Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор данных литературы 10
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 32
Глава 3. Результаты лапароскопически ассистированного адгезиолизиса 59
Глава 4. Конверсии из лапароскопически ассистированных операций в лапаротомии 89
Глава 5. Результаты лапаротомных операций 97
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список сокращений и условных обозначений 139
Список литературы
- Клинические наблюдения и методы исследования
- Результаты лапароскопически ассистированного адгезиолизиса
- Конверсии из лапароскопически ассистированных операций в лапаротомии
- Обсуждение полученных результатов
Клинические наблюдения и методы исследования
На решение проблемы снижения числа травматичных лапаротомий в хирургии ОСКН может повлиять использование открытых хирургических вмешательств из малых доступов, изучение возможностей которых послужило главным основанием для выполнения настоящей работы.
Вариантом открытых хирургических вмешательств из малых доступов являются лапароскопически ассистированные операции (ЛАО), которые используются в лечении больных ОСКН в некоторых отечественных клиниках с конца прошлого столетия, и имеется ряд сообщений об успешном их применении [13,36,81,103,160,174]. Однако, авторы данных публикаций не всегда единодушны в показаниях и противопоказаниях к таким операциям, а цели этих вмешательств трактуются ими по-разному.
Имеются единичные работы, в которых авторы затрагивают ряд вопросов изучения ЛАО при ОСКН[13,97,146,174,186], тем не менее, эти операции остаются малоизученными, что ограничивает их использование в широкой практике. Кроме того, к настоящему времени мы не нашли в литературных источниках данных по изучению отдалнных результатов лечения больных ОСКН с помощью ЛАО в сроки, приближенные к 10 годам послеоперационного периода, на основании которых можно судить об эффективности таких операций и о их влиянии на сокращение числа рецидивов спайкообразования. Это явилось ещ одним основанием для выполнения данной работы.
Лапароскопически ассистированный адгезиолизис (ЛАА) в лечении больных ОСКН мы используем с 1997 года [103,160] и накопили достаточный опыт для уточнения возможностей этих операций и их места в общей структуре хирургического лечения ОСКН.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных неосложннной острой спаечной кишечной непроходимостью с помощью использования лапароскопически ассистированных операций. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1) Усовершенствовать методику лапароскопически ассистированного адгезиолизиса примом динамического лапаролифтинга.
2) Проанализировать ближайшие послеоперационные результаты лечения больных неосложннной острой спаечной кишечной непроходимостью с помощью лапароскопически ассистированного адгезиолизиса в сравнении с таковыми после традиционных операций из лапаротомии.
3) Оценить отдалнные результаты лечения больных неосложннной острой спаечной кишечной непроходимостью через 10 лет после лапароскопически ассистированного адгезиолизиса и традиционных вмешательств с помощью анкетированного сбора информации и изучения распространнности спаечного процесса брюшной полости по данным контрольного ультразвукового исследования.
4) Уточнить показания и противопоказания к лапароскопически ассистированному адгезиолизису. Научная новизна. Технология ЛАА усовершенствована примом динамического лапаролифтинга, и впервые обоснована целесообразность его использования при открытых хирургических операциях из мини-доступа. Уточнены показания и противопоказания для ЛАА при ОСКН и впервые доказано, что использование этих операций нецелесообразно в условиях спаечного процесса брюшной полости, распространнность которого превышает II степень (по классификации О.И. Блинникова).
Впервые получены данные об отдалнных результатах лечения больных ОСКН с помощью ЛАА через 10 лет после их выполнения. Практическая значимость работы. Применение усовершенствованной методики ЛАА позволило избежать последствий широкой лапаротомии у 27% больных неосложннной ОСКН, когда е устранение лапароскопическим способом не удалось по тем или иным причинам.
Прим динамического лапаролифтинга в технологии ЛАА позволил существенно увеличить зону доступности в брюшной полости и, тем самым, облегчить работу хирургов в условиях раздутого тонкого кишечника.
