Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9 - 28
Глава 2. Материал и методы исследования 29 - 37
Глава 3. Интраоперационные исследования желчевыводящих путей 38 - 53
Глава 4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза 54 - 70
Глава 5. Литотрипсия резидуального холедохолитиаза 71 - 77
Глава 6. Тактика при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой 78 - 85
Заключение 86 - 96
Выводы 97 - 98
Практические рекомендации 98 - 99
Литература 100 - 131
- Материал и методы исследования
- Интраоперационные исследования желчевыводящих путей
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
- Литотрипсия резидуального холедохолитиаза
Введение к работе
В настоящее время отмечен значительный рост желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений таких, как холелитиаз и механическая желтуха. Приходится констатировать тот факт, что с каждым годом возрастает и число операций по поводу механической желтухи, обусловленной наличием камней в желчевыводящих путях [15,63,179,186,149,50,45,46,162,2,3,222,212,198,199].
В связи с этим, как следствие, растет число послеоперационных осложнений, резидуальных камней, пропущенных хирургом во время операции как в холедохе, так и во внутрипеченочных протоках. Обнаружить и удалить их далеко не всегда просто при использовании традиционных способов обнаружения, без абсолютной уверенности их полного удаления. Повторные же операции на желчных путях сложны по исполнению, наносят пациенту тяжелую психологическую травму, нередко приводят к органическим и функциональным изменениям в гепатобилиарнои системе. При этом общая послеоперационная летальность составляет в пределах 10% [13,188]. Поэтому выбор тактических решений традиционных и малоинвазивных операций при желчнокаменной обтурационной желтухе и других осложнениях считается актуальной проблемой [60,61,185,187,17 8,18 9,235,236].
Сейчас существует большой набор клинико-лабораторных, иммунологических, инструментальных, рентгенологических, ультразвуковых способов диагностики ЖКБ и ее осложнений. Результаты же лечения, несмотря на большой набор традиционных и малоинвазивных методов вряд ли следует признать удовлетворительными. Из методов интраоперационного контроля состояния желчных путей наиболее эффективным следует признать холедохо-
скопию [74,189]. При этом не только диагностируется патология, но и осуществляются лечебные мероприятия. Однако отношение к ней противоречивы [148,164,165,97,98,157,250]. Одни считают, что интраоперационная холедохоскопия не оправдала возлагающихся на нее надежд, т.к. проксимальные отделы протоков не доступны осмотру, другие - предупреждают о возможных опасностях этого исследования, и что осмотру мешает кровь, обрывки слизистой протоков, гной. Н.А. Майстренко, В.В.Стука-лов [97] считают, что рентгенологические методы интраопераци-онной диагностики надежны и просты, поэтому фиброхоледохоско-пию применяют лишь в 10% случаев.
Бескровное удаление резидуальных камней производится нередко корзинкой типа Дормиа после эндоскопической папиллос-финктеротомии. Но эта, казалось бы, малоинвазивная операция далеко не безопасна (10% осложнений при летальности 1,5%) [99, 100,216,223]. Замена папиллосфинктеротомии баллонной папилло-дилатацией приводит к уменьшению осложнений, хотя сам метод до конца не разработан [191,225,231]. Дистанционная литотрип-сия не всегда возможна, и не редко не эффективна [204]. Растворение желчных камней не нашло широкого применения.
Таким образом, большой набор методик и инструментария в лечении ЖКБ и ее осложнений должен, казалось бы, снизить послеоперационные осложнения и повысить эффект бескровного лечения, но этого, к сожалению, не происходит. Поэтому в практической хирургии существует острая необходимость совершенствования и лечения осложненных форм ЖКБ. Все это и определяет актуальность настоящего исследования, направленное на определение эффективных и современных технологий, разработку рациональной тактики в выявлении и лечении холедохолитиаза.
Цель работы
Обосновать эффективность малоинвазивных вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холелитиазом. Задачи исследования
Дать оценку различным методам диагностики холелитиаза.
