Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы лечения больных калькулезным холециститом 9
1.1. Общие вопросы лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) 9
1.2. Функциональное состояние печени при желчнокаменной болезни 13
1.3. Перспективы применения минеральных вод 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Клиническая характеристика больных 26
2.2. Функциональные и лабораторные методы исследования 30
2.3. Ультразвуковые (сонографические) методы исследования 33
2.4. Особенности лапароскопической холецистэктомии 36
2.5 Цитоморфологическое исследование печени 47
2.6 Методика применения минеральной воды 50
2.7 Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА 3. Использование минеральных вод типа «Ессентуки» в послеоперационном периоде 56
3.1. Функциональное состояние печени при ЖКБ до оперативного лечения 56
3.2. Клиническая характеристика послеоперационного периода после ЛХЭ при традиционном лечении. 58
3.3. Функциональное состояние печени после ЛХЭ на фоне традиционного лечения 62
3.4. Ультразвуковая характеристика ложа желчного пузыря после ЛХЭ при традиционном лечении 65
ГЛАВА 4. Влияние применения минеральной воды «Ессентуки» на клиническое течение ЖКБ у пациентов основной группы 73
4.1. Клиническая характеристика послеоперационного периода после ЛХЭ 73
4.2. Функциональное состояние печени после ЛХЭ с применением минеральной воды 77
4.3. Ультразвуковая характеристика ложа желчного пузыря после ЛХЭ с применением минеральной воды 81
4.4. Ближайшие результаты восстановительного (с применением минеральной воды «Ессентуки») лечения больных после ЛХЭ 90
4.5. Отдаленные результаты лечения больных после ЛХЭ 95
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Общие вопросы лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ)
- Клиническая характеристика больных
- Функциональное состояние печени при ЖКБ до оперативного лечения
- Клиническая характеристика послеоперационного периода после ЛХЭ
Введение к работе
Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по-прежнему остается ведущей хирургической патологией, имеющей тенденцию к росту. По статистике ряда стран (Германия, США, Франция, Греция и др.), среди взрослого населения каждый десятый является носителем камней в желчном пузыре (Постолов П.М., 1988;Гальперин Э.И., 2003;). Известно, что основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений является оперативный. Число холецистэктомий в мире достигает 2,5 млн. в год. Новые технологии и эволюция хирургической методологии качественно изменили все этапы холецистэктомий, выведя хирургию на принципиально новый технологический уровень.
В послеоперационном периоде после удаления желчного пузыря возникают ряд клинических синдромов, нарушения функционального состояния органов пищеварения, что негативно отражается на работоспособности больных и их социальной активности (Емельянов С.И., 1995; Евдошенко В.В., 1995).
Данные литературы свидетельствуют о довольно высоком проценте постхолецистэктомических болей (до 10-30%), при которых больные нуждаются в дальнейшем консервативном лечении, а иногда - и в оперативном пособии (Гальперин Э.И., 1988; Галлингер Ю.И., 1992; Кузнецов Б.Г.. 1998). Среди различных методов восстановительной терапии в послеоперационном периоде важное место занимает санаторно-курортное лечение с применением курортных факторов в ближайшем послеоперационном периоде, которое в последние годы стало рассматриваться в качестве одного из основных компонентов этапной реабилитации больных (Василенко Ю.К., 1976; Луцевич О.Э., 1996).
При этом недостаточно разработаны показания к применению минеральных вод (МВ) в ранние сроки после ЛХЭ. Вопросы влияния применения МВ на организм непосредственно после оперативного вмешательства, особенно МВ «Ессентуки-4», «Ессентуки-новая», «Ессентуки-17», у больных с различными формами калькулезного холецистита остаются малоизученными.
Среди курортных факторов особое место занимают целебные минеральные воды (МВ). Хорошо известно, что систематический прием МВ нормализует нарушенные функции желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные расстройства, нередко нивелирует проявления постхолецистэктомического синдрома и многие другие параметры гомеостаза.