Хирургическое лечение больных неосложннной ОСКН с помощью ЛАА в случаях, когда распространнность спаечного процесса брюшной полости не превышала II степень по Блинникову, позволило существенно сократить продолжительность вмешательств, число конверсий в лапаротомию и количество послеоперационных осложнений и, тем самым, достичь экономии средств и труда.
Использование ЛАА позволило улучшить отдалнные результаты лечения больных неосложннной ОСКН по сравнению с традиционными вмешательствами, в том числе сократить число поздних рецидивов ОСКН, требующих повторных хирургических вмешательств.
Внедрение в практику. Способ ЛАА в лечении больных ОСКН, схема показаний и противопоказаний к ЛАА, а также практические рекомендации, полученные в результате настоящей работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений МБУ «ГКБ №14» г. Екатеринбурга (см. приложение 1) и в процесс обучения курсантов кафедры хирургии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (см. приложение 2). Отдельные положения из работы и практические рекомендации для использования ЛАО были учтены при составлении «Рекомендуемых протоколов оказания неотложной хирургической помощи населению Уральского Федерального округа», которые выдержали 2 редакции (2007 и 2009г) (см. приложение 3), «Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области «Неотложная хирургия» (2013г) (см. приложение 4) и «Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Уральского Федерального округа «Неотложная хирургия» (2013г) (см. приложение 5).
Положения, выносимые на защиту.
1) Применение прима динамического лапаролифтинга в технологии ЛАА позволяет существенно расширить зону доступности в брюшной полости и обеспечить достаточное пространство для безопасных манипуляций в области вмешательства.
2) Хирургическое лечение больных неосложннной ОСКН с помощью ЛАА позволило сократить, по сравнению с адгезиолизисом из лапаротомии, продолжительность вмешательств, длительность послеоперационного пареза кишечника, продолжительность лечения в РАО, продолжительность послеоперационного обезболивания, продолжительность инфузионной терапии, число послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации.
3) Выполнение ЛАА позволило улучшить отдалнные результаты лечения больных неосложннной ОСКН по сравнению с традиционными вмешательствами, в том числе увеличить число отличных и хороших результатов, сократить число неудовлетворительных результатов и уменьшить количество поздних рецидивов ОСКН.
Результаты лапароскопически ассистированного адгезиолизиса
За 16-летний период из 749 оперированных пациентов нам удалось у 97 (13%) больных устранить ОСКН с помощью ЛА.
В случаях, когда выполнение ЛА было затруднено, но спаечный процесс брюшной полости не был распространн далеко от места непроходимости кишечника, и ещ можно было обойтись без лапаротомии, мы устранили ОСКН с помощью ЛАА. Это позволило ещ 204(27%) больных избавить от последствий широкой лапаротомии. Остальным 448 (60%) пациентам операции выполнены традиционным способом из лапаротомии. На рисунке 2.2. представлена доля ЛАА в структуре операций при ОСКН в 1997-2012гг. по 3-летним периодам (последний период – 1 год).
В настоящее исследование включены больные, оперированные по поводу ОСКН в 2000-2002 годах. Изучение результатов лечения больных ОСКН именно за этот период времени представлялось наиболее важным по следующим причинам.
В 2000 году был закончен этап освоения и отработки методики ЛАА. В начале 2000 года была определена группа хирургов, владеющих ЛАА, которая могла применять эту методику в лечении больных ОСКН в любое время суток.
В период с 2000 по 2002 год произошли наиболее существенные уточнения показаний и противопоказаний к разным оперативным способам устранения ОСКН, которые повлияли на изменения хирургической тактики при ОСКН в последующем. С 2000 по 2012 год не произошло значимых изменений в техническом оснащении, медикаментозном обеспечении и кадровом составе клинической базы. С 2000-2002 гг. прошл достаточный период времени для качественной оценки отдалнных результатов оперативного лечения больных ОСКН. За 3 года (2000-2002гг.) по поводу ОСКН были оперированы 144 (52,6%) больных. Характер оперативных вмешательств и факторы отказа от малоинвазивных операций представлены в таблице 2.1.
