Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Послеоперационные вентральные грыжи 9
1.2. Дисплазия соединительной ткани 12
1.3. Сопутствующая патология 16
1.4. Оперативное лечение грыж 19
1.5. Осложнения герниопластики 23
1.6. Обследование больных и выбор способа пластики 27
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 29
2.2. Объём и методы исследования 37
2.3. Операции при послеоперационных грыжах 45
Глава 3. Распространённость коморбидности и признаков дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами 53
3.1. Коморбидность при послеоперационных грыжах 53
3.2. Дисплазия соединительной ткани при послеоперационных грыжах 63
Глава 4. Результаты операций 70
4.1. Непосредственные результаты операций 70
4.2. Отдалённые результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами 73
Заключение 80
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Дисплазия соединительной ткани
- Операции при послеоперационных грыжах
- Коморбидность при послеоперационных грыжах
- Отдалённые результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) возникла одновременно с появлением хирургии брюшной полости и остаётся нерешённой до сих пор (Тимошин А.Д., 2003). Это связано с огромным разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения (Егиев В.Н., 2003). От 2 до 19% чревосечений сопровождаются формированием послеоперационной грыжи (Белоконев В.И., 2007; Воскресенский Н.В., 1965; Gislason H., 1995). Возникновение грыжи возможно после любой операции на брюшной полости. Являясь следствием хирургических операций, а нередко – и дефектов хирургической техники, ПОВГ уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Но вопрос, тем не менее, остаётся актуальным в связи с неудовлетворённостью хирургов результатами лечения этой категории пациентов. Появление послеоперационной грыжи, особенно обширной и гигантской, резко снижает качество выполненной операции, иногда причиняя больному страдания большие, чем заболевание, по поводу которого он оперирован (Заривчацкий М.Ф., 1996). Увеличение количества и сложности операций на органах брюшной полости и малого таза привело к возрастанию частоты возникновения ПОВГ (Земцовский Э.В., 1998; Литтман И., 1982; Томнюк Н.Д., 2008; Yahchouchy-Chouillard E., 2003). Хирургическое лечение грыж далеко не всегда оказывается эффективным и, несмотря на разнообразие применяемых способов пластики, частота рецидивов остаётся довольно высокой (Егиев В.Н., 2003; Заривчацкий М.Ф., 1996). Образующиеся рецидивные вентральные грыжи представляют собой ещё более сложную задачу для хирурга (Тимошин А.Д., 2003). Большинство работ посвящено методам лечения ПОВГ, и очень мало сделано для предупреждения их возникновения (Жебровский В.В., 2005; Тоскин К.Д., 1990).
Причины появления ПОВГ и их рецидивов разнообразны – инфекционные осложнения со стороны операционной раны, повреждение нервов во время операции, пожилой возраст, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующие хронические заболевания, технические ошибки во время операции и др. (Веретник Г.И., 1999; Гришаков С.В., 1998; Жебровский В.В., 2002; Заривчацкий М.Ф., 1996; Крымов А.П., 1950; Тихов П.И., 1914; Baker R., 1989; Metapurkar B.G., 1999). В последнее время появились указания на роль состояния соединительной ткани пациента в патогенезе ПОВГ. У многих больных с грыжами существуют различные признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ), изменения в структуре которой приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что снижает её сопротивляемость к повышению внутрибрюшного давления и способствует грыжеобразованию (Пискунов А.С., 2011; Федосеев А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Klinge U., 1999; Wagh P.V., 1972).
Имеющиеся в литературе сведения о распространённости и значимости клинических маркеров и висцеральных проявлений ДСТ у пациентов с ПОВГ единичны и скудны (Репин В.Н., 2000). Чёткие критерии диагностики ДСТ у грыженосителей, критерии выбора метода герниопластики в зависимости от состояния соединительной ткани больного отсутствуют.
Из вышеизложенного следует, что дальнейшие исследования для разработки дифференцированного подхода к выбору способа пластики при ПОВГ с учётом генерализованного дефекта соединительной ткани, как одной из причин появления первичных и рецидивных ПОВГ, являются актуальными.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путём выбора оптимального метода герниопластики с учётом наличия сопутствующей патологии и признаков дисплазии соединительной ткани.
