Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11-31
1.1. Современные представления о патогенезе апластической анемии 11-15
1.2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, вопросы патогенеза 15-21
1.3. Селезенка, функция и строение 20 - 24
1.4. Применение спленэктомии у больных апластической анемией 24-27
1.5. Применение спленэктомии у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой 27 - 31
Глава II. Материал и методы исследования 32-37
Глава III. Результаты собственных исследований 38 - 77
3.1. Состояние гемопоэза у больных апластической анемией до и после спленэктомии 38 - 67
3.1.1. Общая характеристика, клиническая картина и показатели периферической крови больных апластической анемией до и после спленэктомии 38-44
3.1.2. Влияние спленэктомии на морфо-функциональные показатели эритрона у больных апластической анемией 44-57
3.1.3. Компьютерная морфометрия лимфоцитов у больных апластической анемией до и после спленэктомии 57 — 67
3.2. Результаты изучения гемопоэза у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой до и после спленэктомии 68 -77
3.2.1. Общая характеристика, исследование периферической крови и тромбоцитограммы у больных ИТП до и после спленэктомии и в отдаленном периоде после удаления селезенки 68-77
Заключение 78-88
Выводы и практические рекомендации 89-90
Список использованной литературы 91-117
- Современные представления о патогенезе апластической анемии
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, вопросы патогенеза
- Состояние гемопоэза у больных апластической анемией до и после спленэктомии
- Влияние спленэктомии на морфо-функциональные показатели эритрона у больных апластической анемией
Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы отмечается рост заболеваемости системы крови вообще, апластической анемии (АА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), в частности. Развивающиеся в связи с угнетением костномозгового кроветворения выраженный геморрагический синдром, глубокая анемия и частые инфекционные осложнения являются основными причинами смерти больных АА, особенно ее тяжелой формы (Идельсон Л.И. и соавт., 1984; Михайлова Е.А и соавт., 1997; Алексейчик А.В. и Алейникова О.В., 1998; Bacigalupo А. et al., 2000; Young N.S. et al., 2000). Летальность этого заболевания при использовании только общепринятой терапии (глюкокортикоиды, анаболические гормоны, гемотрансфузии) продолжает оставаться на высоком уровне (Савченко В.Г. и соавт., 1995; Heimpel Н., 2000; Camitta ВМ. et al., Doney К., 2002). Определенные успехи, достигнутые в терапии больных за последние годы, связаны с применением иммуносупрессивной терапии (ИСТ), трансплантации костного мозга (ТКМ) и горноклиматического лечения. Для большинства больных именно они являются наиболее эффективной терапией выбора, о чем свидетельствуют целый ряд опубликованных работ, в результате проведенных многоцентровых рандомизированных исследований (Пивник А.В. и соавт., 1992; Михайлова Е.А. и соавт., 1997; Масчан А.А. и соавт., 1998; Шилова Е.Р. и соавт., 1998; Горбунова Н.В. и соавт., 1998; Gratwohl A. et al., 1996; Storb R., 1997; Bacigalupo A., 2002). Но в литературе имеются и противоречивые данные, свидетельствующие об отсутствии выраженного положительного эффекта от применения ИСТ, а также о «циклоспориновой зависимости» при лечении АА ( Bridges R. et al., 1987; Hinterberger M. et al., 1989). ТКМ имеет весьма ограниченное применение из-за дороговизны операции, трудности подбора гистосовместимого донора, предоперационной подготовки больного, стоимостью операции, возможности проведения такой операции только в стерильных условиях высокоспециализированной клиники.
Что касается (ИТП), то настоящий уровень медицинской науки предусматривает использование следующих методов лечения: а) глюкокортикоидной терапии, б) внутривенного введения иммуноглобулина, в) комбинированного назначения глюкокортикоидов и иммуноглобулина, г) препаратов интерферона, д) введение антирезус-Б-сыворотки, е) переливания тромбоцитарной массы (Никитин Д.О., 1998; Бокарев И.Н., 1999; George J.M. et al., 1996; Blanchette V., 2000; Sutor A.et al., 2001; McMillan R., 2002). Однако следует иметь в виду, что ни один из вышеперечисленных методов терапии не имеет подтверждения его эффективности в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях (Бокарев И.Н., 1999).