В соответствии с терминологией, указанной в некоторых литературных источниках, в дальнейшем в работе будет использован термин «неосложннная ОСКН», с помощью которого обозначены случаи заболевания без гангрены кишки и распространнного перитонита, выделенные из общего потока больных ОСКН[6,140]. Критериями включения в исследование были случаи хирургического лечения больных неосложннной (без гангрены кишки и распространнного перитонита) ОСКН, оперированные в период 2000-2002 гг. с помощью ЛАА и из традиционного лапаротомного доступа.
Не были включены в исследование 16 (11,1%) больных, у которых имелись противопоказания к ЛАА по местным условиям, из них у 10 пациентов распространнность спаечного процесса соответствовала IV степени по классификации О.И. Блинникова, а у 6 больных имелась обширная или гигантская послеоперационная вентральная грыжа.
Особый интерес представляло исследование результатов лечения 9(6,3%) больных, которым устранение ОСКН начинали способом ЛАА, но по тем или иным причинам произошла конверсия на лапаротомию. Этот интерес заключался в важности уточнения показаний и противопоказаний к ЛАА. Включение этих пациентов в группу с использованием лапаротомии было не целесообразным, так как результаты их лечения могли исказить результаты всей группы по длительности вмешательств, частоте и характеру интра- и послеоперационных осложнений. Включение их в группу с использованием ЛАА было также не обоснованным, так как устранение ОСКН вс же произошло из лапаротомии. Поэтому, конверсии из ЛАА в лапаротомию были исключены из общего исследования, но результаты их лечения изучены и представлены в отдельной главе (см. главу 4). Конверсий из ЛА в открытые операции не было.
Среди пациентов преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин среди включенных в исследование больных составило 1 : 1,2 (p 0,05), однако в основной группе преобладали мужчины (соотношение мужчин и женщин 1 : 0,9, p 0,05), а в группе сравнения - женщины (соотношение мужчин и женщин 1 : 1,7, p 0,05).
Большинство пациентов – 50 (64,9%) были моложе 50 лет. В возрасте до 30 лет были 20 (26%) пациентов, от 30 до 49 лет - 30 (38,9%) пациентов. В возрасте от 50 до 69 лет наблюдали 18 (23,4%) пациентов. Старше 70 лет были лишь 9 (11,7%) больных, включенных в исследование.
Как видно из таблицы 2.2., основная группа и группа сравнения были схожими по среднему возрасту (p 0,1) и средним срокам госпитализации (p 0,1). 39 (50,6%) больных, включнных в исследование, в анамнезе перенесли одну операцию по поводу заболеваний органов брюшной полости, из которых в основной группе были 20 пациентов и 19 – в группе сравнения. Количество пациентов с 1 перенесенной в анамнезе абдоминальной операцией было схожим в обеих группах (p 0,1).
Две абдоминальные операции ранее перенесли 27 больных (35,1%), включенных в исследование, причм по количеству таких пациентов составы основной группы (14 больных) и группы сравнения (13 больных) были схожими (p 0,1).
Три и более абдоминальных операции в анамнезе перенесли всего 11 (14,3%) больных в обеих группах. Из них в основной группе были 5 больных, а 6 – в группе сравнения (p 0,05).
Таким образом, по количеству перенесенных абдоминальных операций на органах брюшной полости в обеих группах также не было различий.
