Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние вопроса лечения термотравмы
1.2. Репаративная регенерация структур кожи
1.3. Кровоснабжение кожи
1.4. Репаративный и физиологический ангиогенез
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Морфологические методы исследования
2.1.1. Классический метод окрашивания гематоксилин-эозином
2.1.2. Определение изменения соединительнотканных структур по Ван-Гизону
2.2. Гистохимические методы исследования.
2.2.1.Иммуногистохимическая метка пролиферирующих клеток на ген Ki-67.
2.1.2. Изучение пролиферативнои активности структурных элементов кожи методом Браше
2.3. Клинические методы исследования
2.4. Статистическая обработка материала
2.5 Основные положения активной хирургической тактики у обожжённых.
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.
3.1. Общая характеристика регенераторных процессов в структурах кожи в разные сроки после термотравмы
3.2. Характеристика репаративного ангиогенеза в дерме и гиподерме кожи в зависимости от сроков термотравмы
3.3. Определение коррелятивных соотношений клинических показателей крови у ожоговых больных и репаративной регенерации структур кожи.
3.4. Характеристика репаративных процессов в прижившемся аутодермотрансплантате
Гава 4. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Список литературы
- Современное состояние вопроса лечения термотравмы
- Морфологические методы исследования
- Изучение пролиферативнои активности структурных элементов кожи методом Браше
- Общая характеристика регенераторных процессов в структурах кожи в разные сроки после термотравмы
Введение к работе
Глава 1. Обзор литературы
Современное состояние вопроса лечения термотравмы
Репаративная регенерация структур кожи
Кровоснабжение кожи
Репаративный и физиологический ангиогенез
Современное состояние вопроса лечения термотравмы
При значительных успехах, достигнутых в реконструктивной и пластической хирургии, разработке новых методов оперативных вмешательств, многие вопросы лечения и реабилитации больных, получивших тяжёлую термическую травму, остаются нерешёнными [11, 315].
В лечении тяжелообожженных особого внимания требует определение оптимальных сроков некрэктомии и аутодермопластики, находящихся в коррелятивной зависимости с патогенетическими механизмами интоксикационного синдрома [5, 7]. В настоящее время общепризнанно, что в лечении обожженных активная хирургическая тактика является самой эффективной [3, 127]. Наиболее патогенетически обоснованной является ранняя хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой [6, 115]. Однако возможность применения этого метода . лечения у каждого конкретного больного определяется обширностью ожогового поражения, т.к. при ожогах, занимающих значительную поверхность тела, недостаточная площадь донорских участков является фактором, оттягивающим момент пересадки [4, 206, 333]. Второй недостаток этого метода заключается в том, что, несмотря на современные достижения в медицине, самыми верными признаками, характеризующими готовность ожоговой раны к дермопластике, были и остаются клинические: характер краевой эпителизации, вид грануляций и количество отделяемого [2, 337], которые нельзя считать объективными критериями показаний к проведению хирургических мероприятий.