Несмотря на приоритет органосохраняющих оперативных методов при оперативных вмешательствах на селезенке, в ряде наблюдений спленэктомия (СЭ) остается методом выбора, и главным образом это касается больных с такими гематологическими заболеваниями, как АА и ИТП (Епифанов Н.С., 1990, Тимербулатов М.В. и соавт., 2004; Rosse W.F., 2002). Считается, что удаление селезенки оказывает два вида патогенетического воздействия -иммуносупрессию и удлинение продолжительности жизни клеток крови (Федоровская НА. и соавт., 1995). В большинстве зарубежных клиник данная операция не применяется для лечения больных с тяжелой апластической анемией (ТАА), поскольку признается недостаточно эффективной (Speck В. et. al, 1996). Данные Федоровской Н.А. и соавт. (1995), которые применили СЭ как первый этап программной терапии 25 больных ТАА, свидетельствовали об улучшении показателей гемограммы, уменьшении степени тяжести геморрагического синдрома и снижение потребности в переливании донорских тромбоцитов. К гематологическим заболеваниям, при которых успешно применяется спленэктомия, относится ИТП (Климанский В.А., 1991; Савченко В.Г. с соавт.,1996; Speck В. et.al, 1996). Показаниями к операции при ИТП считают безуспешность лечения кортикостероидами, невозможность снизить их дозу, частые рецидивы ИТП ( Бокарев И.Н., 1999., James et al., 1996; Rosse W. F., 2002). Следует отметить, что одним из перспективных методов терапии АА и ИТП является горноклиматическое лечение (Миррахимов М.М., Раимжанов А.Р., 1988; Раимжанов А.Р. и соавт.,2002). По данным Bell W. (2000), СЭ должна применяться лишь при неэффективности терапевтических мероприятий и запущенном заболевании. Автором показано применение в начале лечения не только стероидных гормонов, но и цитостатических препаратов, и лишь при отсутствии их эффекта, показано применение СЭ, а таких случаев можно считать очень много.
Однако взгляды на показания к удалению селезенки и патогенетические факторы воздействия этого оперативного вмешательства на течение АА и ИТП, а также результаты эффективности данного метода далеко не однозначны. Тем более, что в опубликованных работах по применению спленэктомии у этой категории больных не проведены подробные морфофункциональные исследования гемопоэза до и после оперативного вмешательства.
Цель исследования: изучение клинической картины и изменений структурно-функционального состояния гемопоэза у больных апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой до и после спленэктомии и в отдаленном периоде (через 3, 6 месяцев и 1 год) после удаления селезенки.
Задачи исследования:
1. Изучить в динамике клиническую картину у больных апластической анемией до и после спленэктомии.
2. Провести анализ морфофункционального состояния эритрона у больных апластической анемией до и после спленэктомии и в отдаленном периоде после удаления селезенки.
3. Изучить лимфоцитограмму и электронномикроскопическое исследование эритроцитов периферической крови у больных апластической анемией до и после спленэктомии.
4. Изучить клиническую картину и показатели периферической крови у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой до и после спленэктомии.
5. Выявить изменения тромбоцитограммы у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой до и после спленэктомии и в отдаленном периоде после удаления селезенки.
Научная новизна исследования
Впервые на основе применения современных цитологических методов исследования (компьютерная морфометрия лимфоцитов и сканирующая электронная микроскопия клеток периферической крови) доказано, что удаление селезенки у больных тяжелой АА приводит к клинико-гематологической компенсации заболевания и переходу тяжелой степени заболевания в нетяжелую форму. Компьютерной морфометрией установлено, что спленэктомия приводит к изменению соотношения лимфоцитов: у большинства больных АА доля малых лимфоцитов увеличивается, а процент средних и особенно больших лимфоцитов уменьшается, что свидетельствует об эффективности ее использования.
Впервые проведено электронномикроскопическое исследование, в частности, сканирующая электронная микроскопия эритроцитов периферической крови у больных АА до и после спленэктомии. Показано, что до спленэктомии эритроциты представлены большим процентом переходных, патологических и дегенеративно измененных форм, доля же правильных дискоцитов уменьшена. После удаления селезенки эритроциты больных претерпевают не только количественные, но и качественные сдвиги: доля дискоцитов правильной формы увеличивается за счет уменьшения количества патологических форм эритроцитов.
В работе дана глубокая характеристика тромбоцитопоэза у больных ИТП до и после спленэктомии и в отдаленном периоде после удаления селезенки. Спленэктомия приводит к значительному уменьшению, а в ряде случаев, полному купированию геморрагического синдрома и достоверному увеличению числа тромбоцитов.