Во время оперативных вмешательств у пациентов, включенных в исследование, была уточнена распространнность спаечного процесса брюшной полости. Распространнность спаечного процесса брюшной полости определяли в соответствии с общепринятой классификацией по О.И. Блинникову [16]. Согласно этой классификации, распространнность спаечного процесса брюшной полости оценивается следующим образом:
I степень – локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более 1/3 е этажа, при отсутствии спаек в других областях; II степень – локальный спаечный процесс в сочетаниями с отдельными спайками в других областях; III степень – спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости или целый е этаж; IV степень – диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 е этажа и более. V 20 (26%) включнных в исследование пациентов спаечный процесс был обнаружен только в 1 анатомической области брюшной полости и соответствовал I степени. Из них 11 больных находились в основной группе, а 9 – в группе сравнения (p 0,05). У 33 (42,8%) больных в двух группах был выявлен спаечный процесс брюшной полости II степени, из которых 16 больных были в основной группе, а 17 - в группе сравнения (p 0,1).
В исследование также были включены 24 (31,2%) пациентов со спаечным процессом, распространнность которого соответствовала III степени. Количество больных с III степенью распространнности спаечного процесса в основной группе (12 пациентов) было схожим с таковым в группе сравнения (12 больных, p 0,1).
По распространнности спаечного процесса брюшной полости составы основной группы и различий в группах также не было.
Таким образом, обе группы оказались схожими по исходным данным: в их состав вошли больные, у которых имелись неосложннные формы кишечной непроходимости с маловыраженным спаечным процессом брюшной полости.
Конверсии из лапароскопически ассистированных операций в лапаротомии
В послеоперационном периоде 13 (33,3%) больным потребовалась госпитализация в РАО. Средняя продолжительность пребывания в РАО у них составила 16,1 ± 3,6 часа, в течение которых проводились мониторинг жизненно важных функций организма и, при необходимости, терапия органных расстройств. Средний возраст пациентов 1 группы, госпитализированных в ПИТ РАО, составил 49,9 ± 5,6 лет.
У 7 (17,9%) больных основанием к интенсивной терапии в РАО в послеоперационном периоде послужило наличие сопутствующей патологии. У 3 (7,7%) из них имелась сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II функционального класса (по классификации NYHA). У 2 (5,1%) – хроническая почечная недостаточность (ХПН) II А стадии по С.И.Рябову на фоне хронического пиелонефрита. У 1 (2,6%) больного – хроническая обструктивная болезнь лгких (ХОБЛ) с дыхательной недостаточностью (ДН) 2 степени, и у 1 (2,6%) больного – сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации. После восстановления спонтанного дыхания, стабилизации показателей гемодинамики и биохимических показателей крови, в среднем, через 23,0 (18-28) часов эти больные были переведены в общее хирургическое отделение.
У 6 (15,4%) пациентов показанием к проведению в раннем послеоперационном периоде интенсивной терапии в условиях РАО послужило общее их тяжлое общее состояние с наличием нарушений водно-электролитного баланса при поступлении, которые не были купированы к моменту окончания операции. После коррекции волемических расстройств и стабилизации состояния через 8,3(6-12) часов эти пациенты были переведены в общее хирургическое отделение.
Случаев, когда показаниями к послеоперационной госпитализации в РАО были большая операционная травма или посленаркозная депрессия дыхания, не было.
Наличие послеоперационного пареза кишечника было отмечено у всех пациентов. Постоянными симптомами послеоперационного пареза кишечника, которые встретились у всех больных, были ослабленная кишечная перистальтика, задержка отхождения газов и отсутствие стула. Эти симптомы послеоперационного пареза кишечника соотносятся с литературными данными [93]. Парез считали купированным, когда при аускультации начала выслушиваться активная кишечная перистальтика, пациенты отмечали восстановление отхождения газов из кишечника, и была зафиксирована хотя бы одна самостоятельная дефекация. Продолжительность послеоперационного пареза кишечника оценивали в количестве суток от окончания операции до клинического его разрешения. Длительным считали парез кишечника, который разрешился позже 4 суток после операции.
Всем пациентам сразу после окончания операции начинали проведение мероприятий, направленных на восстановление нормальной моторики кишечника. Эти мероприятия состояли из внутримышечных инъекций 0,05% раствора прозерина по 1 мл 3 раза в сутки, электростимуляции кишечника в режиме синус-моделированных токов (СМТ) по 10 минут ежедневно и очистительных клизм до 3 раз в сутки. 3 пациенткам электростимуляцию кишечника не предпринимали в связи с наличием у них сопутствующей фибромиомы матки. Средняя продолжительность противопаретической терапии составила 3,7 ± 0,3 суток.