Задачи исследования
-
Изучить распространённость клинических маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами, выявить наиболее часто встречающиеся признаки ДСТ.
-
Изучить распространённость и структуру коморбидной патологии у пациентов с ПОВГ и её влияние на выбор метода герниопластики и течение послеоперационного периода.
-
Обосновать показания к применению аллотрансплантатов для пластики послеоперационных вентральных грыж у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани и наличием сопутствующей патологии.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения и качество жизни больных после пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями и с использованием синтетических протезов у разных категорий пациентов в сравнительном аспекте.
Научная новизна работы
-
Впервые выявлены наиболее значимые клинические синдромы дисплазии соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами: косметический, вертеброгенный, астенический, висцеральный.
-
Изучена частота и структура коморбидной патологии у больных с послеоперационными вентральными грыжами и определена её роль в развитии послеоперационных осложнений при герниопластике.
-
Впервые обоснована необходимость выбора аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах при выявлении 6 и более клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и высокой степени коморбидности.
-
Впервые проведён анализ ближайших и отдалённых результатов пластики местными тканями и аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах и оценено влияние коморбидности и дисплазии соединительной ткани на качество жизни больных.
Практическая ценность работы
Представлены доступные в широкой сети лечебно-профилактических учреждений методы определения клинических признаков дисплазии соединительной ткани, не требующие применения специальных и дорогостоящих методов исследования. Показана роль коморбидной патологии и ДСТ в развитии рецидивов ПОВГ и ухудшении качества жизни больных в послеоперационном периоде. Обоснованы показания к применению аллопластики у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Дисплазия соединительной ткани имеет большое значение в появлении и рецидивировании грыж после перенесенных операций на органах брюшной полости. Наиболее значимыми клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами являются синдромы: косметический, вертеброгенный, астенический, висцеральный.
-
Высокая степень коморбидности при ПОВГ влияет на выбор метода оперативного лечения в пользу аллогерниопластики и отягощает течение послеоперационного периода.
-
Отдалённые результаты и качество жизни больных зависят не столько от вида пластики, сколько от выраженности диспластического синдрома и степени коморбидности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска; применяются в педагогической практике на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов по специальности «хирургия».
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации изложены на заседаниях хирургического общества Удмуртской Республики (2006-2012 гг.), конференции по герниологии (Нижний Новгород, 2008 г.), конференции по дисплазии соединительной ткани (Ижевск, 2012 г.). Апробация диссертации проведена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ 5 апреля 2013 г.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 – в рекомендованных ВАК РФ изданиях. Получен один патент Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автором разработан дизайн исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведён сбор и анализ информации. Автором оперировано 89 пациентов с ПОВГ из обеих групп, ещё в 52 операциях он принимал участие в качестве ассистента. Автор разработал анкету для опроса пациентов с целью изучения сопутствующей патологии, признаков дисплазии соединительной ткани и выявления рецидивов грыжи в послеоперационном периоде и лично изучил качество жизни и отдалённые результаты операций у 68 пациентов. Автором выполнены представленные в диссертации фотоснимки и рисунки. Выполнены статистическая обработка, анализ и оценка результатов лечения.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста. Содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из которых 159 – отечественных и 54 иностранных.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, регистрационный номер темы 01200918472.
Дисплазия соединительной ткани
В формировании ПОВГ несомненное значение имеют нарушения репаративных процессов в ране. В результате таких нарушений может сформироваться слабый послеоперационный рубец даже при неосложнённом заживлении раны. Причинами данного состояния могут быть избыточная масса тела или дефект оперативной техники - плохая адаптация краёв раны [3, 128, 136, 171]. Основополагающую роль в нарушении заживления раны многие авторы отводят врождённым нарушениям метаболизма коллагена, происходящим в результате дисбаланса синтеза и распада матричных металлопротеиназ [145, 187, 200, 201]. Клинически такое нарушение выражается в синдроме дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Дисплазия соединительной ткани - патологическое состояние, вызванное нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах [147]. Проявляться она может разнообразно — от доброкачественных субклинических форм до полиорганной патологии с прогредиентным течением [146]. Синдром ДСТ вызван снижением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, в результате чего снижается прочность соединительной ткани органов и систем [67, 116, 142]. В основе синдрома лежат генные мутации [66]. Сутью синдрома ДСТ является снижение прочности соединительной ткани органов и систем [91, 101, 137, 142].
