Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
1.1 Гастродуоденальные кровотечения. 9
1.2 Степень тяжести кровопотери. 9
1.3 Транспорт кислорода в норме 11
1.3.1 Гемический компонент. 11
1.3.2 Циркуляторный компонент. 12
1.3.3 Тканевой компонент. 13
1.4 Транспорт кислорода при кровопотере. 14
1.4.1 Гиповолемия. 14
1.4.2 Транспорт кислорода при низком гемоглобине. 16
1.4.3 Нарушение системы гемостаза. 20
1.5 Восполнение кровопотери. ' 20
1.6 История переливания крови. 22
1.7 Переливание крови при острых гастродуоденальных кровотечениях. 25
1.8 Механизм действия переливания крови. 26
1.8.1 Сроки действия перелитой крови. 26
1.8.2 Время жизни перелитой крови. 27
1.8.3 Микроциркуляция и переливание крови 27
1.8.4 Типы реакции сердечно-сосудистой системы на переливание крови при кровопотере 28
1.9 Риск гемотрансфузий 29
1.9.1 Иммунологическая несовместимость 30
1.9.2 Переливание крови и иммунитет. 31
1.9.3 Инфекционная опасность 31
1.9.4 Токсическое воздействие донорской крови. 33
1.9.5 Микро и макротромбоэмболия . 33
1.9.7 Другие осложнения 34
Глава 2. Материалы и методы исследования. 35
Глава 3. Результаты и их обсуждение. 47
3.1 Результаты исследования центральной гемодинамики и транспорта кислорода. 47
3.1.1 Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с массивной кровопотерей. 47
3.1.2. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с тяжелой кровопотерей. 67
3.1.3. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных со
средней степенью кровопотери. 71
3.1.4. Показатели ценральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с
сердечной недостаточностью. 79
3.2. Инфузионно-трансфузионная терапия у больных с гастродуоденальными кровотечениями. 83
3.2.1. Ретроспективный анализ инфузионно-трансфузионной терапии у больных с
гастродуоденальными кровотечениями. 83
3.2.2. Инфузионно-трансфузионная терапия у больных гастродуоденальными кровотечениями
(проспективное исследование). 85
Заключение 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Гастродуоденальные кровотечения.
- Материалы и методы исследования.
- Результаты исследования центральной гемодинамики и транспорта кислорода.
Введение к работе
Актуальность темы.
Гастродуоденальные кровотечения остаются одним из наиболее сложных вопросов современной неотложной хирургии. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями составляют 3-6% всех хирургических стационарных больных (Э.В. Луцевич, 1991).
Важнейшим компонентом лечения желудочно-кишечных кровотечений является восполнение кровопотери, при этом каждый больной требует индивидуального решения вопроса о необходимости включения в схему инфузионно-трансфузионной терапии компонентов крови (Н.И. Афонин, И.В. Молчанов, 2000).
В то же время переливание крови и ее компонентов может сопровождаться различными осложнениями, наступающими как во время инфузии, так и после неё через разные промежутки времени (В.М. Косаченко,1999). В настоящее время растет риск трансфузионной передачи вирусных инфекций (Штройли Р.А., 1997). Известно, что при переливании компонентов крови возможна трансмиссия любой? инфекции, в патогенезе которой есть период нахождения инфекта в крови. Существует опасность, что динамика роста трансфузионных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции может привести к реальному дефициту вирус безопасной донорской крови. Помимо этого, переливание крови и ее компонентов сопровождается депрессией иммунитета у реципиента, возможны микротромботические осложнения в системе микроциркуляции (Румянцев А.Г.,1998, Привалов В.А., 1999).
Современная трансфузионная тактика переливания компонентов крови основана на выявлении жизненных показаний к трансфузии (Воробьев А.И., 1996). Целью переливания крови или эритроцитной массы является не столько компенсация дефицита гемоглобина, сколько компенсация развивающейся гемической гипоксии. Наиболее полно оценить транспорт и потребление кислорода можно с помощью катетеризации легочной артерии, что не всегда возможно. Поэтому чаще в практической медицине для определения показаний к переливанию компонентов крови используют данные гемоглобина и гематокрита в сочетании с определением степени кровопотери по комплексу кл'инико-лабораторных данных.
Показания к переливанию компонентов крови, в частности, эритроцитов остаются достаточно противоречивыми. Экспериментально показано, что молодые здоровые люди удовлетворительно переносят нормоволемическую гемодилюцию с уровнем гемоглобина 50 г/л (Weiskopf R.B.,1998). Работы разных авторов «критическим» уровнем гемоглобина для переливания эритроцитов считают 40-50, 80 и даже 100 г/л (А.И. Мартынов, 1998, Lundsgaard-Hansen-P, 1996, Hoeft-A ,1996). С другой стороны, показано, что даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л удавалось обойтись без переливания крови у пациентов с травматическим кровотечением (Spence R.K. 1991).