Определить роль интраоперационной холедохоскопии в диагностике и лечении холелитиаза.
Оценить эффективность эндоскопической папиллосфинкте-ротомии и метода баллонной папиллодилатации в лечении различных видов холедохолитиаза.
Изучить возможности дистанционной литотрипсии в лечении резидуального холедохолитиаза.
Рассмотреть тактические решения и возможность малоинвазивных операций при остром холецистите в сочетании с холелитиазом и механической желтухой.
Новизна исследования
В результате проведенного исследования создан диагностический мониторинг причин механической желтухи. Впервые дано научное обоснование применению эндоскопической папиллосфинк-теротомии и эндоскопической баллонной папиллодилатации при различных формах желчнокаменной болезни, осложненной холелитиазом. Определена роль и разработаны показания к выполнению интраоперационной холедохоскопии, как метода диагностики и интраоперационного лечения причин механической желтухи. Проведена оценка эффективности дистанционной литотрипсии в лечении резидуальных камней холедоха. Определена роль и возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой.
Практическая значимость
Разработанный диагностический мониторинг ЖКБ, осложненной холелитиазом и механической желтухой позволяет уточнить показания к выбору метода малоинвазивных манипуляций на гепа-тобилиарной системе: эндоскопической папиллосфинктеротомии; эндоскопической баллонной папиллодилатации; дистанционной литотрипсии.
Выработаны показания к выполнению интраоперационной холе-дохоскопии, как метода диагностики и интраоперационного лечения причин механической желтухи.
Определена возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: Клиническая больница №2 ГУ «Южно-окружного медицинского центра РФ/ НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-1 ОАО РЖД. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
Обоснование использования эндоскопической папиллосфинктеротомии у лиц пожилого возраста и эндоскопической баллонной папиллодилатации у лиц молодого возраста для удаления камней из холедоха.
Обоснованность и эффективность интраоперационной холедо-хоскопии для диагностики и удаления камней гепатобилиарной системы.
Возможность малоинвазивных вмешательств при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены: на заседании Областного общества хирургов (Астрахань, 2005); на Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 261 источников, из них 188 отечественных и 73 иностранных. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 24 рисунками.
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами, в основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 474 пациентов, подвергшихся различным малоинвазивным и традиционным операциям в сочетании с малоинвазивными и интраоперационными исследованиями желчевыводящих путей, выполненных с 1994 по 2006 год по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни. Во всех случаях ЖКБ сопровождалась холедохолитиазом и механической желтухой.
Распределение больных по патологическому процессу и возрасту представлено в таблице 1. Как видно из таблицы подавляющее большинство пациентов (61,7%) были в возрасте от 50 лет и старше, что соответствует литературным сведениям. В основном были женщины.
Выполненные нами операции, интраоперационные исследования и манипуляции представлены в таблице 2.
Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, холедо-хоскопия с наружным дренированием холедоха составили 138 случаев.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней из холедоха и последующей лапароскопической холецистэктомиеи (ЛХЭ) произведена 45 больным.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндоскопическая папиллодилатация с удалением камней из холедоха выполнена 282 пациентам.
Дистанционная литотрипсия камней холедоха осуществлена у 9 человек.
Распределение группы больных по патологическому процессу и возрасту (п=474)
Традиционная холецистэктомия. Холедохолитотомия. Холедохоскопия с наружным дренированием холедоха
Папиллосфинктеротомия. Удаление камней из холедоха. Эндоскопическая холецистэктомия Папиллосфинктеротомия. Папиллодилатация. Удаление камней из холедоха
Дистанционная литотрипсия камней холедоха
Полиморфизм осложненных форм ЖКБ общеизвестен. Но все же основой любой из форм заболевания в диагностике, формировании программы лечения служит клиническая картина, которая, несмотря на свое разнообразие, имеет много общего и распознать холедохолитиаз за короткий промежуток времени, как правило, не представляется возможным. На клинику холедохолитиаза накладывается острый или хронический холецистит, острый панкреатит, заболевания фатерова сосочка, опухолевые процессы панкреатобилиарной системы. Поэтому инструментальная диагностика занимает немалый удельный вес в интерпретации причины желтухи. Клиническая картина у разбираемых больных не отличалась какими-либо особенностями. В силу чего мы воздержались от ее анализа. Все же некоторую трудность представляет диагностика безжелтушного холедохолитиаза. Таких больных было около 9%.
