Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Лапароскопическая холецистэктомия 14
1.2. Симультанные лапароскопические операции в хирургической кон цепции лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) 24
1.3. Лапароскопическая холецистэктомия, как новая форма лечения желчнокаменной болезни 36
1.4. Малоинвазивные симультанные лапароскопические операции в хирургической концепции лечения сочетанных заболеваний гепато панкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) 39
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 49
2.1. Клиническая характеристика больных 49
2.2. Общая характеристика методов исследования 53
2.3. Оборудование, инструменты и дополнительное их усовершенствование 56
2.4. Методики выполнения операций 60
2.5. Установка баллонокатетерного устройства (БКУ) в воротную вену..63
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 68
3.1. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с эндовидеохирургическими вмешательствами при непаразитарных кистах и поликистозе печени 69
3.2 Симультанная эндоскопическая хирургия при сочетанной патологии желчного пузыря и эхинококковых кист печени (ЛЭЭ)... 74
3.3. Симультанные лапароскопические вмешательства при хроническом калькулезном холецистите (ЛХЭ) и сочетанных гемангиомах печени 77
3.4. Малоинвазивная симультанная хирургия при хроническом калькулезном холецистите (ЛХЭ), остром и хроническом гепатите, циррозе печени 81
3.5. Симультанные хирургические вмешательства при хронической желчнокаменной болезни (ЛХЭ) и хроническом панкреатите 92
3.6. Дисбаланс триады иммунологических показателей (CD8, ИРИ, IgA) иммунного статуса человека, как новый скрининг-тест ранней диагностики очаговой и диффузной патологии печени 94
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Симультанные лапароскопические операции в хирургической кон цепции лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ)
- Оборудование, инструменты и дополнительное их усовершенствование
- Симультанная эндоскопическая хирургия при сочетанной патологии желчного пузыря и эхинококковых кист печени (ЛЭЭ)...
- Симультанные хирургические вмешательства при хронической желчнокаменной болезни (ЛХЭ) и хроническом панкреатите
Введение к работе
Актуальность проблемы. Человечество страдает желчнокаменной болезнью по крайней мере свыше 4000 лет (Bergman G.G. с соавт.,1996). И по прошествии нескольких тысячелетий это заболевание не только не потеряло своей актуальности, но с каждым годом приобретает все большее значение.
Внедрение «золотого стандарта» в хирургическое лечение желчнокаменной болезни явилось новой эрой достижения человеческой мысли и существенно повлияло на результатах лечения этого грозного заболевания. Лапароскопические вмешательства на желчевыводящих путях стали достижениями не только крупных эндоскопических центров, но и периферийных лечебных учреждений.
По данным ВОЗ сочетанная хирургическая патология встречается у 20-39% больных, у 20-30% холелитиаз сочетается с другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, среди которых на первое место выводят различные процессы в самой печени и реже в других органах. Наличие сочетанных заболеваний органов ГПДЗ может обусловить неудовлетворительные результаты холецистэктомии в виде «постхолецистэктомического синдрома» (Гальперин Э.И., 1998). Недостаточная ревизия печени и других органов брюшной полости, неустранение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта является основной причиной не удовлетворительных результатов лечения.
Сдержанное отношение к симультанным эндовидеохирургическим вмешательствам на печени при лапароскопической холецистэктомии определяется трудностями при интраоперационной топической диагностике очаговых и диффузных поражений, сложностями гемостаза
при проведении резекции, опасностью развития неконтролируемого
кровотечения и отсутствием опыта п >добчМ№да»№ИИО<ельср (Никитенко
С.Петервург О»
А.И. с соавт. 2005; Старков Ю.Г. с соавт., 2005).
Сообщение о симультанных операциях по поводу сочетанной патологии с использованием лапароскопической технологии немногочисленны и порою носят противоречивый характер. На сегодняшний момент, роль и основные принципы симультанных операций при сочетанной патологии, с использованием лапароскопических технологий изучены недостаточно. Не решено когда достаточно ограничиться только эндоскопической операцией, а когда дополнять вмешательство мини лапаротомией или прибегать к конверсии (Ю.И. Галлингер, А.Д.Тимошин, 1992, Б.Б.Байлиханов,1997). Не определены показания и противопоказания к операциям в зависимости от нозологии, локализации и степени распространения патологического процесса, нет единой хирургической концепции применения сочетанных симультанных вмешательств.
