Введение к работе
Актуальность проблемы. Рост уровня цивилизации человечества сопровождается нарушениями экологии, повышением химизации окружающей среды, продуктов питания, что ведет к увеличению во всех странах мира заболеваний поджелудочной железы, требующих хирургического лечения. Исследования последних 30 лет свидетельствуют об учащении случаев рака поджелудочной железы в высокоразвиты:: странах В 2-4 раза /b.Gordis et al. , 1984; I.Meyer et al. , 1987/. Большим /6,7-67,7 %/ остается число опасных для жизни послеоперационных панкреатогенных осложнений /В.И.Филин, 1982; А.А.Шалимов И соавт., I988;p.Bodner , I98I;p.A.Grace , H.A.Pitt et al. , 1986/, порой переходящих в полиорганную недостаточность /в.С.Са-вельев и соавт., 1983; В.М.Буянов и соавт., 1986; М.В.Данилов и соавт., 1986; H.P.Schuster , 1985/. Осложнения при резекции фиб-розно измененой части поджелудочной железы при хроническом панкреатите возникают в 27,5 % случаев /А.А.Шалимов и соавт., 1987; s.Frich, 1982/» послеоперационная летальность у этих больных 4,1--10,2 % /М.И.Кузин и соавт., 1983; s.Frich , 1982/, а у больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы, - 15,4-19,5 % / S.Pedzazzoli et al., 1987/.
Разработка новых видов оперативных вмешательств, способов обработки культи железы после ее резекции требуют адекватных мер защиты оперированного органа во время операции и в послеоперационном периоде, знаний основных изменений регионарного гомеостазе, сопровождающих операцию, и основных механизмов реадаптации в послеоперационном периоде.
Назревшая проблема пересадки поджелудочной железы также 'диктует необходимость подобных исследований, направленных на улучшение результатов лечения.
л з *
Т'т-рапия уже развившихся осложнений панкреатогенной этиология /острый панкреатит, панкреанекроз/ крайне неэффективна из-за быстрого развития у этих больных полиорганной недостаточности.
Именно поэтому важна патогенетически обоснованная защита железы на ранних этапах ее повреждения до того момента, когда нарушения ее кровообращения и функции станут необратимыми.'
Однако, до сих пор практически отсутствуют данные, характеризующие изменения органного кровотока и факторов его регулирующих в ответ на различные манипуляции, связанные с операцией. Не изучены изменения кровотока этого органа в послеоперационном периоде, характеристика которых позволяет как можно раньше установить моменты, угрожающие возможным развитием осложнений. До настоящего времени нет целостной картины изменений внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы во время операции и после нее, могущих стать причиной осложнений. Нет исследований, характеризующих в комплексе изменения кровообращения и функции поджелудочной железы на этапах хирургического лечения.'
Практически не изученной остается проблема защиты поджелудочной железы и коррегирующей терапии на этапах хирургического лечения у больных с нарушением углеводного обмена, особенно при инсулинпродуцирующих опухолях - инсулиномах.
В связи с отсутствием данных, не выработаны рекомендации для применения тех или иных способов коррекции ранних нарушений регионарного гомеостазам
Разработка комплекса защитных мероприятий о учетом механизма их воздействия и индивидуальных особенностей развития процесса послеоперационной реадаптации необходима для повышения эффективности лечения.
Дель исследования! разработка методов защиты поджелудочной
— 4 «
железы на этапах ее хирургического лечения путем выявления повреждающих факторов и ответных компенсаторных реакций. Задачи исследования:
-
Исследовать методом прямой реопанкреатографии динамику кровообращения поджелудочной железы с учетом исходного состояния, вида оперативного вмешательства, примененного обезболивания, инт-раоперационных приемов защиты оставшегося после операции фрагмента железы и в послеоперационном периоде. Выявить этапы наиболее выраженных изменений.
-
Проанализировать изменения экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы и углеводного гомеостаза во время операции и в послеоперационном периоде, определить влияющие на них факторы, пути профилактики и коррекции выявленных изменений.
-
Изучить влияние операционной травмы, способов обработки культи поджелудочной железы, приемов и медикаментов, применяемых для защиты железы, на уровень некоторых биологически активных веществ с целью предупреждения расстройств регионарного кровообращения в процессе лечения.
