Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Комплексное лечение острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции на воспаление (обзор литературы) 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы лечения и обследования больных 24
2.1 Общая характеристика больных 24
2.1 1. Характеристика больных с острыми гнойными заболеваниями 24
2.1.2. Характеристика больных с госпитальной инфекцией 27
2.2 Характеристика методов лечения острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей 29
2.2.1. Традиционный инцизионно-дренажный метод 29
2.2.2. Метод вакуум-терапии 32
2.3 Оценка эффективности лечения острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей 34
Глава 3 Клинико-лабораторная характеристика больных при традиционном методе лечения острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцей организма на воспаление 41
3.1 Клинико-лабораторная характеристика больных при традиционном лечении местной формы острых гнойных заболеваний мягких тканей 41
3.2 Клинико-лабораторная характеристика больных при традиционном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей, с синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление 47
Глава 4 Вакуум-терапия в лечении ос трой гнойной хирургической инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление 59
Глава 5 Сравнительная оценка клинической эффективности лечения госпитальной хирургической инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции на воспаление 71
5.1 Клиническая результативность традиционного лечения госпитальной инфекции 71
5.2 Клиническая эффективность вакуум-терапии острой госпитальной хирургической инфекции мягких тканей 77
Заключение
Патофизиологические основы синергизма вакуум-терапии и антибиотикотерапии при лечении острой
Гнойной хирургической инфекции мягких тканей 82
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Указатель литературы 108
- Характеристика больных с острыми гнойными заболеваниями
- Характеристика больных с госпитальной инфекцией
- Клинико-лабораторная характеристика больных при традиционном лечении местной формы острых гнойных заболеваний мягких тканей
- Клиническая результативность традиционного лечения госпитальной инфекции
Введение к работе
Острая гнойная инфекция представляет собой наиболее распространенную группу заболеваний, которые составляют до 30-40% от общего контингента больных различных хирургических стационаров, и их частота встречаемости имеет тенденцию к увеличению. Статистика последнего десятилетия свидетельствует о неуклонном возрастании ее доли в различных областях хирургии, которая достигает до 40% и сопровождается летальностью до 30-60% [Атанов Ю.П. с соавт., 1998; Каншин H.H., 1999; Гостищев В.К. с соавт., 2001; Перельман М.И. с соавт., 2001; Шевченко Ю.П., 2001; Krasner D., Kane D., 1997; Rodeheaver G.T., 1997]. Другим актуальным аспектом данной проблемы является повышение роли в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний полирезистентной микрофлоры, обнажая несостоятельность биологической антисептики. В результате пролонгируется продолжительность лечения больных и соответственно возрастают материальные затраты [Каншин H.H. с соавт., 1991; Ерюхин И.А., 1998; Чадаев А.П. с соавт., 2000; Фадеев С Б. с соавт., 2001; Mertz Р М et al„ 1997; Thomson P.D., Taddonio Т.Е., 1997].
Большую долю хирургической инфекции составляют заболевания мягких тканей, которые все чаще развиваются в виде неотграниченных форм гнойно-воспалительного процесса. Обширные флегмоны нередко приводят к развитию сепсиса. Такую патологию наиболее полно характеризует понятие выраженной общей реакции организма на воспаление или термин "синдром системной реакции на воспаление", который утвердился в специальной литературе в девяностых годах прошлого века и принят хирургами всего цивилизованного мира. Частота возникновения этого сим- птомокомплекса достигает 14% от числа пациентов с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей [Гринев М.В., Громов Н И., 1997; Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., 2000; Грицук С Ф с соавт., 2000; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 2000; Кузин М.И., 2000; Bone R.C. et al., 1992].
Некоторые авторы рассматривают наличие синдрома системной реакции на воспаление как предсепсис, справедливо считая, что тем самым акцентируется внимание на серьезности заболевания. В свою очередь, своевременно предпринятые лечебные мероприятия позволяют избежать негативных последствий, в том числе летальных исходов, которые отмечаются при данной патологии в 7% наблюдений [Ерюхин И.А., Шляпников С.А., 1997; Брюсов П.Г. с соавт., 1999; Светухин A.M. с соавт., 1999; Brun-Buisson С., 2000; Fry D E., 2000].
