Введение к работе
Актуальность проблемы. Перфорация язв пилородуоденальной зоны составляет 10-17 % всех осложнений язвенной болезни [А.Е. Борисов и соавт., 2000; М.И.Кузин, 2001; П.А. Ярцев и соавт., 2002; Ф.Б. Шамигулов и соавт. 2003; З.Т. Ширинов и соавт.2004; A.M. Шулутко и соавт.,2005] и является одной из главных причин высокой летальности у больных с осложненными гастродуоденальными язвами [В.Е Розанов и соавт., 2003; А.А. Антонов и соавт.2006; А.Л. Чарышкин, 2007].
При выборе метода операции у больных ПЯ ПДЗ существуют разноречивые мнения [А.Ф. Черноусов и соавт., 1996; Г.К. Жерлов и соавт, 2001; А.Г.Бебуришвили и соавт., 2004; П.Г. Бронштейн и соавт., 2005; В.И. Мидленко и соавт., 2007]. Главной задачей в неотложной ситуации при прободной язве является спасение жизни больного, поэтому большинство авторов ограничиваются наиболее распостраненной операцией - зашиванием перфоративного отверстия с последующим, при необходимости, выполнением органосохраняющих операций [Э.Г. Абдуллаев и соавт., 2002; В.Ю. Подшивалов, 2003; В.П. Сажин и соавт., 2003; Я.С. Березницкий и соавт., 2005; N.Kathouda et al.,1999]. Другие хирурги одновременно с зашиванием прободной язвы выполняют различные виды ваготомии [Н.А. Ефименко и соавт.,2000; Э.В. Матюнина, 2000; А.П. Сажин и соавт., 2009;И.Ю. Уткин и соавт., 2009; P.Salvini et al.,1994]. По мнению В.Е. Волкова и соавт. [2001JO.B. Галимова и соавт. [2004], A.M. Шулутко и соавт. [2005], А.А. Алешковского [2007] при перфоративной язве предпочтительны резекционные методы. В последние годы стал активно внедряться метод видеолапароскопического зашивания перфоративной язвы. [С. А. Совцов и соавт., 2001; Ю.С. Винник., 2004; G.S Robertson etal., 2000;].
Однако зашивание перфоративной язвы не приводит к выздоровлению больных, поскольку эта операция не влияет на патогенез язвообразования и не устраняет причины, способствующие рецидиву заболевания. В отдаленный период у 60-80 % больных возникают рецидивы язвенной болезни, поскольку нет эффективной системы реабилитации таких больных [А.А. Гуляев и соавт., 2005; Г.Ю. Журавлев, 2005; А.Л. Чарышкин, 2007; С.А.Афендулов и соавт., 2009; I. Lorad et al., 1999]. Некоторые авторы отмечали, что после ВЛС зашивания прободной язвы проведение поддерживающей медикаментозной терапии позволило
снизить частоту рецидива язвы с 60% до 4,8 % [M.Miserez et al., 19936; Э.Г. Абдуллаев и соавт.,2002; П.А. Ярцев и соавт., 2002; Г.Ю.Журавлев, 2005; А.В.Кильдяшов и соавт., 2004; А.В. Сажин и соавт.,2009]. Вместе с тем система реабилитации больных после зашивания ПЯ ПДЗ требует дальнейшей разработки.
Взгляды хирургов на определение показаний и выбор способа оперативного вмешательства у больных с рецидивом язвенной болезни после зашивания прободной язвы разноречивы. С.С. Слесаренко и соавт. [2002] считали оперативное лечение показанным при неэффективности консервативной терапии. Ю.М. Панцырев и соавт. [2003] утверждали, что оперативное лечение в плановом порядке у больных после зашивания язвы, показано при длительном язвенном анамнезе с упорным течением язвенной болезни и при наличии второго осложнения (стеноз, кровотечение или повторная перфорация).
У больных, перенесших зашивание прободной язвы в качестве повторных, многие хирурги выполняют органосохраняющие операции [М.И. Кузин,2001; О.В. Бабкин, 2003; В.И. Оскретков и соавт., 2003; Ю.С. Винник и соавт., 2004; V.Bettschart et al., 1994; G.B.Cadiere et al., 1999;]. Таким образом, стратегия лечения больных ПЯ ПДЗ требует дальнейшего совершенствования, как на госпитальном этапе, так и при диспансерном наблюдении.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных прободной язвой пилородуоденальной зоны путем зашивания ее видеолапароскопическим способом с последующим этиотропным медикаментозным лечением в раннем послеоперационном периоде, вначале в ургентном хирургическом стационаре, а затем в условиях специализированного гастроэнтерологического центра и на диспансерном
этапе наблюдения с выполнением видеолапароскопических органосохраняющих операций при рецидиве заболевания.
