Введение к работе
Актуальность проблемы. Неопухолевая патология эзофагокардиальной зоны в большей части представлена гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ахалазией пищевода (АП). В основе, что их объединяет это существенные анатомо-функциональные нарушения в эзофагокардиальной зоне (Чернова Т.Г., Кубышкин В.А., 2001; Оспанов О.Б и соавт., 2008).
Лапароскопическая хирургия позволила выйти на новый высокий технологический уровень проведения вмешательств на пищеводе и желудке (Богданов Д.Ю. с соавт., 2009; Dallemagne B., 2006; Morgenthal C.B., 2007; Brant K., 2008). Эндохирургическая технология в виде лапароскопической фундопликации (ЛФ), лапароскопической хиатопластики (ЛХ) и лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМ) стремительно вытесняет травматичную лапаротомную технологию выполнения данных вмешательств и по праву становится «золотым стандартом» (Graziano K., 2003).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Gordon C., 2004). Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюксных операций (Черноусов А.И. и др., 2004). Поэтому сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ (Оскретков В.И. и др., 2005). Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания (Корняк Б.С. и др., 2001; Lafullarde T., 2001). Причинами рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений являются чаще всего прорезывание швов, наложенных для сужения пищеводного хиатуса и послеоперационное внутригрудное смещение абдоминальной части пищевода и желудка (Soper N.J., 1999).
Актуальными становятся вопросы, касающиеся лапароскопической коррекции приобретенного укорочения пищевода и выбора оптимальных способов хиатопластики в зависимости от грыжевых параметров и профилактика рецидивов, особенно у больных с большими и гигантскими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одно из самых частых и многоликих заболеваний в гастроэнтерологии, проявляющееся пищеводными и внепищеводными симптомами. Установлено, что 10% населения европейских стран и США имеют различные проявления ГЭРБ (Dent J., 2001). Одной из причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения ГЭРБ является дуоденальный компонент в желудочном содержимом, на появление которого не влияют препараты, подавляющие желудочную секрецию соляной кислоты. Кроме того, при сравнении результатов лапароскопического хирургического и медикаментозного лечения ГЭРБ препаратами из группы ингибиторов протонной помпы, выявлена предпочтительность лапароскопической коррекции в виду не только медицинской, но и экономической целесообразности (Lundell L., 2001)].
Следует отметить, что многократные курсы неэффективной кислотосупрессивной терапии приводят к позднему обращению пациентов в хирургическую клинику, зачастую с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным кровотечением, пептической язвой, стриктурой пищевода или малигнизацией метаплазированного эпителия Барретта (Черноусов А.Ф., 2000). Единственным способом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и, следовательно, устранить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с целью профилактики его осложнений, является выполнение антирефлюксных операций (Тимошенко В.О., 2002; Кукош М.В. и др., 2004). Вместе с тем, результаты лапароскопических антирефлюксных операций при ГЭРБ не удовлетворяют полностью современным требованиям - осложнения наблюдаются до 17,2% случаев. Из них рецидив рефлюкса у оперированных пациентов наблюдается от 6-10% (Hafstetter W.L., 2001; Spechler S.J., 2001) до 15% (Iqbal M., 2009), что вынуждает продолжать медикаментозное лечение в виду сохранения типичных и атипичных симптомов ГЭРБ, а в 3-6 % случаев необходимо выполнение повторных операций (Славин Л.Е., 2005).
Таким образом, актуально стоит проблема разработки новых безопасных антирефлюксных лапароскопических методов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые позволили бы снизить вероятность развития послеоперационных осложнений.
Ахалазия пищевода является предраковым заболеванием, при котором риск возникновения рака увеличивается в 33 раза (Meijssen M.A. et al., 1992). Наиболее часто в международной хирургической практике применяется лапароскопическая модификация операции эзофагокардиомиотомии, известная под именем Е. Heller, существенным недостатком которой является частое возникновение рецидива заболевания до 36-50% случаев, что чаще всего связано с образованием рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса (Анищенко В.В. 2005). Другой сложной послеоперационной проблемой является возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита, которые многие авторы считают частым и тяжелым осложнением операции Е. Heller и находят его у 14—37% больных, несмотря на выполненную фундопликацию (Полубояринова Л.Т., 1998). Проблема хирургического лечения ахалазии заключается в несовершенстве хирургических методов коррекции нарушения проходимости пищевода в области ахалазии и отсутствии надежной профилактики послеоперационного рефлюкс-эзофагита.
Таким образом, неопухолевая патология эзофагокардиальной зоны в большей части, представленная гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией пищевода, представляет собой нерешенную хирургическую проблему, требующая новых подходов и разработки альтернативных технологий для более физиологичной коррекции анатомо-функциональных нарушений в эзофагокардиальной зоне.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний эзофагокардиальной зоны путем разработки новых лапароскопических методов коррекции анатомо-функциональных нарушений.
Для решения поставленной цели нами были определены следующие
задачи исследования:
Разработать комбинированную классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы по интраоперационным параметрам хиатусной грыжи
Обосновать алгоритм хирургических действий при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Разработать лапароскопический метод выполнения эзофагокрурофундопликации, и сравнить непосредственные результаты операций по данному методу с результатами стандартной фундопликации по Nissen.
Изучить в сравнительном аспекте функциональные результаты лапароскопической эзофагокрурофундопликации.
Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по разработанной методике.
Разработать новый лапароскопический способ лечения ахалазии пищевода, и сравнить его непосредственные результаты с результатами стандартной кардиомиотомии по Heller посредством традиционной лапаротомии
Оценить отдаленные результаты лечения ахалазии пищевода посредством предложенного лапароскопического способа.
