Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией Шахматов Дмитрий Геннадьевич

Введение к работе

Актуальность проблемы.

В последние годы в нашей стране и за рубежом сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваний толстой кишки, которые требуют хирургического лечения, в частности, колоректалъного рака (American Cancer Society, 2005, Давыдов М И, 2006) В этой связи большое значение имеет разработка новых подходов к хирургическому лечению колопроктологических заболеваний и внедрение в практическую медицину новых способов выполнения операций на толстой кишке

Активное развитие медицинской видеоэндоскопической техники позволило разработать минимально инвазивные способы резекции толстой кишки по поводу рака (Wexner S, 1996, Воробьев ГИ, 1997, Сажин ВП, 1999, Lacy AM, 2002) В последние годы были опубликованы данные наиболее крупных рандомизированных мультицентровых сравнительных исследований, посвященных изучению результатов лапароскопических операции при раке толстой кишки в сравнении с открытыми вмешательствами — COST (2004), COLOR (2005) и MRC CLASICC (2005) Мета-анализ этих исследовании показал, что лапароскопически-ассистируемые вмешательства являются достоверно менее травматичными для пациентов, поскольку характеризуются меньшей шгграоперационной кровопотереи, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, более ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, а также меньшей продолжительностью послеоперационного пребывания в стационаре В то же время, применение лапароскопической техники не ухудшает отдаленные результаты, полностью соответствуя требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям (Schwenk W, 2005)

Возможными ограничениями применения лапароскопических операций в лечении колоректального рака считают наличие спаечного процесса в брюшной полости, избыточное развитие жировой клетчатки, тяжелые сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также крупные размеры новообразования Кроме того, существенным недостатком лапароскопических вмешательств является отсутствие тактильных ощущений и отображение объектов на мониторе в двухмерном виде, что в значительной мере ухудшает ориентирование в брюшной полости

Один из вариантов лапароскопических операций, лишенный этих недостатков, подразумевает использование наряду с эндоскопическими инструментами руки хирурга, введенной в брюшную полость Этот вид вмешательств получил название

лапароскопической хирургии с ручной ассистенциеи (в англоязычной литературе -hand-assisted laparoscopic surgery)

К настоящему времени накоплен определенный опыт выполнения такого рода вмешательств, в том числе при заболеваниях толстой кишки (HALS Study Group, 2000, Targarona E M , 2002, Scliadde E, 2006, Kang J С, 2007) Авторы высказывают предположение, что лапароскопические операции с ручной ассистенциеи соответствуют принципам минимальной инвазивности, но, в то же время, имеют ряд преимуществ по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами По мнению ряда исследователей, использование руки хирурга, введенной в брюшную полость, на лапароскопическом этапе обеспечивает более качественное ориентирование хирурга, меньшую частоту конверсии, меньшую продолжительность операции и возможность выполнения более сложных хирургических вмешательств Большинство хирургов считает необходимым использование специальных герметизирующих устройств во время этапа ручной ассистенции, однако отмечают значительные недостатки существующих в настоящее время ручных портов, такие как недостаточная эффективность поддержания пневмоперитонеума, ограничение свободы движений и отрицательное воздействие на чувствительность руки хирурга, существенная частота выхода из строя, а также высокая стоимость

Тем не менее, до настоящего времени не выработано единого мнения о преимуществах лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенциеи по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами Не разработаны принципы выбора оптимального взаиморасположения минилапаротомного разреза и троакаров при операциях с ручной ассистенциеи на разных отделах толстой кишки Также не уточнены показания к лапароскопическим операциям с ручной ассистенциеи

Целью настоящего исследования является разработка техники лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенциеи для улучшения результатов лечения доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки

В соответствии с поставленной целью, нами сформулированы следующие задачи

3. Разработать оптимальные схемы взаиморасположения минилапаротомного разреза и троакаров при различных резекциях ободочной кишки

4. Разработать оригинальный способ герметизации брюшной полости при выполнении лапароскопических операций с ручной ассистенциеи

5. Установить возможность выполнения лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенциеи при пониженных показателях внутрибрюшного

давления (8-10 мм рт ст ) для снижения операционного риска у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

4. Провести сравнительный анализ возможности выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств на ободочной кишке у больных с разной степенью ожирения и у пациентов с ранее перенесенными операциями па органах брюшной полости

5. С помошыо цитологических методов изучить влияние лапароскопических операций с ручной ассистенцией на диссеминацию опухолевых клеток по брюшной полости

6. Провести сравнительный анализ итраоперационных показателей и непосредственных результатов чапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и лапароскопически-ассистируемых вмешательств

Научная новизна исследования.