Заживление ожоговых ран является важнейшей общебиологической, медицинской и социальной проблемой, которая остаётся актуальной с глубокой древности и до настоящего времени [78, 171, 287, 308]. Изучению биохимических, морфологических и лечебных аспектов этой проблемы посвящено большое число экспериментальных и клинических исследований (до 1500 публикаций в год). Эти данные обобщены в ряде монографий и обзоров [16, 109, 295]. Раневой ожоговый процесс - сложное и многоплановое явление, в котором выделяются несколько компонентов: термическое повреждение-воспаление- регенерация. Они настолько тесно связаны между собой, что разделить их по времени и морфологическому субстрату представляется весьма сложным [12, 71, 129, 176]. Существуют многочисленные классификации раневого процесса, отражающие его фазовый характер. Они отличаются положенными в его основу критериями: хирургическими, биологическими, тензиометрическими, морфологическими и другими. Классификация Ross (1978) делит его на три фазы: воспалительную, пролиферативную и реорганизацию рубца. Серов и Шехтер (1981) предложили, на наш взгляд, более удачную модифицированную классификацию, которая включает: 1 .посттермическое воспаление; 2.новообразование грануляционной ткани и регенерация эпителия; 3.формирование и перестройка рубца [215]. По времени эти фазы накладываются друг на друга. В качестве экспериментальной модели для изучения репаративных процессов после термотравмы авторами были использованы ожоговые раны, в края которых вставляли тефлоновое кольцо, предотвращающее контракцию и эпителизацию, что позволило изучать грануляционную ткань в «чистом виде» [239]. К сожалению, в большей степени исследования проводились на крысах, кроликах, морских свинках [14, 36, 57]. Опыт гистохимических, электронно-микроскопических исследований в сочетании с биохимическими (определение общего и растворимого коллагена, РНК, ДНК, углеводных компонентов), а также планиметрией и тензиометрией, показывает, что, несмотря на некоторые различия, выделенные фазы характерны для всех ран [50, 173, 291]. Различия, зависящие от характера, размеров, локализации и степени инфицировашюсти ран, а также от вида животного, заключаются в общей скорости заживления, в скорости протекания отдельных фаз, вклада контракции и вставочного роста, степени развития грануляционной ткани, полноты регенерации [174, 341]. В условиях относительно большого открытого дефекта, который частично заполняется воспалительно-изменённой подкожной жировой клетчаткой, происходит заживление с экссудацией фибринозно-гнойного содержимого [47, 170, 294, 348]. Данилевич (1979) рассматривает нагноение как процесс биологического очищения раны с участием бактериальных протеаз [107]. Жировая клетчатка в течение короткого периода атрофируется и замещается грануляционной тканью, главным компонентом которой являются вертикальные сосудистые петли [142, 339]. Постепенно грануляционная ткань превращается в фиброзно рубцовую. Процесс этот начинается в глубоких слоях и в краях раны, затем распространяется к поверхности и к центру. Аничков (1978) с соавторами выделяют в развитой грануляционной ткани обширных инфицированных ран шесть слоев: 1) поверхностный лейкоцитарно-некротический; 2) слой сосудистых петель; 3) слой вертикальных сосудов; 4)созревающий слой; 5) слой горизонтальных фибробластов; 6)фиброзный слой [15]. По мере созревания толщина глубоких слоев увеличивается. Заживающие под струпом раны не сопровождаются нагноением, но относительно крупный дефект заполняется грануляционной тканью с вертикальными сосудами [97]. У человека заживление "под струпом" наблюдается при небольших повреждениях, или при обширных, но поверхностных дефектах, например, при ранах, нанесённых дерматомом, снимающим только эпидермис и сосочковый слой дермы [182, 309]. Известно, что к морфологическим проявлениям первой фазы посттравматического заживления относятся гиперемия сосудов, усиленная серозно-фибриноидная инфильтрация, сменяющаяся макрофагальной реакцией [20, 133, 172, 296343]. По данным многих исследователей, эта фаза продолжается от двух до семи дней в зависимости от величины раны [94, 214, 299, 344]. Биологическим смыслом этого процесса, по мнению Долгиной М.И. (1997), является очищение раны от микробов, инородных тел и продуктов распада тканей. Незавершенность этого процесса тормозит заживление [116, 282, 331]. Важную роль в этом процессе играют нейтрофилы, которые до З-го-4-го дня преобладают на поле воспаления [135, 259, 300, 347]. Их миграция начинается в первые часы после термотравмы и достигает максимума к 1-му-2-му дню. Прогрессирующее их уменьшение в неосложнённых ранах начинается с 5-6-го дня [208, 330]. Нейтрофилы фагоцитируют микробов, секретируют антибактериальную субстанцию, лизоцим, кислые лизосомные гидролазы, коллагеназу и эластазу. Особенно обогащается среда этими веществами при распаде нейтрофилов, начинающемся уже со 2-го дня. Всё это должно способствовать очищению раны и подготовке следующего этапа заживления [63, 140, 218, 305]. Конкретные данные о роли нейтрофилов в заживлении остаются противоречивыми. Duinslaeger et al. (1994), сравнивая заживление ран у безмикробных крыс, отметили у последних большую выраженность нейтрофильной инфильтрации, а также ускоренное формирование грануляционной ткани и эпителизации, хотя на сроки заживления это не влияло [270, 271]. Herrmann s et al. отметили, что некоторое усиление воспаления в ранах влечёт за собой увеличение синтеза коллагена [291]. Norlen et al. (1999, 2001), вызывавшие нейтропению и резкое снижение нейтрофилов в ране, не обнаружили при электронной микроскопии заметных изменений при заживлении. По их мнению, нейтрофилы обеспечивают местный барьер против инфекции, но не играют заметной роли в очищении раны путём фагоцитоза или освобождения ферментов [309, 310, 311, 312 ].
