Введение к работе
Актуальность проблемы
До настоящего времени в вопросах диагностики и хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями, остается много проблем. Это определяется как увеличением числа больных с такой патологией, так и одновременным ростом неудовлетворительных исходов хирургического лечения. Последнее в значительной степени связано с отсутствием единого мнения о тактике и эффективности различных оперативных вмешательств на холедохе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) (И.В. Прохорова, 1988; Ю.М. Дедерер и соавт., 1990; Kiil и соавт., 1989).
Отмечается увеличение числа больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромам (ПХЭС), возникающим после холецистэктомии (ХЭ) в 15-20% случаев, что может быть связано с неполным выявлением до операции всей совокупности патологических изменений в желчных путях и смежных органах (Ю.В. Синев и соавт., 1989; В.В. Родионов и соавт., 1990; Funch-Jensen и соавт., 1989; Olaison, 1991). Накопленный опыт в лечении поражений панкреатобилиарной зоны показывает исключительное значение в проблеме ПХЭС состояния терминального отдела общего желчного протока и БСДК.
Среди причин ПХЭС основной является резидуальный ХЛ, доля которого как источника страданий больных после ХЭ доходит до 29%. И речь идет в основном о камнях забытых, просмотренных, оставленных во время операции. Эндоскопические методы, позволяющие выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), эндоскопическую папшшосфинктеротомшо (ЭПСТ), назобилиарное дренирование позволяют уменьшить риск оперативных вмешательств или избежать их вовсе, что имеет особое значение в группах больных повышенного риска (О.Б. Милонов и соавт., 1988; В.К. Гостищев и соавт., 1991; П.А. Иванов и соавт., 1991; Е11. Demling, 1988; Leung, Cotton, 1991).
Вместе с тем, до настоящего времени не решен вопрос какому из эндоскопических методов следует отдавать предпочтение при диагностике этого вида патологии, не выработаны рациональные схемы обследования больных, не определены оптимальные промежутки времени между эндоскопическими исследованиями. Информативность различных методов диагностики не всегда отвечает должным требованиям, особенно при определении уровня обтурации протоков. Необходимо определить оптимальный набор исследований как для диагностики так и выявления причин страданий больных после ХЭ.
Нуждается в решении вопрос о степени вовлечения в патологический процесс БСДК при патологии билио-панкреатической зоны. Большого внимания и самого пристального изучения требует проблема лечебной эндоскопии, в частности, ЭПСТ у больных с непроходимостью терминального отдела общего желчного протока и БСДК воспалительного генеза с учетом развившихся осложнений.
Цель исследования - разработка оптимальных методов эндоскопической диагностики и лечения больных с нарушениями желчеоттока после ХЭ, направленных на улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Оптимизация объема исследований и выбора методов диагностики больных с ПХЭС.
-
Определение показаний к эндоскопическим методам лечения и возможности последних при ПХЭС.
-
Разработка методов эндоскопического исследования БСДК и вмешательств на нем при эндоскопии.
-
Выявление причин резидуального холедохолитиаза и разработка методов его профилактики при различных объемах оперативных вмешательств.
Научная новизна. На основании большого клинического материала (143 больных с нарушениями желчеоттока доброкачественного генеза после холецистэктомии) показано, что методы прямого конрастирования желчевыводящих путей обладают высокой диагностической эффективностью и позволяют в
большинстве случаев диагностировать причины нарушения проходимости желчных протоков; использование с диагностической целью ЭПСТ позволяет повысить процент успешных исследований, при этом избежать специфических осложнений.
Разработана методика, эффективного вмешательства на БСДК, установлены причины резидуального холедохолитиаза, и разработаны меры по его профилактике.
Доказана необходимость тотальной папиллосфинк-теротомии у больных с резидуальным холедохолитиазом и стенозом БСДК, как гарантии ликвидации желчной гипертензии, спонтанного отхождения конкрементов и профилактики рестенозов в будущем.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с ПХЭС дает возможность выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику, позволяющую улучшить непосредственные и отдельные результаты лечения нарушений желчеоттока.
Предложен метод, позволяющий быстро и эффективно выводить БСДК в удобное для манипуляций положение.
Доказана важность декомпрессии желчных протоков путем тотальной папаллосфинктеротомии, что обеспечивает оптимальные ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.
Даны рекомендации по профилактике резидуального холедохолитиаза.
Разработаны лечебные мероприятия по профилактике осложнений при вмешательствах на БСДК, в том числе показания к поэтапным вмешательствам, назобилиарному дренированию, атипичным способам канюляции и папиллосфинктеротомии.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы городской больницы № 1, городской больницы № 2, областной больницы № 1 г. Белгорода. Методы, разработанные в диссертации применяются на кафедре общей хирургии ММА. им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Основные материалы работы доложены в виде 3 выступлений на областном научном обществе хирургов (1995,1997, 1999 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в научных сборниках.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, в том числе 138 отечественных и 152 иностранных.
Похожие диссертации на Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с нарушениями желчетока после холецистэктомии