Лабораторная диагностика осуществлялась во всех случаях. Общеклинические методы исследования не являлись определяющими в выборе тактики, а позволяли лишь проводить коррекцию сопутствующих заболеваний. Уровень билирубина крови, особенно прямой фракции, позволял подтвердить механическую природу желтухи. Колебания общего билирубина были в пределах 32,б±1,9 до 153,02 ±5,6 мкмоль/л, прямого билирубина от 26,9 ± 1,8 до 137,1 ±6,6 мкмоль/л при р 0,05.
Повышение амилазы крови мы отметили у 12,4% больных. Следует обратить внимание, что у всех больных с любой степенью билирубинемии нарастает уровень АЛТ (2,57 ± 0,13 ммоль/л) и ACT (1,28 ± 0,08 ммоль/л). При анализе мы не отметили прямой зависимости роста показателей АЛТ и ACT от уровня билирубинемии. Изменения «печеночных» ферментов зарегистрированы во всех случаях механической желтухи. Конечно, ферменты не расценивали как диагностический признак холедохолитиаза, но они позволяли оценить функцию печени и указывали на необходимость назначения гепатопротекторов как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Полученные результаты значительно расходятся с таковыми других исследователей: Н.М.Кузин, Н.А.Кузнецов [87] дают - 3-18%; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов [97]- 33%; E.H.Phillips et al [248] - 3-18%; Q.Q.Contractor et al [209] - 12-38%. Такое расхождение может быть объяснено сроками поступления больных в стационар, очень незначительным количеством больных с условно безжелтушными формами холедохолитиаза.
Инструментальные методы исследования больных были обязательны, но выполнение ряда из них нередко обусловливалось ситуационными особенностями и степенью информативности уже проведенных исследований.
Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) мы выполнили 93% больным, хотя и являемся принципиальными сторонниками того, что это исследование необходимо выполнять во всех случаях. Однако 7% больных отказались от данного исследования.
В процессе проведения ФГДС обращали внимание на возможные изменения просвета двенадцатиперстной кишки (ДК), исключали или подтверждали сопутствующие заболевания желудка и ДК, контролировали выделение желчи или ее отсутствие. При наличии камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) определяли отек и гиперемию слизистой сосочка, резкое увеличение его размеров, напряжение дуоденальной складки. Обращаем внимание на возможные парафатеральные дивертикулы, наличие аденомы устья фатерова сосочка, определяем форму устья, наличие стеноза, определяем возможность манипуляции на БСДК. Поэтому ФГДС позволяет избрать тактические подходы к выбору трансдуоденальных эндоскопических вмешательств.
УЗ метод исследования желчевыводящих путей занял главенствующее положение, практически полностью вытеснив рентгенологический в оценке механической желтухи и, в частности, хо-ледохолитиаза. Эхографические признаки холедохолитиаза рассматриваются как прямые, так и косвенные. Прямые признаки непосредственно дают акустическую тень камня, косвенные - заключаются в расширении гепатикохоледоха, вплоть до гипертен-зии внутрипеченочных протоков. Нами принят за норму диаметр холедоха 6 мм. Помимо этого УЗИ в сочетании с клиникой может давать четкие признаки острого и хронического воспаления желчного пузыря, что откладывает свой отпечаток на формирование консервативного или оперативного лечения больного.