Все вышесказанное, позволяет говорить об актуальности изучения малоинвазивных симультанных операций с использованием лапароскопических технологий, чему мы и решили посвятить наше исследование.
Цель исследования: разработка хирургической тактики, основанной на ЛХЭ, у больных ЖКБ с сопутствующими заболеваниями печени и органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ); оптимизация результатов симультанного лапароскопического хирургического лечения данной категории больных путём снижения количества осложнений и конверсии.
Задачи исследования:
1. Разработать оптимальные лечебные мероприятия до и после операции у больных хроническим калькулезным холециститом с сопутствующими заболеваниями печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости.
2. Изучить технические приемы малоинвазивных симультанных операций на
желчном пузыре (ЖКБ) при сочетанных очаговых (кисты, гемангиомы) и
диффузных (хронический гепатит, цирроз печени) заболеваниях печени и
органов ПДЗ.
3. Внести конструктивные изменения в клипатор разработанных нами
несъемных л образных клипс для лапароскопических
симультанных операций.
-
Дополнить хирургический набор инструментов разработанным в клинике баллонно-катетерным устройством (БКУ) для инфузии и перфузии лекарственных растворов в органы и ткани ГПДЗ.
-
Проанализировать результаты проведенных ЛХЭ и сочетанных симультанных вмешательств, при заболеваниях печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости.
-
Разработать скрининг-тест для ранней диагностики очаговых (объёмные образования) и диффузных (гепатоз, цирроз) заболеваний печени.
Научная новизна. Произведена комплексная оценка ЛХЭ при ЖКБ в сочетании с заболеваниями печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости. Разработаны показания и противопоказания, приемы хирургического пособия при сочетанных заболеваниях желчного пузыря, печени и органов ПДЗ. Предложена и использована методика симультанного хирургического вмешательства при сочетанном поражении желчного пузыря и печени (гемангиомы, кисты, гепатиты и цирроз печени), где применены предложенные нами несъемные клипсы и разработанные в клинике баллонно-катетерные устройства (БКУ) для перфузии - инфузии лекарственных растворов при лечении воспалительных процессов печени и органов ПДЗ. Предложен способ наложения несъемных клипс на культю пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии (рационализаторское предложение № 2417, 2418 БРИЗ ВГМУ, 2001). Значительно улучшены результаты малоинвазивных симультанных вмешательств на желчном пузыре, печени и органах ПДЗ. Разработан новый скрининг-тест ранней диагностики очаговых и
6 диффузных поражений печени.
Практическая значимость. Проведенные исследования симультанных операций при ЖКБ позволяют практическим хирургам избегать повторных оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и органах брюшной полости. Использование разработанных нами «несъемных» клипс и установка БКУ в правую желудочно-сальниковую вену или желудочную артерию после ЛХЭ позволяет уменьшить число осложнений, сократить койко-день пребывания пациента в стационаре и получить определенный экономический эффект при лечении указанной группы пациентов. Предложен новый скрининг-тест для выявления у населения при профилактическом осмотре скрытых форм очаговой и диффузной патологии печени. Полученные данные могут быть использованы в педагогическом процессе у студентов 4-6 курсов медицинских вузов, а также при усовершенствовании врачей - хирургов по вопросам эндоскопической симультанной хирургии.
Положения, выносимые на защиту диссертации:
-
Во время лапароскопического вмешательства необходима тщательная ревизия не только желчного пузыря и желчевыводящих протоков, но и печени, поджелудочной железы и органов брюшной полости, с целью выявления сопутствующих заболеваний.
-
При проведении ЛХЭ и выявлении сопутствующих заболеваний печени и органов ПДЗ необходимо выполнять как симультанные хирургические вмешательства, так и иные лечебные мероприятия.
-
Наряду с ЛХЭ, при необходимости надо прибегать к малым разрезам (минилапаротомии) брюшной стенки, а в отдельных случаях и к широкой лапаротомии, для хирургического лечения сопутствующих заболеваний с использованием современных медицинских технологий.
4. Для профилактики микроабсцессов культи пузырного протока и
подпечёночных абсцессов в дополнение к ранее известным клипсам в практике
лапароскопической холецистэктомии необходимо использовать предложенную
нами несъёмную клипсу с сечением проволоки 0,5x1,2мм, из отечественного
серебра СР 999,9 ГОСТ 6836-54, (\ образной конструкции полностью исключающей образование замкнутой полости.
