Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные медико-правовые и морально-этические аспекты оказания медицинской помощи в ургентной адбоминальной хирургии (обзор литературы) 20
1.1. Медико-правовые аспекты оказания медицинской помощи 20
1.2. Морально-этические и правовые проблемы в ургентной абдоминальной хирургии 48
Глава 2. Анализ законодательства российской федерации, регламентирующего правоотношения «врач-пациент» при оказании ургентной хирургической помощи 63
2.1. Конституция Российской Федерации 64
2.2. Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 68
2.3. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации 76
2.4. Федеральный закон «О защите прав потребителей» 79
2.5. Федеральный закон «О лекарственных средствах» 84
2.6. Гражданский Кодекс Российской Федерации 86
2.7. Уголовный Кодекс Российской Федерации 92
Глава 3. Методы и материалы исследования 96
3.1. Методы социологического исследования 97
3.1.1. Анкеты для социологического исследования врачей-хирургов по медико-правовым вопросам 99
3.1.2. Анкеты для социологического исследования медицинских сестер по медико-правовым вопросам 100
3.1.3. Анкеты для социологического исследования пациентов по медико-правовым вопросам 101
3.2. Материалы клинических исследований 101
3.2.1. Медицинские карты стационарного больного 101
3.3. Материалы экспертных исследований 104
3.3.1. Заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных на кафедре судебной медицины МГМСУ и в отделении комплексной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы 104
3.3.2. Клипико-анатомическис экспертные карты летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии 105
3.4. Законодательные и нормативно-правовые документы РФ, регламентирующие правоотношения врача-хирурга и пациента 105
3.5. Статистическая обработка результатов исследования 106
Глава 4. Состояние медико-правовой информированности медицинских работников и пациентов 107
4.1. Анализ ответов анкетирования врачей-хирургов 108
4.2. Результаты анкетирования медицинских сестер 122
4.3. Ответы анкетирования пациентов и анализ их результатов 131
4.4. Сопоставление результатов анкетирования врачей-хирургов, медицинских сестер и хирургических больных 142
Глава 5. Анализ дефектов оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии 148
5.1. Анализ дефектов в организации ургентной абдоминальной хирургической помощи и результатов применения разработанных нами систем улучшения качества организации ургентной абдоминальной хирургической помощи 149
5.2. Дефекты диагностики и лечения в ургентной абдоминальной хирургической помощи 160
5.2.1. Дефекты диагностики и лечения острого аппендицита 161
5.2.2. Причины дефектов диагностики и лечения острого калькулезного холецистита 166
5.2.3. Анализ причин дефектов диагностики и лечения острого панкреатита 171
5.2.4. Диагностика и лечение ущемленных грыж 174
5.2.5. Анализ профессиональных ошибок диагностики и лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах 177
5.2.6. Острая кишечная непроходимость (диагностика, лечение, ошибки) 181
5.2.7. Причины ошибок при диагностике и лечении закрытой травмы живота 185
5.2.8. Дефекты диагностики и лечения колото-резаных ран брюшной стенки 189
5.2.9. Ошибки, диагностики и лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений 191
5.2.10. Сравнения причин дефектов диагностики при различной ургентной абдоминальной хирургической патологии 192
5.2.11. Сопоставление причин дефектов лечения при различной ургентной абдоминальной хирургической патологии 196
5.2.12. Сопоставление неблагоприятных исходов лечения при различной ургентной абдоминальной хирургической патологии 197
5.3. Информационно - деонтологические дефекты и их причины при оказании ургентной абдоминальной хирургической помощи 198
Глава 6. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз и экспертных карт летальных исходов по оценке дефектов оказания медицинской помощи в ургентнои абдоминальной хирургии 203
6.1. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз 203
6.2. Анализ материалов клинико-экспертных комиссий по летальным исходам 260
Заключение 263
Выводы 281
Практические рекомендации 284
Список литературы 286
Приложения 317
- Медико-правовые аспекты оказания медицинской помощи
- Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
- Медицинские карты стационарного больного
- Анализ ответов анкетирования врачей-хирургов
Введение к работе
Актуальность исследования
В условиях становления в современной России правового демократического государства и формирования рыночной экономики изменения социально-экономической обстановки существенно отразились и на системе здравоохранения. Наибольшие изменения претерпела практически вся нормативная база оказания медицинской помощи. В частности, были приняты «Закон о защите прав потребителей» (1992), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (1993), Гражданский и Уголовный кодексы РФ (1994,1996), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения.
