Введение к работе
Актуальность
Ежегодно в России наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки, в связи с чем проблема своевременной диагностики и лечения данной патологии не перестает быть актуальной (Аксель Е.М., Давыдов М.И. и соавт., 2001).
Основными принципами современной хирургии рака прямой кишки является максимальный радикализм операций и сохранение качества жизни пациента (Balch G.C. et al., 2006). С появлением современных циркулярных сшивающих аппаратов стало возможным осуществлять формирование анастомозов двухрядным швом на любом уровне прямой кишки (Егиев В.Н., 1995; Knight, CD. et al., 1980; Ceraldi CM. et al, 1993; Hansen O. et al., 1996). Однако, несмотря на появление новых технологий, различные послеоперационные осложнения возникают почти у трети пациентов. Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств.
Анализ литературы за последнее десятилетие показывает неуменьшающийся интерес к данной проблеме. Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургической техники, накопление опыта подобных операций, усовершенствование циркулярных сшивающих аппаратов с увеличением абсолютного числа сфинктеросохраняющих операций относительно увеличивается число пациентов с данным осложнением (Мартусевич А.Г. и соавт., 2003; Eberl Т., et al., 2008). По данным литературы, несостоятельность аппаратного колоректального анастомоза имеет место в 3-30% наблюдений (Lee, M.R. et al., 2006; Kirchhoff P. et al., 2010). В работах начала 90-х годов авторы указывали на более высокие цифры несостоятельности, что, вероятно, связано с оценкой результатов в разнородных группах пациентов. Современные исследования не включают в список осложнений бессимптомно текущие и выявляемые только при контрольной проктографии затеки контрастного вещества (Alves A. et al., 1999; Lim М„ et al., 2006; Rullier E., et al., 1998). Ежегодно в мировой литературе публикуются статьи, в которых посредством различных статистических методов проводится ретроспективный анализ накопленных данных и поиск факторов, оказывающих влияние на развитие данного осложнения. Согласно имеющимся данным, достоверными факторами риска несостоятельности аппаратного анастомоза являются мужской пол и низкий
уровень расположения анастомоза (Law W.I., et al., 2004; Peeters K.C. et al., 2005; Wang L. et al., 2010). Однако, до настоящего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют какие-либо объяснения причин данного феномена.
Также следует отметить, что несколько лет назад на рынке медицинского оборудования появились более доступные по стоимости циркулярные сшивающие аппараты (ЦСА) как для одноразового, так и для многоразового использования китайского производства, но исследования, доказывающие безопасность их применения и оценивающие качество их использования, до настоящего времени отсутствуют в отечественной и зарубежной медицинской литературе.
Учитывая вышеизложенное, актуально проведение проспективного исследования, оценивающего безопасность и эффективность использования многоразового циркулярного сшивающего аппарата для формирования колоректального анастомоза, а также изучение факторов риска несостоятельности анастомоза с целью определения этиопатогенетических причин и механизмов развития несостоятельности аппаратного анастомоза.
Цель работы:
определение факторов риска и этиопатогенетических механизмов несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза с целью оптимизации хирургической тактики при выполнении передней резекции прямой кишки.
Задачи исследования:
-
изучить частоту и тяжесть проявления симптомов несостоятельности при формировании колоректальных анастомозов с использованием одноразовых и многоразовых циркулярных сшивающих аппаратов;
-
определить и проанализировать факторы риска несостоятельности колоректального анастомоза после выполнения передних и низких передних резекций прямой кишки, в том числе антропометрические показатели аноректальной зоны;
-
оценить непосредственные и отдаленные результаты влияния несостоятельности аппаратных анастомозов на восстановление непрерывности кишечника после передних и низких передних резекций прямой кишки;
-
провести анализ влияния несостоятельности аппаратного анастомоза на отдаленные онкологические результаты.
Научная новизна
Установлена причинно-следственная взаимосвязь между частотой развития несостоятельности анастомоза и уровнем его расположения в зависимости от пола пациента.
Проведено сравнение безопасности и эффективности использования многоразового циркулярного сшивающего аппарата и аппаратов для одноразового использования.
Установлено влияние несостоятельности аппаратного колоректалыюго анастомоза на сохранение естественного хода кишечника в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Выявленные различия в анатомическом строении анального канала у мужчин и женщин, вероятнее всего, потребуют внесения конструктивных изменений в строение имеющихся в настоящее время циркулярных сшивающих аппаратов с целью повышения эффективности их использования при формировании низких колоректальных анастомозов.
В связи с выявленным достоверным увеличением числа негермегичных прошиваний при применении многоразового циркулярного сшивающего аппарата не рекомендуется его использование при формировании низкого колоректального анастомоза.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников хирургических отделений Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных и всероссийских конференциях и конгрессах: Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 5 июня 2008 г); Международном Конгрессе «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященном 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора М.З. Сигала (Казань, 24-26 июня 2010 г.); Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова (Махачкала, 11-13 ноября 2010 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Знание факторов риска несостоятельности анастомоза делает возможным снижение риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Различия в толщине кишечной стенки дистальной культи прямой кишки у мужчин и женщин играют важную роль в формировании низкого колоректального анастомоза.
При использовании многоразовых циркулярных сшивающих аппаратов увеличивается число негерметичных прошиваний.
Несостоятельность аппаратного анастомоза не увеличивает частоту местного рецидива и не влияет на показатель безрецидивной выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в ходе исследования данные используются в клинической практике отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для улучшения результатов хирургического лечения злокачественных заболеваний прямой кишки.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 163 источника, в том числе 20 отечественных и 143 иностранных. В работе содержится 7 рисунков, 16 таблиц и 13 фотографий.