Соединительная ткань - это ткань мезенхимного происхождения, участвующая в поддержании гомеостаза. Она делится на рыхлую, плотную неоформленную и плотную оформленную. Рыхлая соединительная ткань образует наружную оболочку сосудов, нервов, мышц и фасций. Плотная неоформленная ткань входит в состав сетчатого слоя кожи, периоста, перихондрия. Плотная оформленная - в состав сухожилий, связок, апоневрозов, костей, хрящей, капсул суставов, клапанов сердца, кровеносных сосудов [1, 13]. В условиях патологии могут образовываться патологические разновидности соединительной ткани: рубцовая, грануляционная, фиброзная. Все типы соединительной ткани имеют характерный набор клеток, волокнистых образований и межклеточного вещества, что определяет их функции в организме. Соотношение разных компонентов межклеточного вещества определяет гистологический тип соединительной ткани [1, 13].
Соединительная ткань составляет около половины массы тела человека. Повсеместное её присутствие, многообразие и сложность структуры и функций обусловливают разнообразие патологии, развивающейся при её дефектах. Проблема ДСТ весьма актуальна. Сложность классификации, многообразие клинических проявлений и высокая распространённость делают эту проблему одной из самых интересных для клинических исследований.
Различают дифференцированные и недифференцированные ДСТ. Среди дифференцированных вариантов дисплазии соединительной ткани наиболее часто встречаются синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез. Они характеризуются определённым типом наследования, характерной клинической картиной, определёнными генными или биохимическими дефектами и не вызывают затруднения при постановке диагноза [1, 67, 73, 93, 137]. Выявляются дифференцированные ДСТ довольно редко. Частота же выявления недифференцированной ДСТ составляет 20-80% среди лиц молодого возраста [70]. Недифференцированные ДСТ диагностируются, если набор фенотипических признаков, определяемых у пациента, не укладывается в клиническую картину известных генетических заболеваний [85, 95, 137].
Внешние признаки (маркеры) ДСТ очень разнообразны. Ими могут быть скелетные изменения - астеническое телосложение, долихостеномелия (преобладание продольных размеров тела над поперечными), арахнодактилия, различные нарушения осанки (сколиоз, кифоз), остеохондроз, килевидная и воронкообразная деформации грудной клетки, асимметрия длины конечностей, плоскостопие [1, 31, 82, 85, 121, 141]. Изменения в скелетных мышцах при ДСТ характеризуются дегенерацией миоцитов, отёком нервных волокон, что проявляется миопатическим синдромом, астенией [52]. Характерны нарушения челюстно-лицевой области, патология глаз - миопия, астигматизм [81, 91, 121, 141]. Одним из ведущих симптомов ДСТ является гипермобильность суставов [14, 25, 76, 84, 103]. Кроме гипермобильности, характерны артралгии, частые вывихи и растяжения, распространённый остеохондроз, остеоартриты, остеоартрозы, боли в поясничной области [1, 14, 79, 84, 166]. Изменения в коже проявляются её гиперэластичностью, истончением, чрезмерной сухостью, выраженным сосудистым рисунком. Имеется склонность к образованию келоидных рубцов, стрий. Могут быть пигментные и депигментированные пятна, веснушки, обилие родинок. Под кожей голеней, локтей, коленей появляются мелкие узелки (скопления жировых клеток в фиброзной капсуле, иногда с наличием кальцификатов) [13, 26, 31, 84, 91, 101]. Характерны для ДСТ аномалии сердца - пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка, аритмии. Признаками ДСТ являются нефроптоз или птоз других внутренних органов, пролапс гениталий у женщин, варикозная болезнь [100, 141]. Встречаются также малые аномалии развития - так называемые стигмы дисэмбриогенеза: приращение передней части мочки уха к коже головы, оттопыренные уши, эпикант, клинодактилия (боковое искривление II и V пальцев кистей), изменения в длине пальцев, поперечная ладонная складка, сандалевидная щель между 1 и 2 пальцами стопы; реже - голубой оттенок склер, «башенный череп», «готическое нёбо» [1, 26, 67, 84, 91].