Правовая реформа в РФ привела к росту правовой информированности населения, этому же способствовала деятельность средств массовой информации, общественных организаций,, страховых компаний, Государственного комитета по антимонопольной политике. Все это в совокупности способствовало неуклонному росту количества исков по «врачебным делам». По данным Российского Фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них.
По материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ)
Департамента здравоохранения г. Москвы за последние десятилетия количество
исков, вызванных некачественным оказанием медицинской помощи, возросло в
10 раз. По количеству исков среди различных специальностей хирурги
занимают четвертое место. Такому росту исков способствовали
стремительный рост правосознания населения, в том числе и в сфере здравоохранения, растущие требования граждан к качеству медицинских услуг.
В последние годы проведен целый ряд исследований, которые освещали вопросы профессиональной ответственности медицинских работников при
9 ненадлежащем оказании медицинской помощи (Абрамов С.С, 1990; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1994, 1996; Новоселов В.П., 1998; Попов В.Л., 1999; Тучик Е.С., 2001; Сергеев Ю.Д., 2001, 2005, 2007; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2002, 2006; Ардашкин А.П., 2002; Григорьев И.Ю., 2003; Хапий Х.Х., 2003; Сергеев В.В., 2000, 2004; Сидоров П.И., 2004; Автандилов Г.Г., 2004; Моргун П.А., 2005; Павлова Ю.В., 2005; Рыков В.А., 2005; Александрова О.Ю., 2006; Бондаренко Д.В., 2006; Герасименко Н.Ф., 2007; Ившин И.В., 2006; Gutheir T.G., 1984; Nightingale Е.О., 1986; Brazier М., 1987; Brahams D., 1988; Jennings В., 1990; Weiker P.C., 1991; Collier L., 1994; Nyapadi T.J., 1996; Weil Z., 1998; Emmott D., 2001; Scheppokat K.D., 2001; Staines A., 2001; Liang B.A., 2002; Filkins J.A., 2004).
На страницах отечественной и зарубежной литературы широко освещаются проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, уделяется большое внимание защите прав пациентов (Сергеев Ю.Д., 1997; Шамшурин В.И., 1999; Стеценко С.Г., 2001, 2002; Старченко А.А., 2002; Гурылева В.А., 2003; Цыбульский В.Б., 1999, 2003; Акопов В.И., 2004; Ларионов Ю.К., 2004; Леонтьев О.В., 2004; Линева О.И., 2004; Назарова И.Б., 2004; Саркисян А.Г., 2004; Шафран И., 2004; Силютина И.В., 2005; Карасев Д.В., 2005; Кулигин О.В., 2005; Александрова О.В., 2005; Азаров А.В., 2006; Carstairs G.M., 1977; Arnold R., 1987; Hans S.R., 1988; Beckman H.B., 1994; Collier L., 1994; Reid W.K., 1995).
Достаточно много публикаций посвящено вопросам ответственности медицинских работников в случае неблагоприятного исхода или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Ряд публикаций анализирует порядок наступления ответственности как уголовного, так и гражданско-правового характера (Громов А.П., 1976, 1978, 1982; Глушков В.А., 1987; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1996; Сергеев Ю.Д., 1997, 2001, 2005, 2007; Нерсесян В.А., 1998; Новоселов В.П., 1998; Сергеев В.В., 2000; Тучик Е.С., 2000; Леонтьев О.В., 2002; Радченко М.В., 2003; Канунникова Л.В., 2004; Ерофеев СВ., 2005;
10 Пашинян Г.А., 2006; Тимошин А.Д., 2006; Иванов П.А., 2004 и др.).
Уровень правовой информированности медицинских работников рассмотрен в единичных работах, и по данным их авторов этот уровень достаточно низок (Акопов В.И., 2000, 2004; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Гурылева М.Э., 2003; Розман М.С., 2003; Баклушина Е.К., 2005; Веснянцева Г.А., 2005; Малов И.В., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Пискун А.И., 2005; Приз Е.В., 2004, 2005; Рыков В.А., 2005; Carstairs G.M., 1977;MaznrD.J., 1988).