Научно-практическое значение работы
Результатами проведенных исследований обоснована необходимость проведения спленэктомии и доказана ее эффективность особенно при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и частично при тяжелой степени апластической анемии. Выявление обратной корреляционной зависимости между размерами лимфоцитов и насыщением эритроцитов гемоглобином у больных АА может быть использовано в практическом здравоохранении. Нарастание уровня относительного лимфоцитоза в периферической крови требует проведения ранних терапевтических вмешательств, направленных на снижение количества больших и дефектных лимфоцитов.
Внедрение полученных результатов
Основные результаты исследования внедрены: в лечебную деятельность Кыргызского научного центра гематологии (КНИГ) и отделения гематологии Ошского филиала КНИГ; в лечебную деятельность отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального Госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики; в учебный процесс Кыргызской государственной медицинской академии (КГМА) и Кыргызско-Российского Славянского университета (КРСУ). Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Спленэктомия компенсирует заболевание у больных с тяжелой степенью АА, однако признаки значительного дизэритропоэза и дислимфоцитопоэза сохраняются и в фазе ремиссии, что требует длительного диспансерного наблюдения указанной группы больных.
2. С помощью компьютерного анализа лимфоцитограммы и сканирующей электронной микроскопии выявлены выраженные изменения морфологии лимфоцитов и эритроцитов по сравнению с нормой; это увеличение площади клетки и ядра и появление в кровотоке патологических дегенеративно-измененных форм эритроцитов. Данные изменения указывают на наличие более глубокого поражения системы кроветворения при АА. Спленэктомия способствует некоторому улучшению нарушенного морфологического состояния, как лимфоцитов, так и эритроцитов периферической крови. 3. У больных ИТП спленэктомия способствует значительному повышению уровня тромбоцитов в периферической крови и как следствие этого, уменьшению проявлений геморрагического синдрома. Доказательством в пользу данного факта послужило исследование тромбоцитограммы, показавшее качественные сдвиги со стороны тромбоцитов. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 научных статей. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: Международной конференции «Проблемы, стратегии и перспективы развития медицины труда в горных районах» (г. Бишкек, 1 марта 2002 г.), Юбилейной научной конференции молодых ученых и студентов медицинского факультета КРСУ (г. Бишкек, 29 мая 2003 г.), совместном совещании кафедры хирургических болезней КГМА и кафедры госпитальной хирургии КРСУ, ученом совете Кыргызского научного центра гематологии Минздрава КР.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 11 рисунками в виде диаграммы. Список литературы содержит 273 (94 русскоязычных и 179 англоязычных авторов) источника.
Современные представления о патогенезе апластической анемии
Апластическая анемия - тяжелое заболевание системы крови (Storb R., 1997; Young N.S., 2000). Термином апластическая анемия обозначают заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза, но без признаков гемобластоза ( Марш Дж.,1993; Колосков А.В. и соавт., 1997; Воробьев А.И, 2002; Storb R., 1997; Young N.S., 2002). Начало учения об АА относится к 1888 г., когда Erlich Р. (1891) впервые описал тяжелую форму панцитопении с бедным клеточными элементами костным мозгом. Термин «апластическая анемия» предложил Chayford в 1904 году (Воробьев А.И., 2002).
Несмотря на давность изучения этого заболевания, многие вопросы патогенеза до сих пор окончательно не решены. В настоящее время в патогенезе АА полагают значимыми несколько факторов: внутренний дефект стволовой клетки крови, иммунные реакции на гемопоэтическую ткань, дефект поддерживающей функции микроокружения и наследственный генетический дефект (Ниссен К., 1995; Young N.S., Maciejewski J., 1997; Yong N.S., 2000). Причина и сущность внутреннего дефекта гемопоэтических клеток не известны. Однако, о наличии дефекта свидетельствует связь АА с клональными заболеваниями костного мозга, такими как пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), миелодиспластический синдром (МДС) и острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛ) (Horikawa, 1997; Marsh J.S., 2000). По данным Marsh J.S., 2000 у 25% больных ПНГ развивается АА, а у 5-10% пациентов с АА на поздних стадиях заболевания наступает ПНГ.
На клональный характер гемопоэза при АА по мнению Marsh J.S. (2000), указывают также приобретенные цитогенетические аномалии, которые выявляют у 4% больных с данной патологией. У 10% больных АА, проживших более 2 лет и леченных АЛГ, развивается ОНЛ. При длительности течения АА, равному 8 годам, развитие ПНГ, МДС или ОНЛ отмечается уже у 57% пациентов. Следует подчеркнуть, что риск развития клональных заболеваний костного мозга выше у больных АА, получавших терапию АЛГ или андрогенами.