Для постановки диагноза «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» необходимо выявление не менее шести признаков ДСТ после исключения дифференцированных синдромов [147]. По степени тяжести ДСТ делятся на три группы:
Первая группа - характеризуется маловыраженными проявлениями: 1а - ДСТ определяется только лабораторными и генетическими методами исследования, клинические проявления отсутствуют; 16 - ДСТ проявляется слабовыраженным симптомокомплексом, не влияющим на качество жизни больного.
Вторая группа - больные с умеренными проявлениями ДСТ: Па - неспособность больного переносить большие физические и психологические нагрузки; морфологические изменения отсутствуют; 116 - нарушения иммунной системы, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, патология ЖКТ (рефлюкс-гастриты, дискинезии и врождённые аномалии желчевыводящих путей, колиты), у женщин -осложненное течение беременности и (или) родов; имеются морфологические изменения в тканях. Третья группа - характеризуется наличием тяжёлых проявлений ДСТ: Ша - тяжёлые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов; Шб - крайне тяжёлые нарушения с летальным исходом внутриутробно или вскоре после рождения [147].
Операции при послеоперационных грыжах
Для лечения ПОВГ в хирургическом отделении 1 РКБ применяли аутопластические и аллопластические способы пластики передней брюшной стенки. Из аутопластических способов наиболее часто использовали методы Сапежко, Мейо, а также простое ушивание апоневроза без создания дупликатуры. Эти способы дают относительно высокий процент рецидивов, поэтому их применение должно быть ограничено. Пластику без применения сетчатых протезов выполняли при небольших размерах дефекта в апоневрозе, отсутствии у пациента сопутствующей бронхо-лёгочной или сердечно-сосудистой патологии, категорическом отказе пациента от использования протеза. После иссечения «старого» послеоперационного рубца, выделения из рубцовых тканей грыжевого мешка и апоневроза выполняли вскрытие мешка, рассечение спаек между ним и органами брюшной полости, погружение содержимого грыжи в брюшную полость, иссечение и ушивание грыжевого мешка, а затем - пластику одним из способов. По показаниям перед ушиванием грыжевого мешка производили необходимое симультанное вмешательство в брюшной полости: разделение спаек, устранение кишечной непроходимости, холецистэктомию, вмешательство на желчных протоках, вскрытие и дренирование кист паренхиматозных органов и т.д. Аутопластические способы операций применены у 128 (47,58%) пациентов. Наиболее часто использовался способ Сапежко - пластика с созданием дупликатуры апоневроза в продольном направлении - в 83 (64,84%) случаях. Эта методика обычно применялась у пациентов с ПОВГ, развившейся после верхне-срединной лапаротомии. У 29 (22,66%) больных применена пластика по Мейо - с созданием дупликатуры апоневроза в поперечном направлении. Чаще это были пациенты с ПОВГ после средне-срединных или нижне-срединных лапаротомии или при преобладании поперечного размера дефекта в апоневрозе над продольным. При пластике с созданием дупликатуры апоневроза необходимо соблюдать принцип однородности сшиваемых тканей, для чего следует отсепаровывать париетальную брюшину от заднего листка апоневроза с одной из сторон. Простое ушивание апоневроза без создания дупликатуры для закрытия грыжевых ворот применили у 16 (12,50%) пациентов - при больших размерах дефекта, делающих невозможным применение дупликатурных методов в связи с выраженным натяжением тканей и отказе по каким-либо причинам от аллопластических способов операций.
Распределение пациентов по способам пластики местными тканями представлено в таблице 5.
При аутопластике применяли прочный нерассасывающийся шовный материал (фторест, дагрофил и т.п.), накладывали П-образные или узловые швы. После завершения пластики и контроля гемостаза в полость в подкожной клетчатке, образовавшуюся после удаления грыжевого мешка, устанавливали один или два (в зависимости от размеров полости) вакуумных дренажа по Редону, которые выводили через контрапертуры. При наличии полости небольших размеров считали возможным ушивание раны без её дренирования. Затем накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде выполняли перевязки, проводили профилактику инфекционных осложнений, продолжали консервативное лечение сопутствующей патологии. Дренажи по Редону удаляли при отсутствии по ним отделяемого. Пациенту настоятельно рекомендовали ношение послеоперационного бандажа.