5. Эффективность лечения очаговых и диффузных заболеваний печени и желчного пузыря, находится в прямой зависимости от ранней диагностики данной патологии, которую можно осуществлять с помощью разработанного нами скрининг-теста, определения изменений триады иммунологических показателей (CD8, ИРИ, Ig А) иммунной системы человека при профилактическом обследовании населения.
Апробация работы
-
Результаты работы были представлены: на расширенном заседании кафедры общей хирургии и Дальневосточного окружного медицинского центра 01.06.2004 года, на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 07.06 2004 года.
-
На VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2005 года).
3. На III Всероссийском конгрессе по клинической патологии и
реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд, 4-11 февраля 2005 года).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на русском языке и состоит из оглавления, введения, 3 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы включает 134 отечественных и 56 зарубежных авторов.
Симультанные лапароскопические операции в хирургической кон цепции лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ)
Новой вехой в хирургии желчнокаменной болезни стала разработка и внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии (155, 248). За короткий период времени из экспериментального вмешательства ЛХЭ превратилась в основной метод лечения желчнокаменной болезни. В настоящее время до 75-85% холецистэктомии выполняются этим способом (53, 248), а по данным Американского института здоровья 90-95% больных (150).
Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит переместился за последние лет со 2-ой на 3-ю позицию после острого аппендицита и панкреатита (13, 102); С учётом значительного удельного веса заболевания необходимость улучшения результатов и усовершенствования подходов лечения сомнений не вызывает.
Многими исследователями установлено, что применение лапароскопических технологий при остром холецистите существенно улучшает результаты хирургического лечения (4, 13, 35, 59, 62, 117, 195, 208). Следует отметить, что до недавнего времени острый холецистит являлся противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии (5, 26, 31, 69, 215, 261). По мере накопления опыта эндовидеохирургические методики стали использоваться в лечении осложнений ЖКБ. В последнее время в ряде лечебных учреждений ЛХЭ рассматривается в качестве оптимального вмешательства при остром холецистите (34, 48, 77, 87, 90, 92, 109, 182, 233). В то же время многие авторы отмечают, что широкий круг вопросов эндовидеохирургии острого холецистита требует уточнения (6, 38, 41,42,57,123,207,210).
Известно, что в подавляющем большинстве случаев диагностика острого холецистита не представляет значительных трудностей. Вместе с тем, широко применяемые клинико-лабораторные тесты и ультразвуковое исследование не позволяет точно определить морфологическую форму острого холецистита (6, 33, 65, 125, 146, 206, 229, 238). Диагностическая лапароскопия даёт возможность установить характер патологических изменений стенки желчного пузыря, выявить другие осложнения и выбрать оптимальную тактику лечения.
Сроки оперативного вмешательства при остром холецистите разделяются на экстренные, срочные, отсроченные и плановые. Показания к их выполнению и сроки проведения достаточно подробно изложены в литературе (63, 70, 122). Одним из главных факторов, определяющих результаты хирургического лечения острого холецистита, многие авторы считают своевременность выполнения операции (15, 91, 116, 129, 136, 162, 177).
Возможность и целесообразность применения лапароскопической техники в разные сроки течения острого холецистита относятся к дискуссионным вопросам (5, 76, 90, 106, 155, 200, 207)). Обоснованием такого подхода служат показатели перехода на лапаротомию и частота развития осложнений. Лапароскопическая холецистэктомия спустя 4 и более суток от начала заболевания сопровождалось переходом на лапаротомию у 31,7% и развитием осложнений у 13% больных, тогда как в группе ранних операций эти показатели составили соответственно 1,8 и 2,7% (Garber S.M. ссоавт.,1997).
В определении конкретных сроков выполнения ЛХЭ от начала острого холецистита существуют разные предложения. Одни авторы считают оптимальными первые двое суток (28, 48, 127, 207), другие - 3 дня (67, 81, 109, 163, 229), а некоторые хирурги считают допустимым срок до 5 суток от начала острого холецистита (34, 100, 153, 159).
Существует мнение, что экстренную ЛХЭ необходимо выполнять при деструктивном холецистите, осложненном разлитым перитонитом (34, 49, 69). О срочной ЛХЭ авторы ставят вопрос при отсутствии эффекта от кон 17 сервативной терапии в течении 12-24 часов (35, 41, 48, 59, 95).