Конечно, информативность УЗИ зависит от разрешающей способности аппаратуры, используемых методов исследования, а также опыта врача. В наших исследованиях положительные результаты получены в 89,3% случаях.
Обоснованные сомнения в причинах механической желтухи, заставили прибегнуть в 11 случаях к неоправданно забытой чрезкожной чрезпеченочной холангиографии (ЧЧХ), которая выполнялась по общепринятой методике. Успех практически гарантирован при тщательном соблюдении всех деталей этой манипуляции (рис.1), на котором отчетливо видны желчевыводящие пути с камнями в холедохе. ЧЧХ при комплексном анализе и сопоставлении с клиникой и другими методами позволяет с уверенностью диагностировать причину механической желтухи.
Интраоперационные исследования желчевыводящих путей
Впервые идея эндоскопического осмотра общего желчного протока возникла в конце XIX века (J.Thornton), но в связи с отсутствием необходимого инструментария она была реализована лишь в 30-е годы XX столетия (J.Bakes, C.Antonicci) . Однако из-за несовершенства холедохоскопа эта манипуляция не получила широкого распространения. Интерес к данному методу проявился лишь после сообщения Н. Wildegans, где он поделился двухлетним опытом применения нового холедохоскопа (цит. по В.С.Савельеву [148]).
Толчком к достаточно широкому использованию методики интраоперационного видеоисследования желчевыводящих путей послужило появление волоконной оптики в виде фиброхоледохоско-пов. Последние позволили не только осмотреть желчевыводящие пути, но и диагностировать имеющуюся патологию с выполнением лечебных манипуляций [74].
В свое время многие хирурги стали отдавать предпочтение этому методу в сравнении с другими, широко внедренными в практику хирургии (зондирование, холангиография) с интраопе-рационной оценкой состояния желчных путей [132,175]. Однако и в наше время еще нередко встречается негативное отношение хирургов к этому методу интраоперационного исследования желчных путей, обусловленное не только отсутствием соответствующего инструментария, но и некоторыми его недостатками.
Так, В.С.Савельев [147,148]; B.A.Reid [250] утверждают, что интраоперационная холедохоскопия возлагавшихся на нее надежд не оправдала, так как проксимальные отделы желчевыводящих пути недоступны осмотру, а значит и не могут быть полноценно оценены. С.Б.Шейко [181] считает, что проведению данного исследования мешают сгустки крови, обрывки слизистой протоков, гной. Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов [100,101], применяют фиброхолангиоскопию только в 16% случаев и авторы считают, что рентгенологические методы в диагностике холедохолитиаза являются более простыми и точными.
Противоречивые взгляды на роль интраоперационной холедо-хоскопии в лечении холедохолитиаза послужило основой для проведения собственных исследований.
В нашей клинике широко используется интраоперационная хо-ледохоскопия с 1994 года. Мы используем в своей практике фиб-рохоледохоскоп фирмы «Олимпус», который представляет собой стекловолоконный эндоскоп с торцовой оптикой. Дистальный конец эндоскопа изгибается под углом 60 в двух плоскостях, рабочие параметры 4,9 на 700 мм, а также инструментальный канал для взятия биопсионного материала и удаления конкрементов. Данный холедохоскоп позволяет обследовать не только общий желчный проток, но и проксимальные отделы гепатобилиарной системы, выявить внутрипеченочный холелитиаз, оценить состояние слизистой протоков, выраженность холангита. При необходимости существует возможность удалить конкременты, взять биопсию с непосредственно измененного участка.
Нами выполнено 139 интраоперационных холедохоскопий. Распределение больных по полу, возрасту и характеру патологического процесса представлено в таблице 3. Мужчин было 31 человек (22,4%), женщин 108 (77,6%). Сроки, составляющие от начала болевого приступа, к сожалению, исчислялись не часами, а сутками и составили в среднем 3,6 суток.
