системе AFS. Вторичное спайкообразование оценивалось при релапароскопии или кульдоскопии, также по балльной системе AFS, или при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВ УЗ) (табл. 9).
Отработка методики ультразвуковой диагностики спаек
Объем вливания 4% икодекстрина 30 пациентам был 1076±275 мл, объем вливаниягРингер-лактатного раствора 48 пациентамбыл 1280±350 мл.
Брюшная; полость, дренировалась у 16 (53,3%) больных из тех,, кому вливался. 4% икодекстрин: у 14 (87,5%) после лапаротомии иу 2 (12,5%) — после лапароскопии. Из 48 больных, которым после операции вливался;Рин-гер-лактатный раствор; брюшная полость дренировалась у 27 (56,3%): у 23 (85,2%) после лапаротомииш у 4 (Г4,8%)- после лапароскопии (табл. 12);
Во всех случаях дренирование было пассивным, одной трубкой. Дренаж удалялся через 24 часа. 4% раствор икодекстрина дренировался у 29 (96j7%) пациентов, Рин-гер-лактатный1раствор - у всех 48 пациентов. Среднее объем дренированной» жидкости для икодекстрина составил 320±285 мл, для Рингер-лактатного раствора - 525±315 мл (табл. 13).
Полученные данные показывают, что 4% раствор икодекстрина, будучи более вязкой, полимерной средой, в меньшем объеме выделяется из брюшной полости. Так, за первый час после операции по дренажу вытекало около 30% введенного объема икодекстрина и около 70% Рингер-лактата.
Единственным неинвазивным способом количественного определения жидкости в брюшной полости является ультразвуковое исследование. Причем, через переднюю брюшную стенку точно оценить объем жидкости не представляется возможным. Наиболее точным методом считается ТВ УЗ. Но, провести его можно только женщинам. К тому же, большинство больных, перенесших травматичное вмешательство на желудке и кишечнике через ла-паротомный доступ, малоактивно в раннем послеоперационном периоде и провести им тщательное исследование в условиях кабинета ультразвуковой диагностики (требуется вертикальное положение для стекания жидкости в таз) практически невозможно. Поэтому для оценки уменьшения интраабдо-минального объема жидкости в раннем послеоперационном периоде мы выбрали третью клиническую группу (10 женщин, которым вводился икодекстрин, и 18 женщин, которым водился Рингер-лактат после лапароскопической операции).
Женщины располагались в кабинете ультразвуковой диагностики в положении Фовлера. Перед началом исследования выдерживалась пауза в 10 мин., чтобы дать возможность жидкости перетечь в полость малого таза. Затем, с помощью вагинального датчика, замерялись размеры скопления жидкости во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскости. Объем жидкости вычислялся по формуле: 4/3 х К х (Г! х г2 х г3), где Гі, т2, Гз - радиусы трех размеров скопления жидкости. Результаты показаны в табл. 14. Примечания: Учитывая невозможность абсолютно точного измерения объе мов, значения округлялись в пределах 5 единиц. В подгруппе из двух пациенток вычисление средней ошибки, по понятным причинам, не производилось. Р 0,001. Полученные нами данные, в целом, согласуются с таковыми, приведенными в работе Hoise К. и соавт. (2001). Авторы отметили, что средний объем 4% икодекстрина, выведенного из брюшной полости, оставался неизменным на протяжении 24-48 часов с момента инсталляции. Объемы внутри-брюшной жидкости затем медленно снижались со скоростью приблизительно около половины объема за 96 часов. Тогда как изотонический раствор NaCl практически полностью всасывался за 24 часа (со скоростью приблизительно 70 мл в час) [84, 85].
Можно утверждать, что клинически значимый объем 4% икодекстрина сохраняется в брюшной полости более 4 сут. при отсутствии дренажа и более 3 сут. в случаях, когда брюшная полость дренировалась в течение 1 сут.
![Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4591/211957.png "Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс] Тагиев Марат Сократович")
![Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в хирургии [Электронный ресурс]](/i/i/4366/211041.png "Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в хирургии [Электронный ресурс] Хутов Артур Борисович")
![Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4285/181303.png "Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Фролов Михаил Владимирович")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")