Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема лечения закрытой травмы груди (обзор литературы) 14
1.1. Переломы ребер 14
1.2. Закрытые повреждения легкого и плевры. Пневмоторакс. Гемоторакс 20
1.3. Закрытые повреждения крупных бронхов, сердца, диафрагмы 26
1.4. Сочетанные закрытые травмы груди 34
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Лечебная тактика при переломах ребер 53
3.1. Одинарные переломы ребер 56
3.2. Множественные фрагментарные переломы ребер 59
3.3. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих участков грудной стенки копорной нагрудной шине 65
3.3.1. Экспериментальные исследования 66
3.3.2. Клиническая апробация разработанной методики 72
3.3.3. Динамика восстановления функций внешнего дыхания и кровообращения 87
3.3.3.1. Показатели функции внешнего дыхания 87
3.3.3.2 Показатели функции кровообращения 100
Глава 4. Лечебная тактика при повреждениях легкого и плевры 105
4.1. Ушиб легкого 107
4.2. Внутрилегочные гематомы 123
4.3. Травматический пневмоторакс 138
4.4. Травматический гемоторакс 152
4.5. Травматический гемопневмоторакс 170
4.6. Посттравматический свернувшийся гемоторакс 179
Глава 5. Лечебная тактика при закрытых повреждениях сердца, трахеи, крупных бронхов и диафрагмы 195
5.1. Ушиб сердца 195
5.2. Закрытые повреждения трахеи и крупных бронхов 210
5.3. Закрытые повреждения диафрагмы 221
Глава 6. Лечебная тактика при сочетанных травмах груди 242
6.1. Сочетанная травма груди и головы 243
6.2. Сочетанная травма груди и конечностей 252
6.3. Сочетанная травма груди и живота 261
6.4. Сочетанная травма груди и таза 271
Глава 7. Сравнительная оценка вариантов лечебной тактики при закрытой травме груди 283
Переломы ребер 283
Повреждения легкого и плевры 288
Ушиб сердца 299
Повреждения трахеи и крупных бронхов 300
Повреждения диафрагмы 301
Сочетанные травмы груди 303
Выводы 306
Практические рекомендации 308
Список использованной литературы
- Закрытые повреждения легкого и плевры. Пневмоторакс. Гемоторакс
- Одинарные переломы ребер
- Внутрилегочные гематомы
- Закрытые повреждения трахеи и крупных бронхов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Лечение пострадавших с травмой груди - сложная и актуальная проблема современной хирургии, прежде всего в связи с общим ростом травматизма и тяжестью повреждений. Частота повреждений груди в структуре травм мирного времени за последние десятилетия достигла 35-50% (Г.Н.Цыбуляк, 1997). Среди пострадавших с сочетанными травмами торакальный компонент регистрируют у каждого четвертого, среди погибших от травм — у каждого второго (Л.Н.Бисенков, 1998). Множественность и сочетанность повреждений стали основной особенностью современного травматизма.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении закрытой травмы груди, многие вопросы требуют изучения на современном уровне, уточнения, на основе новых фактов, уже известных положений. Это касается проблемы множественных и особенно окончатых переломов ребер, летальность при которых достигает 40% - 80% даже в специализированных стационарах (Е.А.Вагнер, 1981, R.F.Wilson и соавторы, 1977 и др.). При окончатых переломах ребер с флотацией передних и переднебоковых реберных и реберно-грудинных клапанов быстро нарастает дыхательная недостаточность. Восстановление каркасности грудной клетки и устранение болевого синдрома являются основными элементами комплексного лечения этих больных. Однако большинство предлагаемых в литературе методов фиксации флотирующих участков грудной стенки имеют существенные недостатки, отличаются громоздкостью, нефизиологичностыо, технической сложностью, а главное -малой эффективностью.
Малоизученным остается вопрос контузионных повреждений легких при закрытой травме груди, в частности, ушиба легкого (В.Н.Астафуров, 1989). Не уточнен основной механизм возникновения этих повреждений, не определены диагностические критерии ушиба легких, в результате чего он диагностируется лишь 15-20% пострадавших, хотя встречается гораздо чаще. Необходимо изучение связи его с тяжестью травмы грудной стенки, определение связи ушиба и разрывов легкого (О.М.Авилова, Е.А.Вагнер). Требуют изучения вопросы патогенеза контузионных повреждений легких с разработкой патогенетически обусловленного лечения и рациональной хирургической тактики.
Актуальной проблемой хирургии повреждений, анестезиологии и реаниматологии при тяжелой закрытой травме груди является ушиб сердца. В связи с увеличением удельного веса тяжелых сочетанных травм за последние годы частота ушиба сердца существенно возросла и достигает 6 - 76% (Ivatury R. и соавт., 1987; Rodriguez и соавт., 1990; Е.К.Гуманенко и соавт., 1998). Причиной такого разброса данных являются не только разные диагностические возможности используемых методов обследования, но и неоднородность обследуемых групп пострадавших (О.В.Кочергаев, 2000). Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики, рациональной интенсивной терапии и хирургической тактики у пострадавших с травмами, сопровождающимися ушибом сердца.