Как видно из таблицы основную массу больных составили пациенты старше 60 лет, в связи с чем, возникли свои особенности в подготовке больного к операции, обеспечении анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода.
Методика холедохоскопии мало отличалась от общеизвестной. После выполненной лапаротомии и ориентации в операционной ситуации, анатомических составляющих, как правило, производили холецистэктомию. На достаточном протяжении выделяли холедох. Выполняли супрадуоденальную холедохотомию. Легко удаляемые камни извлекались. Хирург вводит дистальный конец эндоскопа в просвет общего желчного протока, устанавливает его по центру просвета. Все дальнейшие манипуляции по проведению эндоскопа в дистальные и проксимальные отделы желчных путей, проводим под постоянным визуальным контролем. Особенностью данного эндоскопического исследования является необходимость постоянного промывания протоков изотоническим раствором хлорида натрия под давлением 4 00-500 мм вд.ст. На одно исследование расходуется до 1 л жидкости. Жидкость должна свободно вытекать из протока с постоянной аспирацией электроотсосом. Эта методика позволяет избежать развитию гипертензии в протоках, что не безразлично при холангите и предотвращает затекание жидкости в протоки поджелудочной железы с последующим возникновением панкреатита.
Исследующий по мере постепенного проведения эндоскопа осматривает стенки протоков, обращая внимание на состояние слизистой оболочки, вид кровеносных сосудов, форму просвета протока. Особенно тщательно исследуем терминальный отдел и устье общего желчного протока. В ряде случаев удается провести эндоскоп в ДК. Расширенный терминальный отдел характерен для органического стеноза БСДК. Осмотр общего желчного протока производится и при извлечении эндоскопа, тем самым проводится дополнительный осмотр холедоха и повышается качество исследования. Удаление камней осуществляем под контролем зрения: через эндоскоп в проток проводится катетер с надувательным баллоном, заводим его за конкремент, раздуваем баллон до размера протока и извлекаем вместе с конкрементом. Но чаще пользуемся складной корзинкой из тонкой проволоки. Осмотр проксимальных отделов желчевыводящих путей проводим всегда после полной ревизии их дистальных отделов. Конец эндоскопа вводится по направлению к воротам печени, последовательно осматривается общий печеночный проток, слияния левого и правого протоков. Удается исследовать сегментарные протоки второго -третьего порядка. При осмотре внутрипеченочных протоков не требуется промывание их изотонической жидкостью, поскольку стенки протоков фиксированы к печени и просвет их зияет. Конкременты из протоков извлекаем тем же приемом, что и из общего желчного протока.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и баллонная папиллодилатация в лечении холедохолитиаза
Холедохолитиаз отмечается у 8-15% пациентов страдающих ЖКБ, причем, у пациентов пожилого возраста эта цифра может превышать 25%. Необходимо помнить, что у 30-40% больных холе-дохолитиазом отсутствует клиническая симптоматика заболевания. Частота резидуального холедохолитиаза не снижается менее 3-5%, а порой доходит до 7-10%. Рецидивный холедохолитиаз наблюдается с частотой 3-6%. Эту проблему в последние годы обострило значительное увеличение количества холецистэктомий, связанное с широким распространением УЗИ и лапароскопической холецистэктомий (ЛХЭ) в лечебно-диагностической сети [121] .
Применению эндоскопической папиллосфинктеротомии предшествовали попытки удалять камни из общего желчного протока и большого дуоденального сосочка различными путями: надрезанием сосочка и давлением на него биопсийными щипцами, экстракцией проволочными петлями через холедоходуоденальную фистулу и др.[12] .
Доступность операции и высокая эффективность привели к ее широкому распространению. В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполняется в качестве самостоятельной операции, и как операция, создающая условия для проведения последующих чрезпапиллярных вмешательств: литотрипсии, лито-экстракции, протезирования желчных протоков [70].
