Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ '
Лимфатическая системаf имея тесное анатомическое и функциональное взаимоотношение с Кровеносной, в значительной мере определяет состояние гемодинамики, иикроциркуляцйи, обеспечивает гомеостаз и обменные процессы.
Особенно велика роль лимфатической системы при развитии острого воспалительного процесса - от номента повреждения - до заживления (Выренков Ю.Е.,1981; Casley-Smith J., 1977). При воспалении происходят серьезные нарушения микро-линфоцяркуляции и лимфообращения (Скненченко Г.И., 1988," Кульчицкий К.И. и соавт.,1992; Малых К.В. и соавт.,1993; Шевху-жев 3.А.,1993). Преимущественное всасывание токсинов' и микроорганизмов в лимфатическую систему приводит к высокой токсичности лимфы (Зубарев П.Н.,1974; Алексеев А.А. и соавт., 1988; Велиев Н.А.,1989; Зубарев П.Н. и Синенченко Г.И.,1989; Лебедева Т.П. и соавт.,1989; Буянов В.М. и Алексеев А.А., 1990). Существенные изменения претерпевает лим*атические узлы, что прежде всего затрагивает их фильтрационно-барьерную и иммунную функции. Наиболее выраженные нарушения в лимфатической системе происходят при локализации воспалительного процесса, в брюшной полости, что связано с развитой лимфатической сетью брюшины и большой ее всасывающей способностью (Борисов А.В.,1970,1981; Чернышёнко Л.В. и Синицкая А.И.,1982; Кауфман О.Я. и Ростовщиков' А.С. ,1987; Эгамов в.С,1991; Rusznyak I. et al.,l?57).
Выяснение важной роли лимфатической системы в развитии различных заболеваний, прежде всего воспалительного характера, способствовало возникновению и быстрому прогрессу новой дисциплины - клинической лимфологии, основными методами которой являются эндолимфатическая терапия (ЭЛТ) и лимфостимуля-ция. В последнее десятилетие состоялись всесоюзные и международные съезды и конференции, посвященнйе проблемам клинический лимфологии (Подольск,1985; Андижан,1991,1993; Новосибирск,1992; Москва,1993 и другие). Вышли в свет фундаментальные монографии (Паиченков Р.Т. и соавт.,1984,1986; Левин ю.М.,1986; Буянов В.М. и Алексеев А.А.;1990; Джуиабаев С.У., 1991; Джумабаев С.У. и Джуиабаев Э.С.,1992). Методы лимфатической терапии широко внедрились в клиническую практику при
различных патологических состояниях, особенно при лечении острой гнойной хирургической инфекции и острых заболеваний органов брюшной полости. Это вполне патогенетически обосновано и очень актуально, так как частота указанных заболеваний не уменьшается, а существенного прогресса в их лечении добиться не удается, несмотря на применение новых современных антибиотиков и мощных средств детоксикации.
В то же время быстрое распространение методов лимфати-: ческой'терапии привело к возникновении ряда серьезных проблем.
Препараты при ЭЛТ вводятся в лимфатическое русло эмпири
чески. Не определены особенности ЭЛТ при различных патологи
ческих процессах. Не учитывается влияние медикаментов на
строение и функцию самих лимфатических сосудов, что порой
приводит к развитию осложнений и снижает эффективность мето
да. ' _
В настоящее время фундаментальными работами^ анатомов и физиологов отчетливо показана решающая роль собственной сократительной активности лимфатических сосудов в транспорте лимфы (Орлов Р.С. и соавт.,1974-1994; Mislin Н.,1976,1983; Reddy N.,1986; Jonston М., Elias R.,1987; HcGeon J. et al., 1987). Однако, внедрение достижений теоретической лимфологии в клиническую практику запаздывает (Левин СМ.,1982; Бородин Ю.И. и соавт.,1990). До сих пор лимфостимуляция осуществляется лишь эа счет увеличения лимфообразования. Только в отдельных .работах приводятся несистематизированные, разрозненные сведения о попытках использования фармакологического воздействия на активный транспорт лимфы.