Следует отметить, что подробно освещенные в научной литературе воздействия минеральных лечебных вод на организм касаются их приема только в отдаленные сроки послеоперационного периода (Василенко Ю.К., 1976; Коханенко Н.Ю., 1994; Демченко В.П., 1997). По изучению влияния МВ на течение раннего послеоперационного периода имеются лишь единичные работы (Костенко А.П., 1990).
Цель исследования: улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии путем разработки патогенетически обоснованного метода реабилитации минеральной водой «Ессентуки» в ближайшем послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить функциональное состояние печени по основным показателям у больных калькулезным холециститом.
-
Исследовать динамику основных параметров клинических, биохимических и ультразвуковых методов исследования после ЛХЭ при традиционном комплексном лечении.
-
Произвести химический анализ целебной минеральной воды «Ессентуки» и разработать оптимальную схему ее применения в раннем периоде после ЛХЭ.
-
Изучить динамику основных показателей клинических, биохимических и ультразвуковых методов исследования после ЛХЭ при дополнении комплекса традиционного лечения приемом минеральной воды «Ессентуки» с первого дня послеоперационного периода.
-
Провести сравнительную оценку качества жизни после ЛХЭ у больных, получавших традиционное и реабилитационное комплексное лечение.
-
Разработать практические рекомендации по применению минеральной воды «Ессентуки» в раннем послеоперационном периоде.
-
Определить благотворное влияние минеральной воды «Ессентуки» на сроки заживления электроожога ложа желчного пузыря и ткани печени после ЛХЭ.
Научная новизна исследования. Разработан алгоритм ведения больных с острым и хроническим калькулезным холециститом в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ с использованием минеральной воды типа «Ессентуки». Автором лично изучено функциональное состояние органов гепатопанкреатобилиарной зоны в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ЛХЭ, с напряженным карбоксиперитонеумом. Диссертантом разработан и впервые определен клинический путь ведения больных после ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде с разработкой оптимального режима приема минеральной воды «Ессентуки» в зависимости от типа желудочной секреции. Автором доказано, что прием МВ «Ессентуки» по разработанной схеме с первых часов после ЛХЭ приводит к ранней регрессии клинических проявлений заболевания, улучшает функциональное состояние печени: снижается уровень холестерина у 82,3%, бета-липопротеидов - у 76,4%, нормализуется пигментно-образовательная функция печени у 85,2-95% пациентов, что способствует снижению литогенности желчи.
Практическая значимость результатов исследования. На основании предложенной методики лечения больных определена тактика ранней реабилитации пациентов с применением минеральной воды «Ессентуки» в хирургическом стационаре после ЛХЭ, выполненной по поводу острого и хронического калькулезного холецистита. Разработана и внедрена схема применения МВ «Ессентуки» как важный фактор послеоперационного лечения больных с калькулезным холециститом.
Сравнительная оценка полученных результатов показала лечебную эффективность разработанной методики назначения МВ, о чем свидетельствует улучшение функционального состояния печени, по данным клинико-биохимических показателей, а также устранение ряда постхолецистэктомических расстройств.
Клиническая эффективность разработанной методики позволяет рекомендовать метод применения МВ «Ессентуки» в раннем послеоперационном периоде для улучшения ближайших и отдаленных результатов.
Основные научные положения, выносимые на защиту:
-
Применение минеральной воды «Ессентуки» в раннем послеоперационном периоде у больных после ЛХЭ по поводу острого и хронического калькулезного холецистита оказывает выраженный лечебный эффект.
-
Применение МВ с первых послеоперационных часов позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить частоту послеоперационных осложнений, и экономически выгодно.
-
Применение МВ в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ значительно улучшает результаты лечения больных, способствует раннему выздоровлению больных, что имеет большое значение для практической медицины.
-
МВ сокращает сроки заживления ожоговой поверхности ложа желчного пузыря после ЛХЭ.
