Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ежегодно увеличивается число больных с хроническим калькулёзньш холециститом и его осложнёнными формами, а также растёт удельный вес среди больньк лиц пожилого и старческого возраста, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, частота послеоперационных осложнений достаточно велика (до 12-15%), а летальность достигает 5-8% при выполнении операции при остром кальку-лёзном холецистите.
При введении в практику лапароскопической холецистэк-томии получены многочисленные преимущества перед открытой холецистэктомией. Однако, многие вопросы остаются нерешёнными.
В настоящее время остаются дискутабельными вопросы показаний и противопоказаний к лапароскопической холецис-тэктомии при осложнённых формах желчнокаменной болезни, при остром калькулёзном холецистите. Не выработана общепринятая единая система наиболее безопасных и надёжных технических приёмов при выполнении ЛХЭ при врождённых аномалиях и анатомических вариантах подпечёночного пространства, при остром холецистите. Нет единой тактики подготовки и проведения ЛХЭ у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией. Не разработаны показания к дренированию брюшной полости при ЛХЭ и к релапароскопии в послеоперационном периоде.
В связи с этим при ЛХЭ остаётся неоправданно высоким количество осложнений, особенно на этапе освоения методики и выработки практических навыков. Так, частота повреждения внепечёночных желчных протоков, по данным разных авторов, достигает 1%.
В условиях повсеместного освоения ЛХЭ на первый план выдвигается проблема безопасности пациента, связанная с вопросами адекватного обучения хирургов новым методикам, изучением возможности прогнозирования нестандартных ситуаций при ЛХЭ; возможности оптимального в техническом плане выполнения операции в трудных условиях; возможности уменьшения числа осложнений.
Таким образом, изучение путей повышения надёжности и безопасности ЛХЭ при нестандартных ситуациях является актуальной задачей с научной и практической точек зрения.
Цель исследования. Повышение надёжности лапароскопической холецистэктомии при нестандартных ситуациях.
Задачи исследования:
-
Изучить зависимость морфологических изменений в зоне желчного пузыря от сроков заболевания и клинических проявлений желчнокаменной болезни.
-
Изучить варианты нестандартных ситуаций при ЛХЭ.
-
Отработать оптимальные технические приёмы при нестандартных ситуациях в ходе ЛХЭ.
-
Разработать показания и технику выполнения релапа-роскопии после ЛХЭ.
Научная новизна работы.
-
При лапароскопической холецистэктомии установлено, что сроки заболевания желчнокаменной болезнью коррелируют с выраженностью морфологических изменений в зоне желчного пузыря, а клинические проявления калькулёзного холецистита не коррелируют с морфологическими изменениями.
-
Выявлено 3 типа нестандартных ситуаций при лапароскопической холецистэктомии: обусловленные врождёнными аномалиями развития, анатомическими особенностями и воспалительными изменениями в зоне желчного пузыря.
-
Разработан алгоритм тактических и технических действий при лапароскопической холецистэктомии в условиях нестандартных ситуаций.
Практическая ценность работы.
-
Разработаны принципы и приёмы наиболее безопасной оперативной техники при анатомических особенностях расположения, кровоснабжения и воспалительных изменениях желчного пузыря и окружающих его тканей, направленные на сокращение времени операции и уменьшение количества осложнений.
-
Предложены способы интраоперационной холангиогра-фии; лапароскопического устранения пузырно-дуоденального свища; ЛХЭ при синдроме Мирризи; предложено новое техническое решение способа аспирации жидкости из брюшной полости.
-
Разработаны показания к дренированию брюшной полости при ЛХЭ.
4. Разработаны показания и техника выполнения релапа-роскопии после ЛХЭ.
Проведённые клинические исследования позволяют до операции прогнозировать нестандартные ситуации, связанные о воспалительными изменениями желчного пузыря и соответствующим образом подготовиться к ним. Разработанный алгоритм тактических и технических действий при анатомических особенностях расположения, кровоснабжения и воспалительных изменениях желчного пузыря позволяют провести операцию в сложных условиях, уменьшить количество осложнений и таким образом повысить безопасность лечения конкретного пациента.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы хирургических отделений Областной клинической больницы г.Омска и МСЧ №10 г. Омска, Павлоградской центральной районной больницы, они также используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ОГМА при обучении студентов и курсантов ФУВа.
Апробация работы.
Результаты работы представлены и обсуждены на. VIII Всероссийском съезде хирургов в г. Краснодаре (1995); на Российском симпозиуме по эндоскопической хирургии в г. Москве (1996); на Сибирской научно-технической конференции по эндоскопической хирургии в г. Новокузнецке (1996); на 3-й научно-практической конференции молодых учёных Сибири и Дальнего Востока в г.Иркутске (1996); на научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию Омской Областной клинической больницы в г. Омске (1995); на заседании Омского научно-медицинского общества хирургов (1998).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ; из них 6 - в центральной и 5 - в местной печати.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 19 рисунками и документирована 15 таблицами. Указатель литературы содержит 176 наименований, из
них 108-работы отечественных и 68 - иностранных авторов. На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1. При лапароскопической холецистэктомии выраженность
морфологических изменений желчного пузыря и окружающих
его тканей коррелирует со сроками заболевания и временем,
прошедшим после обострения холецистита; клинические про
явления желчнокаменной болезни не коррелируют с морфоло
гическими изменениями. Чем дольше пациент страдает желч
нокаменной болезнью, тем более выражены рубцовые измене
ния в области желчного пузыря; чем меньше времени прошло
с момента последнего обострения, тем более выражены воспа
лительные, инфильтративные изменения. Клинические прояв
ления калькулёзного холецистита не отражают истинной кар
тины морфологических изменений. При этом на основании
сроков, прошедших с момента заболевания и последнего обо
стрения, можно прогнозировать нестандартные ситуации, свя
занные с воспалительными изменениями желчного пузыря,
выбрать адекватную тактику лечения и технические приёмы
операции у конкретного пациента.
2. Применение разработанного алгоритма тактических и
технических приёмов позволяет выполнить ЛХЭ у 97% паци
ентов с анатомическими особенностями подпечёночного про
странства и воспалительными изменениями желчного пузыря,
уменьшить количество осложнений и таким образом повысить
безопасность лечения.