Общепризнано, что лечение острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией на воспаление, должно быть направлено в первую очередь на санацию очага инфекции. Основу этих мероприятий составляет операция хирургическая обработка гнойного очага. Во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде используют различные средства физической антисептики, в том числе ультразвук, лазер, ГБО, криовоздействие, пульсирующую струю жидкости, которые в известной степени способствуют снижению микробной обсемененности тканей и купирования воспаления [Седов В.М. с соавт., 1998; Толстых Г1.И. с соавт., 1998; Светухин A.M. с соавт., 1999; Юсупов Ю Н. с соавт., 2000; Граменицкий А.Б. с соавт., 2001; Carew J.F et al., 1998; Williams R.L., Armstrong D.G., 1998; Walker M.D. et al., 2000; Capon A. et al., 2001]. Другим основополагающим принципом лечения больных с данной патологией является рациональная антибиотикотерапия [Яковлев В.П. с соавт., 1999]. Идеальным представляется такое сочетание этих средств, при котором происходит взаимоусиление их антибактериального действия.
К сожалению, каждое из используемых видов антисептики обладает рядом недостатков биологического, экономического и технического плана. В свою очередь, наиболее распространенная методика часто оказывается малоэффективной и, более того, нередко становится фактором отбора антибиотикорезистентных микроорганизмов [Марютин П.В., Костюченко А.Л., 1998; Брискин Б.С. с соавт., 2000; Морозов Е С. с соавт., 2000; Ennigrou S. et al., 2000; Jones R.N., 2001; Inoue M. et al., 2001]. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство, которое заключается в том, что в литературе не уделено должного внимания усилению антибактериального эффекта при сочетанном использовании различных способов лечения хирургической инфекции.
Метод вакуум-терапии имеет широкое распространение в хирургической практике. Область его применения чрезвычайно разнообразна, однако наибольшая терапевтическая эффективность вакуум-воздействия прослеживается в гнойной хирургии [Каншин H.H. 1989; Кузин М.И., Кос- тюченок Б.М., 1990; Давыдов Ю.А. с соавт., 1995, 1999; Ларичев А.Б. 1998; Morykwas M.J. et al., 1997; Banwell P.E., 1998, 1999; Greer S.E. et al., 1998, 1999; Mendez-Eastman S„ 1998; Joseph E. et al., 2000;].
Низкодозированный вакуум выгодно отличается от других средств антисептики, поскольку является фактором механизм влияния которого обусловлен усилением естественных защитно-приспособительных биологических реакций. По мнению ряда авторов, при многих видах острых гнойных заболеваний мягких тканей после хирургической обработки гнойного очага в качестве средства лечения достаточно использовать вакуум-терапию, и необходимость в назначении антибиотиков отпадает сама собой [Смирнов А.П., 1987; Ларичев А.Б., 1998].
Вместе с тем, в доступных источниках отсутствуют сведения об эффективности применения вакуум-терапии при лечении острых гнойных заболеваний с синдромом системной реакции на воспаление. Общепризнанным является тот факт, что при этой патологии абсолютно показано проведение рациональной антибиотикотерапии. Отсюда становится исключительно важным раскрытие механизмов взаимодействия вакуум-терапии и медикаментозных антибактериальных средств в лечении хирургической инфекции мягких тканей.
Цель: Улучшить результаты лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, сопровождающейся выраженной общей реакцией организма на воспаление.
Задачи исследования: 1) Установить особенности развития острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся выраженной общей реакцией на воспаление, и дать оценку эффективности их комплексного лечения, включающего вакуум-терапию и антибиотики.
2) Представить патогенетическое обоснование эффективности со- четанного использования вакуум-терапии и антибактериальных средств в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с синдромом выраженной общей реакции на воспаление.
3) Дать клиническую оценку эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, сопровождающимися синдромом системной реакции на воспаление и имеющими госпитальное происхождение.
