Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления о патогенезе респираторного дистресс-синдрома при сепсисе, критерии диагностики и проблемы эффективности интенсивной терапии(обзор литературы)
1.1. Эволюция взглядов на патогенез РДС при сепсисе; современные консенсусные критерии и шкалы оценки РДС 11
1.2. Классификация типичных клинических, рентгенологи ческих, бронхологических признаков и стадийРДС при сепсисе 22
1.3. Оценка эффективности методов интенсивной коррегиру юцей и респираторной терапии 28
2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала, дыхательных расстройств при сепсисе и методов исследования 45
3. Клинико-рентгенологические и лабораторные параллели при респираторном дистресс-синдроме у больных сепсисом (собственные исследования)
3.1. Диагностическое и прогностическое значение гематологических сдвигов, изменения гемокоагуляции, фибринолиза, острофазовых протеинов при РДС .52
3.2. Клинихо-микробиологические особенности у больных сепсисом при респираторном дистресс-синдроме и других легочных осложнениях 62
3.3. Анализ клинико-рентгенологических данных три РДС у
больных сепсисом 66
4. Основные принципы специализированного лечения больных рдс при сепсисе и его результаты
4.1. Общие принципы и организация интенсивной этапной терапии 75
4.2. Особенности хоррегирупцей респираторной терапии при РДС у больных сепсисом 82
4.3. Исход лечения РДС при сепсисе. РДС - морфо-фуик циональная основа развития септической пневмонии и плевральных осложнений 86
5.Заключение 99
6.Выводы 105
7.Практические рекомендации 107
8.Список литературы
- Классификация типичных клинических, рентгенологи ческих, бронхологических признаков и стадийРДС при сепсисе
- Общая характеристика клинического материала, дыхательных расстройств при сепсисе и методов исследования
- Клинихо-микробиологические особенности у больных сепсисом при респираторном дистресс-синдроме и других легочных осложнениях
- Особенности хоррегирупцей респираторной терапии при РДС у больных сепсисом
Классификация типичных клинических, рентгенологи ческих, бронхологических признаков и стадийРДС при сепсисе
Возвращаясь к такому грозному осложнению сепсиса, как РДС, необходимо остановиться на клинической симптоматике, фазах течения, морфологии и рентгенологической характеристике. Выявлена фазовость патофизиологических изменений дыхательной системы, полная картина которой развивается за 2-4 дня [27,28,89,90,133].
Характерными признаками РДС при сепсисе у взрослых считаются прогрессирующая гипервентиляция, гипоксия, снижение АД и рентгенологическая картина быстротечных изменений в лёгких [36,48,49,127,133,138]. Клиника РДС описывается в виде 4 стадий : 1.Начальная - субклиническая без выраженных клинических проявлений (длительность около - б часов); 2.Кажущегося благополучия (через 12-24ч. появляются скудные физикальные изменения и рентгенологические признаки интер-стициальной и мелкоочаговой инфильтрации лёгких); З.Прогрессирующая дыхательная недостаточность или стадия развёрнутого РДС ( в следующие 12-24 часа появляется диффузный отек лёгких, гипотония, гипоксия); 4.Терминальная стадия харктеризуется тяжелейшей гипоксией, рефрактерной к оксигенотерапии, выраженным метаболическим ацидозом (рН до 7,1), сопорозным состоянием (вплоть до развития гипоксической комы).
На практике такая стадийность выявляется далеко не у всех больных. Это связано с быстрым переходом из одной стадии в другую, а также с проводимым лечением и недостаточной лабораторной и инструментальной диагностикой РДС.
В большинстве случаев в клинике выявляется картина уже развёрнутого РДС с выраженной гипотонией, гипоксией, одышкой, энцефалопатией гипоксического характера. Без применения инструментальных, лабораторных, функциональных, рентгенологических методов диагностики ранние признаки РДС, которые предшествуют клиническим, не выявляются (гипервентиляция с быстрым повышением ЦВД и давления в лёгочных капилярах до 18мм, гипоксемия - Ра02 менее 70мм рт.ст. и НЬ02 менее 92%, появление первых рентгенологических признаков, появление начальных признаков РДС при фибробронхоскопии и при бронхо-альвеолярном лаваже).
Имеются и более сложные методы выявления степени увеличения внутрилёгочного шунтирования и разработаны специальные индексы лёгочной недостаточности [54,63,90,91,129].