Особое место в экстренной хирургии занимает травматический разрыв диафрагмы, встречаемый при закрытой травме груди в 1,7 - 5% (Ш.М.Гаджиев и соавт., 1999). В остром периоде, особенно при сочетанной травме, диагностика травмы диафрагмы трудна из-за тяжести состояния пострадавших. Отсутствие патогномоничных признаков неосложненного разрыва диафрагмы увеличивает число диагностических и тактических ошибок. Множество публикаций, посвященных больным с диафрагмальными грыжами, свидетельствует, что в ряде наблюдений своевременно диагностировать разрыв диафрагмы не удается вообще. Летальность среди пострадавших с разрывами диафрагмы при травмах груди остается высокой и достигает 19-50% (М. М. Абакумов и соавт., 2000; О. М. Авилова, 1983; И. 3. Козлов, 1979). Результаты лечения значительно ухудшаются при возникновении осложнений, связанных с ущемлением перемещенных брюшных органов. Определение ведущих диагностических признаков, методов диагностики и лечебной тактики при разрыве диафрагмы нуждается в дальнейшем изучении.
Отдельного рассмотрения заслуживает диагностика и лечебная тактика при гемотораксе (Г.Н.Цыбуляк, 1997). До настоящего времени нет единства взглядов на преимущества пункции или дренирования полости плевры (Л.Н.Бисенков, 1998). В современных руководствах, как правило, не конкретизированы показания для их выполнения. Дискутируется вопрос о методах и сроках лечения свернувшегося гемоторакса, сведения о котором встречаются практически в каждой публикации, посвященной травме груди.
Наиболее сложным моментом в экстренной торакальной хирургии является определение показаний к торакотомии (В.В.Багдасаров и соавт., 1999). Показания к
неотложной торакотомии по поводу ранений и травм груди довольно определенно сложились лишь за последние десятилетия под влиянием опыта, накопленного в торакальной хирургии и реанимации, однако отдельные положения продолжают дискутироваться на страницах специальной литературы (К.Н.Сазонов и соавт.,1998; В.В.Бояринцев и соавт., 1999; АЛЛевчук, 1999; А.Е.Борисов и соавт., 2001; A.Lowdermilk и соавт., 2001).
Таким образом, закрытая травма груди с тяжелыми повреждениями реберного каркаса и внутренних органов являются неотъемлемой проблемой современной медицины и вызывают повышенный интерес с точки зрения диагностики, тактики и правильности выбора методов лечения и объема реанимационных мероприятий.
Поэтому поиски новых и совершенствование известных методов диагностики и лечения этих тяжелых больных представляются весьма актуальными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных с закрытой травмой груди путем оптимизации лечебной тактики хирурга и совершенствования самих методов лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить оптимальную лечебную тактику при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.
Разработать и апробировать в эксперименте специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и опорную нагрудную шину для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки.
3. Разработать и апробировать в клинических условиях методику перикостального
лигатурного вытяжения и фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью
специального устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины; определить
эффективность предложенной методики и показания к применению.
Определить оптимальную лечебную тактику при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.
Оценить эффективность методов диагностики и лечебной тактики при ушибе сердца.
6. Уточнить оптимальную лечебную тактику при разных вариантах сочетанных травм
груди.
7. Оценить эффективность применения индивидуального портативного пик-флоуметра
для оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с
закрытой травмой груди.
8. Разработать алгоритмы оптимальной лечебной тактики при разных вариантах
закрытой травмы груди.
ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Клиническое течение и эффективность применяемых методов лечения закрытых травм груди у наблюдавшихся больных.
ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Группы наблюдавшихся больных с изолированной и сочетанной закрытой травмой
груди разной степени тяжести и объема повреждений. Всего планируется 1900 таких
наблюдений.
2. Экспериментальная отработка на трупах вариантов методики проведения
пер и костальных лигатур и фиксация их к нагрудной шине. Всего планируется 40
экспериментов с проведением лигатур на разных уровнях грудной стенки в проекции дуги
аорты, левого желудочка, перикарда, легкого, верхней полой вены, маммарных сосудов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Предложено и апробировано в эксперименте и клинических условиях устройство для
проведения лигатур вокруг ребер и грудины (патент Российской Федерации на изобретение
№2083168, 1997 г.), существенно облегчающее выполнение этой операции.
Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов (Свидетельство на полезную модель РФ №29708, 1999 г.).
Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для одновременной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов и переломов ключицы (Свидетельство на полезную модель РФ №29921,2003 г.).