Изучение больных АА, у которых после иммуносупрессивной терапии наступило частичное или полное восстановление гемопоэза, показало, что у всех этих пациентов in vivo выявляются небольшие гематологические нарушения, a in vitro - значительные аномалии пролиферации клеток-предшественников (Rosenfeld SJ. et al., 1995). Данные Rosenfeld S.J. et al., (1995) свидетельствуют, что АА не излечивается иммуносупрессивной терапией. Пациенты живут с неполноценной гемопоэтической системой, т.е. в состоянии кажущейся полной ремиссии. Ниссен К. (1993) поэтому обоснованно полагает, что внутренние нарушения не могут быть единственной причиной панцитопении. Скорее всего, стремительному разрушению костного мозга могут способствовать другие факторы. Доказательством участия иммунной системы в патогенезе АА является улучшение гемопоэтической функции после иммуносупрессивной терапии (Young N.S., 1996; Rosse W.F., 1997; Nakao S., 1997). Об этом так же свидетельствуют нарушения иммуногенеза, выявленные in vitro, мишенью которых, очевидно является гемопоэтическая ткань. Авторы полагают, что продуцируемый Т-лимфоцитами медиатор а-интерферон ответственен за угнетение костного мозга. Аналогично, по-видимому, и влияние интерлейкина - 2. Действительно у большинства больных АА до лечения его уровень был повышена, после терапии он снижался до субнормальных показателей. Роль макрофагов реципрокна, in vitro было показано, что они ингибируют рост костного мозга.
По мнению Ниссен К. (1993) не существует единственной клеточной популяции или единого медиатора, циркулирующего в крови, которые бы являлись наиболее вероятной причиной недостаточности кроветворения. О неясности механизма иммунных нарушений при АА свидетельствует мнение Young N.S., Maciejewski J. (1997), Nakao S. (1997). Действительно, если при классическом аутоиммунном заболевании нормальные аллогенные клетки — мишени могут быть использованы для определения наличия аутоантител, то при АА антитела к нормальным клеткам-предшественникам не обнаруживаются. Поэтому, по мнению авторов, следует допустить, что у больных АА существует аномальная чувствительность гемопоэтических клеток к иммунным реакциям. Иммунные реакции у больных АА могут считаться попыткой «самоизлечения».
Данные о роли дефекта поддерживающей функции микроокружения гемопоэтических клеток скудны. Devetten М.Р., Young N.S. (1996), Meidlinger P. et al. (1999) полагают, что первичные патологические нарушения, приводящие к угнетению костного мозга, происходят в гемопоэтическом микроокружении. В противном случае приживление трансплантата костного мозга от совместимого донора у больных АА завершилась бы неудачей. По их же данным неспособность микроокружения поддерживать гемопоэз из-за недостаточной выработки ростовых факторов также не может рассматриваться в качестве основного патогенетического механизма, иначе бы терапия рекомбинантными ростовыми факторами должна была бы быстро купировать проявления заболевания. Однако, следует допустить, что такой дефект микроокружения гемопоэтических клеток, как сниженная продукция эндогенных ростовых факторов, может способствовать развитию АА (Колосков А.В. и соавт., 1997).
В литературе имеются сообщения, что изредка панцитопении предшествуют вирусные заболевания (Guinan Е.С., 1997). Значение могут иметь и клинически не распознанные малосимптомные вирусные инфекции.
Клиницистам известна ассоциация появления болезненных высыпаний, вызванных вирусом простого герпеса и ухудшением гематологических показателей у больных после иммуносупрессивной терапии. Это подтверждает возможность роли «малых» вирусных инфекций в патогенезе АА. Так как лишь у незначительного количества людей, подвергшихся воздействию вируса гепатита, развивается АА, следует предполагать, что в патогенезе болезни значимы какие-то дополнительные факторы. Полагают, что среди них важную роль играют гены системы HLA. Действительно, Ihan О. et al., (1997) обнаружили связь гена HLA DPW3 - гена и развития АА у детей. В исследованиях Keisi М., Ost А. (1990), у большинства больных АА были выявлены IgG к вирусному капсидному антигену (ВКА) в диагностических титрах, что свидетельствует о ранее перенесенной инфекции.