Большая значимость рентгенологического метода диагностики отражена у многих авторов [54,55,59,118,122]. Выделяют 4 рентгенологические стадии течения РДС: j 1. Латентный период - на рентгенограммах видно только увеличение корней лёгких с нечётким контуром и усиление сосудистого рисунка; 2. Появление диффузных малоинтенсивных тяжистых затенений (гематогенная диссеминация), которые в течении 12 часов переходят в диффузные инфильтраты с появлением дис-ковидных ателектазов,а также высокого стояния купола диафрагмы; 3. Прогрессирование описанных выше изменений и их слияние - картина «снежной бури», расширение правых отделов сердца . При своевременном и эффективном лечении эта рентгенологическая симптоматика ещё может разрешиться (от б до 12 дней); 4. Нарастание картины тотального диффузного затенения, сливающегося с тенью сердца, 5 - долевое поражение. Несмотря на множество исследований по рентгеновской диагностике РДС, в последние годы классификация клинических и ретгенологических стадий осталась прежней.
Стремительное развитие в последние годы фибро-бронхоскопических методов исследования не обошло стороной и проблему ранней диагностики и степени поражения лёгких при РДС. Применяемые сегодня методы ФБС обеспечивают визуальную оценку состояния бронхов, а также возможность получения клеточных элементов и медиаторов. Научные разработки и полученные данные во многом остаются очень противоречивыми, хотя, надо признать, что информация о составе бронхиального секрета очень важна для прогноза РДС и комплекса лечебных мер. ФБС при РДС выполняется, как правило, через интуба-ционную или трахеостомическую трубки у больных, находящихся на ИВЛ, в условиях медикаментозной седации. Если в 70-ые -80-ые годы ФБС применяли лишь в лечебных целях, то в последние 10 лет процент проведённых ФБС для диагностики, профилактики и БАЛ постоянно увеличивается [123,156,174]. По мнению Г.А Рябова, Т.Ю.Чилина [90,91] для чёткого представления о динамике развития и прогнозе заоболевания у больных РДС очень важно систематизировать бронхологические и пато-морфологические данные, так как это ориентирует клинициста на принятие правильных и своевременных лечебных и диагностических мероприятий. Последовательность морфологических изменений, выявленных при бронхоскопии и биопсии может иметь 3 фазы [90]:
1. Отёчно-обструктивная. Характеризуется утолщением слизистой оболочки бронхов и сужением просвета бронхов, хрящевой рисунок плохо дифференцируется, на стенках бронхов появляется секрет слизистого характера в небольшом количестве.
2. Гнойно-воспалительная. Слизистая бронхоальвеолярного дерева утолщена, хрящевой рисунок не дифференцирован, просветы долевых бронхов сужены до максимальной степени, осмотр сегментарных ветвей затруднён, секрет вязкий, заполняет просвет бронхов и требует повторных аспирации.
3. Фибропролиферативная. Утолщение слизистой сохраняется, просветы долевых бронхов сужены за счёт интерстици-ального формирующегося фиброза. Секрет в бронхах определяется в незначительном количестве [156,158,186,193].
Описанные фазы характеризуют лишь патоморфоло-гическую сторону РДС и требуют для идентификации специального гистохимического, бронхологического исследований и, в связи с этим, не всегда их можно чётко сопоставить с клиническими стадиями и правильно интерпретировать.
В последние годы сделаны значительные шаги в изучении клеточных и химических компонентов процесса повреждения бронхов и лёгочной паренхимы при РДС. Было выяснено, что местной лёгочной нейтрофилии предшествует высвобождение фактора некроза опухоли (ФНО). Его роль, как основного медиа-торного фактора при септических состояниях в ранних стадиях РДС, подтверждена результатами исследований на животных и у человека [146,174,179]. ФНО усиливает воспалительную реакцию, что приводит к индукции клинических проявлений РДС, стимуляции интерлейкина-1, усилению хемотаксиса и адгезии нейтрофилов [170,171,178,183,186].
Есть работы зарубежных авторов о том, что на ранних стадиях РДС, когда отёк и застой в капиллярах сопровождается транссудацией клеток крови, в альвеолах и бронхиолах появляется продукт расщепления гиалиновых мембран - периодическая скиф-кислота. Она повышает сосудистую проницаемость и вазо-констрикцию лёгочных сосудов. Её влияние обусловлено как прямым воздействием на эндотелий, так и косвенным, вызывающим повышение гидростатического давления [164,192,196].
Клеточный состав бронхоальвеолярной системы в гнойно - воспалительную фазу у больных РДС характеризуется повышением содержания нейтрофилов, тромбоцитов, лимфоцитов, альвеолярных макрофагов.