Аллопластические способы лечения послеоперационных вентральных грыж были применены при грыжах больших и гигантских размеров, рецидивных грыжах, «дряблой» передней брюшной стенке, наличии множественных дефектов апоневроза в области послеоперационного рубца, наличии у пациента сопутствующей лёгочно-сердечной патологии, когда уменьшение объёма брюшной полости после аутопластики могло бы привести к острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности, у пациентов, страдающих запорами, выраженным ожирением и прочих состояниях, приводящих к повышению внутрибрюшного давления. Для пластики использовали полипропиленовые сетчатые эксплантаты. Аллопластика выполнена 141 (52,42%) пациенту. Варианты расположения эксплантата были различны. Наиболее часто выполняли комбинированную пластику с ушиванием апоневроза и расположением сетчатого протеза над или под ним. Начальные этапы операции - как при пластике местными тканями. В случае отсутствия клинических признаков спаечной болезни брюшной полости выполняли погружение грыжевого мешка без его вскрытия. Затем по периметру дефекта рассекали передний листок апоневроза, вскрывая влагалища прямых мышц живота. Медиальные края рассечённого апоневроза прямых мышц живота сшивали между собой непрерывным или Z-образными швами над погруженным грыжевым мешком. Передние листки влагалищ прямых мышц живота мобилизовывали на 3-5 см в каждую сторону и в образовавшееся пространство укладывали сетчатый эксплантат. Его фиксировали к передним листкам апоневроза по периметру образованного подапоневротического пространства П-образными швами, после чего края апоневроза сшивали над протезом узловыми или Z-образными швами. Такой способ пластики («sublay») применён у 64 (45,39%) пациентов.
В других случаях дефект в апоневрозе ушивался с созданием дупликатуры или без таковой, а затем, после мобилизации апоневроза от подкожной жировой клетчатки на 3-5 см в каждую сторону от краёв ушитого дефекта, поверх него укладывался эксплантат и фиксировался по периметру непрерывным или П-образными швами. Такой способ («onlay») технически более прост и позволяет сократить время операции. Однако в послеоперационном периоде после такой пластики отмечали более частое развитие местных раневых осложнений, чаще всего - сером и инфильтратов. Этот способ применён у 49 (34,75%) пациентов.
При значительных размерах грыжевых ворот (W3-W4), тяжёлой сопутствующей сердечно-сосудистой или бронхо-лёгочной патологии выполняли аллогерниопластику по способу «inlay». Для этого грыжевой мешок погружали в брюшную полость без его вскрытия или после выполнения интраабдоминального этапа операции мешок иссекали и ушивали непрерывным швом. Дефект в апоневрозе при этом способе пластики не ушивали. Протез, превышающий размеры дефекта на 3-5 см по всем направлениям, укладывали на мобилизованный от подкожной клетчатки апоневроз и фиксировали П-образными швами сначала по периметру сетки, а затем - по периметру грыжевого дефекта. В редких случаях после иссечения рубцово-изменённого грыжевого мешка оставшейся брюшины не хватало для ушивания брюшной полости, и протез укладывали непосредственно на большой сальник, фиксированный предварительно узловыми швами по всему периметру грыжевых ворот к париетальной брюшине. Способ «inlay» наименее предпочтителен, так как при его применении не происходит сближения краёв разошедшихся прямых мышц и восстановления белой линии живота, нарушенная из-за наличия грыжи функция брюшного пресса не восстанавливается. Данная методика применена нами у 28 (19,86%) пациентов.
Некоторые этапы операций представлены на рисунках 15-17.
Коморбидность при послеоперационных грыжах
В результате обследования пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение 1РКБ г. Ижевска с послеоперационными вентральными грыжами, выявлялась разнообразная сопутствующая патология. Наиболее часто наблюдались: ожирение I-III степеней, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, разные виды нарушений ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма, сахарный диабет, варикозная болезнь нижних конечностей и др. Часть пациентов перед госпитализацией на плановую операцию по поводу грыжи проходили курс стационарного лечения в соответствующем отделении терапевтического профиля 1 РКБ (пульмонологическом, кардиологическом, эндокринологическом и т.д.) до достижения ремиссии сопутствующего хронического заболевания. Больным с обострением хронической терапевтической патологии плановые грыжесечения не выполнялись. У ряда пациентов с выявленными сопутствующими хирургическими заболеваниями в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, кисты печени или поджелудочной железы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, грыжи брюшной стенки других локализаций) одновременно с грыжесечением выполнялись соответствующие симультанные вмешательства.