Разработана и апробирована в клинических условиях методика перикосталыюй лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью предложенного
устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины, определены ее эффективность и показания к применению.
Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.
Впервые предложено использовать в качестве маркера для диагностики ушиба сердца тропонин I сыворотки крови.
Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при сочетанных закрытых травмах груди.
8. Впервые предложено использовать метод пик-флоуметрии и доказана его
информативность в динамической оценке функции внешнего дыхания у
нетранспортабельных больных с тяжелой закрытой травмой груди.
9. Разработаны оригинальные алгоритмы оптимальной лечебной тактики при закрытой
травме груди в зависимости от тяжести и объема повреждений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Рекомендован оптимальный объем лечебных мероприятий при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.
Предложено специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины, существенно облегчающее выполнение этой операции.
Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов.
Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для одновременной фиксации флотирующих участков грудной стенки и переломов ключицы.
5. Определены показания к пер и костальной лигатурной фиксации флотирующих
участков грудной стенки при фрагментарных переломах ребер с применением предложенной
перикостальной иглы и нагрудной шины.
Обоснованы оптимальные варианты рациональной лечебной тактики при закрытой травме легкого и внутриплевральных осложнениях.
Уточнена роль фибробронхоскопии при закрытой травме груди.
7. Определены показания, диагностическая ценность и лечебные возможности
торакоскопии и видеоторакоскопии при закрытой травме груди.
8. Определены и обоснованы показания к миниторакотомии и широкой торакотомии
при закрытой травме груди.
9. Описаны особенности диагностики и отработаны оптимальные варианты лечения
закрытой травмы сердца, разрывов трахеи и крупных бронхов, диафрагмы, сочетанных
закрытых травм груди.
Предложено определение тропонина I сыворотки крови в качестве маркера для диагностики ушиба сердца.
Предложено практическое применение пик-флоуметрии для динамической оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.
12. Разработаны оригинальные алгоритмы лечебной тактики при закрытой травме
груди в зависимости от тяжести и объема повреждения.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Предлагаемая методика перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер внедрена в практику в отделениях Городского центра торакальной хирургии, в экстренных хирургических отделениях 2-й, 3-й и 6-й городских больниц г. Саратова.
Рассматривается вопрос о включении устройства для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и нагрудной шины для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки в хирургические комплекты имущества военно-медицинской службы на военное время.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Разработанная лечебная тактика при закрытых травмах груди в зависимости от тяжести и объема повреждений, а также метод лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине позволят быстрее достичь излечения, сократить продолжительность стационарного лечения, более полно восстановить трудоспособность, существенно снизить летальность.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Саратовского научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого, на научно-практической конференции "Новые направления и методы в хирургии" (Саратов, 1996), на 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1996), на 58-й Итоговой Конференции научного общества студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1997), на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия «Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости» (Петрозаводск, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), на 4-м Съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации выполнено 24 научных работ, из которых 22 опубликованы (см. список литературы: № 125, 137, 252-259, 343-354), изданы монография «Выбор лечебной тактики хирурга при закрытой травме груди» и учебно-методические рекомендации "Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер", предназначенные для практических врачей:
Дорохин Ю.А., Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Разрыв пищевода, осложнившийся тотальной эмпиемой плевры //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины. Саратов: "Слово", 1996, с. 14-15;
Ефремов СИ., Маслов В.И., Малышев В.Е., Тахтам ыш М.А., Сидоренко Л.П. Способ фиксации линейного эндопротеза трахеи при ее рубцовом стенозе //Пульмонология, сборник резюме 11-го национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 2001, с. 134;
Маслов В.И., Кретов А.И., Агеев К.С. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов //Пульмонология, сборник резюме 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1994, с. 450;
Маслов В.И., Тахтам ыш М.А., Кретов А.И. Множественные двойные переломы с флотацией реберных клапанов //Пульмонология, сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1996, с. 140;
Маслов В.И., Малышев В.Е., Ефремов СИ., Дорохин Ю.А., Тахтамыш М.А. Лечебная тактика при ранениях и разрывах пищевода // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии, СГМУ, 1994, с. 254-255;
Маслов В.И., Ефремов СИ., Дорохин Ю.А., Агеев К.С, Тахтамыш М.А. Влияние борйодвинола на раневой процесс //Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии, СГМУ, 1994, с. 147-148;
Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер //Учебно-метод. рекомендации, Саратов, СГМУ, 1997, 13 с;
Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечение множественных переломов ребер //Хирургия, 2000, №4, с. 32-35;
Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Малышев В.Е., Дорохин Ю.А., Куликов М.В. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при окончатых переломах ребер //Мат. III науч.-практ. Конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия: Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости, Петрозаводск, 2001, T.I, с. 69-70;
Маслов В.И., Малышев В.Е., Тахтамыш М.А., Дорохин Ю.А., Кретов А.И., Савинов В.В., Грицких СВ. Клиновидная резекция бифуркации трахеи как элемент комбинированной пневмонэктомии при центральном раке легкого //Мат. Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы онкопульмонолгии, Мурманск, 2002, с.104-106;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Бойченко Э.Т. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины, Саратов: "Слово", 1996, с. 110-111;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И. Выбор метода фиксации флотирующих участков грудной стенки //Новые направления и методы в хирургии, СГМУ, 1996, с. 53-54;
Тахтамыш М.А., Полянский Г.Л., Маслов В.И. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе //Новые направления и методы в хирургии, СГМУ, 1996, с. 54;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И. Динамическая оценка функции внешнего дыхания методом пик-флоуметрия //Пульмонология, сборник резюме 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1998, с. 458;
Тахтамыш М.А. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих участков грудной стенки при тяжелой закрытой травме груди //Дисс. канд. мед. наук, Саратов, 1998, 166 с;
Тахтамыш М.А., Ефремов СИ., Столбушкина Т.А. Fixation of movable thoracic parts in chest traumas //European Respiratory Society, Annual Congress, Berlin, 2001, №1585;
Тахтамыш M.A., Маслов В.И., Ефремов СИ., Валюхова Т.С Купирование дыхательной недостаточности при флотации грудной стенки //Пульмонология, сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 2002, с. 424;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Дорохин Ю.А., Ефремов СИ. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер //Мат. Международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, Т.Н, с.238-240;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов СИ., Кудрина М.В. Диагностика ушиба сердца при тяжелой закрытой травме груди //Мат. Международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, ТЛІ, с.240-242;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов СИ. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе //Пульмонология, сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, СПб., 2003, с.440;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кудрина М.В., Прохницкая Л.И., Комарова И.Б. Диагностические критерии ушиба сердца при закрытой травме груди //Сборник научных работ: Памяти В.Р.Ермолаева, 2003, с. 45-46;
Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов СИ., Кретов А.И., Пушкарский В.В. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы //Там же, с.46-47.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 80 рисунками, 146 таблицами и 17 схемами. Указатель литературы включает 227 работ цитируемых авторов, из них 163 отечественных и 64 иностранных.
Закрытые повреждения легкого и плевры. Пневмоторакс. Гемоторакс
Отдельного рассмотрения заслуживает диагностика и лечебная тактика при гемотораксе [152]. По данным литературы, гемоторакс наблюдался у 12 % больных без повреждения костного каркаса груди [26], у 30,2 % пострадавших с множественными одинарными переломами ребер [157; 188; 200] и у 44,8 % больных - с реберными клапанами. По мнению большинства авторов, кровотечение чаще происходит из поврежденных сосудов грудной стенки, реже из сосудов легкого и средостения. Наиболее частой причиной внутриплеврального кровотечения служит разрыв межреберной либо внутренней грудной артерии. Другие крупные сосуды повреждаются редко. В литературе приводятся данные о повреждениях аорты, подключичных сосудов, плечеголовной вены, сосудов корня легкого. Ранения паренхимы периферических отделов легкого склонны к самостоятельному склеиванию и редко сопровождаются массивным кровотечением.
Малый гемоторакс наблюдался у 56,7 % пострадавших с ЗТГ, средний - у 32,7 % и большой - у 10,6 % [26]. При больших, особенно быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, связанные с обильной внутриплевралыюй кровопотерей [158]. Ряд авторов тотальный гемоторакс не выделяет [65].
Ведущая роль в диагностике гемоторакса принадлежит рентгенологическому исследованию. Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгенография грудной клетки, выполняемая по возможности в возвышенном положении верхней половины туловища. Ценность первых рентгенограмм состоит не только в обнаружении конкретных нарушений, но и в том, что они являются фоном для сравнительного изучения последующих изменений. Внимание исследователей привлекает высокая разрешающая способность компьютерной томографии (КТ). По данным М.М.Абакумова (1997) информативность КТ-исследования у пострадавших с ЗТГ составила 97,3%, что доказывает важность этого метода в сложных случаях диагностики. Возможность круглосуточного экстренного КТ-исследования у пациентов с тяжелой сочетанной травмой груди позволяет быстро диагностировать повреждения аорты и других крупных сосудов с внутриплевральным кровотечением [3; 5; 146; 187]. КТ является оптимальным методом для принятия решения. Весьма эффективна для определения источника гемоторакса аортография [193]. Перспективно использование в диагностике гемоторакса ультразвуковой эхолокации, на целесообразность сочетания которой с рентгенологическими методами исследования указывают многие авторы [5; 26]. Она позволяет отдифференцировать наличие жидкости в плевральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральных наложений воспалительного характера.