Обосновать нецелесообразность предоперационной пневмодилатации при ахалазии пищевода.
Теоретическая значимость и научная новизна исследования
Предложен новый метод лапароскопической внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофагокруропексией, оментопластикой и фундопликацией, позволяющий снизить вероятность развития реахалазии и послеоперационного рефлюкс-эзофагита (патент на изобретение РФ № 2421155 от 20 июня 2011 г).
Разработан и внедрен новый способ лапароскопической эзофагокрурофундопликации (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права № 1217 от 23 августа 2011 года).
Впервые выполнена сравнительная оценка результатов операций по разработанным авторским методикам. Получены новые данные о достоверном улучшении непосредственных и отдаленных результатов, и этим обосновано преимущество предложенных авторских методик.
На основе комплексного исследования результатов выполненных антирефлюксных операций с использованием современных диагностических методов (суточная рН-метрия, пищеводная манометрия, внутрипросветная эндоскопия, контрастное полипозиционное рентенологическое исследование) впервые установлена более высокая антирефлюксная эффективность эзофагокрурофундопликации с регулируемым натяжением антирефлюксной манжетки и миорегуляцией.
Разработана и предложена комбинированная интраоперационная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению пищевода (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права №1523 от 08 октября 2010 года).
Предложен алгоритм лапароскопического хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от размера дефекта и наличия укорочения пищевода.
Для объективной оценки результатов операции предложен способ рентгенологической оценки восстановления пищеводного клиренса после лечения ахалазии кардии (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права №1218 от 23 августа 2011 года)
Обоснована целесообразность более раннего хирургического лечения ахалазии пищевода без предшествующих пневмодилятаций.
Практическая значимость исследования
Для практического применения в хирургии важными являются предложенная интраоперационная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и основанный на ней алгоритм, что позволяет регламентировать действия хирурга во время операции, и выбрать оптимальный ее объем и способ.
Разработанная методика лапароскопической трансхиатальной медиастиноскопической мобилизации пищевода позволяет безопасно и полностью устранить укорочение пищевода.
Новая антирефлюксная методика операции позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, добиться наилучшего качества жизни оперированных пациентов. Методика детально описана и проиллюстрирована, что облегчает ее практическое внедрение.
Разработанный новый метод лапароскопической эзофагокардиомиотомии снабжен пошаговыми рекомендациями по выполнению, с описанием возможных интраоперационных осложнений. Практически важным является то, что метод позволяет улучшить результаты операции, сократить сроки лечения и предупредить возникновение реахалазии в последующем.
Поскольку предложенные методики позволяют улучшить результаты хирургического лечения заболеваний эзофагокардиальной зоны, доступны, воспроизводимы, они могут быть рекомендованы к расширенному практическому применению в клиниках, занимающихся данным разделом хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Лапароскопическая эзофагокрурофундопликация с миорегуляцией в сравнении со стандартной лапароскопической фундопликацией по Nissen позволяет достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений и послеоперационной дисфагии, получить лучшие функциональные результаты операции и более высокое качество жизни пациентов в отдаленном периоде.
Разработанный способ лапароскопической эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода в сравнении со стандартной кардиомиотомией по Heller позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты операции, облегчить течение послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и предупредить возникновение реахалазии в последующем.
Сочетание лапароскопических технологий с анатомо-функциональным подходом и интраоперационной регламентацией действий хирурга позволяет улучшить результаты лечения хирургических заболеваний эзофагокардиальной зоны.
Апробация результатов исследования.
Основные результаты исследований были доложены:
На IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти акад. Л.В. Полуэктова, г. Омск, 2010 г;
На Международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека». - Анталия, Турция, 16-23 августа 2010 г.;
На Международной научной конференции «Практикующий врач» Рим, Италия, 12-19 сентября 2010 г.;
На Международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, г.Тамбов, 24 сентября 2010 г.;
На Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Париж, 15-22 октября 2010 года.;
На Международной конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии –2010» в г. Астане, Казахстан, 4-5 ноября 2010 г.;
На Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 11-12 ноября 2010 г.
На Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию члена-корр. АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, проф. Р.П. Аскерханова, Махачкала, 11-13 ноября 2010 г.;
На Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии», о. Тенерифе (Испания), 19-26 ноября 2010года;
На совместной научно - практической конференции коллектива сотрудников отдела восстановительной хирургии и интенсивной терапии Центра научно-клинических исследований и сотрудников хирургического отделения АО «Национальный научный медицинский центр» 14 июля 2011 г.;
На Международном конгрессе «Инновационные технологии и прогресс в медицине», г. Астана, Казахстан, 7-9 октября 2011г;
На I-м съезде Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-5 ноября 2011 года, г. Астана, Казахстан;
На совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ТюмГМА Минзздравсоцразвития России, 15 декабря 2011 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений АО «ННМЦ» (г.Астана) и Акмолинской областной больницы №2 (г.Астана).
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре лапароскопической и инновационной хирургии факультета последипломного медицинского образования АО «Медицинский университет «Астана».
Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минзздравсоцразвития России
Личный вклад автора. Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнен анализ медицинской документации пациентов, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных, а так же их представление. Автор принял личное участие в клиническом обследовании и лечении всех 200 пациентов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 работ, из них 15 - в изданиях, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен патент на изобретение РФ № 2421155 от 20 июня 2011 г.; патент на изобретение РК № 69081 от 25 февраля 2010 года; и 4 свидетельства на авторское право в комитете интеллектуальной собственности РК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 300 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы из 440 источников: 177 отечественных, и 163 – иностранных. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 119 рисунками.
Похожие диссертации на Лапароскопическая коррекция анатомо-функциональных нарушений при хирургических заболеваниях эзофагокардиальной зоны
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