Таким образом, в современной литературе в понимании патогенеза АА главенствует представление о ключевой роли дефекта стволовой клетки крови, возникающего вследствие воздействия неизвестного пускового агента.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, вопросы патогенеза
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) геморрагический диатез, обусловленный укорочением продолжительности жизни тромбоцитов и снижением их количества в результате разрушения антитромбоцитарными антителами (Баркаган З.С.,1988; Imbach P. et al., 1997; Bocher A. et al., 1998; Heimpel H.et al.,2000; Medeiros D., Buchanan G.R., 2000).
Патогенез ИТП сложен и окончательно не расшифрован. Исследования с меткой тромбоцитов показали, что у всех больных ИТП резко укорочена продолжительность жизни кровяных пластинок до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме (Идельсон Л.И.,1985;,Баркаган З.С.,1988; Gatnes A.R. 2000). Доказано, что при ИТП увеличивается количество мегакариоцитов (МГКЦ), увеличивается также от 2 до 6 раз по сравнению с нормой и число тромбоцитов, образующихся в единицу времени (Баркаган З.С., 1988; Andersson R.L., 1998). Последнее, по мнению авторов, связано с увеличением содержания в крови тромбопоэтинов, как ответа на дефицит тромбоцитов. Выяснено также, что у больных ИТП увеличено количество деятельных МГКЦ, с низкой функциональной активностью.
В настоящее время доказано, что при ИТП разрушение тромбоцитов обусловлено антитромбоцитарными антителами (обычно класса иммуноглобулина G); измененные тромбоциты фагоцитируются ретикулоэндотелиальной системой (РЭС) (Macchi L. et al., 1996, Bocher А. et al., 1998, McMillan R., 2002). В 30% случаев авторы обнаружили угнетение продукции мегакариоцитарных колоний в культуре in vitro. Они также отметили усиленное, по сравнению с контрольной группой (здоровые лица), разрушение тромбоцитов в селезенке и печени больных. Основываясь на результатах своих наблюдений, авторы считают, что развитие аутоиммунной тромбоцитопении связано как с нарушенной продукцией тромбоцитов, так и с их усиленным разрушением. В пользу такого вывода говорят и наблюдения Heimpel Н. et .al. (1990), Dan K.et al. (1996), Bocher A. et al., (1998), Medeiros D., Buchanan G.R. (2000).
Известно, что селезенка - основное место выработки антитромбоцитарных антител. Kuhne Т. et al. (1996), Rowo A. et al. (1998), Bocher A. et al. (1998) показали, что антитела, которые вырабатываются клетками селезенки разных больных в культуре ткани, направлены против различных антигенов. Роль селезенки, как источника выработки антитромбоцитарных антител, подтверждают исследование роста колоний МГКЦ после добавления в культуру ткани плазмы больных ИТП.
Оказалось, что до спленэктомии, плазма больных не стимулирует рост колоний МГКЦ. После же удаления селезенки отмечено стимулирующее действие плазмы больных на рост колоний, а также корреляция их числа с количеством МГКЦ и тромбоцитов. Количественный анализ уровня антител к тромбоцитам и их специфичности подтверждает предположение о том, что аутоантитела при ИТП вырабатываются не по отношению к какому-либо одиночному белку, а обладают специфичностью ко многим белкам и липидам тромбоцитов (Bocher A. et al., 1998; Medeiros D., Buchanan G.R.2000). В настоящее время из многочисленных гипотез возникновения ИТП наиболее вероятным считается мнение, что ведущим патогенетическим фактором большинства ИТП является срыв иммунологической толерантности к собственному антигену (Imbach Р., Kuhne, 1996; Dan К., 1996; McMillan R., 2000). Это означает отсутствие иммунного ответа организма на определенную группу антигенов. Сегодня представления об иммунологической толерантности изменились.
Установлено, что антитела вырабатываются В-лимфоцитами и их производными, а Т-лимфоциты осуществляют функцию помощников, без которых невозможен ответ В-клеток на антиген (Lazarus А.Н. et al., 1998; Anderson R.L., 1998). Было доказано участие в выработке иммунологической толерантности Т-супрессоров, которые блокируют включение В-лимфоцитов в процесс антителообразования. При снижении количества Т-супрессоров В-лимфоциты могут реагировать на различные антигены, вырабатывая антитела, вследствие чего начинается аутоиммунный процесс. Нельзя также исключить предположение, что аутоиммунные цитопении обусловлены изменением антигена под влиянием лекарств, вируса, бактерий. Даже незначительные изменения структуры аутоантигена могут привести к срыву толерантности. Вероятно, также возможность перекрестных иммунных реакций, обусловленных сходством антигенных детерминантов бактерий и тромбоцитов (Баркаган З.С., 2000).