В редких случаях, как правило, у больных старческого возраста и пациентов с выраженной сопутствующей патологией применяются двух-этапные операции: первым этапом в неотложном порядке выполняют хо-лецистостомию, после стихания острого процесса проводят отсроченную холецистэктомию, в том числе используя лапароскопическую технику (9, 13, 56, 99, 130, 145, 209, 236, 237). Однако, декомпрессия желчного пузыря в сочетании с консервативной терапией не всегда обрывает воспалительный процесс, в связи с чем, иногда возникает необходимость в экстренных или срочных операциях. При эффективном консервативном лечении выполнение отсроченной холецистэктомии часто сопряжено с существенными техническими трудностями (41, 64, 73).
Учитывая то, что почти половина экстренных операций выполняется при остром обтурационном холецистите, интараоперационная холангио-графия (ИОХГ) имеет высокую информативность и диагностическую значимость в оценке состояния желчных протоков. Сведения литературы о показаниях к её применению при остром холецистите неоднозначны. Ряд хирургов считает, что интраоперпционную холангиографию следует выполнять обязательно (93, 103, 123, 132, 207, 219, 239). Существует мнение об избирательном её проведении, с целью исключения холедохолитиаза (32). Некоторые авторы выполняют это исследование при трудностях идентификации анатомических взаимоотношений внепеченочных желчных протоков, и при подозрении на их повреждение (29, 45, 77, 187). Большинство хирургов применяют интраоперационную холангиографию при трудностях анатомической ориентировки и подозрении на холедохо-литиаз (5, 34, 100, 224, 230).
Наиболее широко ставит показания к интраоперационной холангио-графии (35). По их мнению, показаниями служат желтуха на момент госпитализации или в анамнезе; острый холецистопанкреатит; повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; неясная топография в области шейки желчного пузыря; расширение гепатико-холедоха более 9мм, определяемое лапароскопически.
Оборудование, инструменты и дополнительное их усовершенствование
В процессе обследования больных с целью выявления основного и сопутствующих заболеваний, факторов операционного риска и клинической формы течения заболевания был исследован алгоритм диагностических процедур, включающих в себя аналитические данные, динамические клини-ко-лабораторные исследования (уровень мочевины, общего белка, билирубина, амилазы, трансаминаз, глюкозы сыворотки, диастазы мочи, клинический анализ крови и мочи), функциональные инструментальные исследования (электрокардиография, спирография, эхокардиография), специальные методы исследования (УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, ОХГ), консультации смешанных специалистов. Из специальных методов исследования использовали УЗИ диагностическими ультразвуковыми системами ALOKA-SSD-650, ALOKA-SSD-1700 и Simens-DI-400. За расширение общего печеночного протока принимали диаметр свыше 6мм, за расширение общего желчного протока - 8мм и более. При этом к показателям добавилось по 1мм за каждую декаду старше 50 лет.
ФГДС на первом этапе проводилась гастроскопом GIF-Q10 и видеогастроскопом GIF-XQ200 — с целью дифференциальной диагностики с опухолевидными поражениями панкреатодуоденальнои зоны, выявления признаков «вколоченных» конкрементов фатерова соска, папиллита, холангита, околососочных дивертикулов 12 перстной кишки, косвенных признаков дукто-генного панкреатита. Для инструментальных методов исследования завершающим этапом являлась лапароскопия, в необходимых случаях выполнялась пункционная биопсия печени. Всем больным после лапароскопической холецистэктомии выполнялась операционная холангиография. пациентам выполнена компьютерная томография органов гепатопан-креатодуоденальной зоны.
Часть пациентов нуждалась в углубленном обследовании сердечнососудистой системы, органов дыхания, мочевыводящей и эндокринной систем, исследовании тонкой и толстой кишки. В алгоритм обследования у них входили спирография, ирригография, колоноскопия, эхокардиография, исследование гликемического профиля. Выявленные нарушения со стороны выше перечисленных органов и систем, учитывались при подготовке больного к лапароскопической холецистэктомии и определении тактики возможной симультанной хирургии желчного пузыря и сопутствующих заболеваний органов ГПДЗ.
