Введение к работе
Среди тяжелых больных анемиями есть группа пациентов, которую трудно отнести к одной известной нозологической единице. Kaznelson описал парциальную красноклеточную аплазию костного мозга в 1922 г. До 60-х годов парциальная аплазия описывалась как казуистическое наблюдение. С 1966 г. до 90-х годов в серии работ S.B. Krantz et al., Е. Dessypriss et al., S. Zaents et al., C.Peschle et al., A.Marmont et al. была дана характеристика IgG сывороточным антителам больных парциальной аплазией, блокирующим синтез гемоглобина в краткосрочной культуре донорского костного мозга. Этими авторами постулирована аутоиммунная природа заболевания, обосновывающая назначение иммуноде-прессантных препаратов. Эти же авторы описали сочетание парциальной аплазии с острыми лейкозами. Однако не был охарактеризован антиген, который вызывает появление сывороточных антител, а также не был изучен широкий спектр гематологических заболеваний, с которыми сочетается парциальная аплазия. Кроме того неясными оставались вопросы диагностики, схемы терапии, результаты длительного наблюдения за больными парциальной аплазией. Сочетание апластической анемии с отсутствием клеток только красного ряда и приобретенной гемолитической анемией долгое время не находило объяснения.
Мы специально концентрировали в одной клинике больных этой категории и разработали методические подходы к диагностике, классификацию клинических форм и методы лечения. Нам удалось проследить 160 больных с 1970 по 1995 год. данные о 133 из них вошли в настоящую работу.
Аутоиммунными депрессиями красного ростка кроветворения мы обозначаем подавление продукции собственных эритроцитов, вызываемое иммунными механизмами.
Клинически и лабораторно феномен реализуется глубокой анемией и парциальной красноклеточной аплазией костного мозга, то есть тяжелой нормохромной анемией с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в костном мозге без его общей гипоплазии, высоким уровнем железа в сыворотке крови, отложением его в органах, потребностью в трансфузиях эритроцитов.
Иммунологические феномены включают комбинации сывороточных аутоантител против антигенов эритрокариоцитов, антиэритроцитарных аутоантител определенных специфичностей, М-градиентов в сыворотке крови и избытка Т8 (CD8) лимфоцитов. Антигеном эритрокариоцитов обозначается межвидовой антиген эритрокариоцитов млекопитающих (МАЭМ), охарактеризованный при изучении антигена эритробластов мышей (АГ- ЭБ).
Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга в идиопати-ческой форме выступает как самостоятельное заболевание, в симптоматической форме - как синдром и сочетается с другими заболеваниями.
Отсутствие работ, описывающих клинику, позволяющих проводить дифференциальный диагноз, формулировать показания к лечению внешне схожих синдромов с совершенно различным прогнозом для жизни, диктует необходимость в восполнении такого пробела. Возникла необходимость в клинической интерпретации полученных экспериментальных данных по существованию антигена эритрокариоцитов, по обнаружению сывороточных антител к этому антигену. Требовали клинического разграничения несколько групп больных с положительной агре-гат-гемагглютинационной пробой, выявляющей антитела разной специфичности на эритроцитах. Ранее не были прослежены и детально исследованы больные парциальной красноклеточнои аплазией и стойким лимфоцитозом.
Описать клинику и лабораторную диагностику парциальной красно-клеточной аплазии костного мозга и определить место аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения среди заболеваний человека.
представить классификацию форм аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения на основе собственных наблюдений;
описать клинику, основные лабораторные данные и методологию диагноза каждой формы заболевания;
разработать методы лечения для каждой формы и проследить результаты в сроки до 20 лет;
дать характеристику эритробластного антигена млекопитающих с позиций его диагностической ценности при аутоиммунных депрессиях красного ростка кроветворения;
- изучить сывороточные аутоантитела против эритрокариоцитов у больных разными формами депрессий красного ростка кроветворения;
- исследовать иммунохимические и иммунологические особенности сы
вороточных М-градиентов у больных этой формой депрессии кроветво
рения;
- выявить лимфоцитарные субпопуляции в крови и костном мозге у
больных с сочетанием парциальной аплазии и лимфоцитоза.
В представленной работе отражен двадцатилетний опыт по диагностике и лечению различных форм аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения в клинике кафедры гематологии и интенсивной терапии ЦОЛИУВ (ныне РМАПО) и ГНЦ РАМН.