Научная новизна исследования: 1) Установлены допплерофло- уметрические особенности изменений в динамике состояния микроцирку- ляторного кровообращения в очаге воспаления при использовании вакуум- терапии в комплексном лечении острых гнойных заболеваниях мягких тканей.
2) Разработана электрофорезо-спектрофотометрическая методика определения содержания доксициклина в моче.
3) Изучены фармакокинетические особенности элиминации доксициклина при вакуум-терапии острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.
4) Патогенетически обоснован синергизм сочетанного использования вакуум-терапии и антибактериальных средств в комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей, сопровождающихся синдромом выраженной общей реакции на воспаление.
5) Установлена выраженная клиническая эффективность применения метода вакуум-терапии в лечении острой гнойной госпитальной хирургической инфекции мягких тканей.
Положения, выносимые на защиту: 1) Пролонгированное™ и осложненный характер развития острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей, сопровождающейся синдромом выраженной общей реакции организма на воспаление, в определенной степени обусловлены особенностями состояния микроциркуляции в очаге воспаления.
2) При использовании вакуум-терапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление наблюдается выраженный позитивный клинический эффект, в основе которого лежит усиление локального микроцирку- ляторного кровотока, ведущее к нормализации обменных процессов в очаге воспаления.
3) Усиление микроциркуляторного кровообращения, возникающее под воздействием низкодозированного отрицательного давления, способствует накоплению антибактериальных препаратов в тканях очага воспаления, тем самым достигается синергизм вакуум-терапии и антибиотико- терапии в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев). Исследование фармакокине- тики доксициклина проведено на кафедре фармацевтической и токсикологической химии под руководством доцента А.Н.Фомина, которому автор признателен и благодарен за научно-консультативную помощь.
Характеристика больных с острыми гнойными заболеваниями
Материалом для исследования послужил анализ результатов лечения и обследования 205 больных, находившихся в клинике общей хирургии в период с 1980 по 2001 год.
В число исследуемых клинических наблюдений мы включали острые гнойные хирургические заболевания мягких тканей характеризующиеся тенденцией к распространению на окружающие структуры, выраженным токсическим действием и генерализацией инфекции. Пациенты были распределены по трем группам.
Исходя из цели и задач настоящего исследования нами сформирована контрольная группа, в которую вошли 58 пациентов с местной формой острой гнойной хирургической инфекции. Их лечение проводили традиционным способом.
Принадлежность больных ко второй и третьей группе определяли по наличию у них не менее двух из таких клинических симптомов, как тахикардия свыше 90 ударов в минуту, тахипное более 20 в минуту, гипертермия более 38,0С или гипотермия ниже 36С и количество лейкоцитов в периферической крови до 4,0 10% или свыше 12,0х 10ч/л. Эта симптоматика в соответствии с решениями Чикагской согласительной конференции (1991) составляет синдром системной реакции на воспаление [Ррюхин И. А., Шляпников С. А., 1997; Bone R С et al, 1992].
Во вторую группу (группу сравнения) вошло 65 больных, у которых в лечении гнойной хирургической инфекции мягких тканей, сопровождающейся выраженной общей реакцией на воспаление, использован тради ционный инцизион но-дренажный способ в сочетании с антибиотикотера- пией.
В основную - третью группу, вошло 82 пациента с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, сопровождающейся выраженной общей реакцией на воспаление, в лечении которых применяли метод вакуум-терапии.
Среди больных контрольной группы одинаково часто были пациенты мужского и женского полов Возраст больных колебался от 21 до 85 лет Преобладали лица молодого и зрелого возраста Средний возраст составив 46,7± 1,78 лет Длительность заболевания в среднем соответствовала 9,3±1,23 суток В структуре патологии в большинстве случаев отмечалось флегмонозное воспаление мягких тканей, чаще всего патологический очаг локализовался на бедре, голени, в ягодичной области В 17 (29,5%) клинических наблюдениях прослеживается связь возникновения заболевания с пребыванием в стационаре (госпитальная инфекция) У 22,4% пациентов имелись сопутствующие заболевания. Среди них преобладала патология сердечно-сосудистой системы.