Морфологические методы исследования
Улучшение результатов лечения обожжённых непосредственно связано с успехами в профилактике и лечении осложнений ожоговой болезни. При этом комплекс мероприятий включает как местное, так и общее лечение. Выздоровление тяжелообожжённых находится в прямой зависимости от того, как скоро будет восстановлен утраченный кожный покров. Современная инфузионная терапия и другие приёмы реанимации позволяют в большинстве случаев справиться с ожоговым шоком и восстановить разрушенный гомеостаз. Большинство летальных исходов у обожжённых в настоящее время отмечается в последующих стадиях ожоговой болезни и связано с прогрессирующей интоксикацией, ожоговым истощением, развитием ожогового сепсиса и других инфекционных осложнений.
В лечении ожоговых больных в настоящее время прослеживается две тенденции: 1. Возможно ранняя некрэктомия с последующим закрытием аутодермотрансплантатами, либо с использованием временных биологических покрытий до того момента, как удастся выполнить пластику кожи. 2. На фоне современного эффективного антисептического лечения и подавления инфекции, проводить отсроченную трансплантацию кожи после спонтанного отторжения ожогового струпа, либо поэтапного удаления некротических масс.
Некрэктомия является одним из наиболее распространённых хирургических способов. При ожогах ІІІА-ІПБ степени предложена техника тангенциальных (ламинарных) иссечений с последующим наложением трансплантата. Принцип этого метода заключается в послойном удалении дерматомом некротических тканей, пока не появится мелкоточечное капиллярное кровотечение. Но не всегда удаётся выполнить одномоментную некрэктомию, зачастую её проводят в несколько приёмов, что увеличивает сроки лечения. Неизбежно остающиеся участки некротических тканей нагнаиваются, что значительно ухудшает результаты немедленной или отсроченной аутодермопластики. Хотя некоторые авторы добиваются хороших результатов при таком варианте лечения. При ожогах ПІА-ІПБ ст. хирургическая некрэктомия выполняется чаще всего до фасции с последующим тщательным гемостазом.
Наиболее важным вопросом является определение оптимальных сроков выполнения некрэктомии. В конечном итоге время заживления ожоговой раны зависит не столько от площади ожога, сколько от скорости очищения раны от некротических тканей и укрытия её трансплантатом. Ранняя некрэктомия также позволяет предотвратить или уменьшить явления ожоговой интоксикации, предупредить развитие метаболических нарушений и развитие инфекции, способствует ранней активизации больного.
Проведение ранней некрэктомии при обширных и глубоких ожогах является большим хирургическим вмешательством, поскольку оно связано с возможностью углубления ожогового шока, длительной анестезией и обильной кровопотерей. Лимитирующими факторами для выполнения являются распространённые ожоги шеи и лица, неадекватное лечение ожогового шока, тяжёлая раневая инфекция, тяжёлые сопутствующие поражения органов дыхания, послеоперационные осложнения со стороны внутренних органов (почечная, печёночная недостаточность, кровотечения желудочно-кишечного тракта), а также ограниченные возможности для переливания крови.
Нами установлено, что в ранние сроки после термотравмы в патологическом очаге впервые и на вторые сутки наблюдается незначительное увеличение количества кровеносных сосудов в подлежащей к эпидермису или раневой поверхности рыхлой волокнистой соединительной ткани. Формируются очаги кровоизлияний в участках организующейся грануляционной ткани с диффузной воспалительной инфильтрацией, преимущественно лимфоцитарной. В области, граничащей с зоной повреждения регистрируется невысокая пролиферативная активность камбиальных элементов. Иммуногистохимический метод определения пролиферативной активности эпидермиса и других структур кожи также показал, что в 1-2 сутки после термотравмы в базальных слоях лишь единичные клетки обладают высоким регенераторным потенциалом, а в шиповатом слое отсутствует активность гена Кі-67 (рис. 1). Наблюдается слабо выраженный регенераторный потенциал в стенке волосяных фолликулов и сальных желез (рис. 2). Эндотелий кровеносных сосудов также содержит небольшое количество пролиферирующих клеток (рис. 3). В пролиферирующих клетках дермы определяется невысокая активность гена Кі — 67 (рис. 4). Данные о динамике пролиферативной активность структур кожи после термотравмы нами отражены в таблице 4.
Через 48 часов картина сходна с более ранними сроками, но наблюдается большее количество отложений гемосидерина. В эпидермисе, кровеносных сосудах, в области концевых отделов потовых желёз и корней волос увеличивается пролиферативная активность камбиальных элементов (рис.5 а, б, в, г). В центральной части очага термического повреждения жировая ткань содержит очаги кровоизлияния и отложения гемосидерина. Также возрастает количество пролиферирующих фибробластов (рис. 6).
Знание расположения капиллярных сетей в коже имеет огромное значение для понимания того, каким образом происходит потеря жидкости при ожогах различной степени. Поскольку дерма состоит из инертного межклеточного вещества, коллагена, она не нуждается в интенсивном капиллярном кровообращении. Поэтому её капилляры в большей степени развиты слабо. Капиллярные сети кожи более выражены в участках дермы, соответствующих области тесных связей с эпителиальными клетками, нуждающимися в обильном трофическом обеспечении, в зонах волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз. При обширных и глубоких ожогах утечка плазмы происходит за счёт расширенных и повреждённых капилляров сосочкового и подсосочкового слоев дермы. Если повреждены и коагулированы поверхностные сосуды, то плазма теряется за счёт капиллярного русла, связанного с волосяными фолликулами и железами кожи, и даже подкожной жировой клетчаткой.
Изучение пролиферативнои активности структурных элементов кожи методом Браше
При измерении толщины кожной складки у 9 мужчин найдено, что в период ожогового шока в связи с гипергидратацией в 1-е и 3-й сутки происходило увеличение толщины кожной складки с 11,5+0,9 мм до 12,5+1,1мм и до 13,4+ 1,2мм соответственно (р 0,05). На 7-е сутки отмечено уменьшение этого показателя, он составлял 9,6± 0,9 мм и был достоверно ниже исходного уровня (р 0,05). На 14-е сутки толщина кожной складки была 7,3±0,7мм. В последующие сроки она оставалась стабильной: 21-е сутки-6,9+ 1,1мм (р 0,05). ; 28-е-7,4± 1,1мм (р 0,05).
При измерении толщины кожной складки у 6 женщин обнаружена подобная динамика: увеличение толщины кожной складки в 1-е и 3-й сутки до 14,2± 1,6мм и 14,4+ 1,5мм (р 0,05), соответственно. На 7-е сутки она уменьшалась до 11,2± 0,9мм и была уже достоверно ниже исходного уровня (13,6± 1,2 мм; р 0,05). На 14-е сутки этот показатель составил 10,3± 1,2 мм, на 21-е -уменьшился до 8,7± 1,3мм и до 28-х суток оставался стабильным - 9,3± 1,6мм; (Р 0,05).
Таким образом, у больных этой группы происходят однонаправленные субкомпенсированные изменения антропометрических показателей питательного статуса: уменьшение массы тела, толщины кожной складки, что свидетельствует о значительном увеличении энергетических затрат, которые не могут быть возмещены за счет внутренних резервов без нарушения функционирования органов и систем организма больного.
В этой группе в результате термического поражения происходило развитие ожоговой болезни, ожогового шока легкой и средней степени тяжести.
В период ожогового шока происходит гемоконцентрация, проявляющаяся в достоверном повышении гематокрита в течение первых суток с 0,412+ 0,018 до 0,443+ 0,0173 (р 0,05), но это значение остается еще на уровне верхней границы физиологической нормы. После выведения больных из состояния ожогового шока отмечено резкое падение гематокрита до 0,334± 0,014, что достоверно меньше нижней границы физиологическом нормы (р 0,02). В стадию острой ожоговой токсемии снижение этого показателя продолжалось, и на 10-е сутки он достиг минимального значения 0,294± 0,011. В стадию септикотоксемии показатели гематокрита оставались стабильно низкими, происходило недостоверное колебание его уровня (14-е сутки - 0,306± 0,012; 21-е -0,278± 0,009). Только в конце этой стадии отмечено достоверное повышение этого показателя до 0,334+ 0,011, что оставалось достоверно ниже границы физиологической нормы (р. 0,05).
При исследовании содержания эритроцитов периферической крови найдено, что в период ожогового шока параллельно в увеличением значений гематокрита в течение первых суток количество этих клеток возрастает до 4,83+0,19 х10 /л, что достоверно выше исходного уровня (4,23±0,24 х10 /л; р 0,05), но остается на верхней границе нормы. После выведения больных из состояния ожогового шока на 3-й сутки отмечается резкое снижение красных клеток крови до 3,12±0,29 хЮ /л, что достоверно ниже значений нормы. В стадии острой ожоговой токсемии происходило нарастание явления анемии. На 10-е сутки после травмы найдено минимальное содержание эритроцитов 1 )
2,76+0,31 х10 7л. В стадию септикотоксемии, несмотря на гемотрансфузии, сохранялась выраженная анемия, содержание эритроцитов стабильно оставалось на средне низком уровне (14-е сутки - 2,92+0,18 хЮ /л, на 21-е -2,86± х 1012/л). Только в конце этой стадии количество клеток возрастало до 3,43±0,19 хЮ /л (р 0,05), но оставалось достоверно ниже уровня физиологической нормы.
Изучение динамики гемоглобина выявило, что этот показатель изменяется параллельно содержанию эритроцитов. В первые сутки этот показатель достоверно увеличивался от 118,9+3,6 г/л до 142,4±4,2 г/л (р 0,05), но оставался на уровне верхней границы нормы, на 3-й сутки после выхода больных из состояния ожогового шока содержание гемоглобина уменьшалось до 90,3±2,6 г/л, что достоверно ниже физиологической нормы. В стадию острой ожоговой токсемии концентрация гемоглобина крови продолжала падать и на 10-е сутки достигала минимального значения 74,6±1,8 г/л. Параллельно с уменьшением явлений интоксикации на 14-е сутки отмечено достоверное увеличение его содержания до 84,5 ±2,3 г/л (р 0,05). Но в стадию септнкотоксемни вновь в связи с нарастанием явлений интоксикации и увеличением раневых потерь на 21-е сутки отмечено снижение этого показателя до 81,2+1,8 г/л. В конце этой стадии на 28-е сутки содержание гемоглобина повышалось до 105, ±3,8 г/,л (р 0,05), но оставалось достоверно ниже значений физиологической нормы.
При изучении содержания лимфоцитов периферической крови отмечено снижение этого показателя в течение первых суток до 1,859± 0,096 х109/л, что достоверно меньше исходного уровня (2,11±0,139 х109/л), но еще в пределах физиологической нормы. В стадию острой ожоговой токсемии количество этих клеток оставалось на средне низком уровне (7-е сутки - 1,18± 0,099 х109/л; на 10-е - 0,97±0,019 х109/л). В стадию септнкотоксемни количество лимфоцитов стабильно оставалось на средне низком уровне, хотя и имело тенденцию к увеличению от 1,06+0,21 х109/л на 14-е сутки до 1,42±0,184 х109/л на 28-е (р 0,05).