Ю.М.Левиным (1976) и Ю.Е.Выренковым (1981) давно признана необходимость влияния на скорость и объем яиифотока при ЭЛТ. Это важно как в плане лимфостимуляции для улучшения лимфообращения и ускорения доставки антибиотика к очагу воспаления, так и в плане блокирования лимфотока для поддержания длительной регионарной концентрации препарата. В клинической практике коррекция яиифотока при ЭЛТ не используется, и более того, практически не изучено влияние вводимых в лимфатические сосуды препаратов на их сократительную активность.
Нерешенной проблемой современной лимфологии является . возможность использования ЭЛТ и других методов лимфатической
терапии в лечении заболеваний самой лимфатической системы, в частности лим*едемы конечностей. Исследования последних лет показали важную роль нарушений сократительной функции лкмфан-гиона в развитии лиифедекы (Поташов Л.В. и соавт.,1989-1991; Бубнова Н.А. и соавт.,1990-1994; Борисова Р.П.,1992). Однако, в лечении данного заболевания применяются далеко не все способы, направленные на ее стимуляции.
Все вышесказанное обусловливает необходимость разработки патогенетически обоснованных высокоэффективных методов ЭЛТ с учетом воздействия на объем и скорость лимфотока. Осуществление коррекции лимфотока при ЭЛТ посредством влияния на сократительную активность лимфангиона является новым перспективным направлением лимфатической терапии, базирующимся на фундаментальных достижениях теоретической лимфологии.
Основная цель исследования .- изучить влияние различных препаратов и самой ЭЛТ на морфо-функциональное состояние лимфатического русла, на основании полученных результатов разработать патогенетически обоснованные методы ЭЛТ с коррекцией лимфотока и определить их эффективность при различных хирургических заболеваниях.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить фармакологические вещества, стимулирующие и угнетающие фазнуюсократительную активность лимфангиона.
-
Выявить влияние на насосную функцию лимфангиона и объем лимфотока основных препаратов, использующихся при ЭЛТ -антибиотиков и их растворителей.
-
Определить степень деструктивных изменений эндотелио-цитов и миоцитов лимфангиона при перфузии различными антибиотиками.
-
Оценить характер изменений лиЪфатического русла иа фоне ЭЛТ'в динамике методой рентгеноконграстной ликфографии.
-
Уточнить особенности техники катетеризации лимфатических сосудов и эндолинфагических инфуэий при различных хирургических заболеваниях.
6. Разработать три основные методики ЭЛТ с коррекцией
лимфотока; - ЭЛТ с блоком лимфотока,
ЭЛТ с увеличением лимфотока,
ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов.
-
Оценить клиническую эффективность ЭЛТ с блоком лимфотока в лечении и профилактике острой гнойной хирургической инфекции.
-
На основании анализа клинико-лабораторных данных оценить эффективность ЭЛТ с увеличением лимфотока и стимуляции моторики линфангиона в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости..
-
Изучить эффективность эндолиифатического введения мощного иммуностимулятора ингерлейкина-2.
10. Выяснить возможности ЭЛТ и лимфостикуляции в .лечении лимфедемы конечностей.
Впервые проведено комплексное клинико-морфо-функцио-нальное исследование по изучение влияния ЭЛТ и вводимых при этой препаратов на состояние лимфатического русла. Определены стимуляторы и ингибиторы сократительной активности лимфатических сосудов, возможности их клинического применения.
В эксперименте изучено воздействие эндолиифатического введения антибиотиков и их растворителей на насосную функцию лимфангиона и объем лимфотока. В клини;'е проведено динамическое исследование лимфатического русла нижних конечностей методом рентгеноконтрастної лимфографии на фоне ЭЛТ с применением различных препаратов. Выявлен характер ультраструктурных изменений эндогелиоцитов и миоцитов лимфатических сосудов при перфузии антибиотиками.
На основании клинико-эксперименталышх данных разработан новый метод ЭЛТ - ЭЛТ с коррекцией лимфотока. Патогенетически обоснованы варианты его применения при различных хирургических заболеваниях. Проведена клинико-лаборагорная оценка эффективности ЭЛТ с блоком лимфотока в лечении острой гнойной хирургической инфекции и ЭЛТ с увеличением лимфотока при острых заболеваниях органов брюшной полости. Достоверно показана более високая эффективность методов по сравнение с
традиционной ЭЛТ.
Разработана новая методика профилактики гнойных осложнений при травматичных плановых операциях. '
Проведено клиническое и иииунологическое исследование эффективности впервые примененного в лечении перитонита эндо-лимфатического введения интерлейкина-2.
ЭЛТ, в частности ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов, впервые использована в лечении лиифедемы конечностей. Разработан оригинальный способ формирования лимфове-козных соустий, основанный на применении эндолимфатических инфузий. Показана клиническая эффективность предложенных методов лечения.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
-
Создана экспериментальная модель для изучения возможностей применения препаратов для ЭЛТ и особенностей их влияния на состояние лимфатических сосудов.'
-
Определены основные стимуляторы сократительной функции лимфангиона. выявлен самый мощный и наиболее перспективный для клинического применения ликфостимулятор - тиротро-пин-релизинг-горкон (ТРГ), Продемонстрирована эффективность лимфостимуляции ТРГ при различных заболеваниях.
-
Показан различный характер тормозного влияния антибиотиков на моторику лимфатических сосудов.
-
Разработаны конкретные рекомендации по проведении ЭЛТ с' коррекцией лимфотока при лечении хирургической инфекции, острых заболеваний органов брюшной полости и лиифедемы конечностей (скорость и объём инфузий, концентрации и дозы вводимых препаратов, вид растворителя).
-
Усовершенствована методика формирования лимфовеноз-ных соустийпри лимфедеме, предложен способ улучшения их дальнейшего функционирования.
-
Показана возможность и клиническая эффективность им-муностимуляции при перитоните путем эндолимфатического введения интерлейкина-2.
-
Усовершенствована методика и разработаны практические рекомендации по катетеризации лимфатических сосудов и осуществлению эндолимфатических инфузий при различных
хирургических заболеваниях.
8. Изучена частота осложнений ЭЛТ и их связь с видом
вводимых препаратов.
Разработанный на основании клинико-экспериментальных исследований метод ЭЛТ с коррекцией линфотока используется nprf лечении различных групп хирургических больных в клинике Об-ч щей хирургии и других клинических подразделениях Санкт-Петербургского государственного кедицинского университета именц акад.И.П.Павлова, на клинической базе университета - в больнице N 4 Святого Велнкомученника Георгия, в городских больницах N 5, 10, 26 и госпитале ГУВД. Метод использован в работе выездной городской лиифологической службы при лечении хирургических, травматологических и гинекологических больных в различных стационарах Санкт-Петербурга и за его пределами.
Полученные результаты экспериментальных и ' клинических исследований используются при подготовке студентов, клинических ординаторов и аспирантов Санкт-Петербургского государственного кедицинского университета инени акад.И.П.Павлова, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.
Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на заседании Ученого Совета лечебного факультета Санкт-Петербургского государственного кедицинского университета имени акад. И.П. Павлова (1994), на совместных заседаниях кафедры общей хирургии и проблемной комиссии "Диагностика и лечение хирургическими методами- патологических состояний сердечно-сосудистой ситемы" СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (1994 И 1S95).
Основные результаты исследования доложены на 2004-м, 2044-и и 2056-м заседаниях- Хирургического общества Пирогова (1992,1994), ІІ-й региональной конференции "Проблемы клинической ликфологии" (Андижан,1990), Всесоюзной конференции "Актуальнь"е проёлекы клинической лимфологии" (Андижан,1991),
научной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии" (Новосибирск,1992), международной конференции по проблемам клинической лимфологии (Андижан,1993), международном симпозиуме "Проблемы саногенного и. патогенного эффекта зкзоэкологических воздействий на внутренние среду организма" (Чолпон-Ата,1993), Всероссийской конференции "Новое в лимфологии: клиника,теория,эксперииент" (Москва,1993), городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (Санкт-Петербург,1994), ХЇІІ-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск,1994), международной конференции "Впервые в медицине" (Санкт-Петербург,1994), городской конференции "Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений и острого перитонита" (Санкт-Петербург,1995), И-м международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург,1993), научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечебной практики" (Санкт-Петербург,1995), международной конференции""Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва,1995).
По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, получены 2 авторских свидетельства, оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложнения.