Настоящая работа представляет собой первое отечественное исследование, посвященное изучению применения тапароскопичсских операций на толстой кишке с ручной ассистенцией

Впервые подробно рассмотрены технические аспекты выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией на ободочной кишке Впервые проведено сравнение результатов лапароскопических резекций ободочной кишки с ручной ассистенцией и тапароскопически-ассистируемых операций

Разработано оригинальное устройство для герметизации брюшной полости во время выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенцией (патент № 2297170 от 22 11 2005), изучена эффективность его применения

Практическая значимость результатов работы

1. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операций на ободочной кишке позволяет сократить продолжительность вмешательства в среднем на 17 минут, снизить величину интраоперационной кровопотери на 26% по сравнению с лапароскопически-ассистируемыми вмешательствами

2. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией могут применяться у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, а также у субъектов с избыточной массой тела, при этом в отличие от лапароскопически-ассистируемых вмешательств не происходит увеличения продолжительности операции

3. Выполнение лапароскопических операций с ручной ассистенцией возможно без технических сложностей при пониженном давлении в брюшной полости (8-Ю мм

рт ст), что приводит к снижению риска осложнений карбоксиперитопеума у лиц с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем

4. Разработанное оригинальное устройство для герметизации брюшной полости во время выполнения лапароскопических операций с ручной ассистенциеи обеспечивает заданный уровень давления в брюшной полости в 95% случаев

5. Применение ручной ассистенции в ходе выполнения лапароскопических резекций ободочной кишки позволяет выполнять вмешательство бригадой из 2 хирургов, при этом сокращается число используемых троакаров и эндоскопических инструментов на 40,5%

6. Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенциеи сохраняют все преимущества миниинвазивных вмешательств и характеризуются низкой частотой осложнении, слабо выраженным послеоперационным болевым синдромом, а также ускоренным восстановлением функции желудочно-кишечного тракта и способности больных к самообслуживанию

Основные положения, выносимые на зашиту.

1. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических операции позволяет безопасно выполнить мобилизацию любого отдела ободочной кишки, что сопровождается низкой интраоперащюнной кровопотерей и минимальным риском развития интраоперационных осложнении

2. Выполнение лапароскопических резекции ободочной кишки с ручной ассистенциеи у субъектов с избыточной массой тела, а также у пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости, не сопровождается увеличением технических сложностей, продолжительности вмешательства и частоты интраоперационных осложнений

3. Лапароскопическая резекция ободочной кишки с ручной ассистенции у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть выполнена при сниженном давлении углекислого газа в брюшной полости без увеличения частоты технических сложностей и продолжительности операции

4. Течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопические резекции ободочной кишки, характеризуется ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, умеренно выраженным болевым синдромом и, соответственно, низкой потребностью в анальгетиках, ранним восстановлением способности к самообслуживанию, а также низкой частотой послеоперационных осложнений, не уступая по этим показателям лапароскопически-ассистируемым вмешательствам

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехнологий, Москва, 2005-2007 гт, на X Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 19-21 апреля 2006 г, на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац (Австрия) 11-13 мая 2006 г, на XXIX конференции Общества молодых ученых МГМСУ 18 марта 2007 г, на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 18-20 апреля 2007 г, на 11 Всероссийском съезде колопроктологов России, Уфа 30 мая - 1 июня 2007 г , на III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии", Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 г, на Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 28-30 мая 2008 г

Апробация диссертации проведена 19 июня 2008 года на обьединеннои конференции хирургического отделения ободочной кишки ФГУ ГНЦК Росмедтехнологий и кафедры колопроктологии ГОУ ДІЮ РМАПО Росздрава

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ

Внедрение результатов исследования в практику.

Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопических резекций различных отделов ободочной кишки с использованием оригинального герметизирующего устройства внедрено в клиническую практику Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехнологий Результаты исследования используются в ходе обучения слушателей на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 41 рисунком и 35 таблицами, указатель литературы включает 159 источников, 18 отечественных и 141 зарубежных авторов

Похожие диссертации на Лапароскопические резекции ободочной кишки с ручной ассистенцией

Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелида титана при неотложной резекции кишкиЗайцев Евгений Юрьевич

Заживление толстокишечных анастомозов после резекции кишки в условиях частичной обтурационной кишечной непроходимости. Экспериментальное исследованиеМустафина, Альфия Рафкатовна

Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишкиЖижин Федор Степанович

Профилактика некроза низводимой кишки при брюшно-анальной резекции прямой кишкиМельников Евгений Анатольевич

Факторы риска несостоятельности аппаратного анастомоза после передней резекции прямой кишкиЕрмаков, Дмитрий Федорович

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты)Абу Шомер Махмуд Хуссейн Муса

Метод формирования толстокишечного У-резервуара при низкой резекции прямой кишкиВасильев Андрей Сергеевич

Отсроченный компрессионный анастомоз при неотложной резекции толстой кишкиЦарик Сергей Леонидович

Резекция толстой кишки из мини-доступа с формированием компрессионного анастомозаКожухарь, Светлана Владимировна

Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]Виноградов Илья Анатольевич