Продолжительность пареза кишечника после ЛАА, n=39. Средняя продолжительность послеоперационного пареза кишечника составила 2,3±0,2 суток. У 30 (76,9%) пациентов парез кишечника разрешился на 1 и 2 сутки после операции, у 6 (15,4%) больных – на 3 сутки после операции. В 3 (7,7%) случаях отмечали длительный парез кишечника. У этих пациентов послеоперационный период протекал с осложнениями в брюшной полости: у одной больной был рецидив ОСКН, у двух больных – ранняя спаечная кишечная непроходимость (РСКН). Причиной рецидива ОСКН послужило наличие неразделенных межкишечных сращений.
У пациентов со спаечным процессом брюшной полости I степени продолжительность послеоперационного пареза кишечника составила 1,4 (1-2) суток. У больных со спаечным процессом II степени послеоперационный парез кишечника был продолжительнее в 1,7 раза (2,4 (2-3) суток, p 0,01). При спаечном процессе брюшной полости III степени продолжительность послеоперационного пареза кишечника у пациентов составила 3,5 (3-4) суток. Это было в 1,5 раза больше по сравнению с таковой у больных со спаечным процессом II степени (p 0,05) и в 2,5 раза больше, чем у пациентов со спаечным процессом I степени (p 0,001).
Все пациенты основной группы в послеоперационном периоде нуждались в медикаментозном обезболивании. 11 (28,2%) пациентам во время нахождения в ПИТ РАО обезболивание проводили наркотическим анальгетиком (2% раствор промедола 1,0 мл от 1 до 4 внутримышечных инъекций за время пребывания в ПИТ). 2 (5,1%) больным, находившимся в ПИТ РАО, в течение первых суток осуществили перидуральную анестезию лидокаином. Остальным пациентам выполняли внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов – 50% раствора анальгина по 2,0 мл 3 раза в сутки или кеторолак по 30мг 3 раза в сутки.
Обсуждение полученных результатов
В послеоперационном периоде 13 (33,3%) больным потребовалась госпитализация в РАО. Средняя продолжительность пребывания в РАО у них составила 16,1 ± 3,6 часа, в течение которых проводились мониторинг жизненно важных функций организма и, при необходимости, терапия органных расстройств. Средний возраст пациентов 1 группы, госпитализированных в ПИТ РАО, составил 49,9 ± 5,6 лет.
У 7 (17,9%) больных основанием к интенсивной терапии в РАО в послеоперационном периоде послужило наличие сопутствующей патологии. У 3 (7,7%) из них имелась сопутствующая ишемическая болезнь сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II функционального класса (по классификации NYHA). У 2 (5,1%) – хроническая почечная недостаточность (ХПН) II А стадии по С.И.Рябову на фоне хронического пиелонефрита. У 1 (2,6%) больного – хроническая обструктивная болезнь лгких (ХОБЛ) с дыхательной недостаточностью (ДН) 2 степени, и у 1 (2,6%) больного – сахарный диабет 2 типа в стадии субкомпенсации. После восстановления спонтанного дыхания, стабилизации показателей гемодинамики и биохимических показателей крови, в среднем, через 23,0 (18-28) часов эти больные были переведены в общее хирургическое отделение.
У 6 (15,4%) пациентов показанием к проведению в раннем послеоперационном периоде интенсивной терапии в условиях РАО послужило общее их тяжлое общее состояние с наличием нарушений водно-электролитного баланса при поступлении, которые не были купированы к моменту окончания операции. После коррекции волемических расстройств и стабилизации состояния через 8,3(6-12) часов эти пациенты были переведены в общее хирургическое отделение.