-
Выявить особенности регуляции гликемии, а также эндо- и экзокринной функций поджелудочной железы на этапах ее хирургического лечения у больных с диаметрально противоположными нарушениями углеводного обмена: сахарным диабетом и инсулиномой. На основании сравнительного анализа динамики этих показателей разработать методику программированного управления гликемией в процессе лечения у больных с инсулиномой.
-
Оценить эффективность мероприятий и отдельных видов медикаментозного воздействия при защите поджелудочной железы на этапах ее хирургического лечения, обосновать возможность выбора тех из них, которые необходимы для прэодолония конкретных ран-
них нарушений гомеостаза.
Научная новизна. Впервые методом прямой реопанкреатографии /а.с. № I22552I/ с использованием биохимических и радиоиммунохи-мических методов получена в процессе хирургического лечения поджелудочной железы целостная картина динамики кровообращения, ее внешне- и внутрисекреторной функций, влияющих на них факторов. Выявлены этапы, наиболее опасные в плане развития осложнений.'
Выявлены изменения кровообращения поджелудочной железы в зависимости от объема операции, сохранения внешнесекрэторной функции или окклюзии панкреатических протоков, наложения панкре-атоеюно- или холецистопанкреатоанастомоза, применения гипотермии железы или без нее.
Обнаружена двухфазность изменения регионарного кровотока после операции, когда непосредственно послеоперационная активизация кровотока сменялась ишемизациой органа к третьим послеоперационным суткам. Предложены и обоснованы коррекции этих изменений при помощи эпидурального блока, ГБО, гипотермии, медикаментозного воздействия.'
Установлено, что интраоперационная окклюзия панкреатических протоков, так же как и гипотермия оставшегося фрагмента поджелудочной железы, сопровождается обеднением регионарного кровотока, изменением активности ККС и гистамина и требует определенных видов обезболивания, а также дополнительных мер по оптимизации местного гомеостаза.
Впервые изучены изменения регионарного кровотока культ:! поджелудочной железы во время и после ее окклюзии в сочетазгли о эндо- и экзокринной функциями поджелудочной железы, показа: о
Опасное ПОВЫШеНИе фермеНТеМЯИ К СеДЬМЫИ ПОСЛвОПерРЛИОННЬ"'-! .' JTK-V,
предложены меры за'циты.
Впервые показана взаимосвязь калликреин-кининовой системы, уровня гистамина и свротонина в крови, регионарного кровотока и функции поджелудочной железы во время операции и в послеоперационном периоде. Выявлены и охарактеризованы этапы наиболее вероятного развития осложнений.'
Представлена комплексная информация об уровне С-пэптида, инсулина и глюкагона в крови, их взаимосвязь с уровнем гликемии, активностью амилазы и липазы и уровнем трипсина в крови, а также активности ферментов панкреатического сока на этапах операции и в послеоперационном периоде. Выявлены причины дисбаланса и предложены мероприятия по защите поджелудочной железы.
Впервые дан подробный и комплексный анализ экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, их резервов, уровня гликемии, гормонов гипофиза и коры надпочечников при операционном лечении больных с нарушением углеводного обмена /сахарный диабет/ и оперированных по поводу нарушений углеводного обмена /инсули-номы/ в исходном периоде, на этапах операции, в послеоперационном периоде. Разработана программа коррекции углеводородного го-меостаза у этих больных.
Впервые показано, что у больных с инсулинсмой на фоне исход ной гиперинсулинемии, создаваемой опухолевыми клетками, коррекция гликемии при введении глюкозы осуществляется нормалышми^--клетками.
Установлено, что операция на поджелудочной железе связана со значительной активизацией регионарных биологически активных веществ, оказывающих выраженное влияние не только на оперированный орган, но и на общий гомеостаз. Применение только общих за-щитных мэроприятий недостаточно, необходимо активное включение приемов регионарной защиты.
-. 7 »
Показаны наиболее вероятные механизмы возникновения и пути возможного развития осложнений. Проведен анализ эффективности защитных приемов, впервые путем изучения размеров нейтрофьлов определены компенсаторные возможности организма /а.с. № І290І34/.
