Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении всей истории медицины хирургов не удовлетворяло то обстоятельство, что.доступ к объекту вмешательства, зачастую, превосходит по травыатичности собственно операцию. Попытки снизить инвазивность хирургических лечебных мероприятий предпринимались неоднократно. Разрабатывались наименее травматичные разрезы, специальные ретракторы, ранорасширители и прочие приспособления для удобства хирургических манипуляций, проводимых в условиях ыалоинвазивной -операции. Подобные усилия, как правило, натыкались на критическое отношение хирургической общественности, и это вполне объяснимо: при небольших разрезах возрастает техническая сложность вмешательства, не исключена возможность снижения качества самой операции. По этой причине, радикальное изменение отношения к малоинвазивной хирургии могло произойти лишь .после внедрения в медицину последних достижений научно технической мысли. Такое соединение и привело в 1987 году к рождению эндоскопической хирургии.
На сегодняшний день острый холецистит считается относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству. Отечные инфильтрированные ткани требуют разработки особых технических приемов.' Возможности эндоскопических манипуляций в условиях воспалительных изменений гепатопанкреатодуоденальной зоны, диктуют необходимость пересмотра хирургической тактики лечения острого холецистита.
Авторы, уже имеющие определенный опыт лапароскопической хо-лецистэктомии, считают; что она возможна у 75% пациентов с острым холециститом. Однако, такие вопросы, как диагностические аспекты и критерии выполнимости, эндоскопического вмешательства, техника операции, возможные осложнения, их профилактика и спосо-
бы устранения, до сих пор не уточнены. Все это побудило нас предпринять настоящее исследование.
Цель работы:
Изучить целесообразность выполнения лапароскопической холе-
цистэктомии при остром холецистите.
В задачи исследования входило:
1. Сформулировать противопоказания к лапароскопической хо-
лецистэктомии при остром холецистите.
-
Выделить факторы хирургического риска для пациентов с острым холециститом, применительно к лапароскопическим операциям.
-
Определить наиболее благоприятные сроки выполнения лапароскопических операций при остром холецистите.
-
Усовершенствовать диагностические и хирургические приемы выполнения лапароскопических манипуляций на воспалительно измененных тканях желчного пузыря.
Научная новизна В представленной работе нами впервые применена компьютерная
программа "ОБРАЗ" в комплексе с ультразвуковой сканирующей системой для динамического контроля за течением воспаления желчного пузыря и анализа эффективности консервативного лечения.
Впервые обоснованы наиболее.'благоприятные сроки лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, с учетом возможностей эндоскопической техники.
Впервые предложены новые технические приемы повышающие эффективность лапароскопических манипуляций в условиях острого холецистита: использование 10 мм травматичного зажима на область дна пузыря, использование прошивной лигатуры дна или области кармана Hartmann при невозможности фиксации зажимами, цветная
гидравлическая препаровка, применение эндоскопического варианта операции Pribram, использование пластикового пакета для "выдаивания" желчного пузыря при его перфорации, использование временной обтурации перфорационного отверстия поролоновой губкой, использование для остановки кровотечения из ложа печени гемоста-тической губки, использование оригинального комбинированного инструмента, использование лапароскопической санации подпеченоч-ного пространства при развитии подпеченочного абсцесса после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита.
Впервые предложена видеоэндоскпическая коагуляция слизистой оболочки желчного пузыря в качестве радикального лечения больных с высоким операционным и анестезиологическим риском.
Практическая значимость
Значение представленного исследования для практической хирургии состоит ' в оптимизации сроков лапароскопической холе-цистэктомии при остром холецистите: высокая диагностическая информативность ультразвукового исследования с компьютерной обработкой данных позволяет объективно оценить степень воспаления желчного пузыря и эффективность консервативной терапии; точная информация о состоянии гепатопанкреатодуоденальной зоны в условиях воспаления позволяет избежать запоздалых операций.
Своевременная лапароскопическая холецистэктомич при остром холецистите позволяет избежать технических трудностей и значительно снижает вероятность вынужденного перехода на лапаротоыныи доступ.
Использование предложенных технических приемов экономит время операции, снижает риск интраоперационных и отсроченных осложнений, облегчает наиболее трудоемкие этапы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.
Видеоэндоскопическая электрокоагуляция слизистой оболочки желчного пузыря может с успехом применяться для радикального лечения острого холецистита у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском.
Ранняя реабилитация пациентов после лапароскопической холе-цистэктомии и значительное, по сравнению с открытой операцией, сокращение сроков пребывания больных в стационаре определяет
вмеша-
ощутимый экономический эффект видеоэндохирургических тельств.
Алройация работы Диссертация предварительно заслушана на межкафедральном
заседании, протокол N 19 от 30.09.95г.
Основные положения диссертации изложены на международной конференции посвященной новым технологиям в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны, проходившей 16-П.11.95г.на базе РУДН по инициативе российской ассоциации "эндоскопическая хирургия".
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Внедрение в практику Лапароскопическая холецистэктомия внедрена в практическую
работу хирургических отделений ГКБ N33, и применяется -для лечения подавляющего большинства больных с острым холециститом.
Объем и структура работы Работа носит клинический характер. Собственные исследования