В последние годы проблема лечения больных с ЖКБ и ее осложнениями приобретает особую актуальность, которая объясняется несколькими причинами. Помимо роста числа больных с этой патологией, ЖКБ стала «молодеть». В последнее время приходится констатировать тот факт, что больные, поступающие в клиники с этим диагнозом не только пожилого и старческого возраста, но и зачастую молодого и иногда даже детского. Это заставляет искать новые бескровные сфинктерсохраняющие способы удаления конкрементов из желчных путей. Также относительно старческого и пожилого возраста мы пытаемся найти оптимальную схему малоинвазивных вмешательств на большом дуоденальном сосочке для каждого больного в отдельности. В своей клинике для данной группы больных мы отдаем предпочтение эндоскопической папиллосфинктеротомии. Данная манипуляция позволяет избежать в большинстве случаев оперативных вмешательств на желчевыво-дящих путях. Известно, что эти вмешательства, особенно повторные операции у пожилых больных, зачастую проводящиеся на высоте механической желтухи, холангита или острого панкреатита, обусловливают высокие показатели летальности, большое число осложнений и, естественно, вызывают неудовлетворенность хирургов результатами лечения.
Нами произведено 327 эндоскопических папиллосфинктеротомии, из которых 3 (0,9%) оказались неудачными в результате диагностической ошибки, у 14 больных (4,3%) причиной неудачи послужили анатомические особенности ДК и сфинктера Одди. 18 9 пациентов были старше 50 лет, а 138 - в возрасте от 30 до 4 9 лет (табл.4). Этим больным была выполнена эндоскопическая па-пиллотомия с сохранением сфинктера.
В отношении, проведенных нами эндоскопических баллонных папиллодилатаций, утвердительного решения о преимуществе или недостатках этого метода нам судить еще сложно, так как он для нас находится пока на стадии детального изучения.
На данный момент нами произведено 11 удачных дилатаций большого дуоденального сосочка с извлечением конкрементов из холедоха до 0,5 см. В 3 случаях нас постигла неудача, связанная с техническими причинами (разрыв баллона), в 2 случаях причиной явились анатомические особенности Фатерова сосочка (ворсинчатое строение устья). Этим больным была произведена папиллотомия с удалением конкрементов.
Известно, что основополагающим фактором постановки диагноза являются клинические проявления болезни, но в данном случае, они могут зависеть от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отделе холедоха бывает «немым», когда нет его обтурации и застоя желчи. Камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности, если холедох расширен. Так, например, рентгенологическая картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной, в связи с тем, что клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину. Мы предпочитаем начинать лечение больных холедохолитиазом эндоскопическим способом, непосредственно после выполнения УЗИ и диагностической ЭРХПГ, хотя мы считаем, что нельзя полностью полагаться на эти методы исследования, поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к помощи КТ или ЧЧХ. Приводим следующее наблюдение.
Литотрипсия резидуального холедохолитиаза
На современном этапе в лечении больных этой группы используется большой арсенал традиционных и малоинвазивных операций. Выполнение последних зависит не только от технической оснащенности операционного блока, но и взглядов различных авторов на разбираемую проблему [41,154,23,19,16, 212] .
Нами проведен анализ 200 больных, оперированных по поводу острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом и механической желтухой. У 41 пациента (первая группа) заболевание дополнительно осложнилось холангитом. У 5 9 больных (вторая группа) была выявлена «скрытая» деструктивная форма острого холецистита. Это больные с менее выраженной клинической симптоматикой, у которых после консервативной терапии быстро исчезали самостоятельные и при пальпации боли в правом подреберье при сохранении желтухи. Третью группу составили 100 больных с клинической картиной острого холецистита и механической желтухи. Распределение больных по характеру патологического процесса, этапу и характеру произведенных операций представлено в таблице 5а. Сроки поступления больных в стационар с острым воспалительным процессом, к сожалению, составили в среднем 72 часа с момента заболевания. Анамнез ЖКБ у подавляющего большинства больных исчислялся годами. Острые боли, учащение болевого синдрома с появлением желтухи заставило обратиться больных за медицинской помощью. У всех пациентов в той или иной степени
Из приведенной таблицы видно, что высокие показатели билирубина и амилазы крови были в группе больных с острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом, осложненным механической желтухой и холангитом.