Таким образом, термическая травма ИТП 30-60 вызывает выраженные изменения показателей клинического анализа крови и гематокритного числа. Сгущение крови, связанное с этим увеличение концентрации эритроцитов и гемоглобина в крови, в стадию ожогового шока свидетельствуют о глубоком нарушении водного баланса, что требует интенсивной терапии. Среднетяжелая анемия и лимфопения, развивающиеся в стадии: острой ожоговой токсемии и септнкотоксемни связаны со значительной интоксикацией и высоким уровнем катаболических процессов у этой группы больных. Полученные данные свидетельствуют о субкомпенсированном характере выявленных нарушений, что требует специальных мероприятий для их коррекции.
Общая характеристика регенераторных процессов в структурах кожи в разные сроки после термотравмы
При изучении динамики АЛаТ в сыворотке крови в первые сутки после травмы зарегистрирована ее максимальная активность - 38,4±2,44 и/1, что достоверно выше исходного уровня (16,7±2,33 и/1; р 0,05), но ниже верхней границы физиологической нормы, что связано с умеренным повышением проницаемости мембран гепатоцитов. В дальнейшем найдено постепенное снижение активности этого фермента до 32,5+1,56 и/1 на 3-й, и до 26,9±2,44 и/1 - на 7-е сутки. На 12-й день активность АЛаТ составила 18,3±1,67 и/1 и недостоверно превышала исходный уровень (р 0,05).
Максимальная активность АСаТ также была отмечена на первые сутки после ожоговой травмы (36,2±2,81 и/1) и достоверно превышала исходный уровень (16,7±2,34 и/1; р 0,05), но оставалась ниже верхней границы физиологической нормы. Это свидетельствовало о компенсированном нарушении энергетических процессов в гепатоцитах у больных этой группы. В последующем активность АСаТ снижалась до 28,4±1,96 и/1 на 3-й и до 24,2±1,88 и/1 - на 7-е сутки. На 12-й день содержание этого Фермента в крови уменьшалось до 20,4+2,26. и/1,но оставалось еще достоверно выше исходного уровня.
Для оценки активности процессов ПОЛ изучали в динамике содержание малоновго диалъдегида (МДА) в сыворотке крови. В первые сутки после травмы найдено максимальное его содержание (12,6±0,98 мкмоль/л), что было достоверно выше исходного уровня (9,35±0,123 мкмоль/л; р 0,05) и свидетельствовало об умеренной активизации процессов ПОЛ у больных с ограниченными по тяжести ожогами. В последующем параллельно снижению токсичности крови, активности аминотрансфераз происходило уменьшение концентрации МДА до 11,3+0,89 мкмоль/л на 3-й и до 10,9±1,%/ мкмоль/л на 7-е сутки. На 12-й день его содержание достигало исходного уровня (9,3±0,89 мкмоль/л; р 0,05).
Полученные данные свидетельствуют, что у больных с ограниченными по тяжести ожогами происходит увеличение содержания токсических веществ, образующихся в результате непосредственного воздействия термического агента, распада клеточных и белковых структур как поврежденных тканей, так и вследствие активизации катаболических процессов. Но явления ожогового токсикоза носят компенсированный характер и в значительной мере могут быть преодолены за счет мобилизации внутренних ресурсов организма пострадавшего.