Прогнозировать эффективность глюкокортикостероидов у гормонорезистентных больных авторы обнаружили увеличение доли незрелых клеток, снижение доли Т- лимфоцитов-супрессоров и прирост количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У таких больных исходное содержание кортизола в плазме было понижено, а кортизолрезистентной фракции лимфоцитов - повышено. Керимов А.А. с соавт. (1994) считают, что основываясь на иммунологических показателях можно прогнозировать эффективность глюкокортикостероидов.
Ряд авторов с помощью метода панели моноклональных антител более детально изучили сдвиги системы лимфоцитов у больных ИТП. Установлено увеличение доли В-лимфоцитов, суммарное снижение Т-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры за счет снижения первых. После спленэктомии уменьшается доля В-лимфоцитов, особенно активизированных, снижается суммарная доля Т-лимфоцитов и частично нормализуется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, за счет снижения доли Т-супрессоров (Dan К. et al., 1996; Lazarus et al., 1998). Работами Булановой Т.Д. с соавт. еще в 1978 году установлено, что процентное содержание Т- и В-лимфоцитов в периферической крови зависит от степени тяжести заболевания. Т-лимфоциты играют роль в предотвращении развития, аутоиммунного процесса, поэтому уменьшение Т-клеток свидетельствует о нарушении контролирующей функции В-системы. Сдвиг соотношения Т/В-лимфоцитов более выражен при острой форме ИТП. Через 2-3 недели кортикостероидной терапии показатель приближается к норме. Поэтому исследование системы Т- и /В-лимфоцитов у больных ИТП имеет не только диагностическое значение, но и определяет эффективность лечения.
Состояние гемопоэза у больных апластической анемией до и после спленэктомии
Анализ эффективности спленэктомии проведен у 14 больных с диагнозом тяжелая апластическая анемия (ТАА) (I группа), проходивших лечение в отделение гематологии Национального госпиталя, далее в Кыргызском научном центре гематологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с 1998 по 2003 гг. и спленэктомированные в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии Национального Госпиталя МЗ КР.
Для сравнительного анализа одновременно оценивалось состояние гемопоэза также у 14 больных ТАА (II группа), которые находились на общепринятой медикаментозной терапии (лечение стероидными и анаболическими гормонами, переливание компонентов крови, кровеостанавливающая и заместительная терапия) (табл. 1).
АА диагностирована на основании клинической картины, данных гемограмм, миелограмм и гистологического исследования трепанобиоптата подвздошной кости. Основными критериями диагноза, в соответствии с рекомендациями Воробьева А.И. (2001) и Young N.S. et al. (1996, 2000) явились: трехростковая цитопения в периферической крови (анемия, грануло-, и тромбоцитопения) и гипо- или аплазия кроветворения костного мозга (преобладание жирового костного мозга над деятельным в трепанобиоптате), при отсутствии гемобластоза.
Больные АА в зависимости от исходного состояния были отнесены по критериям Camitta В.М. et al. (1975) к тяжелой степени, у которых число ретикулоцитов составляло менее 1% после коррекции, тромбоцитов - меньше критического уровня (20,0x109/л) и гранулоцитов - менее 0,5x109/л.
Общая клинико-гематологическая характеристика больных АА до начала спленэктомии и к моменту оценки результатов его применения выглядела следующим образом. Возраст больных составил от 15 до 49 лет, с давностью болезни - от 1 месяца до 12 лет. Преобладали молодые пациенты с почти равным соотношением мужчин и женщин. Развитие АА у 16 больных можно было с некоторой долей вероятности связать с действием определенных факторов. Так, у 8 больных развитие заболевания было предположительно связано с гриппом и переохлаждением, у 6 человек -развилась вслед за ангиной, у одного больного началу болезни способствовал сильнейший загар на озере Иссык-Куль. У 1 женщины заболевание развилось в период беременности. На возможность этиологической роли приведенных нами факторов указывают исследования Файнштейна Ф.Э., Турбиной Н.С. (1987), Раимжанова А.Р. (1988). Причины болезни у остальных пациентов не установлены, они отнесены к идиопатическои группе, что соответствуют также литературным данным (Идельсон Л.И., 1984; Раимжанова А.Р., 1988; Савченко В.Г., 1990).
Из сопутствующих заболеваний у больных АА диагностированы: хронический бронхит у 2 больных, хронический холецистит — у 2 чел., хронический простатит - у 3 чел. и у 2 пациентов отмечен геморрой. Двое больных в прошлом до болезни перенесли аппендэктомию.