В группе сравнения мужчин было несколько больше (55,4%), чем женщин. Пациенты этой группы находились в возрасте от 16 до 75 лет. Большинство из них составляли лица молодого и зрелого возраста, отсюда средний возраст был 41,54±1,69 лет. На момент госпитализации давность заболевания составляла 11,46±1,51 суток. У подавляющего большинства пациентов этой группы имелась флегмона мягких тканей с преимущественной локализацией на бедре, голени и ягодицах. У 12 пациентов при поступлении в стационар был поставлен диагноз сепсиса. У каждого пятого больного возбудитель хирургической инфекции имел госпитальную природу. У 23,1% больных острый гнойно-воспалительный процесс развивался на фоне сопутствующих заболеваний, половину из которых составляла сердечнососудистая патология.
Таким образом, по возрастному и половому составу, длительности заболевания, по нозологической фооме хирургической инфекции, доле госпитального ее происхождения и по локализации гнойного очага, а также по характеру сопутствующей патологии контрольная группа и группа сравнения не имеют существенных отличии и вполне сопоставимы.
Среди пациент о» основной группы в половом отношении преобладали женщины (80,5%). Возраст больных был в пределах от 18 до 77 лет, и в среднем составлял 37,11 ±1,65 лет В большинстве наблюдений (61%) гнойное поражение мяг ких тканей характеризовалось флегмонозным типом воспаления. Длительность заболевания составила 11,21 ±1,61 дня. На момент госпитализации у 7 больных диагностирован сепсис. У каждого третьего пациента возникновение гнойного воспаления мягких тканей имело госпитальное происхождение. В 19,5% клинических наблюдений хирургическая инфекция развивалась на фоне сопутствующих заболеваний, большинство из которых составляли патологию сердца и сосудов.
Анализируя имеющуюся информацию, можно сделать вывод о том, что практически по всем рассматриваемым признакам (за исключением полового состава) основная группа и группа сравнения существенно не отличаются, и, следовательно, их сопоставление корректно.
Характеристика больных с госпитальной инфекцией
Лечение гнойных ран у 102 больных, вошедших в контрольную группу, проводили, используя комплекс традиционных мероприятий, получивший в нашей клинике название инцизионно-дренажного способа. У всех пациентов выполняли хирургическую обработку гнойного очага, чаше в срочном порядке (55,1%), под общим (77,2%) или местным (22,8%) обезболиванием. Во время операции осуществляя адекватный по размерам доступ, рассекали мягкие ткани через эпицентр очага поражения. Затем выполняли ревизию гнойника, во время которой разрушали перемычки, вскрывали затеки и превращали гнойник по возможности в единую полость При необходимости выполняли контрапертурные разрезы. Параллельно с этим проводили некрэктомию В качестве следующего этапа оперативного пособия промывали раневую полость антисептическими растворами (3,0% перекись водорода, фурациллин 1:5000, 0.1% перманганат калия, 1,0% диоксидин) Затем с целью окончательного гемостаза в рану вводили марлевую салфетку с перекисью водорода. Сверху накладывали марлевую асептическую повязку При необходимости выполняли иммобилизацию пораженной части тела.
В послеоперационном периоде каждый день выполняли перевязки, во время которых раневую полость промывали антисептиком (раствором фу- рациллинэ 1:5000, 3% перекиси водорода) и вводили в нее резиновые дренажи. В случаях прогрессирования гнойно-некротического процесса проводили этапную некрэктомию. После очищения раны использовали ежедневные перевязки с мазевыми средствами.
Кроме того, в процессе стационарного лечения всем больным проводили антибиотикотерапию Со дня поступления назначали антибиотики широкого спектра действия в виде монотерапии (53,5% в контрольной и 55,1% в группе сравнения) и комбинированной (46,5% и 44,9% соответственно) терапии (табл. 3). Наиболее часто назначали препараты пеницилли- нового ряда (64,6%) и аминогликозиды (40,9%). В ряде наблюдений назначали тетрациклины (10,2%), цефалоспорины (9,4%), макролиды (5,5%) случаев. Другие антибиотики назначали в единичных случаях.
