Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных, страдающих различными осложнениями желчнокаменной болезни, в том числе и после холецистоктомии, остается одной из наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии.
Это, прежде всего, связанно с ростом га года в год числа оперативных амешательств, выполняемых на желчных путях и высоким процентом развития так называемого постхолацтстэкгомического синдрома, встречающегося у 7-45% оперированных больных и нуждающихся в повторных операциях (Ветшев П.С, 200О, Королев Б А, 1990; Майсгренко НА, 1999-,НечайАИ, 1996; Соколов ЛК, 1987; Gurel Metal, 1995).
Общепризнанно к постхшеїіислзкгомическому синдрому относят патологические состояния, сохраняющиеся или возникающие после удаления желчного пузыря Хотя, этот термин огражаеттолько сам факт отсутствия ожидаемого эффекта от хирургического лечения. Существование каких либо клинически выраженных расстройств, обусловленных удалением самого желчного пузыря, не доказано, а за так называемым постхолецистэктомичесютм атндромом чаще скрывается ни одно, а ряд патологических состояний, хотя и протекающих со сходной клинической картиной.
«Открытая» холецисгэкюмия в ее современном виде выполняется уже более 100 лет, тогда как латтарсскогшческая холецнстэктомия стреміггеяьно ворвалась з хирургию в последнее десятилетие. Это повлекло за собой изменение структуры тпгграоперационных и послеоперационных осложнений и заболеваний. Поэтому, на современном этапе особое внимание уделяется сравнительным аспектам результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни в зависимости от способа примененного оперативного шешателкдта(СлрекалоіжкийВ.П.,1997;BeraG, 1991;CavayeD, 1991; Rossi RL., 1992).
Значительным шагом в решении этих проблем явилась разработка и внедрение в клиническую практику радиоизотошгых и эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний жеотевыюдягцих путей как до, так и после оперативного лечения.
Однако еще не выработано единое представление о значении совместного использования этих методов у больных, перенесших холецистэкхомию. Также не существует определенной оценки непосредственных и отдаленных результатов выполненной
холецистэктомии в зависимости от способа оперативного вмешательства Недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки фуіпшионального состояния желчных путей до и после перенесенной хотецистэктомии.
Целью работы явилось улучшение диагностики и выбор такшки ведения больных с 'тіссгхолецисізктоміїческим синдромом" в зависимости от степени желчной гипертензии, оценка состояния желчных путей до и после перенесенной операции, а также проведение сравнительного анализа отдаленных результатов «открытой» и лапароскопической холецистэктомии, направленных на улучшение результатов лечения больных после холецистэктомии.
Задачи исследования.
-
Изучить возможности использования и провести сопоставление результатов динамической гепагобилисцинтиграфгш, эхографии, эндоскопической ретроградной хслангаопанкреатикотрафии у пациапов в отдаленные сроки после хатецисгжгомии и оценить их диапюсшческие возможности.
-
Определить показания к эндоскопической сфинктеротомии, консервативным методам лечения или повторным оперативным шеіштельствам у шциентов в отдаленные сроки после холецистэктомии.
-
Применить динамическую гешгобигшсщгяіиграфию у больных, перенесших эндоскопическую папиллотомию для оценки состояния желчединамики и эффективности лечения.
-
Опредешпь алгоритм диагностики и выбрать тактику лечения больных с постхолецистэкгомическим синдромом.
-
Сопоставить результаты исследования органов желчевьіделительной системы до и в отдаленные сроки после холецистэктомии с целью оценки изменений состояния желчных путей.
6. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты <<открьггой>> и
лапароскопической холецистэктомии. Определить приоритет проведения «открытого» или
лапароскопического метода холецистэктомии с целью снижения уровня послеоперационных
осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
-
Гепатобилисциктиграфия, как функциональный метод диагностики позволяет установить раньше нарушения желчеотгока до развития клинических проявлений холестаза.
-
Отсутствие признаков желчной гипертешии, определяемое неинвазивными методами исследования, позволяет избежать необоснованного использования инвазивных методов диагностики и неоправданного применения эвдсскопической сфинкгеротомии у больных в отдаленные сроки после холецистэктомии.
-
Комплексное обследование больных в отдаленные сроки после холецистэктомии с использованием гегіатобилисциншграфиіі, эхографии и эндоскопической ретроградной хогшгаопанкреатикогрзфии позволяет улучшить раннюю диагностику нарушений желчеотгока и оценить результаты эндоскопического лечения.
-
Сопоставление результатов обследования больных, не имеющих заболеваний желчных путей как до, так и после холецистэктомии, позволяет определить нормальные параметры желчевыведения до и после операции, а также свидетельствует о том, что, в срок и по показаниям выполненная холецистэктомия приводит к улучшению функционального состояния органов желчевьщелительной системы.
5. Анализ ііепосредственньїх и отдаленных осложнений «открытой» и лапароскопической
хслешюгэкгомии сщдетеяьсгоует о том, «по характер послеоперационных заболеваний
желчных путей не зависит от способа оперативного вмешательства, а преимущественно
обусловлен патологическими состояниями, не диагностированными до оперативного
лечения.
Научная новизна.
На представлешом клиническом материале обоснована цедесообразность и алгоритм применения гешгобилисцинтжрафии, эхографии, эндоскопической ретроградной холангтюпаькреатякографии при обследовании и лечяши пациентов с патологией системы желчевыведения в отдаленные сроки после холецистэктомии.
Определены временные показатели динамической гегшобишсцинтиграфии, и оценена их роль в диагностике нарушений оттока желчи и оценке эффективности проведенного лечения.
Сформулированы показания к проведению эндоскопической ретроградной холанпюпанкреатикографии и эвдоскопической сфингаеротомии в отдаленные сроки после хатевдстэкгомии.
На основании сопоставления результатов обследования желчных путей до и после холецистэктомии определены показатели, характеризующие неосложненное течение отдаленного послеоперационного периода.
Проведен анаше ранних и поздних послеоперациошіьк осложнений в зависимости от примененного метода оперативного вмешательства («открытая» или лапароскопическая холецистэкгомия).
Практическая значимость.
Разработанная программа способствует улучшению диагностики патологии желчных путей у больных, перенесших холецистэктомию, а также позволяет объективно оценить результаты проведенного лечения. Определены нормальные показатели желчединамики в отдаленные сроки после холецистэкгомии, что позволило избежать необоснованного применения эвдескопических методов диагностики и лечения и сократить материальные затраты на лечение. Применеї ше эндоскопических методов лечения в отдаленные сроки после холецистэктомии (эндоскопическая сфишаеротомия, эндоскопическое бужирование холедоха, эндоскопическое удаление конкрементов) позволяет избежать повторных открытых оперативных вмешательств на желчных путях. Лапароскопическая холецистэкгомия в настоящее время широко применяется в лечении хронического калькулезного холецистита, уровень осложнений после лапароскопической и «открытой» холецистэктомии не имеет достоверных различий. Это сввдетельстБует о том, что лапароскопическая холецистэкгомия на современном этапе прошла период освоения методики, который характеризовался увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений. «Оікрьпая» холецистэкгомия продолжает занимать свое место в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни.
Внедрение в практику.
Разработан алгоритм диагасешки заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецистэктомии с применением динамической гаїатобишсцинтиграфии, эхографии,
эндоскопической ретроградной холшпттогшкргатикографии. Тактика лечения этих больных внедрена в клиническую практику на кафедре общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ГКБ №23 им. Медсашруд г. Москвы.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ГКБ №23 им Медсашруд г. Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 работы
Структура и объем диссертации.
