Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Поданным ведущих гинекологов (Серов В.Н., 1997,Кулаков В.И., 2000; Сидорова И.С, 2003;) миома матки была и, по-видимому, еще долгое время будет одной из главных проблем оперативной гинекологии. Наиболее серьезную хирургическую проблему представляют большие миомы матки (размером более 14 недель гестации) и опухоли атипичной (шеечной) локализации.
Большинство операций по поводу больших и атипичных миом матки выполняется у женщин переменопаузального возраста (45-55 лет), то есть тогда, когда до 72% пациенток страдает еще и серьезными экстрагенитальными заболеваниями. Таким образом, создается неблагоприятный фон для выполнения оперативного вмешательства. Обычными операциями, выполняемыми при больших и атипичных опухолях, являются органоуносящие вмешательства - гистерэктомия и надвлагалищная ампутация матки. При благоприятном течении операций кровопотеря в рану не велика, а основной объем крови теряется с богато кровоснабжаемои маткой. Таким образом, оценка
*ш.Л
истинной кровопотери и ее интраоперационное возмещение может ,
чй быть неадекватным. Между тем, неадекватная коррекция операцион-5 ь 6
ной кровопотери неизменно приводит к серьезным осложнениям"» bg
- :А * 8
операционного и раннего послеоперационного периода. І З ы в
L-*
В многочисленных исследованиях последнего тридцатилетия
неоднократно доказывались и обосновывались патологические !ас- | / пекты, связанные с переливанием компонентов донорской крови (Гаврилов А.О. 1995,Румянцев А.Г., Жеребцов Л.А. с соавт., 1997; Рагимов А.А. с соавт., 2000;) С целью сокращения гомологичных гемотрансфузий разработан целый комплекс хирургических, анестезиологических, трансфузиологических пособий. Трансфузиологиче-ская программа кровесберегающих технологий включает различные
варианты предоперационной заготовки компонентов аутокрови, управляемую интраоперационную гемодилюцию, интраоперацион-ную реинфузию крови, излившейся в рану. (Таричко Ю.В. 2003).
К сожалению, информация о применении этих кровесберегаю-щих технологий в оперативной гинекологии весьма ограничена, а какие-либо исследования или рекомендации относительно трансфу-зиологического обеспечения операций по поводу больших и атипичных миом матки практически отсутствуют.
Цель настоящего исследования - разработать эффективные и безопасные варианты инфузионно-трансфузионных программ при плановых абдоминальных гистерэктомиях у больных с большими и атипичными миомами матки, используя современные трансфузи-онные среды и аутотрансфузионные технологии. Задачи исследования:
-
Оценить величину интраоперационной кровопотери в зависимости от размера опухоли при абдоминальной гистерэктомии.
-
Изучить влияние программ инфузионно-трансфузионного обеспечения (применение аутоэритромассы, проведение ОУНГ, использование инфукола) у больных с большими и атипичными миомами матки на центральную и периферическую гемодинамику при коррекции интраоперационной кровопотери после гистерэктомии, по сравнению с применением компонентов донорской крови.
3.Исследовать особенности состояния системы гемостаза, периферической крови у больных с большими и атипичными миомами матки после гистерэктомии под влиянием проведения ОУНГ, применения аугоэрмассы или 6% инфукола, по сравнению с компонентами донорской крови.
4.Определить особенности изменения биохимических параметров больных, оперированных по поводу больших или атипичных миом матки, при применении трех инфузионно-трансфузионных программ
обеспечения гистерэктомии, по сравнению с применением компонентов донорской крови.
5.Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациенток, оперированных с применением трансфузиологи-ческих «бескровных» технологий и с применением компонентов донорской крови.
6.Разработать алгоритм инфузионно-трансфузионных программ при выполнении гистерэктомии в зависимости от размера опухоли. Научная новизна.
Разработан алгоритм адекватного восполнения операционной кровопотери при миомах 14-16, 16-18 и 18-24 недели гестации.
Предложен метод оценки интраоперационной кровопотери при больших и атипичных миомах матки.
Доказана возможность адекватной коррекции интраоперационной кровопотери при миомах 14-24 недель гестации с применением методов предоперационной заготовки аутоэритромассы, управляемой нормоволемической гемодилюции и плазмозамещения растворами гидроксиэтилкрахмала на основании данных исследования центральной и периферической гемодинамики, а так же ряда лабораторных показателей.
Практическая значимость.
На основании полученных данных разработана и внедрена в ме
дицинскую практику комплексная программа инфузионно-
трансфузионного обеспечения больных при операции гистерэктомии,
которая позволяет снизить послеоперационный койко-день и избе
жать экономических затрат при возникновении гемотрансфузионных
осложнений.
6 Основные положения, выносимые на защиту.
1. Предлагаемые программы инфузионно-трансфузионного обеспе
чения гистерэктомии у женщин с большими и атипичными миомами
матки позволяют отказаться от применения компонентов донорской
крови и избежать гемотрансфузионных, инфекционных и иммуноло
гических осложнений.
2. Применение предлагаемых программ инфузионно-
трансфузионного обеспечения гистерэктомии способствует быстро
му восстановлению в послеоперационном периоде параметров пе
риферической крови, нормализации показателей периферической и
центральной гемодинамики, системы гемостаза.
Внедрение полученных результатов. Отработанные методики программ инфузионно-трансфузионного обеспечения гистерэктомии внедрены в клиническую практику отделения гинекологии 54 городской больницы г. Москвы, используются в клинике Акушерства и гинекологии НИИК ХК РАМН и отделении гинекологии Подольской Центральной Городской больницы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, 11 рисунков, 1 диаграмму и 1 приложение. Указатель литературы содержит 165 работ, в том числе 103 отечественных и 62 работы иностранных авторов.