Внедрение результатов исследования
Научно обоснованный подход, основанный на оценке данных функционального состояния печени и применения минеральной воды у больных с желчнокаменной болезнью, внедрен в практику работы хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы, хирургического отделения ГУЗ СККЦ СВМП.
Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом лично осуществлен поиск литературы по изучаемой проблеме и составлен подробный обзор литературы, охватывающий хирургические аспекты желчно-каменной болезни. Лично автором проведен сбор и анализ жалоб, анамнеза жизни, клиническое наблюдение и обследование больных. Подавляющее число оперативных вмешательств, описанных в исследовании проведено также лично автором работы. Автором лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, им сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации, которые логично вытекают из существа данных и полностью соответствуют содержанию работы.
Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: международных конгрессах (Венгрия, 1996; Германия, 1997; Греция, 2001; Турция, 2002); 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996); научно-практической конференции «Заболевания желудка, печени, поджелудочной железы и другие вопросы» (Курск, 1997); научно-практических конференциях хирургов (Пятигорск, 2001; Кисловодск, 2003); заседаниях научного хирургического общества на КМВ (1997, 1999, 2002); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц, 10 фотографий, 10 сонограмм, 3 диаграммы, иллюстрирована 1 рисунком. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 159 - отечественных и 48 - зарубежных авторов.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии, на базе хирургического отделения № 1 Ессентукской городской больницы в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой научной программы “Хирургия” № 31.
Номер государственной регистрации 01200953891
Общие вопросы лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ)
Современная история лечения ЖКБ насчитывает немногим более 100 лет с момента, когда в 1882 г. Лангенбух выполнил первую холецистэкто-мию. Прогресс в лечении этого заболевания до начала 70-х годов XX века в основном был связан с общим развитием медицины — открытием антибиотиков, разработкой принципов общей анестезии, развитием лучевых методов диагностики. Однако в последние десятилетия XX века начался новый этап в лечении холелитиаза. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ. 20 млн. американцев имеют конкременты в желчном пузыре, хирурги в США ежегодно выполняют более 500 000 холецистэктомий. С другой стороны, технический прогресс и успехи фундаментальных наук нашли свое отражение в клинической медицине, что привело к пересмотру стратегии и тактики лечения ЖКБ. Основные изменения коснулись не только лечебной, но и диагностической программы. Если до конца 70-х годов XX века в распоряжении врача были только рентгенография как метод диагностики и открытая операция как метод лечения, то за последние 20—25 лет были разработаны УЗИ, КТ, МРТ с контрастированием и прямые способы контрастирования желчных путей. В лечении, кроме открытой операции, стали использовать лапароскопические вмешательства, транслюминарные доступы. Рожденная тайно в 1987 г. и развивавшаяся в 1988 г. в атмосфере скептицизма и враждебности, лапароскопическая холецистэктомия триумфально прошествовала через 1989 и 1990 г.г. и вызвала в мире настоящую революцию в общей хирургии. 777 последовательных наблюдений, которые опубликовал ряд американских ученых [194, 195], отразили настроение в этот период. Ограниченные вначале показания к ЛХЭ расширялись и достигли 90% для пациентов с калькулезным холециститом. По мнению вышеперечисленных авторов, склерозированные и атрофичные желчные пузыри наиболее трудно удалять при помощи лапароскопической техники, поэтому эти операции должны проводить наиболее опытные хирурги. Показатели летальности (0,13%) и осложнений (3,3% ), которые включали три повреждения общего желчного протока (0,4%), были лучше по сравнению с теми же показателями при традиционной холецистэктомии [193, 194]. Процесс выздоровления протекал значительно благоприятнее: фактически полностью отсутствовали боли, укорачивался срок пребывания в стационаре, возвращение к нормальной физической деятельности происходило в течение 10 дней, быстрее возвращалась к работе и сохранялась