Для определения иммунного статуса пациентов применялись: а) идентификация лимфоцитов и их субпопуляций - СОЗ-лимфоциты, CD4 - лимфоциты (Т-хелперы), CD8 - лимфоциты (Т-киллеры/супрессоры), осу ществлялась с помощью моноклональных антител к их поверхностным кла стерам дифференцировки (CD), по методике описанной В.Н. Федосеевой с соавт. (1993). Для идентификации В-лимфоцитов использовали эритроциты, покрытые антителами к CD 22 (Д.К. Новиков , 1998); б) содержание иммунных комплексов антиген-антитело (ЦИК) определя ли методом М Digeon , М.Н. Jover ,J. Rizo. В модификации П.В. Стручкова (1985); в) концентрацию иммуноглобулинов классов А. М. G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (G.Mancini 1964). По данным А.Ф.Малышева и А.Г.Шкуратова (2001), за последние годы в 2 раза увеличился уровень паразитарных заболеваний печени (гидативным и альвеолярным эхинококкозом, хламидиозом). Во многом, этому способствовало применение новых иммунологических методов дифференциальной ди 56 агностики паразитарных и непаразитарных кист печени. Диагностика паразитарных кист печени у данной группы больных, осуществлялась иммуно-ферментным способом, с помощью тест-системы «Эхинококк - IgG», для выявления антигена эхинококка в сыворотке крови исследуемых пациентов.
В собранном виде лапароскопическая «стойка» показана на Рис. 4 Рис. 4 Общий вид лапароскопической стойки фирмы STORZ
Для выполнения лапароскопической холецистэктомии прилагается дорогостоящий набор оборудования и специальных эндоскопических электрохирургических инструментов, с соблюдением определенных требований к стерилизации и эксплуатации.
В данный набор эндоскопических инструментов входят: троакары 5мм и 10мм, атравматические и зубчатые зажимы с кремальерами, электрокоагу-ляционные крючки различной формы, прямые и изогнутые ножницы, игла для пункции желчного пузыря, диссектор, иглодержатель, инструмент для холангиографии, трубка для подачи и аспирации жидкости и др.
Холецистэктомии, выполняемые нами, имели ряд особенностей. Для профилактики воспалительного процесса в культе пузырного протока желчного пузыря (микроабсцессы культи), на культю накладывали «первую клипсу» ближе к стенке холедоха (не выше 5мм), «вторую» клипсу располагали таким образом, чтобы над ней не образовывалась замкнутая полость. Ширина ножки клипсы и ширина зажима клипатора совпадали. Это создало препятствие для образования замкнутой полости между клипсами и является профилактической мерой препятствующей развитию микроабсцессов и других воспалительных состояний (Рис. 5,6).
Клипсы, использованные в данной операции, являются новой нашей модификацией отечественных клипс (рационализаторское предложение № 2418 от 08. 2001 года, БРИЗ ВГМУ), из набора, для наложения клипс на сосуды головного мозга и его оболочек (конструкция медикоинструменталь-ного завода г. Ворсма, Горьковской области 1969 года выпуска). В нашем лапароскопическом клипаторе из указанного выше набора, была взята клипса съемная, размерами 7,5мм, модели К-45, с сечением 0,5x1,2 мм, материалом которой служит серебро СР 999,9 ГОСТ 6736-54.
Клипсу v образной конструкции л видоизменили в образную конструкцию, убрав дополнительную -""Л «ножку» и изменив размер из 7,5мм в 6мм. После этого она стала использоваться уже как клипса несъемная. Видоизмененная клипса используется нами для клиппирования пузырной артерии и пузырного протока, стенок желчного пузыря и капсулы печени, а при необходимости, могла быть использована для вне и внутрипече-ночных протоков, висцеральной и париентальной брюшины. Нами также, предложен и внедрен в хирургической клинике способ наложения несъемных клипс на культю пузырного протока (рационализаторское предложение №2417, 08 июня 2001, БРИЗ ВГМУ).
Симультанная эндоскопическая хирургия при сочетанной патологии желчного пузыря и эхинококковых кист печени (ЛЭЭ)...
Гидативный эхинококкоз или паразитарное заболевание печени, вызываемое возбудителем Echinococcus granulesus, продолжает оставаться большой медицинской и социальной проблемой во всем мире, и на Дальнем Востоке, в частности. Встречавшиеся ранее в литературе сообщения о значительном сокращении заболеваемости эхинококкозом среди людей (Б.М. Петровский с соавт. 1985), скорее всего, следует отнести на счет несовершенства методов диагностики в прошлом и, имеющим место в настоящем, антиген негативного эхинококконосительства, а также некоторого повышения санитарно-гигиенического уровня населения.
