Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в хирургии [Электронный ресурс] Хутов Артур Борисович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Патологические рубцы (этиология, патогенез, диагностика рубцового процесса) 10

Глава II. Материал и методы исследований 31

Глава III. Экспериментальное обоснование индивидуальной склонности к патологическому рубцеванию 40

Глава IV. Разработка магноиммуносорбентнои тест-системы для диагностики рубцового процесса в иммуно ферментном анализе 61

Глава V. Изучение диагностической ценности разработанной магноиммунносорбентной тест-системы 94

Заключение 94

Выводы 117

Практические рекомендации 118

Список литературы 119

• Патологические рубцы (этиология, патогенез, диагностика рубцового процесса)
• Экспериментальное обоснование индивидуальной склонности к патологическому рубцеванию
• Разработка магноиммуносорбентнои тест-системы для диагностики рубцового процесса в иммуно ферментном анализе
• Изучение диагностической ценности разработанной магноиммунносорбентной тест-системы

Введение к работе

Актуальность проблемы. Вследствие увеличения количества операций и травм, отсутствия надежных средств и способов профилактики патологическое рубцеобразование не имеет тенденции к снижению [13, 56, 12 6, 209, 192] . По данным литературы патологические рубцы образуются у 12-40% лиц, перенесших те или иные операции и травмы [11, 137, 229, 197, 139] . Особенно часто они формируются у больных молодого, трудоспособного возраста [12 6].

Патологические рубцы могут приводить к ограничению активности пациентов, а невозможность передвигаться или носить нормальную обувь, а также тяжелый косметический дефект сказываются на физическом и умственном развитии, является социальной проблемой [11, 61, 204, 139].

Вопросы изучения патогенеза, диагностики и лечения патологического рубцевания после операций и травм широко обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной печати и на этот счет высказываются разноречивые взгляды. Тем не менее, до настоящего времени нет объяснения причины повышенной склонности к образованию у части больных кело-идных и гипертрофических рубцов, практические врачи не располагают эффективными методами лечения этих пациентов [16, 114, 126, 144 и др.].

Диагностика патологических рубцов не представляет больших трудностей и строится на анамнестических данных и клинических проявлениях [103, 114, 73].

Подавляющее большинство описанных методов лечения и профилактики избыточного роста соединительной ткани имеет отношение к пациентам, у которых уже сформиро-

5 вались келоидные и гипертрофические рубцы. Основными положениями, которые принимают во внимание при этом, являются: закономерность процессов, происходящих в рубцах, необходимость активного влияния на них, зависимость характера лечения от зрелости рубцовой соединительной ткани. Между тем, до настоящего времени нет таких методов лечения, которые надежно приостановили бы прогрессирование келоида и его рецидив после оперативного лечения [б, 26, 99, 236, 212 и др.].

Опыт показывает, что легче предотвратить образование патологических рубцов, чем лечить их [156]. Разработка же новых способов предупреждения образования келоидных и гипертрофических рубцов у пациентов, ранее их не имевших, в доступной литературе встречается редко и направлены они, как правило, на устранение одного звена, приводящего к патологическому рубцеобразованию [11, 126, 238, 215] .

Несвоевременная диагностика развития патологического рубцевания, отсутствие эффективных мер, направленных на прогнозирование и профилактику этой патологии определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных путем прогнозирования развития патологических рубцов и проведения своевременных лечебных мероприятий, направленных на предупреждение их развития .

Основные задачи исследования:

1. Экспериментально создать модель развития патологического рубцевания.

2. Доказать роль аутоиммунного поражения тканей при возникновении патологического рубцевания в эксперименте.

3. Изучить диагностические возможности прогностических факторов развития патологического рубцевания.

4. Определить группу риска больных с предрасположенностью к развитию избыточного рубцеобразования.

5. Разработать новый подход к профилактике развития па
тологического рубцевания.

Научная новизна. Впервые в эксперименте создана модель развития патологического рубцевания и доказана роль аутоиммунных механизмов в его развитии.

Впервые изучена диагностическая ценность прогностических факторов в развитии патологических рубцов.