брюшная мускулатура у пациентов, занимающихся спортом. Этих преимуществ лишаются те 5,5% пациентов, у которых во время операции появляется необходимость переходить на открытую лапа-ротомию. При этом они будут выздоравливать так же, как и после традиционной холецистэктомии, которая сама по себе, в общем, считается неплохой операцией. До недавнего времени «золотым стандартом» в лечении ЖКБ была открытая холецистэктомия. Внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии произвело переворот во взглядах на хирургическое лечение желчнокаменной болезни. Определены показания к лапароскопической холецистэктомии: - хронический калькулезный холецистит, - острый калькулезный холецистит, - холестероз желчного пузыря, - полипоз желчного пузыря. Относительные противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии: - острый холецистит сроком более 72 ч. от начала заболевания, - перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, -язвенная болезнь желудка и ДГЖ, -ожирение 3-4 степеней, - холедохолитиаз, холангит, - синдром Миризи, - склероатрофический желчный пузырь, - цирроз печени. В период освоения лапароскопической холецистэктомии показания были весьма ограниченны, вопрос об относительных противопоказаниях в каждом случае следовало рассматривать индивидуально, в зависимости от уровня подготовки операционной бригады и оснащенности операционной. В настоящее время объем лапароскопических вмешательств приближается к таковому в открытой хирургии с возможным выполнением интраоперацион-ной холангиографии, холедохолитотомии, наложением билиодигестивных анастомозов. Определены и абсолютные противопоказания к применению ЛХЭ: - общие противопоказания (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, некоррегируемая коагулопатия), - поздние сроки беременности, - плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря.
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач нами проведено обследование 474 больных с калькулезным холециститом, прооперированных с 1997 по 2007 год в хирургическом отделении Ессентукской городской больницы. Больные были разбиты на две группы.
Основную группу составили 324 больных, из них 243 поступили в плановом порядке с хроническим калькулезным холециститом и 81 больной поступил с клинической картиной острого холецистита. В послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии традиционное лечение было дополнено приемом минеральной воды по разработанной нами схеме.
Контрольная группа представлена 150 пациентами, получавшими в послеоперационном периоде традиционное комплексное лечение. 113 прооперированы по поводу хронического калькулезного холецистита и 37 - по поводу острого калькулезного холецистита. Количественная характеристика больных обеих групп представлена в диаграмме 1.
Пациенты в обеих группах были разделены на больных с хроническим течением заболевания и острым холециститом, т.к. клиническая картина, течение послеоперационного периода, характер осложнений у них, как хорошо известно, разные.
Как видно из представленных таблиц, по половому, возрастному показателям и другим параметрам у больных основной и контрольной групп статистически достоверных различий выявлено не было, хотя имеется тенденция к увеличению пациентов до 30 лет и старше 70 лет в основной группе относительно контрольной. Половая и возрастная характеристика больных приведена в таблице 1.
В обеих группах у больных при поступлении и в предоперационном подготовительном периоде изучали жалобы, анамнестические данные, проводили рутинные физикальные и лабораторно-инструментальные исследования. Особое внимание обращали на длительность желчнокаменной болезни, т.к. хорошо известно, что чем дольше длится хроническое воспаление желчного пузыря, тем «труднее» операция и хуже послеоперационные результаты вследствие развивающихся при этом функциональных и органических расстройств печени, склероатрофических изменений стенки желчного пузыря, развития перипузырного спаечного процесса. Длительность заболевания больных приведена в таблице 2.
Длительность течения калькулезного холецистита составила до 5 лет лишь у 138 (44%) и 78 (52%) больных, а у подавляющего большинства этот срок колеблется от 6 до 20 лет - у 155 (47,9%) и 53 (35,3%) в основной и контрольной группах соответственно. В основной группе достоверно выше было количество пациентов с длительностью заболевания от 11 до 20 лет.