Впервые показаны особенности влияния комплексно применяемых защитных мероприятий /регионарная гипотермия, продленная регионарная эпидуральная блокада, энтеральное введение панкреатического сока, гипербарическая оксигенация, программированная коррекция гликемии, использование контрикала и 5-фторуроцила, финопти-на, дроперидола, нитроглицерина, калимина/ на кровоток поджелудочной железы, ее внешне- и внутрисекреторную функции в плане управления ими в послеоперационном периоде. Доказана возможность улучшения результатов лечения при реализации их защитного действия на угрожаемых этапах лечения.
Практическое значение работы. Предложен оригинальный метод практически непрерывного контроля за кровообращением поджелудочной железы как при выполнении различных видов оперативных вмешательств, интраоперационных защитных мероприятий /окклюзии панкреатических протоков, гипотермии культи железы, регионарной эпидуральной блокады/, так и в послеоперационном периоде, позволяющий выявить этапы наиболее выраженных изменений и своевременно применить защитные мероприятия, прогнозировать течение послеоперационного периода.
Представленные в комплексе характеристики динамики кровообращения поджелудочной железы, факторов его определяющих, и особенностей внешне- и внутрисекреторной функции железы на этапах хирургического лечения позволяют более четко определить хирургическую тактику, выявить причины, вызывающие регионарные и общие изменения гомебстаза, определить оптимальные пути их ликвидации. " Показана недостаточность общих мероприятий по защите орга-
низма при операциях на поджелудочной иэлезв, разработаны и внедрены патогенетически обоснованные метода регионарной защиты, показано ьх влияние на регионарную гемодинамику и функцию поджелудочной жолезы.
Разработана и внедрена патогенетически обоснованная рациональная лечебная тактика, включающая по показаниям регионарную эпидуралыгую блокаду, регионарную гипотермию, энтеральное введении панкреатического сока, гипербарическую оксигенацию, программированную коррекцию гликемии, использование ингибиторов протео-лиза, антиметаболитов /контрикал, 5-фторуроцил/, антагонистов кальция /финоптин/, препаратов, улучшающих регионарное кровообращение - дроперидол, нитроглицерин.
Приледенная характеристика изменений регионарного кровообращения и функции поджелудочной железы при вышеуказанных воздействиях позволяет подобрать адекватную коррекцию в каждой конкретной ситуации.
Внедрение разработанных методов профилактики осложнений и методов защиты поджелудочной железы при различных операциях на ней позволило расширить показания к оперативному лечению больных, снизить летальность и число осложнений среда оперированных больных, сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.
Положения, выносимые на'защиту:
I." Разработка принципов защиты поджелудочной железы в связи с ео хирургическим лечением возможна только на фоне изучения динамики кровообращения, ее функции и влияющих на них регионарных факторов, в комплексб, на всех этапах лечения.
2. Іарак-зр оперативного вмешательства, обезболивания и уровни, местных тканевых аминов и полииэптидов, определяют особенности регионарной гемодинамики поджелудочной хэлот, как во вреш
перации, так и в послеоперационном периоде. Эти изменения могут тать причиной развития осложнений и требуют своевременной кор-екции на всех этапах лечения.
-
Внешне- и внутрисекреторная- функция поджелудочной железы ю время операции и в послеоперационном периоде зависит от вида шеративного вмешательства, способа обработки культи железы, прилгав защиты, включая обезболивание, а также от тактики послеспе-іационного ведения,-
-
Приемы общей защиты организма при операциях на иоджелу-ючной железе не обеспечивают достаточной ее защиты, что делает [вобходимым применение местных, регионарных способов, воздейот-дає которых более эффективно.
-
Клиническое изучение воздействия используемых для защиты тоджелудочной железы приемов и медикаментов дает возможность патогенетически обоснованного их выбора и применения для коррекізіи ізменений на ранних этапах.
Включение коррегирущих мероприятий еще во время операции гозволяет предотвратить развитие осложнений в послеоперационном периоде.
6.' Хирургическое лечение больных с нарушениями углеводного эбмена, особенно с инсулиномами, требует четкой программировании коррекции гликемии, учета особенностей динамики зкзо- и эндокринной активности поджелудочной железы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 310 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 12 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 294 источника, из которых 135-отечественных. Иллюстрирована 65 таблицами и 24 рисунками.