Сопутствующая патология была обнаружена у 257 (95,54%) пациентов с ПОВГ, из них - у 136 (96,45%) больных из основной группы и у 121 (94,53%) - из группы сравнения. 30 (11,67%) пациентов имели группу инвалидности по одному из сопутствующих заболеваний.
Частота встречаемости коморбидной патологии у больных с ПОВГ в обследуемых группах представлена в таблице 7.
Среди других заболеваний встречались (в единичных случаях): доброкачественная гиперплазия предстательной железы, шейный радикулоневрит, колит, олигофрения, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза, миома матки, эпилепсия, дивертикулёз толстой кишки, гломерулонефрит, киста яичника, гемангиома печени, полипоз желчного пузыря, трофическая язва голени на фоне варикозной болезни нижних конечностей, состояние после протезирования брюшного отдела аорты, недостаточность аортального клапана, липоматоз сердца, функционирующая колостома.
В основной группе максимальное количество сопутствующих заболеваний на момент госпитализации в хирургическое отделение, составило 10 - у 1 (0,74%) пациента; в группе сравнения - 7 заболеваний у 1 (0,83%) больного. Количество сопутствующих заболеваний у пациентов обеих групп представлено в таблице 8.
Несколько большая распространенность сопутствующей патологии в основной группе объясняется тем, что у пациентов с более выраженной коморбидностью предпочтение отдавалось аллопластическим способам операций.
Для оценки степени коморбидности использовались индекс коморбидности Чарльсона и индекс CIRS (Cumulative Illness Rating Scale -кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний). Баллы вычислялись на основании информации, полученной при непосредственном обследовании пациентов, а также при изучении медицинской документации -амбулаторных карт, справок, выписок из историй болезни и т. п. Средние значения результатов вычисления приведены в таблице 9.
Коморбидность оказалась одинаково распространена в обеих группах -различия между ними несущественны.
Относительно невысокие значения индексов Чарльсона и CIRS объясняем тем, что в большинстве случаев пациенты оперируются по поводу ПОВГ в плановом порядке, часто - после курса лечения в соответствующем терапевтическом стационаре, и больные с декомпенсированной на момент операции сопутствующей патологией среди них практически не встречаются.
Особое место среди сопутствующих заболеваний у больных послеоперационными вентральными грыжами занимает ожирение. Данное состояние (включая больных с избыточным весом) выявлено у 186 (69,14%) пациентов обеих групп. Избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, в частности, значительное её отложение на передней брюшной стенке отрицательно сказывается на заживлении раны, способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений, вес кожно-жирового «фартука» создаёт постоянную статическую нагрузку на апоневроз, вызывая его перерастяжение, истончение и атрофию его волокон. Кроме того, ожирение в большинстве случаев ассоциируется с артериальной гипертонией, атеросклерозом, нередко — с нарушениями углеводного обмена. Всё это в совокупности значительно увеличивает риск развития рецидива грыжи. Ранние осложнения после оперативного лечения ПОВГ также тесно связаны с избыточной массой тела. Отмечено нарастание индекса CIRS соответственно увеличению массы тела пациентов с ПОВГ. Результаты наблюдений представлены в таблице 10.
Наиболее часто у пациентов с ПОВГ, страдающих ожирением, выявлялись также артериальная гипертония, калькулёзный холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит, несколько реже - сахарный диабет. У таких больных чаще отмечались осложнения со стороны раны в ближайшем послеоперационном периоде. Среди пациентов с развившимся рецидивом грыжи у всех диагностированы избыточная масса тела или ожирение 1-3 степени. С учётом вышеизложенного считаем, что у пациентов с ПОВГ при наличии ожирения 2-3 степени при выборе способа операции предпочтение следует отдавать аллогерниопластике.
