Введение к работе
Актуальность исследования.
Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений плечевого сплетения у значительной группы больных, ранее считавшихся бесперспективными. Однако, и по сей день эта группа больных представляет собой одну из наиболее сложных проблем для нейрохирурга. В свете данных последних исследований пациенты с травматическими повреждениями плечевого сплетения, синдромом верхней грудной апертуры и опухолями плечевого сплетения требуют скрупулезной оценки и тщательного подбора адекватных методов лечения (Оглезнев К.Я. и др., 1989; Шевелев И.Н. и др., 1989; Carlstedt, 1995; Kline et al., 1992; Leffert, 1985; Samii et al., 1997).
С введением в широкую практику магнитно-резонансной томографии появилась реальная возможность модифицировать протокол исследования для визуализации плечевого сплетения, формирующих его корешков и дистальных ветвей, что может значительно повысить качество диагностики патологии плечевого сплетения (Filler, 1996; Nakamura et al., 1997).
Хотя по частоте встречаемости травмы плечевого сплетения среди повреждений периферической нервной системы занимают третье место, тяжесть и порядок инвалидизации, достигающий 75%, ставит этот вид патологии на первое место. Огромная социальная значимость лечения больных с данным видом патологии определяется тем, что более 80% пациентов - люди молодого, наиболее трудоспособного возраста 20-45 лет (Оглезнев К.Я. и др.,1983; Шевелев И.Н., 1990; Leffert, 1985).
Общепринятые доступы к плечевому сплетению позволяют манипулировать преимущественно на верхнем и среднем первичных стволах, а так же на вторичных пучках плечевого сплетения. Подход же к лечению
при повреждении нижнего ствола и повреждениях на проксимальном уровне, вблизи чувствительных спинномозговых узлов в области межпозвоночных отверстий, остается затруднительным (Акатов О.В., 1988; Ах-метов К.К., 1982; Оглезнев К.Я. и др., 1989; Carlstedt et al., 1995; Kline et al., 1992; Leffert, 1985;Naracas, 1978).
Синдром верхней грудной апертуры остается до конца не изученным, хотя компрессии нервно-сосудистого пучка (подключичные артерия и вена, плечевое сплетение) посвящено немало исследований. При данной патологии поражаются преимущественно сосудистые структуры и нижние элементы плечевого сплетения. В ряде случаев приходится прибегать к хирургическому лечению, что требует определения места компрессии, выработки показаний и выбора адекватного доступа для оперативного вмешательства (Володось Н.Л., Медведев В.И., 1980; Оглезнев К.Я. и др., 1986; Birch, 1993; Cailliet, 1989; Simonet et al., 1983; Roos, 1982).
Опухоли плечевого сплетения довольно часто ставят перед хирургом вопрос выбора оперативного доступа и объема вмешательства. При неадекватных вмешательствах, рецидивах новообразований приходится, в зависимости от уровня патологии, искать новые пути для выполнения резекции в полном объеме, в то же время сохранив максимально возможно функцию важных нервных структур (Лурье А.С., 1968; Kline et al., 1992).
Сложная архитектоника плечевого сплетения и вариабельные взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями приводят к трудностям оценки его вовлечения в патологический процесс как клинически, так и с использованием дополнительных методов исследования. Тем не менее возможности современной нейровизуализации в приложении к данной проблеме недостаточно освещены в современной литературе.
Традиционные хирургические доступы к плечевому сплетению часто рассматриваются как альтернативные, и выбор их не предполагает наличия четкой связи с характером и уровнем патологии. До сих пор существует
«обходимость уточнения и патогенетического обоснования показаний к трименению различных хирургических подходов при травматической и іучевой плексопатии, опухолях плечевого сплетения, синдроме верхней рудной апертуры с учетом локализации патологического процесса и его характера. Немаловажным является применение таких вмешательств, которые бы обеспечивали максимальную эффективность лечения при минимальном потенциальном риске.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы является обоснование использования раз-шчных хирургических подходов при патологии плечевого сплетения и формирующих его корешков на основании данных клинико-магнитно-зезонансного сопоставления.
Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие іадачи:
-
оценка существующих доступов к пораженному плечевому сплетению с учетом уровня и характера его поражения;
-
изучение хирургической анатомии плечевого сплетения и окру-кающих его образований при использовании различных хирургических уступов;
-
сопоставление хирургической анатомии и данных магнитно-)езонансной томографии области расположения плечевого сплетения и формирующих его корешков;
-
оценка основных магнитно-резонансных признаков травматиче-:кого, опухолевого, лучевого и других поражений плечевого сплетения;
-
дифференцированный выбор доступа к плечевому сплетению и шределение сроков операции с учетом клиники и данных магнитно-іезонансной томографии.
Научная новизна.
Предложен дифференцированный подход к хирургическому лечению травматических повреждений плечевого сплетения, синдрома верхней грудной апертуры, в том числе травматического, лучевых поражений и опухолей плечевого сплетения и формирующих его корешков. Впервые определены внутренние ориентиры с использованием операционного микроскопа на блок-препаратах шеи при заднем доступе к плечевому сплетению. Дополнены данные о топографо-анатомических взаимоотношениях нервных корешков, спинномозговых нервов, стволов плечевого сплетения и ветвей магистральных сосудов, проведено анатомо-магнитно-резонансное сопоставление. Анатомически обоснован задний надлопаточный доступ, позволяющий, не нарушая кровоснабжения стволов плечевого сплетения, производить микрохирургические вмешательства на нижнем первичном стволе и корешках C4-Th2, а так же выполнять реконструктивную невротизацию элементов плечевого сплетения межреберными нервами. Определены магнитно-резонансные критерии травматических, опухолевых и других поражений плечевого сплетения. Рассмотрены морфологические основы различных хирургических подходов и меры предупреждения возможных осложнений.
Практическая ценность.
Результаты исследования показали возможность лечения крайне проксимальных повреждений плечевого сплетения, в том числе его нижних элементов. Показана значимость магнитно-резонансной томографии, как на этапе диагностики, так и на этапе выбора типа, характера и объема хирургического вмешательства.
Показано, что в настоящее время наиболее оптимальными доступами к плечевому сплетению, соответствующими принципам микронейрохиру-гии, учитывающими уровень и характер его поражения, являются: над-
лючичный заднебоковой, задний надлопаточный, подключичный и тран-аксиллярный. Обоснован выбор микрохирургического вмешательства, по-воляющего адекватно произвести необходимые манипуляции, сохранив іри этом мелкие стволики, кровоснабжающие плечевое сплетение, из раз-[ичных доступов и с учетом данных современных методов нейровизуали-ации.
Эсновные положения, выносимые на зищиту.
-
Надключичный заднебоковой, подключичный, задний надлопаточный и трансаксиллярный доступы являются наиболее оптимальными и соответствующими принципам современной микронейрохирургии при патологии плечевого сплетения.
-
При травматической и лучевой плексопатии, опухолях плечевого сплетения и синдроме верхней грудной апертуры магнитно-резонансная томография выявляет объективные признаки, позволяющие судить о характере и объеме поражения.
-
Выбор доступа при патологии плечевого сплетения зависит не только от локализации, но и от характера патологического процесса.
-
Задний надлопаточный доступ предпочтителен при опухолях надключичного отдела плечевого сплетения с распространением на область межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, при преимущественном поражении нижнего первичного ствола.
внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику Федерального іентра нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии, и іейрохирургического отделения Городской клинической больницы їм.С.П.Боткина.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции РМАПО (октябрь 1999 года), на научной конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии (июнь 2001 года), заседании Московского общества нейрохирургов (январь 2002 года). Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедры нейрохирургии РМАПО 21 декабря 2001 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, одна работа находится в печати.
Структура работы.
Диссертация содержит 134 страницы, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. В работе имеются 8 таблиц, 36 рисунков и фотографий. Библиографический указатель содержит 197 источников литературы, в том числе 48 отечественных и 149 иностранных.