До начала спленэктомии больные (14 чел.) получали следующую общепринятую медикаментозную терапию: преднизолон в достаточных дозировках (60-90 мг/сутки) внутрь; анаболические гормоны (метандростенолон или ретаболил); компонентую гемотерапию (переливание донорского тромбоконцентрата, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).
На момент перевода больных I группы в отделение общей хирургии Национального госпиталя, проявления анемического синдрома встречались в виде общей слабости и утомляемости у 13 (92,9%) больных; одышки и сердцебиения при небольшой физической нагрузке - у 10 (71,4%о) чел. Несколько реже встречались головокружение и головная боль, зарегистрированные только у 9 (64,3%) пациентов. Геморрагический синдром имел место не у всех больных: у 4 (28,6%) из них - единичные геморрагические высыпания на коже и кровоточивость десен и у 2 (14,3%) пациентов имелись единичные кровоподтеки. Наши данные соответствуют исследованиям Раимжанова А.Р. (1988); Михайловой Е.А. и соавт. ( 1997).
У больных II группы до начала медикаментозной терапии анемический синдром встречался в виде общей слабости и утомляемости у всех 14 (100,0%) больных; одышки и сердцебиения при небольшой физической нагрузке - у 12 (85,7%) чел. Намного чаще встречались проявления головокружения и головной боли, зарегистрированные у 13 (92,9%) пациентов. Геморрагический синдром имел место также у всех больных: у 10 (71,4%) из них - множественные геморрагические высыпания и кровоподтеки на коже, носовые и десневые кровотечения и у 4 (28,6%) пациентов имелись единичные высыпания, кровоподтеки и кровоточивость десен.
В подготовительном этапе перед оперативным вмешательством больные продолжали получать преднизолон (дозу которой увеличивали за 3 дня до операции в два раза), переливание эритроцитарной массы, двух- или трехкратно 41/2 дозы донорского тромбоконцентрата и свежезамороженную плазму. Таким образом, подъем количества тромбоцитов достигали 50,0x109/л и выше, который обеспечивает достаточный гемостаз для проведения спленэктомии. Всем больным спленэктомию проводили открытым доступом. Наиболее часто выполнялась верхнесрединная лапаротомия (разрез брюшной стенки), а также косой разрез в левом подреберье параллельно реберной дуге. Операция выполнялась под общим наркозом.
Влияние спленэктомии на морфо-функциональные показатели эритрона у больных апластической анемией
В настоящем разделе приведены результаты исследования состояния эритрона у больных АА до и после спленэктомии, общепринятой медикаментозной терапии и в отдаленном периоде после лечения (через 3 и 6 мес. и 1 год). Исследование функциональной полноценности эритроцитов у больных АА до спленэктомии показало, что среднее значение сухой массы эритроцитов колебалось от 26,5 до 33,8 пг, и в среднем составило 32,3±1,53 пг, что почти не отличается от значений здоровых людей. Однако показатель процентного распределения эритроцитов в зависимости от величины их сухой массы (от 10 до 70 пг) у больных АА для отдельных эритроцитов широко варьировал. Одновременно, у больных по сравнению со здоровыми людьми, пик в пределах 30-40 пг был намного меньше (табл. 3).
Для больных АА характерно наличие эритроцитов с малым количеством гемоглобина. Как видно из таблицы 3, доля эритроцитов с сухой массой от 10 до 19 пг составляло 18,9+1,21%. У здоровых людей эритроциты с таким низким уровнем содержания гемоглобина составили всего 1,25±0,05%. Достоверные различия наблюдались и в последующих распределениях. Так, по сравнению с контролем, у больных АА отмечено снижение доли эритроцитов с содержанием гемоглобина от 20 до 29 пг в 1,5 раза, с сухим весом от 30 до 39 пг - в 1,9 раза (р 0,05). Одновременно у больных выявлено увеличение доли эритроцитов с содержанием гемоглобина от 40 до 49 пг и 50 пг и более - в 1,8 и 6,3 раза соответственно (р 0,01).