Впервые разработанная тест-система на основе аутоантиге-
на из патологических рубцов позволяет достоверно оценивать в
динамике эффективность проводимого лечения и осуществлять
диспансерное наблюдение за больными. е

Предложенный комплекс прогностических факторов позволил впервые выделить группу риска больных, которым показано профилактическое лечение, направленное на предупреждение развития патологического рубцеобразования.

Практическая значимость работы. Полученные данные имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Доказан аутоиммунный характер развития патологических рубцов.

Предложены клинические и лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие избыточного рубцеобразования.

Прогнозирование развития патологического рубцевания позволило выделить группу риска больных, которым показано профилактическое лечение, направленное на предупреждение развития патологических рубцов.

7 Разработанный новый подход к профилактике патологического рубцевания позволил значительно улучшить исходы оперативных вмешательств.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий для прогнозирования и профилактики развития патологического рубцевания прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения, имеет существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом и может быть рекомендован хирургам общего профиля, травматологам, комбустиоло-гам.

Основные положения, выносимые на зашиту.

1. Предложенный диагностический комплекс обеспечивает возможность прогнозирования развития патологического рубце- ;. вания.

2. На основе разработанных критериев прогнозирования патологического рубцевания необходимо отбирать больных в группы риска для своевременного профилактического лечения и последующего диспансерного наблюдения.

3. Разработанный новый подход к профилактике развития патологического рубцевания после операций и травм позволяет существенно улучшить исходы оперативных вмешательств.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений 2-й, 4-й городской и СККЦОСВМП г. Ставрополя, городской больницы г. Черкесска.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий со студентами лечебного, педиатрического факультетов на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней №1 и №2, с курсантами на кафедре хирургических болезней факультета последипломного

8 образования Ставропольской государственной медицинской академии.

По результатам исследования опубликовано в центральных и регионарных изданиях 10 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничной конференции городской клинической больницы №2 г.Ставрополя (2004-2006); Всероссийской конференции хирургов (Ростов н/Д, 2005) ; ; конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения проф. В.Е. Смирнова (Ставрополь, 2006); IV конференции гастроэнтерологов южного федерального округа (Кисловодск, 2005); региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов на/Д, 2006); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии и хирургических болезней факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (2006 г.) .

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 259 источников, из которых 135 - отечественных и 124 - иностранных. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста (шрифт № 14) , основной текст без иллюстраций составлен на 114 страницах, иллюстрирована 13 рисунками, 22 таблицами.

9 Диссертационное исследование выполнялось в период с 2004 по 2006 гг. на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии и научно-производственного отдела по выпуску медикоиммунобиологических препаратов Ставропольского научно-исследовательского противочумного института в соответствии с планом научных исследований академии в рамках научно-исследовательской отраслевой программы «Хирургия» № 31. Номер государственной регистрации 01200509395.

Патологические рубцы (этиология, патогенез, диагностика рубцового процесса)

Рубцовая ткань представляет собой исход заживления раневого дефекта, поэтому для разработки оптимальных методов предупреждения и лечения патологических рубцов необходимо знание патогенеза самого раневого процесса, который является сложным комплексом биологических реакций. После описания келоида Alibert (1810) избыточные рубцовые разрастания были подразделены на три группы: истинный, или самопроизвольный, келоид; руб-цовый, или ложный, келоид и гипертрофический рубец.

Келоиды и гипертрофические рубцы представляют собой образцы ненормального заживления ран, которое встречается после случайных или хирургических травм. В нормальных условиях существует равновесие между синтезом коллагена и его деградацией в ткани рубца. Келоид и гипертрофический рубец гистологически характеризуется избыточным отложением коллагена, означающим его ускоренный синтез. В келоиде содержится намного больше растворимого коллагена и воды. Было установлено, что фибробласты из келоида в культуре клеток продуцируют больше коллагена, чем фибробласты из гипертрофического рубца или из нормальной кожи. Также эти клетки продуцируют повышенное количество цитокинов по сравнению с нормальными фибробластами [43, 207].