Задачи исследования:
1.Провести сравнительную оценку результатов раннего
послеоперационного периода при зашивании прободной язвы пилородуоденальной зоны видеолапароскопическим и лапаротомным доступом.
2. Разработать систему этапного этиотропного медикаментозного лечения
больных после зашивания прободной язвы пилородуоденальной зоны в
раннем послеоперационном периоде и на диспансерном этапе
наблюдения.
3. Изучить эффективность этиотропной медикаментозной терапии у
больных после зашивания ПЯ ПДЗ в раннем послеоперационном периоде
и на диспансерном этапе наблюдения.
4. Обосновать показания и выяснить эффективность повторных
органосохраняющих операций при рецидиве язвы пилородуоденальной
зоны после ее зашивания.
Научная новизна. Установлено, что проведение поддерживающей медикаментозной терапии сразу после операции и в ближайший послеоперационный период у большинства больных ПЯ ПДЗ приводит к заживлению язвенного дефекта. Вместе с тем, сохраняющиеся в желудке морфо-функциональные изменения являются факторами риска рецидива заболевания, что требует поддерживающего медикаментозного лечения на диспансерном этапе наблюдения. Доказано, что поддерживающие курсы медикаментозной терапии на этапе диспансерного наблюдения у больных ПЯ ПДЗ, после ее зашивания, не исключают возможность рецидива
язвенной болезни, но существенно снижают частоту ее возникновения. На основании морфофункциональных изменений в желудке и ДПК выявлены критерии реабилитации больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ -динамическое наблюдение с поддерживающей медикаментозной терапией или повторное оперативное вмешательство с использованием видеоэндоскопических технологий. Обоснованы показания к повторным операциям у больных, перенесших зашивание ПЯ ПДЗ и выбор наиболее эффективного варианта ВЛВ. Практическое значение:
Разработан алгоритм лечения больных прободной язвой
пилородуоденальной зоны, путем видеолапароскопического ее зашивания
с использованием этиотропной медикаментозной терапии на
госпитальном и диспансерном этапах при участии хирурга и
гастроэнтеролога. Выяснена эффективность повторных
органосохраняющих операций с использованием видеоэндохирургических технологий при рецидиве язвы пилородуоденальной зоны после её зашивания. Основные положения, выносимые на зашиту:
Видеолапароскопическое зашивание прободной язвы ПДЗ является менее травматичным оперативным вмешательством по сравнению с лапаротомным доступом, отличается: менее выраженным болевым синдромом, отсутствием гнойно-септических осложнений, ранней активизацией больных и отличным косметическим эффектом.
Всем больным сразу после зашивания ПЯ ПДЗ в ургентном хирургическом стационаре, необходимо с первых дней проводить медикаментозную противоязвенную терапию с последующим переводом в специализированное гастроэнтерологическое отделение. В специализированном гастроэнтерологическом отделении комплексная
медикаментозная терапия у большинства больных ПЯ ПДЗ после зашивания позволяет достигнуть рубцевания язвы. Несмотря на это у всех больных сохраняются воспалительные изменения СОЖ, при этом у 2/3 из них выявляется обсеменение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori различной степени, что является основными факторами риска возникновения рецидива заболевания.
3. Курсы поддерживающей медикаментозной терапии на этапе
диспансерного наблюдения не исключают возможность рецидива
язвенной болезни, но на 37,6% снижают частоту ее возникновения по
сравнению с пациентами не получавшими поддерживающего лечения.
4. Больным, перенесшим зашивание ПЯ ПДЗ с часто или непрерывно
рецидивирующим течением заболевания, не способным по социальным
условиям получать курсы поддерживающей медикаментозной терапии,
при неэффективности консервативной терапии, а также при развитии
пилородуоденального язвенного стеноза показано оперативное лечение.
Наиболее эффективным вариантом органосохраняющих оперативных
вмешательств у больных с рецидивом дуоденальной язвы является
модифицированная в нашей клинике видеолапароскопическая
расширенная селективная проксимальная ваготомия, которая позволяет у
большинства больных достигнуть отличных и хороших результатов без
рецидива заболевания и тем улучшить качество жизни пациентов.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены на VIII, IX и X городских научно-практических конференциях молодых ученых (Барнаул, 2007, 2008, 2009), на городской научно-практической конференции гастроэнтерологов «актуальные вопросы оказания помощи больным хронической гастродуоденальной язвой» (Барнаул, 2009), совместном совещании кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и
топографической анатомии, госпитальной хирургии и факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ГШС
(Барнаул, январь 2011).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК. Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику Барнаульского городского гастроэнтерологического центра на базе гастроэнтерологического и хирургического отделений МУЗ «Городская больница №12» г. Барнаула. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 181 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 371 источников (265 отечественных и 106 зарубежных авторов). Диссертация включает 44 таблицы.