Впервые выделен у человека и сравнительно охарактеризован антиген эритрокариоцитов, открытый при эритробластном лейкозе Раушера у мышей в 1974 г.
Впервые обнаружены, изучены и соотнесены с различными клинико-иммунологическими формами аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения сывороточные иммуноглобулины против антигена эритрокариоцитов.
Впервые изучена с вышеперечисленных позиций редкая форма аутоиммунных депрессий красного ростка - аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как парциальная аплазия красного ростка костного мозга.
Впервые дано клиническое и иммунологическое описание аутоиммунной депрессии красного ростка кроветворения, протекающей как парциальная красноклеточная аплазия костного мозга в сочетании с М-градиентом в сыворотке крови.
Впервые описаны симптоматические формы парциальной краснокле-точной аплазии костного мозга с динамическим определением антител к антигенам эритрокариоцитов и антиэритроцитарных антител.
Впервые приведены принципы терапии, дифференцировано примененные при разных формах аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения.
-
Разработана и внедрена в практику гематологических отделений крупных больниц России и СНГ методика дифференциального диагноза и лечения различных форм парциальной красноклеточной аплазии костного мозга.
-
Разработана и внедрена в практику лаборатории ГНЦ РАМН методика определения антиэритроцитарных антител с помощью иммуно-ферментного анализа.
-
Разработаны и внедрены в практику иммунологических лабораторий РАМН методики определения сывороточных аутоантител к антигенам эритрокариоцитов, антиидиотипических антител к антителам против этих антигенов, выделения и характеристики олигоклонов иммуноглобулинов из сывороточных М-градиентов.
-
Основные положения диссертации и результаты их клинического и лабораторного использования освещаются в лекциях и семинарах по клинической гематологии курсантам циклов на кафедре гематологии и интенсивной терапии РМАПО (ранее ЦОЛИУВ).
1*- Зак.№ 5465
5. Получено авторское свидетельство на изобретение "Способ дифференциальной диагностики анемий с редукцией красного ростка костного мозга", заявка на изобретение № 2341403X28-13 (041867). Решение по № 1\9-106 от 9.07.77. Авторы: Идельсон Л.И., Койфман М.М., Пивник А.В.
-
Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения определяют подавление продукции собственных эритроцитов иммунными механизмами.
-
Иммунологические феномены включают дифференцировочный антиген ядерных клеток красного ряда кроветворения и разные комбинации сывороточных аутоантител против него, антиэритроцитарных антител определенных специфичностей, М-градиентов в сыворотке крови и избытка Т-8 (CD-8) лимфоцитов.
-
Клиника представлена глубокой анемией, зависимостью от трансфузий эритроцитов, отложением железа в органах. Лабораторная картина соответствует парциальной красноклеточной аплазии костного мозга, которая в идиопатической форме выступает как самостоятельное заболевание, в симптоматической форме - как синдром и сочетается с другими заболеваниями.
-
Все разнообразие вариантов течения парциальной аплазии распределяется по формам, которые сведены в рабочую классификацию.
-
Аутоиммунные реакции против антигенов красного ростка кроветворения предшествуют и сопровождают развитие гемобластоза, происходящего из клеток этого ряда.
-
Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения, протекающие как различные формы парциальной красноклеточной аплазии костного мозга, рассматриваются как аутоиммунное заболевание системы крови наряду с классической аутоиммунной гемолитической анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и другими аутоиммунными заболеваниями человека.
Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на:
- II Всесоюзном съезде врачей-лаборантов, Москва, 1979;
-1 Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов, Баку, 1979;
- Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы иммунологии",
Алма-Ата, 1982;
- International Congress ISH-ISBT, Budapest, 1982;
- Конференции "Предлейкозные состояния и некоторые вопросы
эпидемиологии лейкозов", Тбилиси, 1982;
- II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов, Львов, 1985;
Симпозиуме "Этиология, диагностика, профилактика гемобласто-зов", Рига, 1987;
Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови", Сухуми, 1988;
24-th Congress oflnternational Society of Haematology, London, 1992;
- Lecture "Pure Red Cell Aplasia of Bone Marrow: Soviet Union
Experience for 20 years", delivered in Lymphoma\Leukemia Unit; MD
Andersen Cancer Center, Houston, Texas, USA, 1992;
- Апрельском декаднике "Новое в гематологии и трансфузиологии",
Москва, 1995.
По теме диссертации опубликована 41 научная работа.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