В диагностике торакальных повреждений большую роль играют плевральные пункции, которые производятся при подозрении на наличие жидкости или воздуха в плевральной полости [26]. Проведение пробы Рувилуа-Грегуара при наличии гемоторакса в совокупности с данными других методов обследования позволяет исключить или подтвердить продолжающееся внутриплевралыюе кровотечение.
Важную информацию при подозрении на гемоторакс позволяет получить торакоскопия [2; 35]. Одновременно торакоскопия носит лечебный характер. В последнее время хирурги уделяют все большее внимание видеоторакоскопическим вмешательствам в связи с их малой инвазивностью, высокой информативностью и широкими лечебными возможностями [41; 185]. До внедрения видеоторакоскопии диагностика повреждений диафрагмы и определение источника гемоторакса в большинстве случаев требовала выполнения торакотомии. В настоящее время роль торакоскопии при травме заключается прежде всего в оценке, контроле и остановке продолжающегося кровотечения и ранней эвакуации свернувшегося гемоторакса [129].
Клинико-рентгенологические находки, подтверждающие гемоторакс, служат показанием к пункции и дренированию плевральной полости. Раннее и максимальное удаление излившейся крови предупреждает формирование свернувшегося гемоторакса, фиброторакса, эмпиемы плевры, способствует расправлению легкого и склеиванию дефектов паренхимы, обеспечивает точный учет излившейся крови. До настоящего времени нет единства взглядов на преимущества пункции или дренирования полости плевры [13]. В современных руководствах, как правило, не конкретизированы показания для их выполнения. Большинство авторов [3; 5; 227] считают дренирование плевральной полости оптимальным методом лечения травматического гемоторакса, к пункционному лечению гемоторакса прибегают редко. При этом, по данным литературы, просвет дренажных трубок может быть различным: от тонких — 5-7 мм, до широкопросветных эластичных трубок диаметром 14-15 мм. После эвакуации основной массы крови руководствуются общепринятыми показаниями к торакотомии - непрекращающееся либо не имеющее тенденции к остановке кровотечение со скоростью 200-300 мл/час на протяжении 2-3 часов. Большое внимание уделяется инфузионно-трансфузионной терапии в системе реанимационной помощи при травмах груди и острой кровопотере.
Было показано, что интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы с применением современных селл-сэйверов является эффективным методом терапии кровопотери, особенно в тех ситуациях, когда она носит острый и массивный характер, о чем свидетельствует клинический опыт, накопленный в различных областях хирургии (Н.В.Солод, В.М.Бельский, Е.И.Боровских и др., 2000).
В последнее десятилетие с разработкой и внедрением эндоскопических инструментов, осветителей и видеокамеры стали реальностью видеоторакоскопические операции. Наиболее распространенным показанием к вмешательству при травмах груди является остановка внутриплеврального кровотечения [126]. Выявленные повреждения межреберных сосудов или легкого могут быть излечены торакоскопически с использованием электрокоагуляции, наложения клипс, эндостеплеров или ушивания. При сложных кровотечениях из межреберных сосудов может быть наложен наружный чрескожный шов.
Одинарные переломы ребер
Мы наблюдали 1510 больных с одинарными переломами ребер, у 774 из них они были одиночными, у 736 -множественными. Одиночные переломы ребер не вызывали ощутимого ухудшения состояния пострадавших и не представляли сложности в лечении. В большинстве наблюдений ограничивались выполнением новокаиновой блокады места перелома, эффект которой потенцировали приемом аналгетиков. Следует отметить, что показанием к госпитализации больных с одиночными переломами ребер являлась травма внутренних органов груди, а не повреждение реберного каркаса.
Гораздо большие трудности встретились при лечении больных с множественными переломами ребер (736 наблюдений). У таких пациентов быстро присоединялись нарастающие нарушения дыхания и кровообращения, которые вскоре становились ведущими в клинической картине. Превалировал перелом 3-4-х ребер, большее количество ребер повреждалось реже (таблица 3.5).
Вместе с тем, лечебная тактика у таких больных не была однозначной. Анализу подверглись методы лечения, которые применялись с целью уменьшения болевого синдрома наиболее часто, а именно: сдавление грудной клетки повязкой, новокаииовая блокада мест перелома и спиртоновокаиновая блокада мест перелома или межреберных нервов проксимальнее места перелома. Хирургическое лечение повреждений внутригрудпых органов или других областей тела, которые встречались у большинства пострадавших, рассмотрено в следующих разделах.
Сдавление грудной клетки различными видами повязок при множественных переломах ребер мы наблюдали у больных, изначально лечившихся в других медицинских учреждениях города и области. Результаты оказались неудовлетворительными: выздоровление больных без перехода к другим методам лечения было достигнуто лишь в 12,8% наблюдений (таблица 3.6).
У большинства больных (72% наблюдений) в процессе лечения переломов ребер давящей повязкой возникли легочные осложнения (таблица 3.7), связанные с резким ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки и сохранении болевого синдрома.