Тактически наличие желтухи, особенно с признаками хо-лангита заставляло нас перейти к активным действиям. При остром воспалительном процессе, когда клинико-инструмен-тальными методами определяются деструктивные процессы в желчном пузыре, наличие инфильтрата, да еще в сочетании с желтухой и холангитом, мы отдаем предпочтение традиционному методу оперативного вмешательства. Сроки оперативного вмешательства в этой группе больных были в пределах 12-18 часов с момента поступления. Операция состояла в лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии, холедохоскопии с удалением камней, промывании желчевыводящих путей, дренировании холедоха, в основном, по Керу или по А.В.Вишневскому. При остром воспалительном процессе и инфильтрации гепатодуоде-нальной связки мы не пользуемся швом холедоха или дренированием через пузырный проток с предватительным ушиванием раны холедоха, так как в 2 случаях мы имели несостоятельность этих швов, что потребовало повторной операции и ред-ренирования холедоха. Оба случая в итоге закончились благополучно.
Приводим следующее наблюдение.
Больная Б., 68 лет (история болезни № 1256) поступила в хирургическое отделение 10.09.03. через трое суток от начала заболевания. При поступлении в правом подреберье пальпируется тугоэластический резко болезненный инфильтрат. Правая половина живота раздражена. Желтуха. Билирубин: общий-78,7 мкмоль/л; прямой- 39 мкмоль/л. t- 38, 7 С. Консервативное лечение безрезультатное. 11.09.03.- операция. Лапарото-мия. Желчный пузырь увеличен в размере, стенки его флегмонозно изменены. Инфильтрат состоит из большого сальника, стенки поперечной ободочной кишки, стенки 12 перстной кишки. Инфильтрат рыхлый. После его разделения произведена хо-лецистэктомия. Пузырный проток 3-4 мм. Гепатодуоденальная связка инфильтрирована умеренно. Холедох около 1 см в его ретродуоденальной части пальпируется камень. Супрадуоде-нальная холедохотомия. Камень удален. Стала выделяться застойная желчь с фибрином. Холангиоскопия. Протоки без патологии. Дренаж холедоха через пузырный проток. Швы на холе-дохотомическое отверстие. На 4-е сутки клинически перитони-альные признаки, по данным УЗИ до 300,0 мл жидкости под печенью. По наружному дренажу за сутки 250-300 мл желчи. Ре-лапаротомия. В правой половине живота и под печенью до 500-600 мл желчи поступающей сквозь швы на холедохе, один из которых свободно лежит на задней стенке холедоха. Дренаж из пузырного протока удален. Проток перевязан. Дренирование холедоха после снятия двух швов по Керу. Послеоперационный период протекал тяжело с явлениями интоксикации 1-2 степени. Лечение комплексное. Выделение желчи по дренажу в количестве 500-600 мл. К 5 суткам после релапаротомии- 150-200 мл. Дренаж из холедоха удален на 19 сутки. Выздоровление.
У 59 больных (вторая группа) после проведения консервативного лечения острые воспалительные явления достоверно купированы, но желтуха сохранялась. Наша задача у этих больных состояла в том, чтобы не пропустить перехода воспалительного процесса в скрытую деструктивную форму. Кроме клинико-лабораторных и иммунологических данных, в решении этой задачи помогало динамическое ультразвуковое исследование и редко - компьютерная томография.
Больные со скрытой формой деструктивного холецистита вошли в выше описанную группу.
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
![Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс]](/i/i/4344/199636.png "Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс] Евграфов Алексей Игоревич")
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
![Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179030.png "Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович")