Содержание к диссертации
1 Введение 5
2 ГЛАВА 1 Современные взгляды на возможности использова-
ния физических факторов и химических веществ в
хирургии 16
3 ГЛАВА 2 ОБЪЕКТ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ 56
Модель и объект эксперимента 56
Методика моделирования у лабораторных живот- 58 ных длительно незаживающих ран
Методика нанесения лабораторным животным ожо- 63 говых ран
Методика нанесения огнестрельной раны лабора- 65 торным животным
Методика изучения влияния озона и преобразован- 77 ного красного света на микрофлору ран
Методика определения чувствительности золоти- 79 стого стафилококка к антибиотикам при воздействии преобразованного красного света
Методика определения изменчивости радиочувст- 80 вительности клеток кишечной палочки под действием преобразованного красного света
Методика определения показателя микроциркуля- 81 ции прибором ЛАКК - 01
4 ГЛАВА 3 Результаты экспериментального обоснования ком-
бинированного применения комплексной озоно- и
фототерапии в эксперименте 86
3.1 Комбинированное воздействие озона и преобразо
ванного красного света на заживление ожоговых
ран 86
3.2 Воздействие озона и преобразованного красного
света на регенерацию ран у животных с аллоксано-
вым диабетом 107
3.3 Воздействие озона и преобразованного красного
света на регенераторные процессы в огнестрельных
ранах 122
5 ГЛАВА 4 Результаты изучения влияния озона на микрофлору
ран 128
6 ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 141
Лечение больных с диабетической стопой.... 141
Комбинированное применение комплексной озоно-терапии и фототерапии в лечении больных с длительно незаживающим и ранами и венозными трофическими язвами 162
Комбинированное применение комплексной озоно-терапии и фототерапии в лечении больных с термической травмой 167
Применение комплексной озонотерапии и фототерапии в лечении больных с огнестрельными ранениями 177
Применение озона в комплексном лечении больных
с заболеванием крупных суставов 187
7 ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ... 207
Социальные и военно-медицинские аспекты комби
нированного применения фототерапии и комплекс
ной озонотерапии 207
ВЫВОДЫ 227
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 229
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.... 232
ПРИЛОЖЕНИЕ 291
Список сокращений
ИКС - преобразованный красный свет
ПХО - первичная хирургическая обработка
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
ЛДФГ - лазерная доплеровская флоуграмма
ПМ - поток микроцикуляции
НМКС — некогерентный монохроматизированный красный свет
ОВГ - окружной военный госпиталь
ПС - пограничная служба
Введение к работе
Проблема активного воздействия на имеющие место инфицирование, гнойно-септические осложнения в ранах мягких тканей и их эффективное лечение в хирургии остается до сих пор актуальной во всем мире. Гнойно-воспалительная патология у людей наблюдается с раннего детского периода и до старческого возраста. В последние 10-15 лет появилось много причин, способствующих выходу ее на одно из первых мест среди хирургических заболеваний. Основной из них, по мнению И.Г. Лещенко и В.С.Новокшенова (1993), является динамический процесс смены наиболее часто встречающихся возбудителей в период тотальной антибиотикотерапии. Неклостридиаль-ные анаэробы при этом превалируют в этиологии хирургической инфекции (Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И., 1989). Наибольшее значение для клинического течения воспалительного процесса и его лечения имеет способность неспорообразующих анаэробов защищать другие виды патогенных бактерий, находящихся в микробной ассоциации, от действия антибиотиков (J.Brook et al., 1983). По мнению И.А. Ерюхина и соавторов (1992) анаэробная инфекция развивается из такого разномастного "пейзажа", который составляет микробное загрязнение, и, следовательно, правильнее будет считать анаэробной инфекцией процесс, развивающийся в анаэробных условиях. Особенно динамичным стал процесс смены ведущих возбудителей в период развитой антибиотикотерапии. Так, в 60 годы по праву "чумой XX века" ученые называли стафилококк, в 70-80 - грамотрицательную аэробную микрофлору, в настоящее время это неклостридиальные анаэробы. Тяжесть патологии в клинических условиях обычно усиливается еще и тем, что инфицирование идет по пути ассоциативной микробной агрессии.