При наличии показаний к оперативному лечению сопутствующей хирургической патологии в брюшной полости одновременно с грыжесечением выполнялись симультанные операции. Всего 61 (22,68%) больному выполнено 68 плановых и экстренных симультанных вмешательств. Количество вмешательств несколько превышает количество оперированных больных, так как некоторым пациентам выполнено одновременно несколько операций. В основной группе по поводу сопутствующей хирургической патологии оперировано 24 (17,02%) пациента, им выполнено 29 операций, а в группе сравнения - 37 (28,91%) пациентов, количество операций - 39. Большее количество симультанных операций в группе сравнения объясняем тем, что в эту группу вошли практически все больные с ущемлёнными грыжами, у которых во многих случаях имелись показания к экстренному вмешательству на органах брюшной полости (разрешение кишечной непроходимости, резекция кишки, резекция большого сальника и т.д.). Структура симультанных вмешательств в группах представлена в таблице 11.
Безусловно, выполнение симультанных вмешательств приводит к увеличению продолжительности операции, утяжеляет состояние больного и может увеличивать количество послеоперационных осложнений. Тем не менее, считаем, что при наличии показаний выполнять плановое оперативное вмешательство по поводу сопутствующей хирургической патологии необходимо одновременно с грыжесечением, так как последующие операции на брюшной полости могут свести к нулю результат пластики.
Во время операций по поводу ПОВГ бралась биопсия из тканей краёв дефекта апоневроза. При микроскопии данных биоптатов выявлялись хроническое воспаление апоневроза, формирование грануляционной ткани, образование инфильтратов вокруг инородных тел («старых» лигатур), дезорганизация и дегенерация волокон апоневроза и другие изменения (рисунки 18-22).
Отдалённые результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами
Отдалённые результаты операций (в сроки от 1,5 до 5 лет) удалось проследить у 68 (25,28%) пациентов, из них у 50 (35,46%) - из основной группы и у 18 (14,06%) - из группы сравнения.
Рецидив грыжи выявлен в основной группе у 7 (14%) пациентов, а в группе сравнения - у 8 (44,44%). В целом частота рецидивов составила 22,06% - у 15 из 68 человек с изученными отдалёнными результатами. У пациентов с развившимся рецидивом грыжи в обеих группах присутствовало значительное количество признаков дисплазии соединительной ткани (6 и больше) и относительно более высокие индексы коморбидности Чарльсона и CIRS. У пациентов без рецидива эти показатели оказались значительно ниже. Средние данные в обеих группах при наличии и отсутствии рецидива грыжи представлены в таблице 16.
В основной группе при отсутствии рецидива грыжи (п=43) количество признаков ДСТ варьировало от 1 до 11; показатель индекса коморбидности Чарльсона - от 1 до 6; CIRS - от 2 до 13 (причём только у одного пациента он был больше 10). Возраст пациентов на момент операции составлял от 31 года до 78 лет (средний - 55,68±11,63 лет). Среди больных 18 (41,86%) имели ожирение первой степени, 11 (25,58%) - второй, 4 (9,3%) - третьей, 5 (11,63%) - избыточный вес и 5 (11,63%) - нормальный вес. У 9 (20,93%) пациентов грыжи были рецидивными, из них у 6 (19,35%) был первый рецидив, у 2 (6,45%) - второй, у 1 (3,23%) - третий.
В группе сравнения при отсутствии рецидива грыжи (п=10) число признаков дисплазии соединительной ткани составило от 1 до 9; индекс Чарльсона - от 3 до 6; CIRS - от 4 до 9. Возраст пациентов - от 50 до 63 лет (средний - 55,5±3,62 лет). 5 человек (50%) имели нормальный вес, 3 (30%) -ожирение 1 степени, 2 (20%) - ожирение 3 степени. У одного пациента (10%) грыжа была рецидивной (первый рецидив).
В основной группе с развившимся рецидивом грыжи (п=7) количество признаков ДСТ составило от 7 до 14, причём у 6 (85,71%) больных этот показатель был больше 10. Индекс Чарльсона колебался от 3 до 8, CIRS - от 6 до 12, возраст - от 50 до 73 лет (средний - 61,13±6,33 лет). Все больные имели лишний вес - у 1 (14,29%) отмечен избыточный вес, у 1 (14,29%) -ожирение 1 степени, у 3 (42,85%о) - ожирение 2 степени и у 2 (28,57%) -ожирение 3 степени. Рецидивными грыжи были у 4 (57,14%о) больных, у 3 (42,86%) рецидив был первый, у 1 (14,29%) - второй.