Поэтому, обнаружение эхинококкоза печени при ЛХЭ, позволяющей проводить всесторонний осмотр печени и органов ПДЗ, является предсказуемой ситуацией. Несмотря на использование эффективного лекарственного препарата альбендазола при консервативном лечении эхинококкоза печени и других органов, хирургические методы терапии данной паразитарной патологии печени остаются единственно эффективными, среди которых лапароскопические операции, занимают ведущие позиции и являются предметом постоянного интереса практических хирургов в решении вопросов данной патологии (Н.А. Зейналов с соавт., 2004).
W.Z. Massoud (1996) описал случай, когда эхинококковая киста при ультразвуковом исследовании (УЗИ) не была выявлена из-за маскировки ее желчным пузырем и была обнаружена лишь при лапароскопии, в виде свисающей на ножке образования. Несмотря на незапланированность, лапароскопическая эхинококкоэктомия (ЛЭЭ) была успешно проведена.
Нами, при проведении ЛХЭ хронического калькулезного холецистита и тщательной ревизии печени, у 4 пациентов были выявлены одиночные, поверхностно расположенные, неосложненные солитарные эхинококковые кисты. Размерами они были от 5 до 7см, без признаков экзогенной пролиферации, с локализацией в 5, 6 и 7 сегментах печени. Эхинококковый генез данных кист был подтвержден морфологическими особенностями и имму-ноферментным методом, с помощью тест-системы «Эхинококк - Ig G». При изучении сыворотки крови прооперированных больных, в них был обнаружен эхинококковый антиген.
По имеющимся общепринятым критериям, выявленные солитарные эхинококковые кисты печени являлись показанием для лапароскопической эхинококкэктомии. По данным А.И. Хамитова с соавт. (1998); П.Н.Зубарева с соавт. (2001); М.А. Alieva с соавт. (2003), основными показаниями для ЛЭЭ являются размер кист (от 5 до 10см), поверхностное их расположение, отсутствие дочерних пузырей и осложнений (нагноение, желчные свищи и т.д.).
Исходя из выше сказанного и имеющихся необходимых показаний для выявленных нами эхинококковых кист, была проведена симультанная лапароскопическая операция по удалению кист печени. Как правило, она включала в себя те же этапы, что и традиционная операция; удаление элементов кисты (жидкость, дочерние пузыри, хитоновая оболочка), ликвидацию остаточной полости (оментопластика, наружное дренирование, капитонаж, клеевое закрытие).
Для лапароскопического удаления эхинококковых кист печени, были использованы общепринятые эндоскопические троакары и инструменты: крючки, ножницы, аппликаторы клипс, атравматичные зажимы (в нашей модификации) и другие специфические для данной хирургии инструменты. Манипуляции на эхинококковой кисте осуществляли при помощи лазерного скальпеля «Ласка». Хитиновую оболочку удаляли в пластиковом эндокон-тейнере. Остаточную полость, после тщательного гемостаза, ликвидировали склеиванием ее стенок клеем и размещением внутри пряди большого сальника (оментопексия). Последняя процедура, является весьма эффективным методом в ликвидации остаточной полости (157, 170, 179).
Несмотря на незапланированность, ЛЭЭ была проведена успешно, без постоперационных осложнений и больные были выписаны в срок.
Сведения о ЛЭЭ стали часто освещаться в научной литературе, что свидетельствует о повышенном интересе к данному методу лечения эхино-коккоза печени (178, 189, 201, 235, 258).
Симультанные хирургические вмешательства при хронической желчнокаменной болезни (ЛХЭ) и хроническом панкреатите
Большой процент очаговых (паразитарные и непаразитарные кисты, гемангиомы, объёмные процессы) и диффузных (гепатоз и цирроз) заболеваний печени, среди населения и отсутствие эффективной диагностики, ставит исследователей перед необходимостью поиска новых методов обнаружения, ранних форм заболеваний печени.
Согласно официальной статистике, распространенность заболеваний печени в нашей стране достигает 20-30%. Однако истинный показатель заболеваемости населения в регионах намного выше, ибо обращаемость людей к врачу гепатологу имеет место лишь при наличие явно выраженной симптоматики.