На день выписки из стационара установлено, что показатели сухой массы эритроцитов остаются на исходных уровнях (в среднем 32,6 ± 2,04 пг) (табл. 3). При анализе процентного распределения эритроцитов в зависимости от величины плотного остатка также не выявлено существенных изменений. Достоверные изменения наблюдались через 6 месяцев после спленэктомии. Так заметно снизилась по сравнению с исходным уровнем (13% и 19% соответственно, р 0,01) доля эритроцитов с малым содержанием гемоглобина (от 10 до 19 пг). Одновременно увеличилась на 26% доля эритроцитов с сухой массой 20-29 пг (р 0,05).Пик эритроцитов в пределах 30-40 пг увеличился от 32 до 48% (р 0,05). Доля же эритроцитов с содержанием гемоглобина 40-49 пг снизилась в 1,5 раза и с сухой массой 50 пг и больше - в 3,9 раз (р 0,001). Это свидетельствует о снижении в результате спленэктомии доли эритроцитов, бедных гемоглобином, и улучшении процессов гемоглобинизации, являющегося основным показателем функционального состояния эритроцитов.
Спустя год после спленэктомии положительная динамика показателей интерферометрии сохраняется, хотя отмечалось некоторое ухудшение в виде уменьшения пика эритроцитов, но число эритроцитов с малым количеством гемоглобина еще больше уменьшилось.
Сравнительный анализ полученных результатов интерферометрии между двумя группами показало, что после общепринятого медикаментозного лечения особой положительной динамики не выявлено (табл. 3).
Изучение костного мозга проведено до начала спленэктомии, а также учитывая положительную динамику геморрагического и анемического синдромов у больных АА - через 6 месяцев после спленэктомии. Исследование пунктатов костного мозга до спленэктомии свидетельствовало об его низкой клеточности, относительном повышении содержания лимфоцитов, резком сужении мегакариоцитопоэза и снижении индекса созревания эритрокариоцитов. Число эритроидных элементов составило в среднем 16,8±4,32%, что доказывало резкое угнетение эритроидного ростка костного мозга. Количество пронормоцитов равнялось 0,6±0,02% , базофильных нормоцитов - 12,3±2,14%, полихроматофильных - 16,4±1,59%, оксифильных - 4,27±1,12%. Количество миелокариоцитов составило 38,6±1,94х109/л, а число лимфоцитов - 25,2± 1,74%.
Через 6 месяцев после спленэктомии количество миелокариоцитов превышало соответствующие исходные данные в 1,4 раза (р 0,05), доля пронормобластов - в 1,3 раза (р 0,05), полихроматофильных нормобластов -в 1,2 раза (р 0,05), оксифильных - в 1,3 раза (р 0,05), а уровень базофильных нормобластов снизился в 1,5 раза (р 0,05). Доля же лимфоцитов оставалась на прежнем уровне (р 0,05). Исследование только стернальной пункции костного мозга в связи с малоинформативностью в отдаленном периоде не изучалась.
Для более детального изучения эритропоэза у 12 больных АА до спленэктомии произведен подсчёт соотношения ядросодержащих клеток эритроидного ряда на различных стадиях созревания. Просмотр эритробластограмм выявил достоверное увеличение доли базофильных эритробластов до 18,1±1,72% против 12,4±0,93% (р 0,05) у здоровых людей (табл. 4).
Сопоставление данных эритробластограмм больных АА и здоровых людей выявляет четкие изменения эритропоэза. При переходе от стадии проэритробласта к базофильному нормобласту, доля клеток у здоровых лиц увеличивалось в 3 раза, а у больных - в 7 раз; от базофильного нормобласта к полихроматофильному у первых - в 5 раз, а у вторых - в 4 раза (табл. 4). Этот факт указывает на внутрикостномозговое разрушение эритроидных клеток, или другими словами, на явление неэффективного эритропоэза, что является показателем снижения функционального состояния эритрона.
Величина неэффективного эритропоэза в нашем исследовании измерена цитохимическим методом определения полисахаридов в эритроидных клетках костного мозга (PAS-реакция). В фоновых исследованиях выявлена диффузная форма увеличения концентрации полисахаридов в эритробластах костного мозга до 21% по сравнению с нормой до 3%, (р 0,001) (рис.5). Подавляющее большинство PAS -положительных клеток приходится на базофильные, незначительная часть -на полихроматофильные нормобласты.
Через 6 месяцев после спленэктомии наблюдался прирост количества ядросодержащих эритроидных клеток и улучшалось их созревание. Суммарная доля полихроматофильных нормобластов составляет в среднем 61,3±3,41%, что незначительно снижено от исходного уровня. Соотношение же клеточных форм существенно изменяется. Так, доля проэритробластов повысилась с 2,27 до 4,01% (р 0,05), уровень базофильных нормобластов достоверно понизился от 16 до 12% (р 0,05) (табл. 4). Во второй группе больных в процессе общепринятой медикаментозной терапии соотношение различных форм нормобластов особо не менялось.