В комплексе лечебных мероприятий при множественных одинарных переломах ребер большое значение имели различные модификации новокаиновых блокад. У 282 пациентов, большинство которых изначально поступили в другие лечебные учреждения, лечение было начато с новокаиновой блокады мест перелома ребер.
Анестезия только раствором новокаина (5 мл 1% раствора) создавала относительно кратковременный эффект. Этим объясняется, что манипуляция выполнялась ежедневно в течение 5-7 суток до стабилизации состояния больного. Адекватная анестезия была достигнута менее чем у 3/4 больных с множественными одинарными переломами ребер (таблица 3.6), а количество осложнений оказалось достаточно высоким (таблица 3.7).
У большинства больных с множественными одинарными переломами ребер основой патогенетической терапии являлась спиртоновокаиновая блокада мест перелома ребер или межреберных нервов проксимальнее места перелома. Выполнением спиртоновокаиновой блокады межреберных нервов достигалась длительная и стойкая анальгезия. Двух-трех введений указанной смеси на протяжении 5-7 суток оказывалось достаточным для обеспечения более глубокого дыхания и активизации больного.
Эффективность спиртоновокаиновой блокады при множественных одинарных переломах ребер подтверждают наши наблюдения. Она с успехом была применена у 522 из 736 наблюдаемых больных (70,9% наблюдений), при этом количество легочных осложнений оказалось в 3 раза меньше, чем при блокаде мест перелома раствором новокаина и в 8 раз меньше, чем при наложении на грудную клетку давящих повязок. Эффект новокаиновых блокад потенцировали введением анальгетиков (трамал, ксифокам, кетанов, кеторол). Оперативные методы лечения при одинарных переломах ребер мы не применяли.
Таким образом, применение спиртоновокаиновых блокад при множественных одинарных переломах ребер оказалось наиболее целесообразным, что позволяет рекомендовать их в качестве основы лечебных мероприятий, направленных на уменьшение болевого синдрома.
Мы наблюдали 101-го больного с множественными фрагментарными переломами ребер, которые составили 6,3% от всех пациентов с переломом ребер. Переломы 3-х и более ребер по двум или нескольким анатомическим линиям, приводя к образованию свободных от остальной грудной стенки реберных участков, вызывали значительное нарушение архитектоники дыхания. В своей работе мы пользовались уточненной классификацией окончатых переломов ребер, представленной на схеме 3.2. В классификацию окончатых переломов Машинской В.М. (1985) нами внесены повреждения других костей грудной стенки, которые часто встречаются при закрытых травмах груди и имеют важное практическое значение.
Внутрилегочные гематомы
Размеры гематомы, установленные рентгенологически, в зависимости от калибра поврежденного сосуда могли быть различными: гематомы легкого до 5 см в диаметре мы считали малыми, более 5 см - большими (6 наблюдений). В большинстве наблюдений гематомы легкого были одиночными, реже - множественными (2 наблюдения).
У пострадавпигх с внутрилегочной гематомой в остром периоде травмы клиническая картина принципиально не отличалась от таковой при ушибе легкого. Характерным признаком считали обильное кровохаркание сразу после травмы, которое было выявлено более чем у трети пострадавших (37,5% наблюдений). Других патопюмоиичных признаков гематомы легкого выявлено не было. При напюении гематомы развивалась клиническая картина гнойного воспаления, причина которого могла быть установлена при дополнительном обследовании.
Основным методом, который в известной степени определял тактику дальнейшего обследования и лечения больного, являлась рентгенография грудной клетки. Рентгенологическими признаками внутрилегочной гематомы в остром периоде травмы являлось наличие гомогенного, округлого образования с довольно четкими внешними контурами на фоне неоднородной инфильтрации, характерной для ушиба легкого. На первичных рентгенограммах эти изменения были выявлены у 14 пострадавших (43,8% наблюдений), у остальных больных они появились или были диагностированы впоследствии (на 2-5 сутки после поступления). Характерным считали изменение размеров образования при динамическом рентгенологическом исследовании (во всех наблюдениях - уменьшение), что объяснялось опорожнением гематомы в бронхиальное дерево. Для подтверждения диагноза у 13 пострадавших была выполнена томография легких.
Важно отметить, что диагноз гематомы легкого не вызывал сомнения у пациентов, поступивших в раннем периоде травмы груди, когда связь патологического образования в легком, подтвержденного при рентгенографии и томографии органов грудной клетки, с последствиями травмы была очевидной. Гораздо сложнее было интерпретировать патологическое образование в легком у пациентов, поступивших спустя месяц и более после травмы (8 наблюдений). При отсутствии клинической картины заболевания на основании одних данных рентгенографии или томографии легких однозначно высказываться в пользу гематомы легкого было сложно - не исключалась возможность периферической опухоли или кисты легкого. Наличие у пациента признаков гнойной интоксикации и рентгенологически выявленного патологического образования в легком (при наличии травмы в анамнезе) требовало от нас проведения дифференциальной диагностики между внутрплегочной гематомой, абсцессом легкого и периферическим раком с распадом и нагноением.