По мнению Peacock (1970), никакой принципиальной биологической разницы между тремя видами рубцов нет, но имеется один общий отличительный признак - процессы коллагеносинтеза преобладают в них над процессами кол-лагенолизиса. Келоид и гипертрофический рубец - абнормальная реакция раны у предрасположенных к нему индивидуумов (фиброзный рост соединительной ткани в ответ на травму, воспаление, ожог) . Их развитие связано с чрезмерным депонированием коллагена, причина которого еще не известна. В отличие от гипертрофических рубцов, келоиды долго сохраняются на пораженном участке, часто рецидивируют после иссечения и всегда перерастают границы первоначальной раны [56, 212].

В связи с отсутствием точного представления о ке-лоидных рубцах их нередко рассматривают как разновидность рубцовых изменений кожи [112] или как доброкачественные опухоли [205]. R. Mancini, J. Quaife (1962) описывают келоид как следствие доброкачественной пролиферации соединительной ткани и включают его в группу локальных первичных поражений соединительной ткани врожденного или приобретенного характера. Некоторые исследователи считают образование келоидов следствием нарушения развития соединительной ткани дермы кожи [212, 220]. R.S. English, P.D. Shenefelt (1999) считают, что келоидные и гипертрофические рубцы - мягкие фибромы, которые встречаются после травмы или поражения кожи и представляют большую проблему для лечения из-за частых рецидивов. Л.Г. Селезнева (1963) считает, что развитие келоида обусловлено специфической «кело-идной конституцией», проявляющейся не только в аномальном течении ран, но и в гипертрофированной фиброзной реакции на все воспаления, как в различных органах, так и в коже.

Существует предположение о более частом образовании келоидов у смуглых людей и у представителей рас с темным цветом кожи, чьи меланоциты проявляют большую реакцию на меланоцитостимулирующие гормоны. У полинезийцев и китайцев, келоид формируется более часто, чем у индусов (индейцев) и малазийцев. 16 % черных африканцев, при случайной выборке, страдают келоидными рубцами. У белых и альбиносов келоид встречается значительно реже [225].

Истинный келоид возникает без видимых причин, что дает основание думать о предрасположенности к его развитию у отдельных лиц. По мнению В.М. Сизова, В.Е. По-встяной (1990) истинным келоидом следует считать, рубец, который начинает расти вследствие появления в зоне раздражения антигена Е, в ответ на которое продуцируется JgE. Комплекс антиген Е - JgE запускает механизм патологического образования рубцов.

Чаще всего истинные келоиды появляются на груди, на наружной поверхности верхней трети рук, иногда по всему телу. Ложный келоид может возникнуть на любом предварительно поврежденном участке тела и на месте бывших рубцов с переходом на здоровые участки. Чаще келоид отмечался после механической травмы, реже - после операции [26, 112, 197].

Факторы, играющие большую роль в развитие келоида, - это генетическая предрасположенность в сочетании с некоторыми формами кожной травмы. Различные варианты повреждения кожи способны вести к росту келоида: хирургические вмешательства, прокол ушей, разрывы, абразии, татуаж, вакцинация, инъекции, укусы насекомых, ожоги и любые процессы, вызывающие воспаление кожи. Натяжение кожи или раны также является критическим фактором для развития келоида и гипертрофического рубца. Причина натяжения может быть разной. Дефицит ткани (например, после травм, отрывов или хирургических экс-цизий) повышает натяжение тканей, когда происходит попытка закрытия раны. Также постоянное натяжение тканей передается на рану от подлежащего костного и хрящевого скелета. Плановая эксцизия должна быть проведена таким образом, чтобы нижележащие мышцы вызывали как можно меньшее натяжение раны [3, 23, 74, 137, 146, 228, 251] .