Общая характеристика клинического материала, дыхательных расстройств при сепсисе и методов исследования
В связи с глубоким нарушением транспорта кислорода у больных РДС возникает усиление процессов перекисного окисления липидов, что нарушает функцию эндотелиальных и эпителиальных клеток бронхолеточных структур. Полученные данные о достоверном увеличении МДА предполагают дополнительные возможности прогнозирования осложненного течения РДС.
Было установлено возрастание концентрации в сыворотке крови типичного представителя сывороточных острофазовых протеинов, как СРП с 68 і 1,65 мкг / мл до 116 ±2,4 мкг / мл (Р 0,01), что коррелирует со степенью сдвигов лейкоцитарных индексов и усилением процессов ПОЛ. Эти данные наряду с выявленными у этих больных повышенным уровнем ЦИК и МСМ, обеспечивают более полную характеристику активности воспалительных изменений и динамики РДС у больных сепсисом.
Расстройство газообменной функции лёгких в форме гипоксемии постоянно выявлялось у всех больных сепсисом. Эти нарушения служат одной из основных причин неблагоприятного исхода при РДС и определяют показания к проведению ИВЛ. Критериями гипоксии с развитием РДС считали снижение РОг менее 70 мм.рт.ст. и снижение Sa02 менее 92%. Уровень гипоксии нарастал с 70 до 48 мм.рт.ст., а рСОг достигало 50,6 мм.рт.ст. с проявлением респираторного или метаболического алкалоза с трансформацией в метаболический ацидоз(табл.7)
Примечание: pl-достоверность различий между изучаемой и контрольной группами р 2- достоверность различий между группами выздоровевших и умерших больных
Характер изменений системы гемокоагуляции при хирургическом сепсисе активно изучается. Наибольшее внимание уделено особенностям гемокоагуляционных свойств крови у больных с такими осложнениями, как септический шок с различной степенью выраженности ДВС-синдрома (острая, подострая, локальная, латентная).
Исследование гемостаза, фибринолиза в плазме крови у 22 больных сепсисом с РДС, у 16 больных сепсисом без РДС осуществляли по методике В.П.Балуды с соавт. (1980). Наши результаты представлены в таблице 8. Особое внимание обращали на состояние фибринолитическои системы, паракоагуляционные тесты и концентрацию продуктов деградации фибриногена. Динамику показателей гемокоагуляции и фибринолиза сопоставляли с проводимым лечением, клиническим статусом больного и биохимическими показателями крови.
Примечание: pi- достоверность различий между 1 и 2 группами Р2- достоверность различий между 1 и 3 группами РЗ- достоверность различий между 1 и 4 группами Р4- достоверность различий между 2 и 3 группами Р5- достоверность различий между 3 и 4 группами
Как видно из таблицы 8, наиболее выраженные нарушения гемостаза наблюдались при развитии поражений легких у больных с РДС. Как правило, это выражалось в прогрессивном, статистически достоверном нарастании концентрации фибриногена и ПДФ параллельно прогрессированию осложненных форм септической пневмонии. Содержание фибриногена увеличивалось с 4,4±0,1 до 6,19±0,7 г/л, а ПДФ-с 22,1+4,7 до 36,1±3,9мкг/мл. Эти показатели характеризуют развитие синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свёртывания, безусловно, ухудшающего состояние больного и прогноз исхода. В связи с активной коррекцией выявленных нарушений в ходе противосепсисного лечения мы не наблюдали перехода ДВС из стадии гиперкоагуляции I в стадию гипокоагуляции. Уровень ПДФ, не превышающий «критическую» грань в 40 мкг/мл, указывает, что легкие при РДС продолжают выполнять роль фибринолитического фильтра. Считается, что если кровь со сниженной фибринолитическои активностью (удлинение времени фибринолитическои активности) проходит через поражённые лёгкие, то риск развития ДВС и полиорганной недостаточности очень высок [4,5]. На рис.4 наиболее наглядно показаны изменения некоторых показателей коагулограммы.
Клинихо-микробиологические особенности у больных сепсисом при респираторном дистресс-синдроме и других легочных осложнениях
При верифицированной стафилококковой природе сепсиса у 22% больных в гнойниках лёгких, плевральной жидкости обнаружена грамотрицательная микрофлора. Полученные данные свидетельствуют о подверженности больных острым сепсисом внутригоспитальному инфицированию с последовательной сменой микробов как в первичном, так и в метастатических очагах в лёгких под влиянием антибактериального лечения. Инфицирование лёгких при сепсисе - не только следствие преимущественно прямой микробной эмболии, более вероятное при наличии в очаге «критического уровня микробной обсемененности» - 105/г массы ткани [56], но и результат аутоинфекции дыхательных путей. С увеличением сроков заболевания до двух недель значительно возрастал бактериальный полиморфизм с увеличением грам-отрицательной суперинфекции с 22,3% до 67% и со снижением удельного веса патогенных стафилококков с 45,7% до 32%. Вторичное инфицирование гнойно-деструктивных лёгочно-плевраль-ных очагов преимущественно синегнойной палочкой приводит к постепенному вытеснению стафилококка, способствуя затяжному течению легочной патологии с формированием хронических абсцессов и эмпиемы плевры. Судьбу возбудителей сепсиса, морфо-функциональные особенности поражения лёгких определяют их наличие, активность токсинов, факторы патогенности и полирезистентность (до 87% случаев) к 5 группам антибактериаль-ых препаратов (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, ами-оликозиды, макролиды). Индекс вирулентности штаммов стафило-окков у больных сепсисом составляет 2,8±0,93, а синегнойной палочки - 8,8±0,48 [8,9].
Важное значение в развитии легочных поражений имеют экзо- и эндотоксины, особенно экзотоксин-А синегнойной палоч t ки. Вследствие обильной инвазии микробами стенок лёгочных капилляров и альвеол происходит скоротечная каскадная реакция с разрушением гистогематического барьера легких и резкой интоксикацией с такими критическими осложнениями, как РДС и токсико-септический шок. Развитие РДС с критической гипоксией у больных острым сепсисом мы наблюдали чаще в случаях с грамотрицательной септицемией (14 больных), чем при стафилококковой (4) и анаэробной (2).Гистологическое исследование лёгких у 30 умерших установило характерную картину стафилококкового поражения : тромбоз лёгочных микрососудов с последующим некрозом, усилением фибринолиза с частыми отдалёнными абсцедирующими мелко-очаговыми метастазами. Возбудители анаэробной инфекции лёгких (2,1%), в большей степени продуцирующие экзотоксин и протеолитические ферменты, способствуют образованию тромбозов, эмболии. Клинически у этих больных характерным было развитие клиники ДВС-синдрома.
Таким образом, преобладающими возбудителями сепсиса и его легочных осложнений среди наблюдаемых нами пациентов многопрофильной больницы является представительство патогенных стафилококков. Под влиянием лечения частота выделения стафилококков в очагах лёгких с 45,7% снижается до 32% с возрастанием бактериального полиморфизма и увеличением грамотрицательной бактериальной суперинфекции с 22,3 до 67%. Своеобразие проявлений, исходов поражения лёгких при септицемии во многом связано с характером микрофлоры и состоянием механизмов местной защиты лёгких. Особо тяжёлые расстройства (РДС и септический шок), как правило, были характерны для синегнойной септицемии. Выживаемость этой группы больных зависела от сроков диагностики и организации неотложного І лечения с непрерывным мониторингом прогностических клинико-лабораторных показателей. У 7 из 16 больных с синегнойным сепсисом интенсивная терапия оказалась лишь поддерживающей и продлила жизнь в среднем до б суток.
При изучении клинического течения РДС мы использовали классификацию R.Balck и R.Bone. Следует отметить, что четко уловить описанную ими и другими авторами [118,122,133] 4-х степенную стадийность изменений при РДС в клинической практике чаще затруднено из-за быстротечности изменений показателей в течение 12-24 часов. В большинстве случаев в клинике выявляется картина уже развёрнутого РДС с выраженной гипотонией, гипоксией, одышкой, энцефалопатией гипоксического характера. Без применения инструментальных, лабораторных, функциональных, рентгенологических методов диагностики ранние признаки РДС, которые предшествуют клиническим, не выявляются (гипервентиляция с быстрым повышением ЦВД и давления в лёгочных капилярах до 18мм, гипоксемия - Ра02 менее 70мм рт.ст. и НЬ02 менее 92%, появление первых рентгенологических признаков, появление на-чальных признаков РДС при фибробронхоскопии и при бронхо-альвеолярном лаваже).
Особенности хоррегирупцей респираторной терапии при РДС у больных сепсисом
Больным сепсисом с повреждением лёгких в нашей больнице было организовано этапное специализированное лечение. Неотложное лечение 68 больных с РДС проводилось в реанимационном отделении; больные, перенёсшие кризис декомпенсации долечивались в торакальном и пульмонологическом отделениях.