Лечебно-хирургическая тактика у пострадавших с посттравматической внутрплегочной гематомой определялась в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, и исхода развития патологического процесса.
Лечение пострадавших с гематомой легкого в остром периоде не отличалось от такового при ушибе легкого. Основным элементом лечения являлась адекватная санация дыхательных путей от крови и слизи, что в определенной степени способствовало рассасыванию (опорожнению) гематомы легкого. С целью обезболивания при переломах ребер выполнялись новокаиновые или спиртоновокаиновые блокады. Обязательным считали назначение антибиотиков широкого спектра действия. По показаниям выполняли хирургическое лечение повреждений сочетанпых областей или реберного каркаса. При благоприятном исходе полное исчезновение патологического внутрилегочного образования и контузионных изменений вокруг него при динамическом рентгенологическом исследовании наступало в течение 7-14 суток. Показательным является следующее наблюдение.
Наблюдение 563. Больной В., 46 л., № истории болезни 13458, 13.07.95 г., находясь на работе, получил удар в грудь металлической болванкой. Сразу после травмы возникло кровохаркание алой кровью. Машиной скорой помощи пострадавший доставлен в ГЦТХ.
При поступлении состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на боль при дыхании и кашле в правой половине груди в области ушиба, где при визуальном осмотре в мягких тканях определяется гематома. При откашливании в мокроте прожилки крови. Перкуторно над всеми полями легких ясный легочный звук. При аускультации незначительное ослабление дыхания справа в верхних отделах. Частота дыхания 18-20 в мин., ЧСС 92 в мин., АД 125 и 80 мм ртхт.
Произведено рентгенологическое исследование, при котором в легочной ткани S3 верхней доли правого легкого на фоне слабоинтенсивной инфильтрации определяется участок затемнения округлой формы средней интенсивности; верхний контур его ровный, нижний сливается с междолевой плеврой (рис. 4.8). С учетом анамнеза, кровохаркания и данных рентгенологического исследования поставлен диагноз: закрытая травма груди, ушиб верхней доли правого легкого, внутрилегочная гематома.
Закрытые повреждения трахеи и крупных бронхов
Мы наблюдали 11 пациентов с разрывом трахеи (4) и крупных бронхов (7) в возрасте от 19 до 47 лет (средний возраст - 31,6 лет), которые составили 0,57% наблюдений закрытой травмы груди. Мужчин было 8, женщин - 3.
Основной причиной повреждений явились автомобильные аварии - 8 больных (73% наблюдений), 2 человека пострадали от бытовой травмы, в 1 наблюдении повреждение трахеи произошло в результате газовой баротравмы (взрыва наркозного аппарата).
Разрывы бронхов и трахеи сочетались с множественными переломами ребер (6 наблюдений), черепно-мозговой травмой (3) и переломом костей таза (1). Фрагментарные переломы ребер с образованием флотирующих участков грудной стенки были у 2-х пациентов, двусторонние переломы ребер -у 3-х. В своей работе мы пользовались видоизмененной классификацией Е.А.Вагнера (1985). Классификация повреждений трахеи и крупных бронхов при закрытой травме груди
1. По механизму повреждения: - прямые - непрямые
2. По характеру повреждения: - отрыв: а) с диастазом б) без диастаза - разрыв стенки (с образованием дефекта в бронхиальной стенке) - надрыв стенки (без сквозного дефекта в бронхиальной стенке) - перелом хрящевых колец
3. По направлению разрыва: косые продольные поперечные
4. По исходу повреждения с формированием: стеноза окклюзии трахеалыюго или бронхиального свища
Прямые повреждения при закрытой травме груди являются результатом внедрения в бронхиальную стенку отломков ребер (1 наблюдение). К прямым относили также закрытые повреждения шейно-грудного отдела трахеи, возникшие в результате удара твердым предметом (2 наблюдения), либо повреждения трахеобронхиального дерева вследствие баротравмы (1 наблюдение - взрыв наркозной смеси). У остальных пострадавших разрывы возникали вследствие непрямой травмы (7 наблюдений), при этом чаще повреждались главные бронхи (таблица 5.16).
Механизм возникновения непрямых разрывов главных бронхов при закрытой травме груди обусловлен значительной компрессией грудной клетки в сагиттальном направлении. При этом наиболее податливая срединная часть грудной стенки внедряется подобно клину между легкими и раздвигает их в стороны. В этих условиях наибольшее перерастяжение в силу анатомических особенностей испытывает левый главный бронх, прижатый к позвоночнику. Если травмирующая сила превышает эластическое сопротивление стенки бронха - возникает разрыв. Это положение подтверждается нашими наблюдениями: из 7 пострадавших с травмой главных бронхов правый бронх был поврежден лишь однажды, и то вследствие внедрения в стенку бронха отломка ребра (прямой механизм). Непрямые повреждения бронхов имели характер поперечных разрывов (или отрывов) у бифуркации трахеи или у места деления на долевые бронхи (5 наблюдений). В одном наблюдении был диагностирован надрыв слизистой оболочки левого главного бронха без сквозного дефекта в бронхиальной стенке.