Анализируя полученные данные, можно отметить, что большинство больных при поступлении предъявляло жалобы на боли (58,3% и 62,1%), тяжесть в правом подреберье (74,7% и 81,2%), с иррадиацией в правую лопаточную область (17,9% и 14,2%), в правое надплечье (17,3% и 19,2%), в шею (11,4% и 11,6%), выявленные в основной и в контрольной группах соответственно. Более половины пациентов (62,6% и 66,2%) отмечало болезненность при пальпации в правом подреберье. Анамнестические данные свидетельствуют о приступах желчной колики у 92% больных, в том числе о неоднократных - у 88% пациентов. Достоверно значимых различий в частоте встречаемых симптомов в обеих группах выявлено не было (табл. 3). Серьезное внимание обращали на частоту и характер сопутствующих калькулезному холециститу заболеваний, от которых нередко зависят и течение заболеваний, их исход, число осложнений, и длительность подготовки к оперативному лечению, и, порой, даже объем хирургической операции.
Количественная характеристика сопутствующих заболеваний у наших пациентов приведена в таблице 4.
Основными, наиболее часто встречаемыми сопутствующими заболеваниями были заболевания сердечно-сосудистой системы (33,2% и 22,5%) и ожирение (28,1% и 35,4%), при этом число больных с гипертонической болезнью было достоверно выше в основной группе, по остальным нозологиям отмечается тенденция к увеличению количества больных в основной группе с сопутствующими заболеваниями.
Функциональное состояние печени при ЖКБ до оперативного лечения
При лабораторном исследовании больных с различными формами калькулезных холециститов выявлены колебания гемоглобина в крови (по Сали): 100-120 г/л у 31%; 120-140 г/л у 57%; 140-160 г/л у 12% пациентов. Количество эритроцитов в крови колебалось от 3,5 до 4х10 7л у 23% больных, 4-5x10 7л - у 70% пациентов. Количество лейкоцитов в периферической крови составило до 4х109/л в 4,8%, от 4 до 6х109/л - в 51%, от 6 до 10х109/л - у 32,1% и свыше 10х109/л - в 12,1% случаев. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отмечен у 27,9% больных. СОЭ была ускорена у 31% пациентов до 10 мм/ч., у 41% - от 10 до 20 мм/ч., у 28% - свыше 20 мм/ч. Ускоренная СОЭ отмечена у всех больных с острыми деструктивными формами холецистита. Показатели клинического анализа мочи у большинства больных были в пределах нормы, у 3 отмечены белок в моче и наличие лейкоцитов до 30-40 в поле зрения, у 21,6% - наличие солей оксалатов, уратов, фосфатов. В среднем у 10%) пациентов выявлено нарушение холестеринового и липоидного обмена, выразившееся в повышении содержания холестерина (6,14 ± 0,29 ммоль/л) и [3-липопротеидов (56,66 + 2,7 Ед), достоверно различное (р 0,001) с группой здоровых доноров 3,9±0,4 и 34±3,2 ЕД соответственно. Достоверных изменений со стороны концентрации общего белка и протромбина не выявлено. Биохимические изменения в крови у больных с острым калькулезным холециститом оказались значительно более выраженными. Сравнивая показатели, можно отметить, что в данной группе снижение концентрации альбумина выявлено у значительного числа пациентов (34,2%), вместе с тем более значительные изменения у-глобулинов - у 41,1% пациентов и, соответственно, снижение А/Г коэффициента - почти у 1/3 пациентов. Пациенты, у которых выявлены изменения со стороны фракций белков, представлены более значительным числом, не менее чем в 2 раза превышающим количество больных с хроническим калькулезным холециститом. Более значительные изменения связаны с повышением фракции р-глобулинов (у 28,9%) и ot2-глобулинов (42,1%). Увеличилось число больных, у которых возросла активность ACT и АЛТ (у 39,4%-42,1%). Не менее чем в 1,5-2 раза возросла