Таким образом, имеется насущная необходимость разработки схем инфузионно-трансфузионной терапии и уточнения критериев применения компонентов крови, в частности, эритроцитов у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, учитывающих данные центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.
Целью исследования: выявление адекватности разработанных различных трансфузионных схем восполнения острой кровопотери у больных острыми гастродуоденальными кровотечениями с использованием данных центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Задачи исследования:
Определить показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
Разработать показания к назначению переливания эритроцитной массы с учетом данных центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.
Выявить изменения центральной гемодинамики и транспорта кислорода при восполненном ОЦК без трансфузии эритроцитов и с их использованием.
Оценить применение эритроцитов при традиционной тактике консервативного лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от степени кровопотери.
Научная новизна работы.
Впервые показатели центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями положены в основу разработанных схем инфузионно-трансфузионной терапии, что позволило объективно оценить ее эффективность. Установлено, что традиционная схема инфузионно-трансфузионной терапии, критериями эффективности которой были данные НЬ и Ht, приводит к излишним переливаниям вирус опасных сред в 25-45% случаев.
Практическая значимость результатов работы.
Введение в клиническую практику новых критериев для установки показаний к переливанию эритроцитсодержащих сред - показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволит существенно» повысить вирусную безопасность трансфузионной терапии, уменьшить число необоснованных трансфузий, тем самым сократить затраты общества на лечение подобных больных без снижения эффективности терапии.
Сведения о внедрении в практику
Определение показателей центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в качестве критериев построения оптимальных схем инфузионно-трансфузионной терапии используются в работе хирургического и реанимационного отделений ГКБ№6 города Москвы, Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко МЖД МПС РФ.
Апробация материалов работы.
Материалы работы доложены на совместном заседании кафедр общей хирургии и анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, сотрудников центральной клинической больницы им. Семашко Московской железной дороги.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 работы:
Показания к переливанию крови при острой кровопотере. Соавт. Емельянов СИ., Бобринская И.Г., Писаревский Г.Н., Константинов В.В., Соболев Ю.К.// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №2, с. 48-51.
Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе. Соавт. Емельянов СИ., Бобринская И.Г., Писаревский
Г.Н., Константинов В.В., Соболев Ю.К.//Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №2, с. 51-55.
Анализ летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Соавт. Писаревский Г.Н., Константинов В.В.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы хирургии» к 70-летию со дня рождения проф. И.А. Беличенко. М., 2000, с. 84-89.
Кислородный гомеостаз у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Соавт. Писаревский Г.Н., Константинов В.В.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы хирургии» к 70-летию со дня рождения проф. И.А. Беличенко. М., 2000, с. 89-92.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 82 отечественных и 106 зарубежных источников и иллюстрирована 13 диаграммами и 14 таблицами.
Гастродуоденальные кровотечения
Большинство авторов пользуется 4 степенной классификацией степени тяжести. Для разделения на степени используются следующие критерии (19,72,24):
Измерение объема потерянной крови. Метод не очень точный, так как даже при интраоперационном измерении объема потерянной крови все методы имеют ошибку до 20-25%. При гастродуоденальных же кровотечениях даже ориентировочно измерить объем потерянной крови невозможно. (77)
Определение дефицита объема циркулирующей крови. Большая часть методик измерения ОЦК сложны, длительны и в экстренной ситуации мало применимы. Существующие способы расчета ОЦК носят приблизительный характер. Объем циркулирующей крови величина не постоянная, меняется в зависимости от мышечной, активности, в данный момент. Как правило, объем ОЦК человека до травмы не известен. Кроме того с первых минут кровотечения включаются компенсаторные механизмы аутовосполнения ОЦК (72). Комплексная оценка клинико-лабораторных показателей. Для клинициста выжно знать не столько объем потерянной крови, сколько реакцию организма на кровотечение. Клинико-лаборатоные показатели позволяют спланировать структуру трансфузионных сред, определить интенсивность переливания (25,159). Яркость проявлений симптомов кровопотери зависит не только от объема кровопотери, но и от скорости кровотечения (24,65).
Для легкой кровопотери (до 750 мл, менее 15% ОЦК) характерны: пульс до 100 ударов в минуту, нормальное АД, нормальное или повышенное пульсовое давление, частота дыхания 14-20 в 1 минуту, почасовой диурез больше 30 мл, легкое возбуждение ЦНС.
Для кровопотери средней степени (750-1500 мл, 15-30% ОЦК) характерны: пульс 100-120 ударов в минуту, нормальное АД, пониженное пульсовое давление, частота дыхания 20-30 в 1 минуту, почасовой диурез 20-30 мл, возбуждение ЦНС.