На сегодняшний день остается актуальной проблема контроля и экспертизы качества медицинской помощи. Введенная в жизнь статья 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» является пока единственным правовым и профессиональным механизмом оценки качества оказанной медицинской помощи. Проблема, на наш взгляд, нулсдается в рассмотрении ее правовой базы. Типовые договоры обязательного медицинского страхования (ОМС) до сих пор не содержат критериев качества медицинской помощи. Статья 118 Уголовного Кодекса Российской Федерации (УК РФ) не дает определения «ненадлежащего исполнения профессии», оставляя право оценки за судьей.
Вместе с тем права врачей остаются практически не защищенными. Защите прав врача в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» посвящена единственная статья - право на защиту своей профессиональной чести и достоинства. Нет указания о праве на защиту в случае конфликтной ситуации. На самом деле и врачи, и пациенты должны быть защищены в равной степени.
В статье 63 (п. 7) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» косвенно говорится о врачебных ошибках, предусматривается страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. К
11 сожалению, этот закон в настоящее время не работает, поскольку не создана правовая база страхования медицинских работников.
Небрежное ведение медицинской документации может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве нравственной ответственности при выполнении должностных действий. Недостатки в оформлении медицинской документации являются поводом для вынесения судебных решений в пользу пациента.
Поэтому в настоящее время основными факторами, гарантирующими защиту врача при возникновении конфликтных ситуаций в случае предъявления претензий, являются высокое качество оказания медицинской помощи, высокий уровень правовой информированности, правильное оформление медицинской документации и соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии.
Цель исследования
Улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной хирургии с помощью клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок и разработки комплекса профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций.
Задачи исследования
Провести анализ медицинской документации в ургентной абдоминальной хирургии, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз Бюро СМЭ г. Москвы по гражданским врачебным делам, экспертных карт летальных исходов для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, послуживших причинами возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.
Проанализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы в ургентной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного, заключениям комплексных СМЭ
12 и экспертным картам летальных исходов.
Изучить уровень медико-правовой информированности хирургов и медицинских сестер, их мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов или их родственников путем проведения социологического исследования.
Провести социологическое исследование и изучить уровень правовой осведомленности пациентов, прогнозировать их линию поведения в случае возникновения конфликтных ситуаций.
Проанализировать нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации, регламентирующие правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности.
Разработать меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.
Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение медико-правовой подготовки хирургов, на профилактику профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии.
Научная новизна исследования
В ургентной абдоминальной хирургии изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы лечения, а также причины их возникновения и причины предъявления исков пациентов на основе: а) анализа медицинских карт стационарных больных, б) по материалам комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» к ЛПУ, в) изучения экспертных карт летальных исходов.
Изучены причины возникновения конфликтных ситуаций между врачами-хирургами, медицинскими сестрами и пациентами на основании социологического исследования медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в своей профессиональной деятельности в
13 рамках существующей законодательной базы в сфере здравоохранения.
Проведено социологическое исследование правовой осведомленности пациентов в сфере охраны здоровья в условиях динамического развития законодательной базы, их мнений о причинах возникновения конфликтов с медицинским персоналом в ургентной абдоминальной хирургии, изучены возможные линии их поведения при неудовлетворенности оказанием хирургической помощи.
Проанализированы нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, больше касающиеся ургентной хирургической помощи, и разработаны рекомендации по предупреждению конфликтных ситуаций и профессиональных ошибок.
Анализ медицинской документации стационарного больного позволил выделить наличие четырех видов дефектов оказания медицинской помощи, которые являлись основными причинами возникновения конфликтных ситуаций. К ним прежде всего относятся: дефекты организации медицинской помощи, диагностики, лечения, а также дефекты информацией но-деонтологического характера.
Анализ качества оформления медицинской документации выявил множество ошибок и неточностей, содержащихся в ней. Это прежде всего относится к отсутствию точных сведений об оперативности и своевременности оказания медицинской помощи, особенно в экстренных ситуациях; отсутствия сведений о добровольном информированном согласии пациентов о планах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях при оказании медицинской помощи.