При назначении антибактериальных препаратов руководствовались общепринятыми схемами дозировок и путей введения применительно к каждому конкретному препарату. Также брали раневое отделяемое для бактериологического исследования. При генерализации инфекции проводили анализ крови на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. По получении результатов обследования (обычно через 6-7 суток после забора) при необходимости, вызванной упорным клиническим течением процесса или наступлением осложнений, производили смену антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры. В контрольной группе это было осуществлено в 3,5% случаев, в группе сравнения - в 20,3% (табл. 3).
При лечении очага инфекции использовали также физиотерапевтические средства, в том числе ультрафиолетовое облучение, УВЧ
Всем пациентам, у которых течение раневого процесса осложнилось генерализацией инфекции (сепсисом), а также ряду больных с выраженным синдромом системной реакции на воспаление в комплекс лечебных мероприятий включали форсированный диурез (фуросемид, маннитол) и инфу- зионную терапию с использованием детоксикационных (гемодез) и гемо- динамических (полиглюкин, реополиглюкин, плазма, альбумин) медикаментозных средств, а также коррекцию нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем (мезатон, допамин, строфантин, кордиамин, коргли- кон, эуфиллин), водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия (растворы кристаллоидов).
Клинико-лабораторная характеристика больных при традиционном лечении местной формы острых гнойных заболеваний мягких тканей
Исходное состояние пациентов контрольной группы, лечившихся в дальнейшем традиционным инцизионно-дренажным способом, на момент поступления в стационар оценивалось как удовлетворительное. Болезнь сопровождалось умеренно выраженным субфебрилитетом 37,13±0,12С. В числе других проявлений интоксикации отмечались слабость, потливость, озноб, ухудшение самочувствия. Частота сердечных сокращений была в пределах 80,95±0,55 ударов в минуту, а артериальное давление соответствовало среднестатистической норме, составляя 133,13±3,15/78,13± 1,57 мм. рт ст
У пациентов этой группы гемические показатели характеризовались количеством лейкоцитов, равным 8,1 ±0,29 х 10%, нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных форм (9,16±0.73%). а также значительно превышающей нормальные значения скоростью оседания эритроцитов - 35,21 ±2,12 мм/ч. Имеющиеся изменения в лейкоцитарной формуле закономерно обусловили повышенное значение лейкоцитарного индекса интоксикации - 2,3±0,24. Другие параметры общего анализа крови не имели каких-либо существенных отклонений от нормы (табл. 4).
Изучение таких биохимических показателей, как уровень билирубина и содержание мочевины в сыворотке крови, свидетельствует о том, что их величина не выходила за пределы нормальных значений (табл. 4). Можно не без оснований полагать, что гнойный воспалительный процесс в большинстве наблюдений имел сугубо локальный характер. Справедливости ради нужно отметить, что в некоторых случаях все-таки имела место гипопротеинемия, которая иногда достигала 46,0 г/л.
На 5-6 сутки традиционного лечения у 73,3% пациентов клинически происходило устранение проявлений интоксикации - наблюдалась нормализация температуры, улучшалось самочувствие, восстанавливался аппетит, снижалась потливость, исчезали озноб и слабость В эти сроки практически у всех больных в ране все еще имелись некрозы и отделялся гнойный экссудат. Лишь у 6,6% пациентов обнаруживались признаки регенерации, на раневой поверхности появлялись разрастания грануляционной ткани.
К концу первой недели традиционного лечения гнойной раны наблюдалась тенденция к снижению количества лейкоцитов в периферической крови до 7,76±0,35 109/л. Лейкоцитарная формула характеризовалась уменьшением относительного и абсолютного числа незрелых форм ней- трофилов; в том числе палочкоядерных до 7,0±0,8%. На этом флне происходило достоверное возрастание числа лимфоцитов до 28Л±2, .3% (р 0,05; табл. 4).