Экспериментальное обоснование индивидуальной склонности к патологическому рубцеванию

Проведено исследование у двух групп кроликов с целью получения различных по строению послеоперационных рубцов (нормального и с избыточным разрастанием соединительной ткани) после моделирования в тканях различных величин ТД. У 8 кроликов разрезы проводились с учетом расположения сосудисто-нервных образований брюшной стенки и с моделированием различных величин ТД в зоне швов. Забор материала у оперированных животных осуществлялся под наркозом в разные сроки после операции путем иссечения ткани послеоперационного рубца. Сроки забора материала подбирались с таким расчетом, чтобы можно было установить влияние различных величин ТД на пластические процессы в клетках, изучить динамику различных изменений в них в послеоперационном периоде .

С целью последующего моделирования тканевого давления во время выполнения оперативных вмешательств у животных было проведено изучение параметров тканевого давления кожи, подкожной клетчатки и апоневроза в местах будущих разрезов - в обоих подреберьях (табл.1,2).

Приведенные в таблицах № 1, 2 указывают на то, что показатели тканевого давления в правой и левой подреберных областях приблизительно одинаковы (Р 99%). При этом по мере удаления от линии разреза тканевое давление в коже и клетчатке уменьшается, в апоневрозе эти изменения незначительны.

После определения величины тканевого давления, у кроликов в правом и левом подреберье выполняли разрезы передней брюшной стенки до мышц таким образом, что с каждой стороны получалось уступом два разреза брюшной стенки длиной по 3-4 см с интервалом между ними в 2 см. Измеряли ТД в краях раны образований брюшной стенки (табл. 3). При этом изменения показателей тканевого давления в коже и клетчатке имеют разнонаправленный характер: по мере удаления от краев раны ТД в коже и апоневрозе уменьшается, а в подкожной клетчатке нарастает (рис. 2) .

При разрезах тканей брюшной стенки происходит снижение ТД в собственно коже на 25-4 0%,, а в подкожной В первой группе, состоявшей из 4 животных, моделировалось повышение величины ТД на 15% и более от исходного уровня. Это осуществлялось путем затягивания нитей шва под контролем прибора, регистрирующего ТД. Повышение ТД проводилось на всех уровнях (апоневроз, подкожная клетчатка, кожный покров) при послойном зашивании раны. Нити шва накладывались одним и тем же шовным материалом по традиционной технике. При этом использовались следующие параметры: расстояние от точки вкола иглы до края раны 8+1,2 мм, расстояние между швами 10+2,5 мм.

На 7 сутки после операции дефект подэпителиально-го соединительно-тканного комплекса, вследствие сильного разрастания соединительной ткани, уменьшается. Ширина его у основания не превышает 2500 мкм, а глубина -3500 мкм. Отмечается эпителизация краев дефекта. Происходит утолщение в 1,5-2,0 раза сосочкового и сетчатого слоев за счет разрастания волокнистых элементов. Объем коллагеновых волокон в сетчатом слое дермы почти удваивается (61,5±3,4%) по сравнению с предыдущими послеоперационными периодами и их в 1,3 раза больше, чем в сосочковом слое. Однако, последний в 5 раз больше содержит ретикулярных волокон. Объем ретикулярных волокон в сосочковом слое достигает 20,0+1,4%. Количество фиброб-ластов в регенерирующей соединительной ткани кожи в данном периоде достигает максимума (в сосочковом слое 12,012,5%, в сетчатом слое -І0,5±І,9%). В рубцовой соединительной ткани подкожного соединительно-тканного комплекса, апоневроза и мышц также увеличивается объем коллагеновых и аргирофильных волокон (62+2%). Объем фиб-робластов достигает 12± 1%).

Разработка магноиммуносорбентнои тест-системы для диагностики рубцового процесса в иммуно ферментном анализе

В последние годы с целью повышения чувствительности и специфичности лабораторных методов, а также для создания новых диагностических тест-систем стали применять иммуно-сорбционные методы на основе иммобилизированных антигенов и антител. Дополнительные удобства и значительные преимущества перед общепринятыми методами появились с началом использования сорбентов с магнитными свойствами, которые используются в качестве твердой фазы для селективного концентрирования на их поверхности различных микроорганизмов и их антигенов [122], иммуноглобулинов различных классов [65, 47, 68, 95].

Иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами использовали для диагностики и оценки эффективности лечения [81], а также как лечебные магноиммуносорбенты при системной красной волчанке для удаления из крови антител к нативной ДНК, играющей ведущую роль в патогенезе этой патологии [50, 64, 77] . Использование иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов на основе коллагена в иммуноферментном и иммунофлюо-ресцентном анализе для усовершенствования иммунодиагностики и оценки эффективности терапии системной склеродермии описано в диссертационной работе СИ. Черновой (1993) [130] . Аналогичная работа была проведена с помощью магносорбентов на основе антигенов соединительной ткани в отношении ревматоидного артрита [30, 49, 50 , 67, 97, 136, 223], остео-артроза [95] . Иммобилизированные гранулированные антигенные препараты с магнитными свойствами использовали также как селективные сорбенты для удаления изотопов ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов в терапии ревматоидного артрита [9] . Гранулированные препараты стрепто-лизина-0 были применены для определения иммуноферментным методом уровня антител в сыворотке крови больных стрептококковыми инфекциями [47] .

Магнитные свойства иммуносорбентов позволяют быстро и эффективно отделять твердую фазу с иммобилизованными лиган-дами из реакционной среды, избегая многократного процесса центрифугирования. Дополнительное преимущество применения магносорбента (МС) имеет место на этапах перемешивания. Наконец, процесс анализа с использованием МС легко поддается автоматизации [68].

Магнитные материалы, используемые для приготовления МС, должны удовлетворять следующим требованиям: иметь ярко выраженные ферромагнитные свойства, быть инертными по отношению к биологическим препаратам, находиться в мелкодисперсном состоянии, проявлять коррозионную устойчивость в жидких средах, длительно сохранять стабильность своих свойств и иметь механическую прочность. В качестве магнитных материалов чаще используют природный магнит, ферриты, мелкие металлические частицы железа, никеля, кобальта, их сплавы, а также осажденные из солей окислы железа [105] . По своей структуре МС могут быть простыми и состоять лишь из магнитного порошка или гранул, на поверхности которых тем или иным способом иммобилизован лиганд, и сложными, состоящими из полимерной композиции и магнитных частиц [28, 68, 106].

Для придания сорбентам биоспецифических свойств в структуру или на их поверхности иммобилизуют различные лиганды (антигены, иммуноглобулины, ингибиторы, ферменты ганглиозиды и т.д.)- Способы иммобилизации лигандов на твердофазных носителях подразделяются на ковалентные, физические и адсорбционные. Ковалентная иммобилизация происходит за счет образования химической связи при взаимодействии неспаренных электронов, имеющихся у обоих участников реакции. При физическом способе осуществляется механическое включение лиганда в базовую матрицу. Адсорбционная иммобилизация лиганда обеспечивается, в основном, за счет гидрофобных и электростатических связей.

Иммунодиагностика диффузных болезней соединительной ткани базировалась на применении иммобилизированных полиак-риламидных гранулированных антигенных препаратах с магнитными свойствами. Наряду с неоспоримыми достоинствами полиак-риламидного носителя, он не лишен и серьезных недостатков: длительность и многостадийность получения, использование дорогостоящих импортных, высотоксичных реактивов и др. [98] . Учитывая очевидные недостатки полиакриламидных МИС, мы для своих исследований избрали другую матрицу - высокодисперсный кремнезем. Неорганические кремнеземные носители позволяют получить химически чистые, гидрофильные сорбенты, которые имеют жесткий остов, не набухают в растворах, обладают значительной сорбционнои емкостью, микробиологически устойчивы и нетоксичны. Пористая структура кремнеземов делает их поверхность легкодоступной для сорбирующих молекул различного размера. Для связывания лиганда с матрицей рядом исследователей [15, 45, 4 6, 119, 120] было предложено значительное число химических превращений с участием активных центров поверхности кремнеземов. По мнению В.И. Богомаза (1982), химическое модифицирование существенно расширяет возможность использования получаемых функциональных органокремнеземов (полисорбентов) для иммобилизации различных биологически активных субстанций [31] .