В отличие от повреждений бронхов, в трахее возникают продольные разрывы мембранозной части, которые мы наблюдали у трех пострадавших из четырех (в одном наблюдении были сломаны хрящевые полукольца в результате удара в область шеи над яремной вырезкой грудины ребром ладони). Разрывается стенка трахеи в результате значительного повышения давления воздуха в дыхательных путях. В одном наблюдении травма трахеи сочеталась с повреждением пищевода с образованием трахеопищеводного свища.
В клиническом течении разрывов трахеи и бронхов мы выделяли 4 периода.
Острый период - первые 5 дней - характеризуется травматическим шоком, проявлением симптомов травмы груди и сочетанных повреждений. Расстройства дыхания и гемодинамики приводят к максимальному напряжению компенсаторных механизмов. В этот период оперативное вмешательство выполняется после или на фоне реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
Последующие 6-14 дни - период гранулирования и рубцевания раны бронха. На фоне стабилизации состояния диагностические исследования возможны в полном объеме.
Период устойчивой компенсации длится около месяца. К этому времени становится ясен исход повреждения трахеи или бронха: заживление ограниченного разрыва с восстановлением проходимости, развитие стеноза, окклюзии или бронхиального свища.
Четвертый период - период реабилитации и/или возникновения стойких отдаченных осложнений.
Все больные поступили в стационар в первые пять суток с момента травмы. До проведения рентгенологического или инструментального обследования никому из них диагноз разрыва трахеи или главных бронхов поставлен не был. В острый период клиническая диагностика разрывов магистральных дыхательных путей затруднялась — превалировали симптомы повреждений грудной стенки, легкого или сочетанных областей. Наиболее частыми были жалобы на боль в области переломов ребер, одышку и кровохаркание (6 наблюдений).
Клинические симптомы давали основание лишь заподозрить разрыв крупных бронхов или трахен. Для уточнения диагноза было необходимо дополнительное обследование. Наиболее доступными являлись методы реіптеиологической диагностики. Если состояние пострадавших позволяло, начинали с миогоосевой рентгеноскопии грудной клетки с последующей рентгенографией.
При рентгенологическом исследовании у наблюдаемых пациентов были выявлены повреждения ребер (3 наблюдения) и других костей грудной клетки (1), пневмоторакс (4), в том числе двусторонний (1), подкожная эмфизема (4), гидроторакс (3) и гиповентиляция легкого (1 наблюдение). Подобные изменения достаточно часто встречаются при разрывах трахеи и бронхов и по данным литературы. Вместе с тем, они могли быть обусловлены травмой легкого и плевры и потому не являлись патопюмоничными для разрывов трахеи и бронхов. Характерным рентгенологическим признаком повреждений крупных дыхательных путей, и, прежде всего трахеи, мы считали нарастающую медиастинальную эмфизему (3 наблюдения).
В отличие от подкожной эмфизема средостения при значительном и быстром поступлении воздуха в средостение (2 наблюдения) может определять тяжесть состояния. Больные становились беспокойными, отмечали сильные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в спину. Наблюдались выраженная одышка, цианоз, кашель, затруднение глотания. Сердечная тупость исчезала, а в области яремной и подключичной ямок определялась подкожная крепитация воздуха. При рентгенологическом исследовании срединная тень была расширена, вдоль ее краев визуализировались светлые полосы, обусловленные воздухом. Такие больные нуждались в экстренном дренировании средостения.
При дренировании плевральной полости, предпринятом с целью декомпрессии, у пострадавших в остром периоде травмы отмечалось непрерывное поступление воздуха по дренажу и невозможность создания в ней герметизма. Этот клинический симптом наряду с нарастающей медиастиналыюЙ эмфиземой могли свидетельствовать о возможном повреждении крупных бронхов или трахеи и требовали проведения дополнительных диагностических мероприятий.
Метод компьютерной томографии мы использовали однажды у пострадавшей с травмой трахеи в шейно-грудном отделе. При исследовании разрыв был диагностирован, уточнены его размеры и локализация. Это наблюдение, хотя и единственное, согласуется с данными литературы о высоких диагностических возможностях компьютерной томографии для выявления повреждения трахеи и бронхов.
![Тактика хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях [Электронный ресурс]](/i/i/4255/202185.png "Тактика хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях [Электронный ресурс] Алави Омая К.Х.")
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