Отягощающим фактором в развитии гнойно-воспалительной патологии является синергизм микроорганизмов. Активное развитие аэробов с интенсивным потреблением кислорода создает благоприятные условия для дальнейшего мощного подъема активности анаэробов. Так, ассоциация видов микробов, которые слабопатогенны в отдельности, часто вместе вызывают
тяжелые инфекционные процессы, протекающие с выраженными деструктивно-некротическими проявлениями и сепсисом (Колесов А.П. и соавт., 1989; Брюсов П.Г. и соавт., 1997; Новожилов А.А., 1998; P.Cruse, R.Foord, 1980).
Растущая техническая оснащенность Вооруженных сил, модернизация и применение современных видов оружия, отличающихся более массовым и разрушительным поражением живой силы, а также изменяющаяся в сторону увеличения энергонасыщенность производства, транспорта, быта приводит к появлению обширных, тяжелых и инфицированных травм, которые часто протекают на фоне тяжелого геморрагического шока, сочетанных и комбинированных поражений. По мнению многих исследователей, занимающихся военной, экстренной и экстремальной медициной, тяжесть травмы в гражданской медицине приближается к боевой, увеличивается количество проникающих и огнестрельных ранений (Атясов Н.И., 1972; Брюсов П.Г., 1992; Брюсов П.Г., Нечаев Э.А.,1996). В свою очередь боевая травма также имеет выраженную тенденцию к утяжелению повреждений, что способствует развитию тяжелых гнойно-воспалительных осложнений при ней (Беркутов А.Н., Дыскин Е.А., 1979; Брюсов П.Г., 1997).
Характерно и то, что частота гнойно-воспалительных осложнений даже после "чистых" плановых операций достаточно высока (от 5 до 35% - по данным различных авторов) и в последние годы имеет тенденцию к дальнейшему росту (Курбангалиев СМ., 1985; Стручков В.И., и соавт., 1991; Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991; К. Hoffman, F.W. Gierhake, 1968; U. Mylani, 1972).
Гнойно-воспалительные заболевания и послеоперационные осложнения значительно увеличивают расходы на лечение, сроки пребывания на боль-ничной койке и летальность в послеоперационном периоде.
Проведенные К.М. Лисициным (1988) исследования показали, что в Вооруженных Силах гнойно-воспалительные заболевания и инфекционные осложнения составляют до 30% хирургической заболеваемости и в значи-
тельной степени эти осложнения возрастают в период проведения боевых действий, в том числе и локальных войн.
Гнойно-воспалительные осложнения часто сопровождают тяжелые переломы костей, особенно открытые. По мнению ряда авторов (Каплан А.В., 1985; Каплан А.В. и соавт., 1988; R.E. Rosental et al. 1978) количество гнойно-воспалительных осложнений в этих случаях колеблется от 23 до 63%.
До последнего времени основным методом лечения гнойно - воспалительных заболеваний и осложнений в хирургии является антибиотикотерапия (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Ерюхин И.А., 1998; Тихонов В.Н., 1998; D.Femandez et al, 1984; CD. Mayhal, 1990).
Вместе с тем с каждым годом растет интерес к использованию в лечении хирургических заболеваний и ран различного происхождения естественных и преформированных физических факторов и химических веществ.
В 1985 году Н.Н. Kuhne et al. указывали на то, что снижение содержания кислорода в тканях является основным патогенетическим фактором развития гнойно-воспалительной хирургической инфекции вообще и раневой в частности, а устранение тканевой гипоксии - непременным условием ее успешного лечения. В этой связи в лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний применяются местная оксигенация (Абрамцев., 1987; Депутатов В.П., 1992) и кислородсодержащие антисептики (Николаев Г.М., Сигитов В.М., 1981; Курбангалиев СМ., 1985; Кузин М.И. и соавт., 1990; Беляев A.M., 1984; Беляев A.M., Сорокин В.Г., 1985;).
За рубежом уже более 100 лет для лечения гнойной хирургической инфекции применяется озонотерапия (Н. Wolff, 1977, О. Rokitansky, 1982). В России в последнее десятилетие для борьбы с возбудителями гнойной инфекции, проявлениями гипоксии, эндотоксемии, а также для получения им-муномодулирующего эффекта все чаще стали использовать физико - химические методы и средства коррекции нарушений кислородного гомеостаза организма и в первую очередь озон (Плавник Р.Т., Горюнов А.И., 1985; Идов И.Э, 1996; Мирошин СИ., 1996; Векслер Н.Ю., 1997; Новожилов А.А., 1998,
Кудрявцев Б.П. и соавт., 1998; Горбунов С.Н., 1998; Верхнее В.А., 2001; Перетягни СП., Мирошин СИ., 2003; Никольский В.О., Бояринов ГЛ., 2003; Вегеле Л.С 2003).
Неограниченные возможности применения озона, как лекарственного средства в хирургии, открываются в связи с открытием у озона и озононасы-щенных растворов антибактериального, детоксицирующего и иммуномоду-лирующего действия и стимулирующего влияния на репаративные процессы в ранах (Перетягин СП., 1989; 1991; 1998; Королев Б.А. и соавт., 1992; Спиридонова Т.Г. и соавт., 1992; S. Rilling, R.Viebahn, 1990; Щербатюк Т.Г., 1997; Послов Г.А, 1997; Шулаков В.В., 1998; Поято Т.В., 2003).
Перетягин СП. считает, что широкому внедрению озонотерапии в клиническую, а именно в хирургическую практику отечественной медицины препятствовало отсутствие:
медицинских генераторов озона, позволяющих получить терапевтические концентрации озона;
измерителей концентрации растворенного озона в растворе-носителе, а также данных изменения этой концентрации в зависимости от сроков его хранения;
сведений о терапевтической и суточной дозе озона при лечении того или иного заболевания (Перетягин СП. 1991).
Однако, несмотря на трудности при внедрении озонотерапии как у нас в стране, так и за рубежом, интерес к данному методу лечения в мире достаточно велик. Свидетельством этому являются 16 Международных конгрессов по озону, международные симпозиумы и 5 Всероссийских конференции по применению озона в медицине (1992; 1995; 1998; 2001; 2003).
Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно полно разработаны аппаратура и сами технологии озонотерапии, особенно с целью длительного бактерицидного воздействия при обширных повреждениях и ожогах, гнойных воспалениях в ограниченном пространстве, заполненном озоно-кислородной смесью (Карелин В.И., 1995). Существуют лишь отдельные
публикации о местном применении озононасыщенного физиологического раствора натрия хлорида для активного дренирования ран, в которых использовались только низкие концентрации озона (Васина и др., 1992; Ка-сумьян С.А., 1995; Мирошин СИ., 1996; Криволуцкая Н.П., 1998; Кузмичев А.И., 1998;Вегеле Л.С. 2003). Не разработаны единые, стандартные технологии длительного внутриполостного применения озона, как в газовой фазе, так и в виде озонированных растворов.
Недостаточно данных о возможностях внедрения портативных озонаторов для применения озона и озононасыщенных растворов в войсковом звене на догоспитальном и госпитальном этапах.
Клиническое применение низкоинтенсивных лазеров в медицине, как одного из нелекарственных средств воздействия на регенераторный процесс, широко вошло в практику работы хирургических отделений, поликлинических кабинетов, физиотерапевтических отделений.
Известно, об успешном применении лазера в лечении гнойных и воспалительных процессов путем поверхностного или внутриполостного облучения тканей, гнойных ран мягких тканей (Тимян А.Е., с соавт., 1988), трофических язв и длительно незаживающих ран (Махнюк Ю.М., с соавт 1979).
В литературе имеет место недостаток данных указывающих на использование в хирургии источников некогерентного красного света с отсекающими светофильтрами (Терещенко С.Г., с соавт., 1990; Воробьев А.В., 1998; Иванова И.И., 2001). Это привело к появлению новых оптоволоконных аппаратов, создающих монохроматизированное излучение с длиной волны от 590 до 680 нм, которая легко устанавливается в пределах видимого света и ближнего инфракрасного излучения (Монич В.А., с соавт 1991).
Целью настоящего исследования явилась разработка и экспериментально-клиническое обоснование возможности комбинированного использования комплексной озонотерапии и преобразованного красного света в хирургической практике и установление показаний к их применению.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить в эксперименте на животных эффективность применения фототерапии и комплексной озонотерапии в лечении ожоговых и длительно незаживающих ран мягких тканей и определить наиболее рациональные параметры каждого из этих способов.
Установить бактерицидную способность озона и преобразованного красного света, как в отдельности, так и при их сочетании.
3. Определить наиболее оптимальные условия барботирования озоном
физиологического раствора натрия хлорида для парэнтерального примене
ния, а также мазей и масел для наружного использования.
Разработать способы комплексной терапии ран мягких тканей различной этиологии с использованием комбинированного воздействия на раневой процесс комплексной озонотерапии и фототерапии преобразованным красным светом.
Апробировать в клинике и оценить эффективность предложенных способов лечения больных с различной хирургической патологией.
Оценить эффективность лечения больных с плечелопаточным периар-тритом и деформирующим артрозом крупных суставов при использовании комплексной озонотерапии.
Обосновать возможность и перспективу использования комплексной озонотерапии на этапах медицинской эвакуации при огнестрельных ранениях мягких тканей
Экспериментальная часть работы выполнялась в лабораториях НЕМИТО, ДКБ ГЖД, ЦНИЛ НГМА, ВМИ ФСБ России.
Научная новизна:
Разработано и экспериментально-клинически обосновано новое направление в хирургии: комбинированное применение комплексной озонотерапии и фототерапии в зависимости от фаз раневого процесса в лечении больных с
гнойными, огнестрельными, ожоговыми, длительно незаживающими ранами, трофическими язвами и ранами при гангрене и гнойном расплавлении у больных с синдромом диабетической стопы.
Установлены оптимальные время воздействия, концентрация газообразного озона и озонированных растворов, а также преобразованного красного света, последовательность их применения в различные фазы раневого процесса.
Разработан способ лечения кожных ран*
Разработан способ защиты клеток E.Coli от гамма - излучения*
Разработан способ лечения ожогов III степени*
Показано, что в первой стадии раневого процесса при ожоговых, длительно незаживающих ранах и трофических язвах, при наличии выраженного воспаления и микробной обсемененности наиболее целесообразно применение озонотерапии, включающей местное воздействие на раневую поверхность высоких концентраций газа, а также внутривенное введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида*.
При синдроме диабетической стопы, осложненной гнойным расплавлением или гангреной пальцев стопы, целесообразно в ранние сроки, помимо местного применения газа в высоких концентрациях, внутриартериальное (в бедренную артерию пораженной конечности) введение озонированного физиологического раствора натрия хлорида.
Обоснована эффективность последовательного местного воздействия газообразного озона, внутривенного и внутриартериального введения озонированного физиологического раствора натрия хлорида в первой фазе раневого процесса при синдроме диабетической стопы.
Доказана эффективность применения низких концентраций газообразного озона в сочетании с преобразованным красным светом во второй фазе раневого процесса.
(Патент №2032432 выдан 10 апреля 1995 г) (Патент №2103685 выдан 27 января 1998 г). (Положительное решение на выдачу патента №2004108846/20(009623) 30.06 2004 г.
Впервые для исследования состояния микрокапиллярного русла на нижних конечностях, у больных с диабетической стопой, применен способ лазерной доплеровской флоуметрии при помощи прибора ЛАКК - 01.
Предложен новый внутрисуставной способ лечения больных с деформирующим артрозом крупных суставов посредством внутрисуставного введения газообразного озона как изолированно, так и в сочетании с препаратом дипроспан.
В результате проведенных исследований были разработаны новые способы лечения хирургических больных:
Способы комбинированного применения комплексной озонотерапии и фототерапии трофических язв, длительно незаживающих, огнестрельных, ожоговых и гнойных ран;
Способ лечения больных с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы с включением комплексной озонотерапии и фототерапии;
Способ гидромеханической очистки гнойных, длительно незаживающих ран, трофических язв и ран при влажной гангрене и гнойном расплавлении у больных с синдромом диабетической стопы.
Способ лечения больных с плечелопаточным периартритом и остео-артрозом крупных суставов.
Клиническая апробация предложенных способов проводилась в хирургических отделениях городских больниц №13, №33, ДКБ ГЖД, Республиканском центре термических поражений им. Н.И. Атясова ННИИТО, Главного военного клинического госпиталя ПС ФСБ России, Регионального госпиталя №1 ПС ФСБ России в Республике Таджикистан, Гарнизонного госпиталя МО России (Нижний Новгород).
Удостоверения на рационализаторское предложение №945 от 14 апреля 2000 г.;
№834 от 21 сентября 1999 г.
№946 от 14 апреля 2000 г.;
№945 от 14 апреля 2000 г.;
№918 от 14 марта 2000 г.;
№827 от 17 сентября 1999 г.;
№829 от 17 сентября 1999г.;
№834 от 24 сентября 1999 г.; №946 от 14 апреля 2000 г.г. Выданы ВМИ ФПС России
Практическая значимость работы
Данные экспериментальных и клинических исследований способствовали расширению сферы применения комплексной озонотерапии и фототерапии в хирургии. Парэнтеральное введение озона позволило значительно быстрее и эффективнее коррегировать показатели гомеостаза, осуществлять окислительную детоксикацию и оказывать иммуномодулирующее действие у больных с трофическими язвами, длительно незаживающими, ожоговыми, огнестрельными ранами, а также активно воздействовать на раневой процесс у больных с сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы
Раннее комбинированное применение комплексной озонотерапии и фототерапии преобразованным красным светом позволяет снизить степень инфицирования ран и воздействовать на раневой процесс в различных его фазах. Полученные данные об эффективности применения озона с целью уменьшения опасности отсрочки проведения первичной хирургической обработки огнестрельных ран на догоспитальном этапе (этапе первой врачебной помощи) позволяют нам рекомендовать его к более широкому использованию в войсковом звене.
Положения, выносимые на защиту:
Комбинированное использование комплексной озонотерапии и фототерапии преобразованным красным светом является эффективным при лечении больных с ранами мягких тканей, трофическими язвами, термическими ожогами, гнойно-некротической формой диабетической стопы, деформирующим артрозом крупных суставов и плечелопаточным периартри-том.
В первой фазе раневого процесса целесообразно местное применение озонотерапии с высокими концентрациями газа, а во второй фазе с низкими концентрациями озона в комбинации с фототерапией преобразованным красным светом.
Местное применение озона в первой фазе раневого процесса целесообразно дополнять парэнтеральным введением озонированного 0,9% раствора натрия хлорида.
Применение озона, озонированных растворов как отдельно, так и в комбинации с фототерапией преобразованным красным светом не заменяют традиционного лечения больных, а дополняют его и позволяют значительно улучшить результаты и сократить сроки нетрудоспособности больных.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I-V Всероссийских научно-практических конференциях "Озон в биологии и медицине" (Н.Новгород, 1993; 1995; 1998; 2001; 2003). Сетевом семинаре-совещании хирургов МПС «Организация хирургической помощи на железнодорожном транспорте. Послеоперационное ведение больных» (Н.Новгород 1995). Научно-практической конференции Федеральной пограничной службы России «Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии» (Н.Новгород 2000). Научно-практической конференции Федеральной пограничной службы России «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Н.Новгород 2001). Международном медицинском форуме «Человек и травма» - Актуальные проблемы травматологии и ортопедии (Москва 2001). Научно-практической конференции в институте хирургии им. А.В. Вишневского «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» (Москва 2001). На заседании Нижегородского научного общества хирургов (2001). Научно-практической конференции посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины» (Н.Новгород 2002). Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва 2003); VI Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва 2003).
По результатам работы подготовлены методические рекомендации для врачей «Озонотерапия в условиях Дорожной больницы», монография "Лечение ран мягких тканей" (2004). Подготовлена к изданию монография «Комплексная озонотерапия и фототерапия в хирургии».
По теме диссертации опубликовано 58 работ, получено 27 свидетельств на рационализаторские предложения, 3 авторских свидетельства и 2 положительных решения на выдачу патента на изобретения.
За разработку вопросов лечения ран мягких тканей в 1994 году присуждена премия Нижнего Новгорода в области медицины.
Результаты работы внедрены в работу хирургических отделений городских больниц №13, №33, ДКБ ГЖД, ДКБ г. Самара, ДКБ г. Ростов на Дону, ДКБ г. Киров, Республиканском центре термических поражений им. Н.И. Атясова ННИИТО, Главном военном клиническом госпитале ПС ФСБ России, Региональном госпитале №1 ПС ФСБ России в Республике Таджикистан, Гарнизонном госпитале МО России.
Способ лечения больных с тяжелыми формами синдрома диабетической стопы активно применяется в хирургическом отделении ДКБ ГЖД.
Способы лечения ран мягких тканей с использованием комплексной озонотерапии и фототерапии включены в учебную программу для слушателей и курсантов циклов усовершенствования врачей войскового звена ПС ФСБ России.
Похожие диссертации на Комбинированное применение комплексной озоно- и фототерапии преобразованным красным светом в хирургии
![Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс]](/i/i/4426/183437.png "Применение плазменного скальпеля в хирургии кистозных заболеваний почек [Электронный ресурс] Михайлов Владимир Леонидович")
