Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) стоит в ряду наиболее актуальных и трудоёмких проблем современного здравоохранения (Рябов С.И. 1997; Шутов Е. В. 2010; Schafer R.W. 2005).
В настоящее время широкое применение, в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ), у больных с ХПН, получили малоинвазивные хирургические технологии. Одна из ведущих – лапароскопическая установка катетера для проведения перитонеального диализа (ПД) (Авдошин В.Д 2005; Астахов П. В. 2000; Batey А.С. 2002).
Несмотря на значительные успехи в области диагностики и лечения больных ХПН смертность при терминальной стадии ХПН (ТХПН) составляет 22% в год (Шилов Е.М. 2007).
Причина данной ситуации обусловлена не только тяжестью основного заболевания, но и частым возникновением сопутствующей хирургической патологии у данных больных, в частности заболевания желчного пузыря.
Холецистит - является потенциальным очагом инфекции в брюшной полости, который усугубляет тяжелое течение ХПН. Основным методом лечения холецистита во многих хирургических клиниках является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) (Галлингер Ю. И. 1997; Мумладзе Р.Б. , Розиков Ю. Ш. 1999; Fletcher D.R., Gonzalez R.V. 1999).
Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронического калькулезного холецистита у пациентов, страдающих ХПН, которая составляет около 16% на додиализной стадии и возрастает по мере длительности проведения заместительной почечной терапии (до 23% у больных на гемодиализе и до 19% при перитонеальном диализе) (Ватазин А.В. 2002).
Ряд авторов признают эффективность выполнения ЛХЭ и у больных находящихся на ПД. Отмечено, что лапароскопическая холецистэктомия является безопасным и эффективным методом лечения у больных, получающих перитонеальный диализ (Антонов А.Н., Филипцев П.Я. 2005).
В доступных литературных источниках имеются единичные упоминания об имплантации ПК во время проведения ЛХЭ, однако однозначных мнений о возможности симультанного (одномоментного) выполнения ЛХЭ и лапароскопической установкой катетера для ПД нет (Magnuson T.H. 1997).
В то же время, симультанное выполнение данных оперативных вмешательств может иметь ряд преимуществ: избавляет больного от сопутствующей хирургической патологии, тем самым устраняет необходимость повторных вмешательств и связанных с ними стрессовых реакций, повышает эффективность лечения.
Отсутствие оценок возможности симультанного выполнения ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера для ПД, побудило нас поставить цель и определить ряд задач, состоящие в следующем:
Цель исследования
Определить возможность симультанного выполнения лапароскопической холецистэктомии с лапароскопической установкой перитонеального катетера у больных ХПН и желчекаменной болезнью.
Задачи исследования:
-
Определить показания и противопоказания к ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера для ПД.
-
Определить хирургическую тактику симультанного выполнения ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера для ПД.
-
Изучить отдаленные результаты проведения симультанных операций - ЛХЭ с лапароскопической установкой катетера ПД.
-
Определить хирургическую тактику при возникновении осложнений, связанных с нарушением функции перитонеального катетера.
Научная новизна
Сформулированы показания и противопоказания к симультанному выполнению лапароскопической холецистэктомии и лапароскопически ассистированной установке катетера для перитонеального диализа.
Разработана хирургическая тактика симультанной операции: лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопически ассистированная установка катетера для перитонеального диализа.
Изучены результаты проведенного хирургического лечения, проанализированы возникшие послеоперационные осложнения, разработана эффективная методика хирургической коррекции данных осложнений.
Практическая значимость
Внедрение в хирургическую практику симультанного выполнения ЛХЭ и лапароскопической установки катетера для ПД позволяет одномоментно избавить больного ХПН от сопутствующей хирургической патологии (хронического калькулёзного холецистита) и подготовить к проведению ПД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Хронический калькулезный холецистит является показанием к проведению симультанной операции – ЛХЭ и лапароскопически ассистированной установки перитонеального катетера (ПК), у больных ХПН которым планируется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) ПД. Противопоказаниями к выполнению данной симультанной операции являются общие противопоказания к проведению лапароскопической операции.
- При выполнении симультанной операции, целесообразно первым этапом проводить ЛХЭ с эвакуацией желчного пузыря из брюшной полости через троакар, установленный в эпигастральной области, для предотвращения возникновения послеоперационных грыж. Вторым этапом – установку ПК, с фиксаций последнего к передней брюшной стенке, в гипогастральной области, погружным швом для предотвращения его дислокации.
- Результаты наблюдения за больными, перенесшие симультанную операцию (ЛХЭ и лапароскопически ассистированную установку ПК) показывают, что осложнения, возникшие в послеоперационном периоде связаны исключительно с нарушением перитонеального диализа (дислокация (миграция) перитонеального катетера и диализный перитонит).
- Дисфункция перитонеального катетера (дислокация, «окутывание» большим сальником») является показанием к применению лапароскопической коррекции (низведению) ПК с дополнительной фиксацией последнего к передней брюшной стенке погружным швом. Лапароскопическая переустановка ПК является эффективным методом в комплексном лечении больных ХПН с диализным перитонитом.
Личный вклад соискателя
Автор лично выполнил работу по сбору, оценке и статистической обработке клинического материала, а также самостоятельно выполнил и ассистировал на всех этапах симультанного оперативного лечения (ЛХЭ и лапароскопически ассистированная установка катетера для ПД) у 72 обследованных больных ХПН и ЖКБ.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии и эндоскопии ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Диссертация апробирована на расширенном совместном заседании кафедры хирургии и кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения Российской Федерации от «05» апреля 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работ, 3 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы включает 80 отечественных и 54 зарубежных авторов. Диссертация содержит 10 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками.
![Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212164.png "Профилактика электрохирургических осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии [Электронный ресурс] Миляев Евгений Михайлович")
![Лапароскопическая холецистэктомия у больных с отключенным желчным пузырем [Электронный ресурс]](/i/i/4308/175866.png "Лапароскопическая холецистэктомия у больных с отключенным желчным пузырем [Электронный ресурс] Попов Олег Анатольевич")