активность ГГТП и ЩФ, что, по-видимому, связано с явлениями внутрипеченоч-ного токсического холестаза (ГГТП - 144,3 ±10,38 Е/л; ЩФ - 5,2 ± 0,37 Ед). Числовые значения концентрации альбуминов 49,3±6,5%, глобулины 43,9±3,8 %, А/Г коэффициента 1,1±0,2, общий билирубин 23,5±6,2 мкмоль/л, достоверно (Р 0,001) были отличимы от тех же показателей в контрольной группе доноров (альбумин 61,65±4,5%, глобулины 38,3±4,2 %, А/Г 1,6±0,2; общий билирубин 14,5±4,2 мкмоль/л. У 51,6% пациентов были повышены фракции аг-глобулинов и 3-глобулинов. О проявлении холестаза в печени и разрушении гепатоцитов свидетельствует повышение ЩФ (6 ± 0,36 Ед), ГГТП (272,3 ± 16,77 Е/л), ACT и АЛТ. Повышение активности индикаторных ферментов, как и концентрации билирубина, произошло у всех больных. Не отмечено только достоверное изменение общего белка и протромбина в крови, что дает возможность предположить крайнюю инертность этих показателей при заболеваниях желчного пузыря. Количественная характеристика указанных параметров представлена в таблице 6. Полученные данные говорят о диффузном поражении всех элементов печеночной паренхимы, глубоких функциональных изменениях в печени. Факторы хирургического вмешательства, неблагоприятно действующие на организм больного, вызывают у пациентов однотипные патологические реакции с соответствующими клиническими проявлениями. Выраженность и характер их зависят от реактивности организма, сопутствующих заболеваний, а также от объема и травматичности операции. Физиологические проявления системной постагрессивной реакции соответствуют клинической картине различных стадий послеоперационного периода, то есть периода от окончания операции до полного восстановления трудоспособности больных (М.Г. Сачек и соавт., 1987). В первые часы после операции происходила активация сердечнососудистой системы: число сердечных сокращений достигало 90-110 и более в минуту, у 46,1% оно колебалось в пределах 91-100 в мин., 80-90 в мин. - у 21,6%, 101-110 - у 20,2%, 110 и более - у 11,8% пациентов. При этом отмечены артериальная нормотензия у 64,3%, гипертензия более 150/80 мм рт.ст.- у 23%), гипотензия ниже 100/50 мм рт.ст. - у 13 (2%) больных. В первые сутки после операции в связи с ограничением дыхательных движений из-за боли, высокого стояния диафрагмы и вынужденного положения больного снижалась жизненная емкость легких, что сопровождалось компенсаторным учащением дыхания. У 85,7%) (278) больных частота дыхательных движений увеличилась в среднем на 22-30% от нормы. Количественная и процентная характеристика основных симптомов, проявлявшихся в послеоперационном периоде в контрольной группе, приведена в таблицах 7 и 8.
Клиническая характеристика послеоперационного периода после ЛХЭ
Группа больных, получавших восстановительное лечение, состояла из 324 пациентов. 243 из них оперированы по поводу хронического калькулез-ного холецистита, 81 - по поводу острого калькулезного холецистита. Основные клинические проявления послеоперационного периода у больных при выписке из хирургического стационара представлены в таблице 10.
Боли в области послеоперационной раны выявлены у 36 (14,7%) пациентов при хроническом холецистите и у 17 (21%) - при остром холецистите. Боли в правом подреберье отмечены у 28 (25%) и у 12 (31,5%) пациентов соответственно. Сравнительный анализ показателей основной и контрольной групп показывает, что различие количества больных с болевыми ощущениями в обеих группах статистически было недостоверным (р 0,05) в первые послеоперационные дни, хотя отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты симптомов в послеоперационном периоде при остром калькулезном холецистите.