Тяжелая кровопотеря (1500-2000 мл, 30-40% ОЦК) проявляется: пульс более 120 ударов в минуту, АД понижено, понижено пульсовое давление, частота дыхания 30-40 в 1 минуту, почасовой диурез 5-15 мл, заторможенность. При массивной кровопотери (более 2000 мл, 40% ОЦК): пульс более 140 ударов в минуту, АД резко понижено, резко понижено пульсовое давление, частота дыхания более 40 в 1 минуту, почасовой диурез отсутствует, прекома.
Материалы и методы исследования
Работа состоит из 2 частей. Первая часть работы - лечение 71 больного с острыми гастродуоденальными кровотечениями в 2000-2003 годах. Вторая часть работы состоит из ретроспективного анализа 150 медицинских карт больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в отделении реанимации в 1998-2000 годах. В проспективном исследовании использовались данные центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода для определения показаний к переливанию эритроцитов. В ретроспективном исследовании у при лечении больных использовалась традиционная схема инфузионно-трансфузионной терапии, основанная на данных НЬ и Ht.
Нами было проведено обследование и лечение 71 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л, находившихся на лечении в отделениях реанимации ГКБ№6 департамента здравоохранения города Москва, ЦКБ имени Семашко Московской железной дороги.
Все больные, поступившие с клинической картиной продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения госпитализировались в отделение общей реанимации. Так же в реанимационное отделение госпитализировались (или переводились) больные с высоким риском рецидива кровотечения, выявленным во время эндоскопического исследования или с нестабильной гемодинамикой.
После поступления больного в отделение общей реанимации с клиникой продолжающегося гастродуоденального кровотечения проводили промывание желудка через зонд, эзофагогастродуоденоскопию с целью уточнения источника кровотечения и эндоскопического гемостаза.
Одновременно проводили противошоковые мероприятия. Производили катетеризацию правой подключичной (в 23 случаях) или правой яремной вены (в 48 случаях) по методике Сельдингера. Из этого-де доступа по методике Свана-Ганса проводили катетер через правые отделы сердца в легочную артерию для измерения показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода.
Установку катетера Свана-Ганса проводили по следующей методике. Перед установкой катетера все каналы катетера заполняют физиологическим раствором, проверяют баллончик, манометр и монитор, подсоединяют катетер к монитору. После проведения катетера в верхнюю полую вену (приблизительно на 15 см от места венепункции), баллончик заполняют физиологическим раствором. Кривая давления на экране монитора позволяет следить за продвижением кончика катетера. В верхней полой вене давление не превышает 20 мм Hg, отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом. При попадании катетера в правое предсердие давление не меняется, но появляются волны, синхронные сердечному циклу. Далее катетер проводится через правый желудочек в легочную артерию. При попадании катетера в правый желудочек появляются высокоамплитудные колебания давления, соответствующие систоле и диастоле. При попадании в легочную артерию давление не снижается до нуля, по этому у кривой как бы срезана нижняя часть, в отличие от правожелудочковой кривой. Если кончик катетера упирается в миокард, появляются желудочковые экстрасистолы, видные на ЭКГ.
Результаты исследования центральной гемодинамики и транспорта кислорода
Больные поступили в отделение общей реанимации в интервал от 2 до 72 часов после начала кровотечения.
По степени кровопотери с учетом клинико-лабораторных данных больные были разделены на 3 группы: массивная, тяжелая и средняя степень кровопотери. Больных с легкой степенью не было.
У 3 больных были нарушения транспорта кислорода, связанные с сердечной недостаточностью (синдром малого выброса) и эти больные будут обсуждены отдельно.
3.1.1 Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с массивной кровопотерей.
Все 17 больных с массивной кровопотерей были доставлены бригадой скорой помощи.
Состояние при поступлении тяжелое. Все больные в сознании, заторможены, контактны, адекватны. Кожные покровы бледные, у 14 больных холодный липкий пот. У 15 больных была потеря сознания. АД от 90/60 до 60/40 мм ртутного столба .
После промывания желудка была произведена ЭГДС, при которой у 1 больного выявлено продолжающееся кровотечение из язвы 12-перстной кишки остановлено эндоскопически обкалыванием спиртом; у 4 больных дно язвы было покрыто сгустком крови, либо в дне язвы определялся тромбированный сосуд; у 7 больных язва покрыта фибрином с включениями гематина; у 2 больных дно язвы порыто фибрином; у 2 больных кровотечение было обусловлено синдромом, Маллори-Вейсса, у 1, - эрозивно-геморрагическим гастродуоденитом.
Таким образом, по эндоскопическим данным высокий риск рецидива кровотечения был у 5 больных из 17.
У 3 больных с низким риском рецидива кровотечения была выраженная сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс, хронический бронхит. Признаков сердечной недостаточности не было.