Высокодисперсные органокремнеземы с модифицированной поверхностью нашли применение в биотехнологии получения лекарственных препаратов пролонгированного действия [17], им-мобилизированных ферментов [1, 2, 2 9, 83, 119, 128], аминокислот [24, 27, 88].

С целью разработки сорбционного материала, обладающего стандартностью состава и структурных характеристик, повышения специфической емкости и чувствительности, упрощения способа получения магноиммуносорбента Е.Н. Афанасьевым (2000) разработана биотехнология органокремнеземного маг-носорбента на основе алюмосиликата, модифицирование поверхности которого осуществляли в присутствии полисахарид-ного полимера декстрана и вторичного алкилсульфата натрия [21].

Механизм образования пористого кремнийорганическо-го магносорбента в присутствии полимера декстрана и других органических соединений можно представить как сложный процесс, сопровождающийся формированием корпускулярной структуры кремнеземного скелета из непористых частиц аллюмосиликата и включение в данный остов полимера (декстрана) за счет многоточечной адсорбции на катионно-обменных центрах поверхности кремнеземного носителя.

Изучение диагностической ценности разработанной магноиммунносорбентной тест-системы

Для доказательства роли аутоиммунной агрессии в повышенной наклонности к образованию патологических рубцов выполнена экспериментальная работа. В опытах были использованы кролики обоего пола породы "Шиншилла", весом 3-3,5 кг.

Проведено исследование у двух групп кроликов с целью получения различных по строению послеоперационных рубцов (нормального и с избыточным разрастанием соединительной ткани) после моделирования в тканях различных величин ТД. У 8 кроликов разрезы проводились с учетом расположения сосудисто-нервных образований брюшной стенки и с моделированием различных величин ТД в зоне швов. Забор материала у оперированных животных осуществлялся под наркозом в разные сроки после операции путем иссечения ткани послеоперационного рубца.

С целью последующего моделирования тканевого давления во время выполнения оперативных вмешательств у животных было проведено изучение параметров тканевого давления кожи, подкожной клетчатки и апоневроза в местах будущих разрезов - в обоих подреберьях. После определения величины тканевого давления, у кроликов в правом и левом подреберье выполняли разрезы передней брюшной стенки до мышц таким образом, что с каждой стороны получалось уступом два разреза брюшной стенки длиной по 3-4 см с интервалом между ними в 2 см. При разрезах тканей брюшной стенки происходило снижение ТД в собственно коже на 25-40%, а в подкожной клетчатке повышалось на 15-20%. При разрезах апоневроза вдоль сухожиль 95 ных пучков величина тканевого давления в краях раны снижалось на 15-35%.

Далее производили моделирование различных величин ТД в краях раны дозированным натяжением нитей шва. По величине моделируемого ТД весь экспериментальный материал разделили на 2 группы.

В первой группе, состоявшей из 4 животных, модели-роєали повышение величины ТД на 15% и более от исходного уровня. Это осуществляли путем затягивания нитей шва под контролем прибора, регистрирующего ТД.

На 7 сутки после операции дефект подкожного соединительно-тканного комплекса, вследствие сильного разрастания соединительной ткани, уменьшался, отмечалась эпителизация краев дефекта. Происходило утолщение в 1,5-2,0 раза сосочкового и сетчатого слоев за счет, разрастания волокнистых элементов. Объем коллагеновых волокон в сетчатом слое дермы почти удваивался и их становилось в 1,3 раза больше, чем в сосочковом слое. Однако, последний в 5 раз больше содержал ретикулярных волокон. Количество фибробластов в регенерирующей соединительной ткани кожи в данном периоде достигало максимума. В рубцовой соединительной ткани подкожного соединительно-тканного комплекса, апоневроза и мышц также увеличивался объем коллагеновых и аргирофильных волокон. Объем фибробластов достигал 12%.

На 15 сутки после операции от дефекта в подкожном соединительно-тканном комплексе оставалось только воронкообразное углубление. Дно и стенки данного дефекта были полностью покрыты эпидермисом. В рубцовой соединительной ткани, сформировавшейся на месте разреза подкожного соединительно-тканного комплекса, апоневрозов и мышц, толщина коллагеновых волокон увеличивалась до 9 мкм. Отмечалась дальнейшее развитие атрофии и склероза участков мыщ, прилежаших к формирующейся грубой рубцовой соединительной ткани.

Через месяц после операции целостность собственно кожи восстанавливалась. На месте бывшего разреза рубцовая соединительная ткань деформировала поверхность кожного покрова. В рубцовой ткани было невозможно выделить сосочковый и сетчатый слои, отсутствали потовые, сальные железы и волосяные фолликулы. Соединительная ткань дермы кожи данного участка отличалась высоким содержанием кол- лагеновых волокон. В рубцовой соединительной ткани, сформировавшейся между краями апоневрозов, объем коллагеновых волокон был увеличен до 73,5%.

Таким образом, повышение ТД на значительную величину удлиняло сроки заживления раны и способствовало-формированию обширных рубцов. Это грубо изменяло структуру брюшной стенки, снижало ее функциональные способности.

Второй (контрольной) группе из 4 животных осуществляли восстановление исходного уровня ТД под контролем прибора, регистрирующего ТД. На 7 сутки после операции в рубце подкожного соединительно-тканного комплекса и апоневрозе в 1,2 раза увеличивался объем, занимаемый коллагеновыми волокнами. На 15 сутки после операции в зоне разреза собственно кожи сформировалась рубцовая соединительная ткань, в которой можно выделить сосочковый и сетчатый слои. Соединительная ткань здесь состояла из коллагено-вых и ретикулярных волокон, фибробласты занимали наибольший объем и ориентировались косо-вперед к поверхности. Фибробласты располагались вдоль волокон. В собственно коже данного участка отсутствовали волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Подобное строение отмечалось и в местах расположения нитей шва. Между волокнами образовавшегося рубца подкожной соединительной ткани выявлялись жировые скопления и данный участок по строению почти не отличался от интактных участков.

Через месяц после операции процентное соотношение коллагеновых к ретикулярных волоком в рубце снижалось и составляло в сосочковом слое 55% объема, а в сетча- том - 65% объема. Волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, а также и эластические волокна в рубце собственно кожи отсутствовали. В рубце апоневроза брюшной стенки увеличивались поперечные размеры коллагеновых волокон до 5 мкм, повышалась плотность их рас положения. Участки апоневроза, расположенные в зоне нормализации ТД, по строению не отличались от нормы.

Следовательно, нормализация ТД не приводила к каким-либо отклонениям от нормы строение элементов брюшной стенки в участках, удаленных от раны и нитей шва. В участках подкожного соединительно-тканного комплекса, апоневроза брюшной стенки, расположенных в области разреза и рядом с наложенными швами, определялись рубцы минимальных размеров, не имеющие грубоволокнистий характер и мало чем отличающиеся от прилежащей соединительной ткани. Кроме этого, нормализация ТД сокращала время заживления операционной раны.

Похожие диссертации на Прогнозирование и профилактика избыточного рубцеобразования в хирургии [Электронный ресурс]

Прогнозирование и профилактика раневых осложнений в реконструктивной хирургии ветвей дуги аортыШнюков Роман Викторович

Комплексная профилактика и прогнозирование истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возрастаДолаков Ибрагим Гапурович

Прогнозирование и комплексная профилактика послеоперационных осложнений в хирургии больших и гигантских вентральных грыжЧемянов Георгий Станиславович

Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных осложнений в реконструктивной хирургии облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностейВосканян, Юрий Эдуардович

Прогнозирование и профилактика местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в неотложной абдоминальной хирургииШакиров Мансур Исхакович

Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в профилактике и лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищеводаАль-Сабунчи Омар Абдул Маджид Али

Патогенез, лечение и профилактика осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печениМанукьян Гарик Ваганович

Показатели качества и пути улучшения антибактериальной профилактики в абдоминальной хирургии [Электронный ресурс]Голуб Алексей Викторович

Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургииКуприн Павел Евгеньевич

Клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии и меры их профилактикиКазарян Варужан Меружанович