Основным направлением медикаментозной терапии на этапе неотложных мероприятий была поддержка системной гемодинамики введением вазопрессоров, глюкокортикостероидов, а также лечение отёка лёгких. Коррекция показателей гемодинамики осуществлялась под контролем ЭКГ, ЦВД, рентгенографии лёгких, кислородной ёмкости и КОС крови. Под контролем развёрнутой коагулограммы всем больным проводилась гепариноте-рапия. Назначалась эмпирически выбранная антибактериальная комбинированная терапия. В комплексном лечении использованы перфузионные методы экстракорпоральной детоксикации (плазма-ферез - 32 больным, УФОК - 60 больным, гемодиализ или ультрафильтрация - 11 больным). Самым сложным звеном комплексной терапии остаётся обоснование методики и техники ИВЛ, в то время как другие приоритетные направления интенсивной терапии сепсиса и РДС проводились по согласованным схемам и рекомендациям .
У 17 наблюдаемых больных с начальной стадией РДС при субкомпенсированной дыхательной недостаточности достаточно эффективной была кислородотерапия 35 - 40% увлажнённым потоком в объёме 6-7 л/мин, через носовые катетеры. Широкие показания к ИВЛ при РДС были определены у 16 из 20 больных с развёрнутой стадией, и у всех 24 больных с критической (терминальной) стадией вследствие инфекционно-токсического шока, .возникновении недостаточности 3-4 систем детоксикации. Учитывая особенности повреждения лёгких при РДС, нами использовались специальные режимы респираторной поддержки: традиционная ИВЛ (47 случаев), ИВЛ с ПДКВ (18 случаев), ИВЛ с инверсией фаз дыхания (б случаев), ВЧИВЛ (32 случая). Однако, в критической стадии РДС ни одна из проведённых методик успеха не имела, и позволила лишь продлить жизнь больных в среднем до б суток, что в большей степени связано с нарастанием полиорганной недостаточности септического поражения. Для обеспечения адекватной проходимости бронхов, улучшения газообмена и профилактики пневмонии через интубационную трубку проводились санационные и лечебные бронхоскопии.
Продолжительность лечения в реанимационном отделении составила 7,2± 2,2 дней. Общая летальность составила 45,6%. С улучшением выявляемости ранних стадий РДС за последние 5 лет с 15,6% до 35,3% летальность снизилась с 54,5% до 45,6 %, что составило 9%.
У больных, переживших кризис декомпенсации за 10-12 дней, морфо-функциональные изменения в лёгких, имевшие место при РДС, служили основой легочных осложнений в виде развития двусторонних очаговых пневмоний, массивных инфильтратов с абсцедированием, плевритом. В этиологии этих пневмоний преобладала стафилококковая природа с последующей гнойно-некротической деструкцией. Большая часть больных долечивалась в пульмонологическом (22 из 37) и торакальном отделениях (15 больных). При выписке у этих больных сохранялись явления скрытых или явных функциональных нарушений внешнего дыхания.
Полноценная реабилитация больных сепсисом на стационарном этапе после перенесённого РДС ограничивалась, в разной степени выраженными, такими септическими осложнениями, как пиелонефрит, гломерулонефрит, менинго-энцефалит, гепатит, миокардит, перикардит, флеботромбоз и др.
В отдалённые сроки (1-3 года) обследовано 15 больных, из них у 12 выявлено снижение вентиляционных показателей, наличие буллёзно-склеротических изменений в лёгких на рентгенограммах.
Дальнейшие резервы улучшения результатов лечения РДС у больных сепсисом несомненно связаны с совершенствованием диагностики ранних (обратимых) стадий этого синдрома. Важное значение для ранней диагностики развития РДС при сепсисе имеет непрерывный мониторинг с расчётом прогностических клинико-лабораторных показателей. Для лечения таких больных требуется дальнейшая апробация предложенных в последние годы сложных методик дополнительной оксигенации больных (жидкостная вентиляция лёгких фтористыми носителями кислорода, экстракорпоральная мембранная оксигенация, использование оксида натрия и других вазодилятаторов малого круга кровообращения). Однако, полагаем, что при всём этом незыблемым будет оставаться важнейший принцип современного лечения сепсиса -ликвидация и активная санация первичного очага инфекции.
Похожие диссертации на Клинико-диагностическое значение выявления ранних стадий респираторного дистресс-синдрома у больных сепсисом