Согласно тому, что при патологических процессах в печени рвутся привычные связи между стромой и паренхимой, клетки печени могут выходить из-под «замка корреляций» и давать начало опухолевому процессу или аномальному росту ткани органа. В этой связи, изучение связей между иммунологическими показателями и патологическими процессами в печени, является актуальной необходимостью.
Нами, при изучении иммунного статуса человека была выявлена определенная закономерность между изменениями триады иммунологических показателей; сывороточного иммуноглобулина A (IgA), Т-клеток киллеров/супрессоров (С08-лимфоциты, иммуинорегуляторного индекса (ИРИ) и скрытой формой патологии печени.
В процессе исследования гуморального и клеточного иммунитета, нами было установлено, что увеличение в 1-1,5 раза (2,5-3,7 г/л) уровня сывороточных Ig А, нулевое или низкое значение (0-0,01) CD8-лимфоцитов и отрицательный (-) или высокий (37 и выше) показатель ИРИ, в большом проценте случаев сочетается с объемными процессами (опухоли) и диффузными (гепатоз, цирроз) заболеваниями печени.
Для определения иммунного статуса пациентов применяли: а) фенотипирование лимфоцитов и их субпопуляций; Т-лимфоциты хел-перы (CD4) и Т-лимфоциты киллеры/супрессоры (CD8) проводили с помощью моноклональных антител к их поверхностным, кластер дифферен-цировочным антигенам (CD), меченных флюоресцеин изотиоционатом (ФИТЦ), которые дают зеленое свечение под люминесцентным микроскопом ЛЮМАМ - Р8: Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) является результатом отношения CD4+ / CD8+. Определение содержания сывороточных иммуноглобулинов А. М. G осуществляли методом радиальной иммуно-диффузии по Манчини.
При CD8 равном нулю (0), отрицательном ИРИ (-) и IgA равном 2,7 -диагностируются объемные образования печени. При CD8 равном 0,01-0,02, ИРИ равном 31-37 и выше, IgA равном 3,5-3,7 - диагностируются бессимптомные формы гепатоза и цирроза печени.
Данная патология была подтверждена техническими методами обследования; ультразвуковым исследованием (УЗИ) и компьютерной томографией (КТ).
Пример 1. Больной Б. 16 лет. Диагноз до обследования отсутствовал (профилактический осмотр). При определении иммунного статуса в крови пациента было выявлено отсутствие CD8 - лимфоцитов, коэффициент ИРИ, как следствие был отрицательным, уровень иммуноглобулинов А был выше нормы и составлял 2,7 г/л. По данным компьютерной томографии печени определялось объемное образование в 4 сегменте, размером 1,5-3,5см., округлой формы. Другой патологии в печени выявлено не было.
Пример 2. Больной К. 55 лет. Диагноз до обследования отсутствовал. При изучении иммунного статуса у пациента определялся высокий уровень сывороточного иммуноглобулина А, равный 3,76 г/л, полное отсутствие С08-лимфоцитов и как следствие отрицательный показатель ИРИ. По данным ультразвукового (УЗИ) обследования печени и компьютерной томографии (КТ) определяется объемное образование в правой доли печени, размером 7x9 см, с неровной поверхностью. Диагноз рака печени подтвержден на операции.
Пример 3. Больная А. 37 лет. Диагноз при поступлении: очаговый ат-рофический гастродуоденит, хронический холецистит. При определении иммунного статуса, в крови отмечен завышенный уровень IgA (3,1 г/л), очень низкое количество CD8 и высокий показатель ИРИ (37,3). По данным УЗИ и КТ паренхима печени неоднородная, с участками фиброза в 5-7 сегментах печени. Диагноз цирроз печени.
Способ апробирован в клинике Владивостокского филиала НЦ Реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского центра СО РАМН при обследовании 16 больных с очаговыми и диффузными поражениями печени. В качестве контроля были исследованы здоровые люди доноры (30 человек) и больные с острым (21 больной) гепатитом и хроническим (17 пациентов) гастритом. Во всех группах определяли показатели иммунного статуса и особенно учитывали изменения уровня IgA, CD8, ИРИ. Во всех случаях Р 0,05 (Таб. 6).
Похожие диссертации на Малоинвазивные симультанные операции при желчнокаменной болезни и заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