У 58 больных с ожогами ИТП 30-60 в первые сутки ожоговой болезни найдено выраженное повышение токсичности крови. Это проявлялось в уменьшении парамецийного времени до 14,9+1,26 мин, что было достоверно меньше исходного уровня (27,5±0,91 мин; р 0,05; Табл. 15, 16) . После завершения ожогового шока и восстановления микроциркуляции токсичность крови не изменялась - парамецийное время составляло 12,1+0,94 мин (р 0,05). В стадию острой ожоговой токсемии в связи с активным вымыванием токсинов из пораженных тканей зарегистрировано прогрессирующее снижение парамецийного времени до 12,9+0,47 мин на 7-е и до 11,8± 1,34 мин на 10-е сутки. В первой фазе септикотоксемии в связи с развитием гнойно-воспалительных процессов в ожоговой ране сохранялся высокий уровень токсичности крови: парамецийный тест на 14-е сутки составлял 14,6±1,12 мин, а на 21-е - 12,8±1,28 мин. Во второй период этой стадии параллельно с очищением ран, их закрытием и эпителизацией происходило уменьшение общей токсичности крови. На 28-е сутки парамецийный тест составил 23,4+1,36 мин, что оставалось еще достоверно ниже исходного уровня.
При исследовании динамики ЛИИ в первые сутки ожоговой болезни найдено его увеличение до 1,52±0,034 ед, что достоверно выше исходного уровня (1,050+0,412 ед: р 0,05). После завершения ожогового шока на 3-й сутки отмечено снижение этого показателя до 1,41±0,034 ед. В течение стадии острой ожоговой токсемии этот показатель оставался стабильно высоким (7-е сутки - 1,34±0,023 ед; 10-е - 1,36±0,034 ед; р 0,05), что свидетельствует о продолжающемся поступлении в кровяное русло высокомолекулярных токсических продуктов. В первый период септикотоксемии после уменьшения ЛИИ на 14-е сутки до 1,15±0,018 ед вслед за развитием гнойно-воспалительного процесса в ожоговой ране происходит увеличение этого показателя на 21-е сутки до 1,23±0,036 ед. Во второй период септикотоксемии параллельно с очищением ран, их эпителизацией и закрытием отмечено уменьшение этого индекса до 1,063±0,011 ед на 28-е сутки, что достоверно не отличалось от исходного уровня. При исследовании содержания СМ /л=280 нм в первые сутки после травмы найдено увеличение концентрации этих пептидов до 0,346± 0,0024 ед, что достоверно выше исходного уровня (0,193±0,0112 ед; р 0,05) и связано с поступлением в кровь токсинов, образовавшихся в поврежденных тканях под воздействием термического фактора. На 3-й сутки отмечено достоверное снижение этого показателя до 0,253±0,0144 ед (р 0,05). На протяжении стадии острой ожоговой токсемии содержание этих пептидов оставалось на средневыраженном уровне (0,284±0,019 ед на 7-е и 0,232±0,0143 ед на 10-е сутки). После завершения этой стадии вклад термомодифицированных белков в выраженность интоксикационного синдрома становится минимальным, что проявлялось снижением их концентрации в сыворотке крови до 0,208±0,0178 ед на 14-е и до 0,198±0,0091ед на 21-е сутки. На 28-й день содержание этих пептидов в крови составляло 0,195±0,0117 ед, что достоверно не отличается от исходного уровня. При изучении СМ (л=254 нм) найдено, что в первые же сутки после травмы их содержание резко возрастает до 0,39б±0,0109 ед, что достоверно выше исходного уровня (0,206+0,0116 ед; р .0,05) и связано с усилением интоксикации продуктами воспалительной реакции и распада поврежденных тканей, после выхода больных из состояния ожогового шока на 3-й сутки концентрация этих пептидов снижается до 0,324+ 0,0012 ед (р 10,05). В стадию острой ожоговой токсемии в связи с активным вымыванием токсических продуктов из пораженных тканей отмечено увеличение содержания СМ /л=254 нм/ до 0,349±0,0094 ед на 7-е и до 0,306±0,0086 ед на 10-е сутки. На протяжении всей стадии септнкотоксемии отмечено достоверное снижение концентрации этих пептидов, которые оставались на средневысоком уровне (0,289±0,0074 ед на 14-е; 0,27610,0101 ед на 21-е сутки). На 28-й день содержание этих петидов составляло 0,248+0,0064 ед, что оставалось достоверно выше исходного уровня