Включение в медицинскую документацию специально разработанных форм добровольно-информированного согласия на медицинское вмешательство, на оперативное вмешательство или отказ от него за подписью пациента или его законного представителя позволил исключить дефекты информационно-деонтологического характера. Информирование пациента
14 должно осуществляться согласно требованиям «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
Анализ медицинской документации стационарного больного, материалов комиссии по изучению летальных исходов и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ургентной абдоминальной хирургической помощи свидетельствует, что основными причинами диагностических и лечебно-тактических ошибок и дефектов являются пренебрежение или переоценка хирургами клинической симптоматики, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
Изучение заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ургентной абдоминальной хирургической помощи позволило установить, что основными причинами возникновения конфликтов между медицинскими учреждениями (медицинскими работниками) и пациентами являются не профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, а нарушение ими основных принципов врачебной этики, медицинской деонтологии и вопросов морально-этического характера.
Для уменьшения количества гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клиниках ургентной абдоминальной хирургии необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой информированности медицинского персонала и соблюдении морально-этических и деонтологических норм поведения.
С целью повышения медико-правовой информированности медицинских работников в клиниках ургентной абдоминальной хирургии создана специальная программа, включающая вопросы изучения норм законодательства в сфере здравоохранения, медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии при обучении в вузе студентов, интернов, ординаторов, врачей-хирургов и медицинских сестер на курсах усовершенствования в области
15 изучения вопросов медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере охраны здоровья.
На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций, что позволило улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентнои абдоминальной хирургии.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, возникновению конфликтных ситуаций в ургентнои абдоминальной хирургии.
Тщательное и грамотное оформление медицинской документации, устранение выявленных дефектов, обнаруженных в процессе исследования, способствуют уменьшению количества конфликтных ситуаций и необоснованных претензий.
Повышение уровня медико-правовой информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в сфере своей профессиональной деятельности приводит к уменьшению количества конфликтов и необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников.
С целью предупреждения конфликтных ситуаций при оказании ургентнои
хирургической помощи необходимо от морально-этических
(патерналистических) отношений переходить к правовым (информированному добровольному согласию) с обязательным оформлением их в письменной форме о проведении медицинского вмешательства и возможных осложнениях.
Помимо повышения уровня медико-правовой информированности для улучшения качества оказания ургентнои хирургической помощи следует организовать всестороннее системное изучение студентами, интернами,
ординаторами, аспирантами, врачами-хирургами и медицинскими сестрами вопросов медицинского права, врачебной этики и медицинской деонтологии, нормативно-правовых и законодательных актов РФ в сфере здравоохранения.
Занятия по медицинскому праву целесообразно проводить на основе анализа конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков при изучении профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, анализа причин возникновения этих ошибок и разработки профилактических мер по их возникновению.
Положения, выносимые на защиту:
Проведенный анализ медицинской документации стационарных больных, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, экспертных карт летальных исходов показал, что во всех случаях дефекты оказания медицинской помощи реально имели место. Среди них преобладали дефекты организационного и информационно-деонтологического характера.
Результаты социологического исследования состояния медико-правовой информированности хирургов показали недостаточность ее уровня. Для повышения уровня медико-правовой информированности хирургов в сфере своей профессиональной деятельности необходимо увеличение объема курса по медицинскому праву наряду с изучением вопросов врачебной этики и медицинской деонтологии во время обучения в вузе, включение в систему подготовки интернов, ординаторов, аспирантов, хирургов циклов усовершенствования по правовым аспектам, обязательное изучение законодательных документов РФ в сфере здравоохранения при проведении сертификации и аттестации хирургов, проведение адресных занятий с привлечением анализа конкретных случаев дефектов оказания медицинской помощи.
Проведенный анализ социологического исследования уровня правовой осведомленности пациентов и изучение их мнения о причине возникновения конфликтных ситуаций показал его недостаточность. Но в создавшихся новых
17 социально-экономических условиях многие пациенты стали искать пути разрешения конфликтных ситуаций через обращения в судебные инстанции с целью возмещения материального ущерба и морального вреда. Чтобы уменьшить количество конфликтных ситуаций и исков со стороны пациентов или их родственников, следует повысить правовую культуру оказания ургентной хирургической помощи. Необходимо параллельно с патерналистическими (морально-этическими) отношениями с пациентами переходить на правовые (информированного согласия) отношения, информировать пациентов в доступной им форме о предстоящих планах диагностики, альтернативах лечения и возможных осложнениях.
4. Для предупреждения возникновения конфликтных ситуаций и
необоснованных претензий со стороны пациентов или их родственников при
оказании ургентной хирургической помощи разработаны механизмы защиты
врачей-хирургов, а также обоснованы практические рекомендации по
повышению правовой информированности в сфере своей профессиональной
деятельности.
5. На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения
профессиональных ошибок разработан комплекс профилактических мер,
предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций, что позволило
улучшить качество оказания медицинской помощи в ургентной абдоминальной
хирургии.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33, № 40, Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета, на кафедре оперативной хирургии и топографической
18 анатомии, на кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины». Москва, 2007; Научно-праісгической конференции «Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики». Москва, 2008;
Материалы научно-практической конференции хирургов МГМСУ. Москва, 2007;
Научно-праісгической конференции «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии». Барнаул, 2006;
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006;
Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России». СПб., 2007;
Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ «Клиническая медицина Центросоюза». Москва, 2006; Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении». Мытищи, 2006; Научно-практической конференции Национальной ассоциации медицинского права, Москва, 2006;
Пленуме Общества эндоскопических хирургов России, посвященном 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. Барнаул, 2006;
Научно-практической конференции Всероссийского научного общества судебных медиков (Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики), Москва, 2008;
19 Межкафедральной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и медицинского права, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ от 07 марта 2008г.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 12 - в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доісгора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
Работа представляет собой клиническое, медико-правовое и экспертное исследование. Выполнена в классическом стиле и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 276 отечественных и 57 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 327 страницах компьютерной машинописи, иллюстрирован 15 таблицами, 40 рисунками и 9 приложениями.
Исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ярема И.В.) и судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ромодановский П.О.) МГМСУ на базе ГКБ №33 и №40, Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.
Медико-правовые аспекты оказания медицинской помощи
В условиях становления в современной России правового демократического государства и формирования рыночной экономики возрос интерес к правовым, социально-экономическим, морально-этическим проблемам в процессе осуществления деятельности по охране здоровья человека [32,102].
Новая демократическая политическая система в стране продиктовала необходимость принятия принципиально новых законов, с одной стороны, обеспечивающих правовую регламентацию всех видов медицинской деятельности в создавшихся условиях, с другой - соответствующих международным нормам [7].
Динамичные изменения социально-экономической обстановки в стране существенно отразились и на системе здравоохранения. Наибольшие изменения претерпела практически вся нормативная база оказания медицинской помощи [71, 144, 208]. В частности, в 1992 году был принят «Закон о защите прав потребителей», «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993г.), закон РФ об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (1993г.), Гражданский и Уголовный кодексы РФ (1994,1996), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения. Однако, принятые законы не позволяют в полной мере защищать, как интересы пациентов, так и медицинских работников.
Российский и зарубежный опыт показывает, что процессы демократизации общества ведут к расширению прав потребителей, к которым относятся и пациенты, повышению профессиональной ответственности, существенному изменению взаимоотношений между участвующими в этой деятельности сторонами [7, 144, 208].
Кроме государственных организаций, регулирующих охрану здоровья населения, имеются неправительственные медицинские организации, созданные на международном уровне и в России. В условиях развития новых медицинских технологий международные организации (ООН, ЮНЕСКО, Совет Европы, ВОЗ, ВМА) рассматривают и обсуждают широкий круг социально-экономических, юридических и морально-этических вопросов. Такой большой интерес вызван тем, что большинство медицинских вопросов неразрывно связано с решениями социальных и правовых проблем [7, 213].
В конце XX столетия принятие законов не успевало за ростом потребностей общества, деятельностью в области охраны здоровья людей в меняющихся политических и социально-экономических условиях. В этот период особенно важную роль приобрели этические нормы, закрепленные официальными международными медицинскими организациями, прежде всего ВМА и ВОЗ. Они, естественно, не могли служить заменой законов, но влияли на формирование и принятие законов в соответствии с международными нормами [7].
Деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права) [7, 22, 126, 144]. Издавна принято отождествлять личность врача с самыми высокими понятиями о честности, преданности, самоотверженности, милосердии, доброте, гуманности [7, 96, 107, 118, 177, 185].
Термин «этика» происходит от греческого слова ethos, то есть обычай, нрав. Но почти такое же значение имеет и другой термин - «мораль» (от латинского слова mores). Не случайно, поэтому оба они - этика и мораль -обычно применяются вместе. Чаще всего этику квалифицируют как науку, теорию, учение о нравственности, то есть как науку о формах общественного сознания [26, 37, 266, 290, 294, 319, 323, 330]. Самым первым кодексом медицинской этики следует признать Клятву Гиппократа. Она всегда современна. Ее идеи явились основой Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1948-1994). Почти все ее положения отражены и в действующих в нашей стране «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).
Этика Гиппократа - это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу.
Закон и этика очень близки между собой, так как они устанавливают определенные нормы поведения. Тем не менее, существует и значительное различие между ними. Медицинская этика требует не только безусловного соблюдения законодательных, но и поведенческих норм, подчас не зафиксированных в официальных документах. Этика продолжает действовать там, где прекращает действовать закон. То есть, этика охватывает все сферы деятельности человека. Более того, подчас медицинская этика относится к закону критически, она даже корректирует и контролирует правомерность и актуальность отдельных законов, с целью их улучшения и изменения в сторону большей справедливости [13, 14, 103, 188, 266, 270, 309].
В России основные принципы медицинской этики формировались в XIX веке. В начале века профессор М.Я. Мудров перевел на русский язык клятву Гиппократа с ее четырьмя бессмертными принципами: не навреди, не ищи выгоды, советуйся с коллегами и соблюдай высокую мораль. Для медицинской этики советского периода характерен безусловный приоритет интересов государства над интересами отдельного человека. Отсюда положение о том, что врачебная тайна - это всего лишь «буржуазный предрассудок», о чем писал нарком здравоохранения Н.А.Семашко [6, 110].
Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
Руководствуясь Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, признавая основополагающую роль охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества и подтверждая ответственность государства за сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, стремясь к совершенствованию правового регулирования и закрепляя приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья, Верховный Совет Российской Федерации принял «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 22 июля 1993 года. Данный закон, на наш взгляд, является вторым документом регуляции правоотношений между врачами (медицинскими работниками) и пациентами, определяющим основные права граждан в сфере здравоохранения.
Всего в законе 12 разделов. Раздел I содержит общие положения, излагает основные принципы охраны здоровья граждан, определяет задачи законодательства РФ в области здравоохранения. Раздел II определяет компетенцию государства, субъектов федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан. Раздел III излагает положения организации охраны здоровья в государстве. Они касаются полномочий высших органов государственной власти и управления, финансирования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, порядка и условий лицензирования медицинской деятельности, вопросов медицинской этики. Раздел IV констатирует права граждан в области охраны здоровья, на информацию о факторах, влияющих на здоровье, на медико-социальную помощь и предусматривает комплекс мер по охране здоровья граждан, занятых отдельными видами профессиональной деятельности, сопряженными с вредными и опасными для здоровья условиями труда. Раздел V разъясняет права определенных групп населения в области охраны здоровья семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту, граждан пожилого возраста, инвалидов, пострадавших при чрезвычайных ситуациях и проживающих в экологически неблагополучных районах, задержанных и заключенных. Раздел VI «Права граждан при оказании медико-социальной помощи» является наиболее важным для повседневной практики врачей любых специальностей. Так, в статье 30 отмечены все права пациента, многие из которых являются положениями первого кодекса медицинской этики - Клятвы Гиппократа. Согласно статьи 30 , при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих «Основ», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящего документа в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката и иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд (в редакции Федерального закона от 10 января 2003г. № 15-ФЗ).
Больной имеет право выбирать врача. В ургентной хирургии осуществлять это право не представляется возможным. Поэтому хирурги должны проявить доверительное отношение к пациенту, возможно и в некотором роде патерналистическое. От этого многое будет зависит в принятии решения об обследовании и оперативном лечении, так как в экстренных ситуациях больному, порой, трудно ориентироваться, правильно оценить свое состояние и дать добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство.
Кроме этого законодатель не отмечает обязательность письменного оформления согласия подписью пациента. Поэтому в письме Федерального Фонда ОМС РФ № 5460/30-Зи от 29.10.1999 г. указывается, что «получение пациентом информации и его согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом. Необходимо отметить, что в нашем законодательстве нет «правового стандарта» информированного согласия, в отличие от ФРГ, США, Англии. Эта неконкретность приводит к тому, что все зависит от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения [7].
Медицинские карты стационарного больного
В отличие от других методов исследований, социологический метод наиболее полно отражает принцип обратной связи в здравоохранении и поэтому может быть использован с целью получения динамической информации. Социологическим является исследование, позволяющее изучить определенную проблему в обществе. В зависимости от глубины требуемого качественного и количественного анализа предмета исследования, масштабности и сложности решаемых в ходе него задач, различают три основных вида социологического исследования: разведывательное, описательное и аналитическое. Методы социологического исследования подразделяются на две группы: общенаучные (эксперимент и наблюдение) и специфические (опрос и анализ документов). В нашей работе мы использовали специфические методы социологического исследования - анализ и опрос (анкетирование). Анализ - это метод научного исследования явлений и процессов, в основе которого лежит изучение составных частей, элементов изучаемой системы. Анализ служит отправной точкой прогнозирования, планирования, управления объектами и протекающими в них процессами. Анализ - качественное изучение содержания социальной информации на основе многообразия умственных операций, направленных на интерпретацию сведений, содержащихся в документе. Анализ позволяет наиболее полно оценить существующий предмет не только как целое, но и как единство составляющих его частей, а следовательно, способствует выявлению основных компонентов, определяющих предмет и его свойства. Он позволяет разобраться в их взаимодействии, и тем самым выявить закономерность в развитии и деятельности изучаемого предмета. Анкетирование (опрос) представляет собой вопросaно-ответный метод сбора социологических данных, при котором источником информации выступает словесное сообщение людей. Выбор опрашиваемых может быть произведен следующими методами: случайная выборка, систематическая выборка, маршрутная выборка и вводная выборка. При проведении настоящей работы мы пользовались методом случайной выборки. Выборочным называется такое исследование, при котором изучение части явления дает возможность судить о явлении в целом. В основе выборочного метода лежит закон больших чисел. Вся совокупность изучаемых явлений в целом носит название генеральной совокупности, часть, отображаемая для специального изучения, носит название выборочной совокупности. Выборочное исследование позволяет провести более детальное изучение вопроса в более короткий срок, проверить и уточнить результаты сплошного наблюдения. Случайным называется метод образования выборки из генеральной совокупности, при котором для каждого элемента генеральной совокупности существует предплагаемая вероятность попасть в выборку. При этом вероятность попадания в выборку для каждого элемента равна. Целью анкетирования было изучение правовой информированности и профессиональной подготовленности врачей-хирургов, среднего медицинского персонала, правовой осведомленности пациентов в ургентной абдоминальной хирургии, причин возникновения конфликтных ситуаций, факторов риска и путей их разрешения, изучение проблем организации лечебного процесса, оформления медицинской документации и так далее. 3.1.1. Анкеты для социологического исследования врачей-хирургов по медико-правовым вопросам С целью изучения медико-правовой осведомленности врачей-хирургов, причин возникновения конфликтных ситуаций с пациентами, выявления факторов риска их возникновения, упущений в организации лечебного процесса и т.