Данные изменения свидетельствуют о том, что при традиционном подходе к лечению гнойного очага происходит достаточно медленное купирование воспалительной реакции в тканях раны. Положительная динамика локальных признаков заживления благополучно сказывалась на общем статусе пациента. Закономерным следствием этого стало ликвидация интоксикации у большинства больных, что ярко подтверждается снижением ЛИИ до 0,87±0,24 (р 0,05).
Суммируя, можно сказать, что в первую неделю традиционного лечения острой гнойной хирургической инфекции, не сопровождающейся выраженными токсическими явлениями происходит медленная, но позитивная динамика общих и местных симптомов воспаления.
К девятым суткам стационарного лечения у всех больных исчезали клинические проявления интоксикационного синдрома В эти сроки у 66,6% пациентов полностью купировались локальные признаки воспаления в паравульнарной зоне Рана освобождалась от некротических тканей, отде тяемое приобретало серозный характер В 86,6% наблюдений имел место росг грануляций. А вот отчетливые признаки эпителизации отмечалась лишь у 6,6% пациентов Все это с полным правом позволяет считать, что в указанные сроки процесс заживления раны перешел в фазу регенерации.
Клиническая результативность традиционного лечения госпитальной инфекции
Анализированы результаты лечения 32 больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, в лечении которой использовался традиционный инцизионно-дренажный способ. На момент поступления в стационар состояние всех 32 пациентов оценивалось как средне-тяжелое. Помимо локальной симптоматики воспаления был выражен интоксикационный синдром, который проявлялся ознобами, нарушением аппетита, вегетативными расстройствами (астения, головокружение, потливость). Гипертермия носила субфебрильный характер, в вечернее время происходило повышение температуры до 37,68+0,3 ГС. Функциональное состояние основных жизненно важных органов и систем (сердечнососудистой, дыхательной и мочевыделительной) не страдало
Выполненный у больных этой группы клинический анализ периферической крови свидетельствовал о наличии анемии. Количество эритроцитов составляло 3,98+0,09 101?/л, а уровень гемоглобина - 121,21+3,37 г/л. Лейкоцитарная воспалительная реакция характеризовалась умеренно выраженным лейкоцитозом (10,91+0,76 10%) с нейтрофильным сдвигом вплоть до появления юных форм (0,13+0,05%). В соответствии с изменениями в гемической формуле имело место высокое значение лейкоцитарного индекса интоксикации - 3,52+0,61. Отмечалась также повышенная скорость оседания эритроцитов - 42,83+2,95 мм/ч. На этом фоне содержание билирубина и мочевины в сыворотке крови не выходило за пределы нормальных значений (табл. 12). Результаты качественного микробиологического анализа микрофлоры, проведенного тотчас после операции хирургической обработки гнойного очага, свидетельствовали о преобладании грам-положительных микроорганизмов. Золотистый стафилококк присутствовал в 66,8% мазков На долю протея и синегнойной палочки приходилось по 16,6% наблюдений. Спектр чувствительности тих возбудителей инфекции мягких тканей к антибактериальным препаратам ограничивался препаратами ряда аминог- ликозидов и такими антибиотиками, как рифампицин, линкомицин и лево- мицетин. В этот спектр исключительно редко входили традиционно используемые антибиотики. По нашим данным, средства из группы пени- циллинов только в 11,5-34,6% могли оказывать антибактериальное действие, а цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефамезин) вообще были неэффективны в лечении госпитальной инфекции (табл. 13). На пятые сутки после хирургической обработки гнойного очага при традиционном лечении с применением антибактериальных препаратов складывалась такая ситуация, что лишь у трети пациентов клинически происходило устранение интоксикации. У них наблюдали нормализацию температуры, улучшение самочувствия, восстановление аппетита, снижение потливости, исчезновение ознобов и слабости. Низкая интенсивность санационных процессов подтверждалась тем, что в эти сроки сохранялась обильная гнойная экссудация и прогрессировало образование некрозов процессы. Ни в одном из клинических наблюдений не было роста грануляций в ране