Случаев, когда показаниями к послеоперационной госпитализации в РАО были большая операционная травма или посленаркозная депрессия дыхания, не было. Наличие послеоперационного пареза кишечника было отмечено у всех пациентов. Постоянными симптомами послеоперационного пареза кишечника, которые встретились у всех больных, были ослабленная кишечная перистальтика, задержка отхождения газов и отсутствие стула. Эти симптомы послеоперационного пареза кишечника соотносятся с литературными данными [93]. Парез считали купированным, когда при аускультации начала выслушиваться активная кишечная перистальтика, пациенты отмечали восстановление отхождения газов из кишечника, и была зафиксирована хотя бы одна самостоятельная дефекация. Продолжительность послеоперационного пареза кишечника оценивали в количестве суток от окончания операции до клинического его разрешения. Длительным считали парез кишечника, который разрешился позже 4 суток после операции. Всем пациентам сразу после окончания операции начинали проведение мероприятий, направленных на восстановление нормальной моторики кишечника. Эти мероприятия состояли из внутримышечных инъекций 0,05% раствора прозерина по 1 мл 3 раза в сутки, электростимуляции кишечника в режиме синус-моделированных токов (СМТ) по 10 минут ежедневно и очистительных клизм до 3 раз в сутки. 3 пациенткам электростимуляцию кишечника не предпринимали в связи с наличием у них сопутствующей фибромиомы матки. Средняя продолжительность противопаретической терапии составила 3,7 ± 0,3 суток. ,9%) пациентов парез кишечника разрешился на 1 и 2 сутки после операции, у 6 (15,4%) больных – на 3 сутки после операции. В 3 (7,7%) случаях отмечали длительный парез кишечника. У этих пациентов послеоперационный период протекал с осложнениями в брюшной полости: у одной больной был рецидив ОСКН, у двух больных – ранняя спаечная кишечная непроходимость (РСКН). Причиной рецидива ОСКН послужило наличие неразделенных межкишечных сращений.
В таблице 3.3. представлена продолжительность послеоперационного пареза кишечника при различной распространнности спаечного процесса брюшной полости. Таблица 3.3. Продолжительность пареза кишечника после ЛАА в зависимости от распространнности спаечного процесса брюшной полости Распространнность спаечногопроцесса брюшной полости(по О.И.Блинникову) Количество больных, n=39,(%) Продолжительностьпареза кишечника(сутки) I степень 11 (28,2%) 1,4 (1-2) II степень 16 (41%) 2,4 (2-3) III степень 12 (30,8%) 3,5 (3-4) Всего 39 (100%) 2,3±0,2 - достоверность различий (I и II степень) p 0,01 (по критерию Манна-Уитни) - достоверность различий (II и III степень) p 0,05 (по критерию Манна-Уитни)
У пациентов со спаечным процессом брюшной полости I степени продолжительность послеоперационного пареза кишечника составила 1,4 (1-2) суток. У больных со спаечным процессом II степени послеоперационный парез кишечника был продолжительнее в 1,7 раза (2,4 (2-3) суток, p 0,01). При спаечном процессе брюшной полости III степени продолжительность послеоперационного пареза кишечника у пациентов составила 3,5 (3-4) суток. Это было в 1,5 раза больше по сравнению с таковой у больных со спаечным процессом II степени (p 0,05) и в 2,5 раза больше, чем у пациентов со спаечным процессом I степени (p 0,001).
Все пациенты основной группы в послеоперационном периоде нуждались в медикаментозном обезболивании. 11 (28,2%) пациентам во время нахождения в ПИТ РАО обезболивание проводили наркотическим анальгетиком (2% раствор промедола 1,0 мл от 1 до 4 внутримышечных инъекций за время пребывания в ПИТ). 2 (5,1%) больным, находившимся в ПИТ РАО, в течение первых суток осуществили перидуральную анестезию лидокаином. Остальным пациентам выполняли внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов – 50% раствора анальгина по 2,0 мл 3 раза в сутки или кеторолак по 30мг 3 раза в сутки.