В более поздние сроки (при выписке) жалобы на боли претерпевали некоторые изменения. Так, интенсивность болей уменьшилась, они носили ноющий характер и не требовали лекарственной анальгезии, менялась область их иррадиации. Боли в правом подреберье с иррадиацией в правый плечевой пояс, которые имелись у 10,5% больных, мы относили к заболеваниям или осложнениям в гепатобилиарной системе.
Боли в животе без четкой локализации и иррадиации, имевшиеся у 8,8% пациентов, мы связывали с нарушениями функций кишечника.
Частота жалоб больных основной группы в процентах приведена в таблице 11.
Тяжесть в подреберьях и эпигастрии выявлена у 8,8 - 10,5% пациентов при выписке на фоне восстановительного лечения. Это объясняется механизмом действия минеральных вод, повышающих тонус, усиливающих моторную функцию в желудке и кишечнике по мере адаптации организма к новым условиям функционирования.
Можно отметить, что у больных на фоне восстановительного лечения несколько улучшился сон, они стали менее раздражительны, стали менее выражены общая слабость и другие проявления астенического синдрома. Данные изменения можно объяснить как влиянием MB на центральные структуры мозга (Г.А.Григорян и соавт., 1981; А.Д. Робакидзе, 1973), так и уменьшением частоты выявленных болевых и других послеоперационных синдромов, что благоприятно сказывается на общем самочувствии больных и положительной динамике астенического синдрома. Таким образом, MB при приеме внутрь оказывает положительное влияние на течение астенического синдрома после операции лапароскопической холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде.
На 5-7-е сутки после операции отрыжка беспокоила 17,6%) больных хроническим холециститом и 21% пациентов с острым холециститом, сухость во рту - 20,2%) и 21%; горечь во рту - 17,4% и 21%; изжога - 2,9% и 10,5% больных соответственно. Диспептический и колитический синдромы при выписке больных из хирургического стационара на фоне проведенного восстановительного лечения имели свои особенности. Вздутие живота встречалось в 5,5%) и 15,7% случаев, нарушение стула в виде запоров отмечалось в среднем у 10%о пациентов, в виде поносов - 5,8%..
В наших исследованиях были выделены группы пациентов с деструктивными изменениями в желчном пузыре. Выделение это связано с тем, что в данной группе пациентов необходим тщательный и индивидуальный подход к назначению минеральной воды, ее количеству и температуре. В первые сутки после операции у этих пациентов были признаки пареза желудочно-кишечного тракта. В связи с этим MB назначали по 50 мл на прием до 4-6 раз в сутки, наблюдая реакцию на прием. Учитывая литературные данные, температуру минеральной воды в первые сутки после операции снижали до 20-25С, что способствовало более раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. Увеличение количества принимаемой MB и возрастание ее температуры до предложенных нами значений в схеме осуществлялось по мере течения раннего послеоперационного периода, нормализации функции ЖКТ.
Следует отметить, что прием MB внутрь оказывает выраженное положительное влияние на диспептический, колитический синдромы после операции, уменьшая его проявления почти в 2 раза, нормализуя функциональное состояние желудочно-кишечного тракта при выписке из стационара у большинства больных, улучшая аппетит пациентов. Вместе с тем необходим строгий индивидуальный подход к назначению, проведению восстановительного лечения, особенно у групп больных с деструктивными холециститами.
В группах пациентов с деструктивными изменениями в желчном пузыре, отмечено обострение хронического бронхита, проявившееся кашлем с трудно отделяемой мокротой, с выслушиванием в легких сухих и влажных хрипов. Прием минеральной воды с температурой 38-40С со 2-3 суток после операции способствовал улучшению дренажной функции бронхов, более свободному отхождению мокроты, что расценено нами как еще один положительный момент приема MB в раннем послеоперационном периоде. По мнению Д.А. Харткевич (1981), растворы солей, имеющих щелочную реакцию, оказывают прямое действие на железы слизистой оболочки бронхов, усиливают их секрецию, разжижают мокроту.