В группе сравнения с развившимся рецидивом грыжи (п=8) количество признаков ДСТ составило от 6 до 17, причём у 7 (87,5%) человек их было 12 и более. Индекс Чарльсона колебался от 3 до 7, CIRS - от 6 до 9. Возраст пациентов был в пределах от 52 до 83 лет (средний - 66±9,12 лет). У всех больных отмечен повышенный вес. У 3 (37,5%) человек был выявлен избыточный вес, у 3 (37,5%) - ожирение 1 степени, у 1 (12,50%) - 2 степени и у 1 (12,50%) - 3 степени. Рецидивными грыжи были у 2 (25%) пациентов. У 1 (12,50%) был первый рецидив, у 1 (12,50%) - второй.
Таким образом, рецидив грыжи чаще развивался у пациентов пожилого возраста, с избыточным весом или ожирением 1-3 степени, ранее уже перенесших операцию по поводу ПОВГ и имеющих выраженную коморбидную патологию, в том числе количество маркеров дисплазии соединительной ткани больше 6, более высокие показатели индексов коморбидности Чарльсона и CIRS.
Было исследовано качество жизни пациентов обеих групп в отдалённые сроки после перенесенного грыжесечения (от 1,5 до 5 лет). Исследование проведено с помощью русскоязычной версии опросника SF-36. Результаты исследования представлены в таблице 17.
При сравнении результатов статистически значимых различий в качестве жизни пациентов после аллогерниопластики и пластики местными тканями выявлено не было. При отсутствии рецидива показатели качества жизни оказались достаточно высокими в обеих группах. Интенсивность болей, испытываемых пациентом, была несколько выше в основной группе. Низкий показатель социальной активности связан, вероятно, с возрастным составом (преобладание пациентов пожилого возраста - 60 лет и старше). При беседах с больными выяснилось, что пациенты, перенесшие грыжесечение с пластикой местными тканями, объясняют ограничение своей физической активности боязнью рецидива грыжи при чрезмерных физических нагрузках. В свою очередь, пациенты после аллогерниопластики указывали на испытываемый ими определённый психологический дискомфорт, связанный с наличием в брюшной стенке инородного тела, даже при отсутствии болевого синдрома. Такие пациенты испытывают беспокойство, связанное с боязнью отторжения сетки или появления воспаления в области неё. В то же время эти пациенты считают себя достаточно защищенными от появления рецидива грыжи.
У больных с развившимся рецидивом грыжи показатели качества жизни также не имели существенной разницы между группами. Такие пациенты испытывают боли в области грыжевого выпячивания, психологический дискомфорт, связанный с самим наличием грыжи и боязнью её ущемления или эвентрации внутренних органов при физической нагрузке. При этом несколько большие физические и психологические страдания испытывают пациенты, перенесшие пластику сетчатым эксплантатом, что связано с наличием инородного тела в мягких тканях передней брюшной стенки, которое иногда может пальпироваться. В то же время, как изложено выше, у пациентов с рецидивом грыжи чаще выявлялись признаки дисплазии соединительной ткани и сопутствующие заболевания, что также имеет значение в снижении показателей качества жизни.
Было выполнено сравнение показателей качества жизни у пациентов обеих групп без рецидива грыжи в зависимости от частоты выявления признаков дисплазии соединительной ткани и величины индексов коморбидности Чарльсона и CIRS. Полученные данные приведены в таблице 18.
Таким образом, обнаружено, что с увеличением числа признаков дисплазии соединительной ткани и индексов коморбидности Чарльсона и CIRS снижаются показатели качества жизни пациентов после перенесенной герниопластики даже при отсутствии рецидива грыжи. У таких пациентов выше интенсивность болей в области послеоперационного рубца, они испытывают больший психологический дискомфорт, менее физически и социально активны, чем пациенты после аналогичных операций, но имеющие меньшую выраженность сопутствующей патологии и меньшее число признаков дисплазии соединительной ткани. Во многом ограничения и болевые ощущения у этих больных обусловлены самой коморбиднои патологией, а не перенесенным грыжесечением. Тем не менее, отрицательное влияние коморбидности и ДСТ на отдалённые результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж несомненно.