д. нами проведено анонимное анкетирование 200 врачей-хирургов г. Москвы методом случайной выборки. Для этого были разработаны анкеты, состоящие из 24 вопросов. Полученные данные были использованы в дальнейшем при статистическом исследовании. Первая группа вопросов, включенных в анкеты, была направлена на изучение уровня профессиональной подготовки врачей-хирургов. Вторая группа вопросов носила деонтологический характер. Третья группа ставила задачи изучения причин возникновения конфликтов с пациентами и путей их разрешения. Четвертая группа вопросов была направлена на выявления уровня правовой осведомленности, знания нормативно-правовых документов и законодательных актов, регулирующих медицинскую деятельность. Пятая группа выявляла правомерность рекламирования лекарственных препаратов и медицинской деятельности, степень удовлетворенности медицинской картой стационарного больного и хирургической нагрузкой. Из опрошенных высшую квалификационную категорию по специальности хирургия имел 81 врач (40,5%), первую - 57 (28,5%), вторую -33 (16,5%). Не имели квалификационную категорию 29 врачей (14,5%). Ученую степень доктора медицинских наук имели 27 врачей-хирургов (13,5%), кандидата медицинских наук - 71 (35,5%). Средний возраст хирургов составил 40,5±2,6 лет. Стаж работы по специальности у опрошенных врачей-хирургов был от 3 до 28 лет. Средний стаж работы по специальности составил 13,8x2,3 лет. Всего нами было обработано 4800 ответов. Анкеты для социологического исследования медицинских сестер по медико-правовым вопросам Поскольку процесс лечения всегда реализуется с участием среднего медицинского персонала, исследование охватило и это звено Нами проведено анкетирование 200 медицинских сестер специально разработанными анкетами, сосгоящіїми из ! 1 вопросов (Приложение 2). Первая іруппа вопросов в анкетах была направлена на изучение уровня их профессиональной подгошвки Вторая группа вопросов была сосгавлсиа с целью изучения медико-правовой осведомленности медицинских сестер Последняя, третья, группа вопросов выявляла причины возникновения конфликтов между медицинскими сестрами и пациентами, пути их разрешения Средний возраст медицинских сесгер составил 33,7 tl,8 лет. Среди них высшую квалификационную категорию имели лишь 4 медицинских сестры (2,0%), первую - 76 (38,0%), вторую - 48 (24,0%). Без квалификационной категории были 72 медицинской сестры (36,0%»). Стаж работы колебался от 2 до 23 лет. Средний стаж работы по спецнальносш составил 9.4-L8 лет.
Анализ ответов анкетирования врачей-хирургов
За последние десятилетия введение в действие новых федеральных законов, нормативно-правовых актов, регламентирующих вопросы охраны здоровья граждан России, повышение уровня правовой грамотности требует переосмысления деятельности врача в области правовой регламентации охраны здоровья.
Правовая реформа привела к росту правовой активности пациентов, что способствовало неуклонному росту количества исков по так называемым «врачебным делам». По обращениям граждан возбуждаются гражданские и уголовные дела, проводятся ведомственные и вневедомственные проверки, что отражается на деятельности медицинских учреждений и организаций. Тем самым правовые инстанции обязывают медицинские учреждения и их работников работать в рамках действующего законодательства. В связи с этим одной из самых главных задач является изучение медицинскими работниками своих прав и обязанностей.
В настоящее время в условиях противоречивых и спорных законодательных норм в сфере здравоохранения несовершенство медицинской законодательной базы, незнание врачами юридических аспектов должностных обязанностей, дисбаланс в законодательной защищенности медицинских работников по сравнению с пациентами нередко являются основными причинами правовых конфликтов с пациентами или их родственниками, зачастую - необоснованными.
С целью изучения уровня медико-правовой осведомленности врачей -хирургов в ургентиоП абдоминальной хирургии в современных социально-экономических условиях, их мнения в отношении конфликтов с пациентами и путей разрешения этих конфликтов нами было проведено анонимное анкетирование 200 врачей-хирургов в медицинских учреждениях г. Москвы. Среди анкетированных в должности заведующего отделением работали 13 хирургов (6,5%). Среди опрошенных хирургов со стажем до 5 лет выполняли 19,7±1,0 операций в год, от 6 до 10 лет- 33,3±0,8; от 11 до 15 лет- 108,7± 0,7; свыше 15 лет - 26,3±0,6 операций (рис. 4). Первая группа вопросов анкет была направлена на изучение уровня профессиональной подготовки хирургов. Курсы повышения квалификации в течение последних пяти лет проходили 200 хирургов, а новым методам лечения обучались более чем половина хирургов (56,5%).
На вопрос о посещении конференций или заседаний хирургических обществ по неотложной хирургической помощи ответили отрицательно 96 хирургов (48,0%). Из них причиной непосещения 51 врач (25,5%) назвал отсутствие времени, отсутствие информации об их проведении - 29 (14,5%), никак не ответили - 16 (8,0%) (рис. 5).
